Жидкие (газообразующие) наркозные средства

Современные жидкие (газообразующие) наркозные средства (галотан, изофлуран, севофлуран) являются галогензамещенными производными алифатического ряда. Галогены усиливают наркозное действие. Галоалканы негорючи, невзрывоопасны, имеют высокую температуру испарения (у галотана - 49-51 °C).

Галогенсодержащие анестетики вызывают наркоз, в 4-5 раз более глубокий, чем эфирный наркоз. Стадии аналгезии и возбуждения выражены слабо. Хирургический наркоз начинается через 3-7 мин после начала ингаляции. Миорелаксация значительная в связи с угнетением двигательных центров ЦНС и блокадой н-холинорецепторов скелетных мышц. Пробуждение быстрое, хотя у 10-15% пациентов после наркоза галотаном возможны нарушения умственной деятельности, тремор, тошнота, рвота. Севофлуран у детей может вызывать посленаркозное возбуждение.

Средства для ингаляционного наркоза и их свойства перечислены в табл. 17-1, 17-2.

Таблица 17-1. Характеристика ингаляционных наркозных средств

Наркозные средства	Химическое строение	МАК, %*	Коэффициент распределения (при 37 °С)	Метаболизм, %
кровь/ газовая смесь	мозг/ кровь
Галотан	1, 1, 1-трифтор-2-хлор-2-бромэтан	0, 75	2, 3	2, 9
Изофлуран	1-хлор-2, 2, 2-трифтор-этилдифторметиловый эфир	1, 2	1, 4	2, 6	0, 2
Севофлуран	фторметил-2, 2, 2-трифтор-1-(трифторметил)этиловый эфир	2, 0	0, 65	1, 7	3-5
Динитрогена оксид		105**	0, 47	1, 1	0, 004
Ксенон	Xe		0, 12	1, 0

* У людей в возрасте 30-55 лет, при 37 °С и 760 мм рт.ст.

** МАК динитрогена оксида превышает 100%, поэтому его вводят под повышенным давлением.

МАК - минимальная альвеолярная концентрация.

Таблица 17-2. Достоинства и недостатки ингаляционных наркозных средств

Достоинства	Недостатки
Галотан
Отсутствие раздражающего действия Глубокий наркоз Быстрое развитие хирургической стадии наркоза Выраженная миорелаксация Быстрое пробуждение Управляемая артериальная гипотензия Расслабление матки для операций на плоде в пренатальном периоде	Угнетение дыхания, гипоксия Брадикардия, аритмия Артериальная гипотензия, сосудистый коллапс Повышение внутричерепного давления Гепатит, некроз печени Нарушение течения беременности
Изофлуран
Глубокий, быстро наступающий наркоз Выраженная миорелаксация Поддерживается нормальный сердечный выброс Редко возникает аритмия Расширение коронарных сосудов Не изменяются мозговой кровоток и внутричерепное давление Отсутствуют гепатотоксичность и нефротоксичность	Едкий запах, раздражающее действие Угнетение дыхания, гипоксия Артериальная гипотензия Синдром коронарного обкрадывания у больных ИБС
Севофлуран
Приятный запах, отсутствие раздражающего действия Глубокий, быстро наступающий наркоз Выраженная миорелаксация Быстрое пробуждение, пригоден для амбулаторной хирургии Улучшение мозгового кровотока Не вызывает тахикардии и аритмии Кардиопротективное действие Отсутствуют гепатотоксичность и нефротоксичность	Угнетение дыхания, гипоксия Артериальная гипотензия Посленаркозное возбуждение у детей
Динитрогена оксид
Отсутствие раздражающего действия Быстрые наступление наркоза и пробуждение Выраженная аналгезия Не угнетает дыхательный и сосудодви- гательный центр	Недостаточная глубина наркоза Не расслабляет скелетные мышцы Ослабление сердечных сокращений Нарушение кроветворения Повышение давления в полостях, содержащих воздух Диффузионная гипоксия

Окончание табл. 17-2

Достоинства	Недостатки
Ксенон
Отсутствие раздражающего действия Наркоз более глубокий, чем при ингаляции динитрогена оксида Быстрые наступление наркоза и пробуждение Низкая токсичность	Диффузионная гипоксия

Галотан в стадии хирургического наркоза угнетает дыхательный центр, снижая его чувствительность к углекислому газу, ионам водорода и гипоксическим стимулам с каротидных клубочков (блокирует н-холинорецепторы). Нарушению дыхания способствует значительное расслабление дыхательных мышц.

При галотановом наркозе в крови возрастает pCO₂ с 40 до 50 мм рт.ст., ухудшаются газообмен в легких и связывание кислорода с гемоглобином, возможно развитие гипоксии.

Галотан, ослабляя сердечные сокращения, снижает сердечный выброс на 20-50%. Механизм кардиодепрессивного эффекта обусловлен нарушением входа Ca²+ в кардиомиоциты. Галотан вызывает выраженную брадикардию, так как повышает тонус центра блуждающего нерва и прямо тормозит автоматизм синусного узла. Остановку сердца предупреждают введением м-холиноблокаторов. Галотан сенсибилизирует β -адренорецепторы сердца к действию катехоламинов, поэтому при галотановом наркозе возможна аритмия (для ее купирования применяют β -адреноблокаторы).

Галотан вызывает выраженную артериальную гипотензию несколькими механизмами.

• Угнетает сосудодвигательный центр.

• Блокирует н-холинорецепторы симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников.

• Обладает α -адреноблокирующим влиянием.

• Стимулирует продукцию эндотелиального сосудорасширяющего фактора - NO.

• Уменьшает минутный объем крови.

Снижение АД при галотановом наркозе можно рассматривать как управляемую гипотензию, однако существует опасность сосудистого коллапса у больных с кровопотерей, усиливается кровоточивость при операциях на органах с богатым кровоснабжением. Для купирования коллапса вводят в вену селективный α -адреномиметик фенилэфрин. Норэпинефрин и эпинефрин, обладающие β -адреномиметическими свойствами, провоцируют аритмию.

Среди других эффектов галотана - увеличение коронарного и мозгового кровотока, повышение внутричерепного давления, снижение потребления кислорода головным мозгом, несмотря на ненарушенную доставку кислорода и субстратов окисления с кровью. При галотановом наркозе уменьшаются почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. У пожилых людей возможны задержка воды, гипонатриемия, снижение осмотического давления крови.

Галотан расслабляет матку, поэтому его используют в хирургической акушерской практике только в тех случаях, когда показана релаксация матки, например для манипуляций на плоде в пренатальном периоде. Длительный контакт в период беременности женщин - медицинских работников с галотаном в операционной нарушает вынашивание беременности.

Галотан обладает гепатотоксичностью, так как в печени преобразуется в свободные радикалы - инициаторы перекисного окисления липидов, а также образует метаболиты (трифторацетат), ковалентно связывающиеся с биомакромолекулами. Частота гепатита составляет 1 случай на 10 000 наркозов у взрослых больных. У детей поражение печени развивается реже. Симптомы гепатита (анорексия, тошнота, рвота, кожная сыпь, лихорадка, эозинофилия, гиперферментемия) появляются через 3-5 дней после наркоза.

Около 80% поступившего в организм галотана выделяется легкими в течение суток. Остальное количество окисляется цитохромом Р-450 или элиминируется почками в неизмененном виде.

Современные наркозные средства группы галоалканов менее токсичны, чем галотан. Они редко вызывают аритмию, не повреждают печень и почки, но угнетают дыхание, нарушают газообмен в легких, снижают АД.

Изофлуран обладает неприятным, едким запахом, в небольшой степени повышает секрецию слюны и трахеобронхиальной слизи. Увеличивает минутный объем крови вследствие развивающейся тахикардии, расширяет коронарные сосуды, снижает внутричерепное давление. У пациентов с ИБС ингаляция изофлурана может ухудшать кровоснабжение зон ишемии миокарда (синдром коронарного обкрадывания). Изофлуран малорастворим в крови, быстро проникает в головной мозг. Около 0, 2% введенной дозы подвергается метаболизму в печени.

Севофлуран отличается приятным запахом и отсутствием раздражающего действия. Он увеличивает мозговой кровоток, снижает потребление кислорода головным мозгом, не вызывает тахикардии и аритмии. При анестезии севофлураном у пациентов с заболеваниями цереброваскулярной системы поддерживается сосудистая ауторегуляция, уменьшаются размер зоны ишемии и неврологический дефицит. При операции аортокоронарного шунтирования севофлуран, оказывая кардиопротективное действие, способствует восстановлению функций миокарда, нарушенных вследствие реперфузии. Кардиопротективный эффект севофлурана обусловлен активацией рецепторов аденозина и повышением проницаемости калиевых каналов, регулируемых АТФ. Севофлуран угнетает дыхание.

В печени 3-5% дозы севофлурана окисляется с образованием неорганического фтора, углекислого газа и гексафторизопропанола. Последний конъюгирует с глюкуроновой кислотой (севофлуран является единственным ингаляционным анестетиком, вступающим в реакции глюкуронирования). При пробуждении после наркоза севофлураном у детей появляются мышечная дрожь, тошнота и рвота.

Галотан и другие галогенсодержащие наркозные средства противопоказаны при гепатите в анамнезе, желтухе неясной этиологии, печеночной порфирии, повышении внутричерепного давления (кроме изофлурана), феохромоцитоме, тиреотоксикозе. Большая осторожность требуется при проведении наркоза у больных аритмией, сердечной и почечной недостаточностью в стадии декомпенсации, а также при беременности (наркозные средства вызывают расслабление матки, угнетают дыхание у плода, нарушают синаптогенез и провоцируют апоптоз нейронов). Повторное применение галогенсодержащих анестетиков допустимо не ранее чем через 3 мес после предыдущего наркоза.

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться: