Отношение врачей к среднему медицинскому персоналу
Как и во всех лечебных учреждениях, в психиатрической больнице
врач общается непосредственно со своими пациентами сравнительно
мало. Доверяя больных среднему и младшему медицинскому персона-
лу, он должен быть уверен, что с ними не произойдет никаких неприят-
ностей за время его отсутствия и все сделанные им назначения будут
выполнены. Но в психиатрических стационарах средний и отчасти млад-
ший медицинский персонал наделен еще и особыми, не существующи-
ми в других лечебных учреждениях обязанностями. " Прежде всего надо
отметить принцип наблюдения, надзора за больными. Между врачом и
больным... есть средостение, известным образом заполненное простран-
ство. Я имею в виду.младший и средний персонал, имеющийся в каж-
дом психиатрическом учреждении и играющий в психиатрическом
обиходе — скажу прямо — громадную, первостепенную роль. Этот
персонал не только выполняет лечебные назначения врача-психиатра
(включая сюда же и свое моральное влияние), но прежде всего наблю-
дает за больным, делится своими наблюдениями с врачом; роль этого
персонала в психиатрических учреждениях совершенно иная, чем в
остальных клиниках. Без такого наблюдения через этот вспомогатель-
ный персонал правильное изучение душевнобольного совершенно не-
возможно и всегда будет неполным. Этот принцип объективного наблю-
дения, конечно, полезен и применяется всегда, но в психиатрических
учреждениях он введен в систему"! *
Психиатр может не только эффективно использовать в своей рабо-
те клинические факты, сообщаемые ему средним персоналом — в чем-
то он может просто учиться у него. Это касается умения наблюдать пси-
хически больного человека, находить к нему подход, учиться приемам
Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. М., 1924,
м
обращения, разговора и т.д. История психиатрии дает тому немало при-
меров. Ph.Pinel, например, считал своим идейным наставником (как в
отношении специальных знаний, так и в проведении реформы содержа-
ния больных) надзирателя из Бисетра —Пюссена: " Мог ли я пренебре-
гать запасом идей и наблюдений, собранных в течение длинного ряда
лет таким человеком, каким был Пюссен", — писал Ph.Pinel.* Хорошо
подготовленный средний медицинский персонал всегда может пополнить
знания врача.
При повседневном общении с психически больными опытная меди-
цинская сестра способна не только отметить, но и правильно оценить
Особенности тех психопатологических расстройств, которые в силу раз-
ных причин, в том числе и по недостатку опыта, остаются незамечен-
ными врачом или же неверно им трактуются. Более того, наблюдение
повседневной жизни больных в отделении позволяет персоналу увидеть
больных с той стороны, которая характеризует их собственно челове-
ческую сущность. Нередко персонал судит о психически больных как о
людях гораздо более правильно, чем это способны сделать врачи. По-
этому врачу-психиатру никогда не следует пренебрегать сведениями,
которые сообщает ему средний и младший медицинский персонал, ви-
дящий жизнь больных в отделении как бы " изнутри", сам являющийся
непосредственным участником этой жизни.
" В первые годы врачебной деятельности, — расказывал А.В.Снежневс-
кий, — мне случилось работать в отделении, где была очень опытная старшая
сестра. В это время здесь находилась больная с депрессией, состояние кото-
рой, по моему мнению, улучшалось. Я сообщил об этом старшей сестре и
добавил: " Она начала улыбаться". Однако скоро старшая сестра подошла ко
мне и сказала: " Нехорошо она улыбается, переведите ее в надзорную палату".
Я был очень удивлен, но рекомендацию выполнил. Через несколько дней,
находясь в наблюдательной палате, эта больная совершила серьезную суици-
дальную попытку. Так я узнал, чем могут осложниться " улыбающиеся" деп-
рессии. В другой раз другая сестра сказала мне: " Вот у Вас двое больных, а Вы
знаете, какими они были до болезни людьми? " И она тут же перечислила мне
особенности личности каждой больной. Ее характеристики были совершен-
но правильными. Так я узнал, что психически больные и в психозах продол-
жают сохранять свои прежние человеческие свойства. Позже я заметил, что
опытные сестры в своем общении с больными всегда учитывают личность
больного".
Очень важной стороной в деятельности среднего медицинского пер-
сонала являются разговоры с больными. Тем большую цену приобрета-
* Каннабих Ю.В. История психиатрии. С. 157.
25-587
ет персонал, чем больше он умеет молчать. Важно как можно больше
слушать больных и наблюдать их, в случае необходимости осторожно
задавая им вопросы. Результаты своих наблюдений и содержание выс-
казываний больных средний медицинский персонал сообщает врачу в
устной или письменной форме (дневник наблюдений за больными). Очень
часто важные перемены в состоянии больных первым подмечает сред-
ний и младший обслуживающий персонал. А.В.Снежневский как-то
рассказал, что в больнице " Никольское", где ему в молодости пришлось
работать, был опытный фельдшер. Каждое утро он встречал заведую-
щего отделением кратким отчетом о том, что произошло в отделении за
время его отсутствия. Очень часто такой отчет начинался словами:
" Сегодня такие-то больные спутаны". Фельдшер понимал это слово по-
своему, но заведующий знал, что у названных больных произошло оп-
ределенное ухудшение психического состояния и что их надо осмотреть
в первую очередь. В некоторых случаях этот фельдшер был способен
не только первым отметить ухудшение психического состояния больно-
го, но и дать такому ухудшению правильную прогностическую оценку.
Так, например, он говорил: " Больному стало хуже — он начал убор-
ные мыть; теперь долго не поправится, да и с собой может что-нибудь
сделать". Отмеченный симптом, по словам А.В., всегда свидетельство-
вал о том, что речь идет о больном с тревожной депрессией, сочетаю-
щейся с ажитацией, выраженным бредом самообвинения и (или) обви-
нения. В настоящее время статус таких больных часто определяется как
депрессивно-параноидный.
На вопросы больных об их состоянии среднему медицинскому пер-
соналу следует отвечать лишь в тех случаях, когда больному явно луч-
ше и этот факт точно известен из сообщения врача. Ответ должен толь-
ко подтвердить то, что больному уже и так известно: " Да, против пре-
жнего состояние улучшилось, Вы же сами видите..." Чаще всего боль-
ной удовлетворяется таким ответом. Если же он начинает задавать уточ-
няющие вопросы, нужно поступить так же, как и тогда, когда явных
перемен к лучшему нет — сослаться на свою неосведомленность и
посоветовать обратиться за разъяснением к врачу. /
В деле выполнения врачебных назначений, ухода, наблюдения и над-
зора за психически больными среднему медцинскому персоналу необ-
ходимы такие же личные качества, как и самому врачу-психиатру: спо-
собность понимать больного человека, терпение, самообладание, сооб-
разительность и т.д. " Профессия служителя требует... громадного тер-
пения, самопожертвования, самообладания и сообразительности"
(E.Kraepelin, 1912).
Врач не может рассчитывать на то, что предоставленный в его рас-
поряжение средний медицинский персонал будет по своим личным ка-
чествам и специальным знаниям с самого начала удовлетворять необ-
ходимым условиям. В идеале врач должен сам создавать себе помощ-
ников, с которыми ему предстоит работать, и уметь закрепить в них вы-
работанные необходимые свойства. Для этого необходимо прежде все-
го знать своих людей — знать не только уровень профессиональной
подготовки и личные качества, но также интересы, настроения, семей-
ную жизнь, прошлое, надежды на будущее и т.д. Такое знание достига-
ется заинтересованностью, доброжелательностью и доступностью само-
го врача. Средний медицинский персонал необходимо не только учить
профессиональным навыкам, но и воспитывать его. Лучшим способом
обучения и воспитания является личный пример. Прежде, чем врач ста-
новится авторитетом в глазах своих сотрудников, они должны поверить
в него как в человека и как в специалиста. Как о человеке — о враче
судят по его характеру, где очень важной чертой является постоянство
эмоционально-волевых качеств и способность к самодисциплине; как о
специалисте — по умению обращаться с больными и помогать им. Если
характер врача при всех своих положительных свойствах отличается
неуравновешенностью, ему никогда не завоевать доверия и уважения
большинства тех скромных и надежных людей, от которых зависит
быстрое и умелое выполнение его указаний. У плохого и нерадивого
врача или у врача, который не умеет держать себя в руках, персонал
очень скоро усваивает его пороки.
Но если врач — специалист своего дела, обладает самодисциплиной
и характером, налицо важнейшие предпосылки к тому, чтобы пользо-
ваться авторитетом в глазах своих подчиненных. В этом случае врач
способен побудить вверенный ему персонал действовать по собственной
инициативе в необходимом для интересов дела направлении, а это —
гарантия того, что он будет должным образом выполнять свои обязанно-
сти и в отсутствие врача. Авторитет врача всегда повышается, если пер-
сонал уверен, что им интересуются и что его работу ценят. Важно, чтобы
средние и младшие медицинские работники верили не только в своего
врача, но и в себя. Вера в себя повышает моральное состояние людей.
Одной из наиболее доступных форм профессионального обучения
психиатрами среднего медицинского персонала является совместная ра-
бота во время врачебных обходов. Здесь представлена не только воз-
можность показать на конкретных, а потому запоминающихся примерах
' особенности различных психопатологических состояний и их видоизме-
нение в процессе лечения, но и обучить персонал тому, как надо разгова-
ривать и вообще обращаться с психически больными. Утренние " пятими-
нутки" с чтением дневников наблюдения и совместным обсуждением со-
стояния больных также помогают персоналу с пониманием относиться к
наблюдаемым ими картинам болезни. Одна из главных задач профессио-
нального обучения психиатром среднего медицинского персонала —
научить его понимать особенности психического состояния больных и,
по возможности, предугадывать направление его видоизменений, влеку-
щих за собой те или инь! е отрицательные последствия. Конечно, средний
медицинский персонал должен знать клиническую нозологию. Однако
главные его знания в области клиники должны касаться особенностей
настоящего психического состояния больных, так как в первую очередь
им определяется почти вся работа среднего персонала. Средний меди-
цинский персонал должен уметь видеть основные положительные изме-
нения психического состояния больных, вызванные лечением. Это важ-
но, во-первых, потому, что с изменением состояния больного меняются
методы обращения с ним, надзора и ухода, а кроме того, средний меди-
цинский персонал становится при этом не только свидетелем, но и соуча-
стником общего дела, способен видеть результаты затраченного им тру-
да. Совместная работа с ее успехами и неудачами помогает создать вза-
имопонимание, взаимодоверие, взаимоуважение у всех ее участников.
Врачебная тайна
Врачебная тайна — определенное поведение медика в отношении
всего виденного и слышанного им от пациента при оказании ему лечеб-
ной помощи, в том числе и в форме совета. Необходимость соблюдения
врачебной тайны вытекает из доверия, которое оказывают медику (пси-
хиатру) лица, обращающиеся к нему за помощью. Без такого доверия
верное понимание больного и, стало быть, правильное его лечение зат-
руднительно, а то и вовсе невозможно. Психиатр должен ценить и сохра-
нять оказанное ему доверие. Он должен уметь держать при себе не только
то, что он слышал и видел, но и все то, о чем он может лишь догадывать-
ся. Однако вопрос о врачебной тайне касается не только психиатра и
больного. Это еще и важная общественная проблема. Обязанность со-
хранять врачебную тайну не является абсолютной. Она может быть на-
рушена в том случае, когда ее сокрытие несет угрозу интересам обще-
ства или отдельных его индивидуумов. Прежде всего, существуют об-
стоятельства, когда раскрытия врачебной тайны от медика (психиатра)
требует закон. В психиатрии такие обстоятельства чаще всего возника-
ют в ситуациях экспертного характера, а также в случаях, когда речь
идет о возможности выполнять некоторыми лицами определенные про-
фессиональные обязанности. Сообщения, требуемые законом, должны
делаться психиатром либо органам здравоохранения, либо органам след-
ствия и суда. За пределами этих, регулируемых законом, случаев лежит
область, где медик (психиатр) руководствуется профессиональным, в том
числе и индивидуальным, пониманием своего медицинского (врачебно-
го) долга. Здесь наиболее часто встает вопрос о сообщении факта суще-
ствования психической болезни третьим лицам, интересы которых дан-
ная болезнь может затронуть: родителям — относительно болезни детей;
мужу или жене — относительно болезни супруга; руководителям учреж-
дения — в отношении сотрудника и т.д. В подобных ситуациях имеет
значение, при каких условиях делается такое сообщение. Если врач (пси-
хиатр) приглашен руководителями учреждения или к нему обратились
родители больного, то он должен сообщить им о факте болезни и на-
сколько болезнь угрожает их интересам. Если же к врачу обратился сам
больной, обязанность информировать о его болезни третьих лиц возника-
ет лишь в том случае, если необходимо оградить интересы этих третьих
лиц, а другого способа к ограждению их интересов не существует.
Психические болезни,
психически больные, психиатры, психиатрия
Одним из наиболее частых, а потому и важных проявлений различ-
ных форм медицинской патологии является боль, заставляющая людей
страдать. Что бы ни говорили стоики, боль — худшее из всех зол. Обще-
принятого, в том числе и клинического, определения боли не существу-
ет, хотя данное слово не только встречается в медицине очень часто, но и
всякий раз употребляется к месту. Совсем не случайно одним из первых
вопросов, с которыми врачи любой специальности обращаются к боль-
ным, является фраза: " Что болит? " Боль — субъективное расстройство,
но, тем не менее, и врачи, и особенно их пациенты способны почти всегда
не только констатировать боль, но и различить две ее главные формы —
боль физическую и боль психическую или, как нередко говорят сами боль-
ные, боль моральную. Кроме того, больные люди в состоянии достаточ-
но четко дифференцировать особенности тягостного, порой мучительного
для них болевого ощущения. Физическую боль они определяют такими сло-
вами, как " ноющая", " дергающая", " стреляющая", " сверлящая", " распи-
рающая" и т.д. Психическая боль также имеет свои оттенки. Первона{
чально она проявляется смутным ощущением того, что в привычный хо/
психических процессов — мыслительных и чувственных — вторглось-
что-то неопределенное, непонятное, необычное. Это ощущение всегда'
тяготит или же просто пугает. В других случаях — иногда с самого нача-
ла, иногда в последующий период болезни — возникшая психическая
боль поддается достаточно точной субъективной оценке. Говорят о не-
понятных тревожных предчувствиях, тягостном чувстве неопределенно-
го недовольства собой, окружающими или тем и другим одновременно,
бессилии и безволии, которые трудно или невозможно преодолеть, обед-
нении прежних интересов, желаний, потребностей—вплоть до их полно-
го исчезновения, ощущении потери жизненной перспективы, убежденно-
сти в бесполезности своей жизни не только в настоящее время, но и в «|
прошлом и в будущем, чувстве безысходности с ощущением жизненного
краха и т.д. Эти ощущения всегда в той или иной степени сопровождают-
ся чувством обесценивания своего существования — вплоть до появле-
ния нежелания жить, а в некоторых случаях — отвращения к жизни. Ко-
нечно, как у соматически больных, так и у душевнобольных, могут сосу-
ществовать обе формы боли. Правомерно даже сказать, что многие со-
матические болезни постоянно сопровождаются психической болью. Этот
факт отмечен не только врачами, но и представителями высокой литера-
туры — достаточно вспомнить повесть Л.Н.Толстого " Смерть Ивана
Ильича". Однако при соматических болезнях психическая боль никогда
не достигает той интенсивности, как при душевных болезнях и, кроме
того, она в основном носит преходящий характер.
О том, что душевные болезни сопровождаются психической болью,
психиатры знали давно. I.Guislain( 1835) первым отметил тот факт, что
уже в начале болезни у очень многих больных появляется психическая
(моральная) боль — douleur morale. Последующие исследователи —
E.Zeller (1838), W.Griesinger (1845), H.Neuiman (1859), H.Schule (1880)
подтвердили сделанное I.Guislain'oM наблюдение. Описанные ими сим-
птомы психической боли не оставляют сомнений в том, что все они явля-
ются проявлениями различных форм депрессий. Конечно, не одни толь-
ко эмоциональные расстройства сопровождаются психической болью.
Самые различные психопатологические симптомы, возникающие в на-
чале психической болезни — навязчивость, деперсонализация, дереали-
зация, различные формы бреда, галлюцинации и т.д. — сопровождаются
психической болью. " Клинический опыт свидетельствует, что бред и гал-
люцинации могут быть причиной очень сильной моральной (душевной)
боли".* Однако психическая боль, сопутствующая перечисленным пси-
хопатологическим расстройствам, всегда имеет большую интенсивность,
если, как это часто бывает, он, и сопровождаются депрессивным аффектом.
К настоящему времени установлено, что психические болезни, при
которых начальным психопатологическим расстройством является деп-
рессия, относятся по преимуществу к группе эндогенных заболеваний.
Однако выраженные и длительные депрессивные расстройства встре-
чаются также в начале и в последующем развитии самых различных со-
матически обусловленных психических болезней: при токсикоманиях
(алкоголизм, барбитуратизм и др.), эпилепсии, психических расстрой-
ствах, возникающих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы,
сифилисе головного мозга, различных симптоматических психозах и др.
Даже при прогредиентно развивающихся органических заболеваниях,
влекущих за собой при отсутствии лечения или же независимо от него
развитие тотального слабоумия и летальный исход, в начале болезни
возникает интенсивная психическая боль, способная, в частности, выз-
вать самоубийство больного. Такие дебюты встречаются при прогрес-
сивном параличе (Ф.Е.Рыбаков, A.Bostroem) и особенно часто — при
хорее Гентингтона (Э.Я.Штернберг, 1963).
Душевная боль, сопутствующая психическим болезням, так же, как
и боль физическая, овладевает сознанием больного и в той или иной сте-
пени подавляет свойственные ему прежде мысли, желания, представле-
ния и т.д.: " Зрачок духовного глаза сужается, и до сознания доходит
только единственный видимый им предмет — душевная боль, на кото-
рую обращено все внимание".** Справедливость этих слов выдержала
испытание временем: " Существование психической боли сужает поле
сознания вплоть до полного его выключения" (P.Leonardon, 1969).
При соматических болезнях физическая боль, особенно интенсивная
и мучительная, обычно не бывает продолжительной. Возможно, поэто-
му при соматических заболеваниях подавление психических функций
сравнительно редко бывает значительным и продолжительным. Кро-
ме того, соматически больной человек, даже в случаях хронических,
в том числе смертельных, болезней, остается прежней личностью. Во
всяком случае, обычно его психическое " я" не претерпевает значи-
тельных изменений. Не исключено, что именно эти два обстоятель-
ства позволяют человеческому духу противостоять телесной болезни.
История дает тому многочисленные подтверждения.
* I.Garneau, I.M.Diner. Acte de Colloque tenu le 17 octobre 1986 au Duglas
Hall, p. 65.
** Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1875, с. 36.
" К.М.Быков, будучи тяжелобольным, занимался самонаблюдением и
написал работу " О расстройстве термической чувствительности". Страдав-
ший, по-видимому, хронической рецидивирующей пневмонией Вильям Ос-
лер в период одного из обострений написал большую работу о-пневмонии, а
предвидя затем приближающуюся смерть, завещал свой мозг институту"
(Н.В.Элыитейн, 1961). И.С.Тургенев, умерший от рака легкого, сопровождав-
шегося метастазами в позвоночник, испытывал незадолго до смерти присту-
пы сильнейших болей, во время которых он, по его словам, " ревел, как беге-
мот". Будучи прикованным болезнью к постели, он в периоды облегчения
своего состояния по-прежнему, вплоть до последних дней жизни, оставался
писателем. O.Bumke, страдавший злокачественным новообразованием и хо-
рошо осведомленный о характере своего заболевания, прекратил чтение лек-
ций и консультации больных лишь за три дня до смерти. Практическая дея-
тельность врачей-соматиков, да и просто житейский опыт способны привес-
ти многочисленные аналогичные наблюдения. Ах, если бы Вы знали, как бо-
лит душа — душевная боль куда тяжелее всех физических болей и болез-
ней...".*
При душевных болезнях моральная боль и подавление психических
функций продолжаются зачастую годами, в течение всего периода за-
болевания. Кроме того, при душевных болезнях " я" больного меняет-
ся. Как писал П.Б.Ганнушкин (1924), " человек становится иным".
Можно без преувеличения сказать, что эти две причины способны в
очень большом числе случаев подрубить под корень человеческий дух
и его сопротивление болезни. Психическая болезнь " валит" человека и
делает его беспомощным. Существует еще одно обстоятельство, слам-
ливающее душевно больного человека. Психические болезни в своем
подавляющем большинстве, особенно вначале, развиваются в субъек-
тивной сфере. В обыденной жизни легко понять и принять такие факты,
как головная боль, боли в животе, повышение температуры и т.д. Эти
симптомы осязательны, зачастую поддаются объективному исследова-
нию. А легко ли понять человека, который говорит о том, что стал не
тем, потерял себя, или жалуется на " крик души". Психически больных
часто в течение продолжительного времени окружает непонимание и,
как следствие, отсутствие помощи, а то и лросто раздражение. Так было
раньше, так зачастую бывает и теперь. Возможно, одной из причин, по
которой в XIX веке психиатрические больницы Англии, Шотландии,
Франции назывались " убежищами" (asiles des alienes), явилось и то, что
только здесь душевнобольной человек мог быть огражден от непосиль-
ных для него требований жизни и понят в своих страданиях.
* Из письма художника М.К.Соколова к Н.В.Розановой, дочери писателя
В.Розанова. Журнал " Москва", №2, 1989. С. 185.
Сколь относительной и субъективной ни была бы попытка оценить
степень страдания больного человека, правомерно все же сделать допу-
щение, что в целом большая часть психически больных стоит на высшей
ступени этого явления. Помимо приведенных выше соображений, еще
одним, возможно, косвенным подтверждением этой мысли может явиться
соотношение частоты самоубийств при психических и соматических бо-
лезнях. Психические отклонения и собственно болезни как причина са-
моубийств составляют от 70 до 90 и даже более процентов среди всех
суицидентов; на долю соматически больных их приходится всего 5—6%.
Психиатры почти всегда, хотя и в разной степени, осознают страдания
психически больных. Его соотносят в первую очередь с наличием интен-
сивных продуктивных расстройств. По-видимому, совсем не случайно в
подобных случаях психиатры используют не очень удачный термин " пе-
реживание" — бредовые, галлюцинаторные, делириозные, психотичес-
кие, психопатологические и т.п. переживания. Этими словами, невольно
или осознанно, психиатры стремятся подчеркнуть факт душевного стра-
дания психически больных. Подразумевается, что интенсивность стра-
дания больных находится в прямой зависимости от степени выраженнос-
ти позитивных психопатологических расстройств. Об этом, в частности,
косвенно может свидетельствовать то, что в клинике пограничных пси-
хических болезней слово " переживание" употребляется крайне редко.
Возможно, это происходит потому, что внешние проявления интенсивно
выраженных болезненных картин, которые определяются термином " пси-
хоз", своим драматизмом заставляют невольно соотносить их со степе-
нью страдания больных и испытываемой ими психической боли.
Существует и другая точка зрения, которой придерживались, в час-
тности, сторонники концепции единого психоза. При ослаблении психи-
ческих расстройств или в начале психической болезни наряду с психи-
ческой болью у больных существует отрицательная эмоциональная ре-
акция, связанная с тем, что у них появляется (или же еще остается) созна-
ние болезни. Можно сделать допущение, что легко болеющие психичес-
ки больные мучимы своим состоянием в достаточно сильной степени еще
и по этой причине. Косвенным подтверждением этому предположению
является соотношение частоты самоубийств среди больных с психозами
и легко психически больных. Среди суицидальных попыток, совершае-
мых психически больными, лишь 1/3 приходится на долю больных с пси-
хозами, тогда как 2/3 — на долю легко болеющих. Можно возразить:
больные с психозами почти всегда достаточно быстро попадают в психи-
атрические больницы. Стационирование, по мнению E.Kraepelirf а га-
рантирует от самоубийства 90 и более процентов больных, желающих
совершить суицид. Вместе с тем, опытным больничным психиатрам
хорошо известен факт, что у многих больных, в первую очередь пере-
несших депрессивный психоз или непсихотическое депрессивное рас-
стройство, именно при улучшении психического состояния резко воз-
растает риск совершения суицида. Он осуществляется в ряде случа-
ев, несмотря на надзор, в стенах самой больницы или вскоре после
выписки из нее.
Среди значительной части психиатров достаточно прочно укрепи-
лось мнение, что с течением времени, особенно при хроническом разви-
тии психической болезни и на отдаленных ее этапах, больные " тупеют"
и перестают испытывать прежние мучения. Причиной подобных пред-
ставлений является не только объективное несовершенство специаль-
ных знаний, но и личностные особенности врачей-психиатров. Ведь
далеко не всякий, кто посвятил себя психиатрии, обладает способнос-
тью " интимного подхода" (E.Kraetschmer, 1924) к психически больно-
му человеку. Эта ошибка является настолько важной, что на ней сле-
дует остановиться особо, взяв в качестве примера больных шизофрени-
ей. Неверные оценки психиатрами душевного страдания этих больных
связаны, кроме всего прочего, еще и с теоретическими предпосылками
диагностики шизофрении. С того времени, как E.Kraepelin выделил
группу dementia praecox, одним из важнейших и достоверных критери-
ев ее диагностики сделались возникающие в результате болезни осо-
бые личностные изменения, в частности, изменения в эмоциональной
сфере больных. Психиатры быстро усвоили внешние проявления это-
го расстройства, не очень-то заботясь о внутренней картине болезни.
Скорее всего, именно данное обстоятельство и повлекло за собой та-
кие привычные определения аффективности больных шизофренией, как
" эмоционально монотонен, тускл, снижен, холоден, равнодушен, вы-
холощен, туп" и т.д. Одновременно с подобной оценкой больных ши-
зофренией среди психиатров исподволь укоренилась убежденность в
том, что такие больные перестают страдать и в какой-то степени осоз-х
навать свое состояние: " Ведь ты, голубчик, туп, понимаешь, ты —
слабоумный", — говорил лет 20—25 назад больному шизофренией
опытный психиатр, обучавший психиатрии врачей.
Конечно, не все психиатры думали и поступали так даже еще в нача-
ле текущего столетия. " Блейлер первый отметил, что и мумиеподобные
старые обитатели больниц, на которых мы привыкли смотреть как на
типы наиболее глубокого аффективного слабоумия, могут еще сохра-
нять остатки " комплексов", * отдельные чрезмерно чувствительные мес-
та в своей душевной жизни, прикосновение к которым вызывает внезап-
ную поразительную реакцию".** " Вы вовсе не знаете, до чего мне все
это больно", — сказал недавно своим родителям страдающий гебефре-
нией школьник, в котором внешне проявлялись только непреодолимое
сухое равнодушие, вялость и абсолютное отсутствие темперамента".***
E.Kretschmer'y принадлежит описание одного из наиболее важных при-
знаков изменения эмоциональности больных шизофренией.
" Ключом к шизоидным темпераментам (в том числе и к личностным
изменениям больных шизофренией — Н.Ш.) владеет только тот, кто ясно
понимает, что большинство шизоидов не только то чрезмерно чувстви-
тельны, то холодны, но что они одновременно чрезмерно чувствитель-
ны и холодны в совершенно различных пропорциях".*** В своих кли-
нических разборах П.Б.Ганнушкин, желая подчеркнуть особенности
личностных изменений больных шизофренией, постоянно говорил о том,
что в них " много дерева и стекла" (твердого и хрупкого) и " мало стали
и резины" (упругого и гибкого). Высказывание П.Б., несомненно, соот-
носится с тем, о чем писал E.Kretschmer, и свидетельствует о важности
его наблюдения. При очень многих психических болезнях существуют
состояния, которые можно было бы определить так же, как это сделал
E.Kretschmer в отношении больных шизофренией.
О том, как могут ошибаться психиатры не только в оценке степени
и необратимости психического, в первую очередь эмоционального, де-
фекта больных шизофренией, но и в оценке способности таких больных
чувствовать, и в период болезни, и особенно — при исчезновении пси-
хических расстройств, отношение к себе медицинского персонала, дает
представление исследование И.Н.Введенского и А.Е.Асеевой (1941).
" В наблюдавшихся нами случаях дело шло о резких и глубоких измене-
ниях психического состояния некоторых душевнобольных незадолго до смер-
ти, в предагональном периоде. Эти изменения сводились к неожиданному
исчезновению болезненных явлений во всех сферах жизни, исчезновению столь
полному, что термин " ремиссия" в применении к подобным случаям казался
недостаточным. Эти предсмертные " выздоровления", если можно так выра-
* Комплекс — длительно сохраняющиеся эмоционально окрашенные
мысли, чувства, подавленные желания, вытесненные в подсознание, но оказы-
вающие существенное влияние на установки и поведение человека.
** Кречмер Э. Строение тела и характер. Перевод с 3-го немецкого изда-
ния. Гос. изд-во Украины, 1924, с. 149.
***Тамже. С. 147.
зиться, отмечались только у одной определенной категории больных, имен-
но у шизофреников, а во-вторых, обнаруживались иногда в случаях со столь
глубокими психическими изменениями и дефектами, что возможность сколь-
ко-нибудь значительного улучшения представлялась совершенно исключен-
ной. Психическое состояние страдающих шизофренией никогда не ухудша-
ется с приближением смерти: оно или остается неизменным, или чаще в той
или иной степени улучшается, или, наконец, в гораздо более редких случаях,
дает картину неожиданного, своеобразного " выздоровления", как ни пара-
доксально звучит это слово в применении к хронику, с одной стороны, и к
умирающему, с другой... Эти внезапные и глубокие изменения психического
состояния шизофреников в предсмертном периоде могут иметь место как в
случаях относительно недавних, так и в хронических состояниях очень боль-
шой продолжительности, достигающей иногда десятков лет. При этом дело
иногда идет о болезненных картинах, внешне очень тяжелых, с очень глубо-
кими и стойкими изменениями психической личности, носящими характер
тяжелого исходного состояния, так называемого шизофренического слабоу-
мия. Среди больных этого рода некоторые ведут долгими годами чисто рас-
тительную жизнь, утрачивают, по-видимому, почти всякую связь с внешним
миром, теряют всякие интересы, не обнаруживают эмоционального резонан-
са и сколько-нибудь адекватных реакций на впечатления, имеющие к ним,
казалось бы, особенно близкое отношение. Они большей частью не могут
быть приспособлены ни к какому виду несложного труда, проводят жизнь в
стереотипных вычурных позах или привычных монотонных движениях,
иногда в многолетнем молчании. Они оцениваются как глубоко и безнадежно
дементные, интересуя персонал лишь в качестве объектов ухода, и вынужде-
ны иногда слышать произносимые без всякого стеснения отзывы о них как о
совершенно и безнадежно слабоумных.
Явления, о которых идет речь, возникают обычно за несколько дней до
смерти или, вернее, до наступления агонального состояния, иногда за более
долгий промежуток, не превышающий, однако, по нашим наблюдениям, ме-
сяца. Как правило, больные обнаруживают происшедшую с ними перемену
неожиданным обращением к персоналу, к чрезвычайному удивлению после-
днего. Больной, молчавший годы, совершенно недоступный, инертный и бе-
зучастный, неизменно негативистичный, обращается с вопросом или просьбой,
правильно называя сиделку, надзирательницу или врача, просит побыть око-
ло него, справляется о своем здоровье, выражает опасение умереть или даже
сразу оценивает правильно свое положение как безнадежное, оказывается
более ориентированным в окружающем и во времени, чем можно было бы
предполагать по его предыдущему поведению, правильно и хорошо осведом-
лен об ухаживающем персонале; дает отдельным его представителям верные
характеристики как работникам и людям; с благодарностью вспоминает за-
ботливость и внимание одних, с горечью и негодованием говорит о равно-
душном, негуманном, небрежном отношении других. Не высказывает бреда,
отрицает галлюцинации; проявляет критическое отношение к своему пре-
жнему состоянию и поведению как болезненному. Охотно сообщает о своих
патологических переживаниях предыдущего периода, давая иногда для них
те или иные интересные и довольно тонкие объяснения. Больной сообщает
полные и точные анамнестические сведения, иногда до того совершенно от-
сутствовавшие в истории болезни, обнаруживает хорошую память, удовлет-
ворительное соображение, устойчивое внимание (в меру естественной для
его положения общей слабости). Возродившаяся эмоциональность проявля-
ется и количественно и качественно в адекватных реакциях на свое положе-
ние. Сознавая опасность своего болезненного состояния, больной страшится
смерти; предвидя близкий конец, тоскует об уходящей жизни, жалуется на
свою злополучную судьбу, на погибшую в душевной болезни молодость.
Давно потерявший связь с семьей, иногда вдали от родины, он днем и ночью
вспоминает о жене, детях или родственниках, беспокоится об их жизни, здо-
ровье, материальном благополучии. Просит отпустить его домой, чтобы хотя
бы умереть дома, среди своих, или понимает невозможность переезда в его
состоянии, умоляет врача вызвать родных, диктует письма или телеграммы
им, желая повидаться и проститься с ними.
В этом периоде душевное состояние и поведение таких больных настоль-
ко далеко от душевной болезни, что ни один врач, не исключая и специали-
ста, не будучи осведомлен об анамнезе, не запод
