Сестринский уход во фтизиатрии

Учебно-методическое пособие

Курс лекций по разделу

Сестринский уход во фтизиатрии

ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Составитель:

Ярош Л.А.

 

г. Новокуйбышевск, 2018 год

Содержание учебно-методического пособия

№п/п	Содержание лекции	Стр.
1.	Учебно-методическая и хронологическая карта лекции	4
2.	Лекция №1. Введение во фтизиатрию. Предмет и задачи фтизиатрии. История развития фтизиатрии. Эпидемиология. Особенности микобактерий туберкулёза.	5
3.	Лекция №2. Принципы и методы диагностики туберкулёза. Туберкулинодиагностика.	17
4.	Лекция №3. Классификация туберкулёза. Первичный туберкулёз. Сестринский процесс при различных клинических формах первичного туберкулёза.	30
5.	Лекция № 4. Вторичный туберкулёз. Сестринский процесс при различных клинических формах вторичного туберкулёза. Внелёгочный туберкулёз.	39
6.	Лекция №5. Принципы и методы лечения туберкулеза. Медикаментозное и немедикаментозное  лечение.	50
7.	Лекция №6. Принципы и методы профилактики туберкулёза. Работа в очагах туберкулезной инфекции.	63
8.	Словарь терминов	82
9.	Тесты для самоподготовки	84
10.	Эталоны ответов тестового контроля	93
11.	Ситуационные задачи.	94
12.	Эталоны ответов к ситуационным задачам	104
13.	Приложения	118
14.	Список использованной литературы и источников информации	136

ФОРМИРУЕМЫЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ОБЩИЕ КОМПЕТЕНЦИИ

Код	Наименование результата обучения
ПК 2.1.	Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств
ПК 2.2.	Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса
ПК 2.3.	Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами
ПК 2.4.	Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования
ПК 2.5.	Соблюдать правила пользования аппаратурой, оборудованием и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса
ПК 2.6.	Вести утвержденную медицинскую документацию
ПК 2.7.	Осуществлять реабилитационные мероприятия
ПК 2.8.	Оказывать паллиативную помощь
ОК 1.	Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес
ОК 2.	Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество
ОК 3.	Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность
ОК 4.	Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития
ОК 5.	Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности
ОК 6.	Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями
ОК 7.	Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий
ОК 8.	Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, планировать и осуществлять повышение квалификации
ОК 9.	Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности
ОК 10.	Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия
ОК 11.	Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку
ОК 12.	Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности
ОК 13.	Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей

Учебно-методическая и хронологическая карта лекции

№	Структура	Время (мин.)	Содержание	Мотивация	Методическое обоснование
1.	Организация начала лекции	1	Приветствие. Отметка отсутствующих.	Обеспечить учебную обстановку в аудитории, психологически настроить на работу.	Привить единые методические требования, улучшить дисциплину.
2.	Сообщение темы, Цели и плана лекции	3	Сообщение темы, плана. Постановка целей лекции.	Дать представление о необходимом объеме предстоящей учебной деятельности.	Активизировать внимание студентов.
3.	Начальная мотивация учебной деятельности	5	Вступительное слово преподавателя, мотивация с использованием статистических данных.	Настроить на восприятие новой информации, подчеркнуть ее важность для будущей профессиональной деятельности.	Стимулировать интерес к лекции.
4.	Изложение нового материала	60	Объяснение, рассказ. Демонстрация с разъяснениями таблиц, наглядных пособий. Демонстрация новых терминов, понятий. В ходе изложения задаются проблемные вопросы, выделяются отдельные моменты, делаются выводы по каждому разделу.	Для передачи информации. Для формирования диалектического противоречия. Для преобразования диалектического противоречия в проблемную ситуацию. Для разрешения проблемных ситуаций. Для повышения уровня восприятия информации. Для конкретизации воспринимаемой информации.	Формировать новые знания с целью включения зрительного восприятия. С целью принятия участия в разрешении проблемы. Для активизации мышления.
5.	Закрепление изложенного материала.	7	Фронтальный опрос	Позволяет выяснить уровень восприятия новой информации.	Закрепить полученную информацию путем применения теории на практике.
6.	Обобщение и систематизация материала.	8	Обобщение изложенного материала. Выводы.	Для определения степени усвоения изложенного материала.	Оценка качества проведенного занятия.
7.	Заключительное слово преподавателя.	3	Подведение итогов лекции.	Для поощрения, стимуляции интереса к продолжению работы над данной темой на семинарских и практических занятиях.	С целью оценки работы студенческой аудитории в течение лекции.
8.	Задание на дом.	1	Перечислить источники информации для углубления знаний, предложить темы для самостоятельной внеаудиторной работы.	Для стимуляции изучения предмета в целом. Является основанием к самостоятельной учебной деятельности	С целью стимуляции познавательной деятельности.
9.	Окончание лекции.	2	Призвать студентов к наведению порядка, дать задание дежурным. Попрощаться.	Для переключения на другой вид деятельности.	Привить аккуратность в работе.

Лекция №1. Введение. Предмет и задачи фтизиатрии. История развития фтизиатрии. Эпидемиология. Особенности микобактерий туберкулёза.

Цель: Сформировать представления и знания, необходимые для изучения основных понятий, этапов развития, эпидемиологии фтизиатрии.

Уровни усвоения:

Представления :

· Основные этапы развития истории фтизиатрии.

· Основные научные достижения во фтизиатрии.

· Различные виды и формы микобактерий туберкулёза.

· Патогенез и патологоанатомические изменения в организме при туберкулёзе.

Знания:

· Определение фтизиатрии, туберкулёза.

· Основные задачи фтизиатрии.

· Актуальность фтизиатрии.

· Свойства и особенности микобактерии туберкулёза.

· Факторы, способствующие возникновению развития туберкулёза.

· Способы и пути заражения туберкулёзом.

· Особенности иммунитета при туберкулёзе.

· Определение понятий:

- больной туберкулёзом;

- инфицированный туберкулёзом;

- контактный по туберкулёзу.

План лекции:

Определение туберкулёза. Статистика заболеваемости  туберкулёзом в РФ, ПФО, Самарской области, г.о. Новокуйбышевск.

Краткая история развития фтизиатрии.

Свойства и особенности возбудителя туберкулёза..

Эпидемиология туберкулёза.

Представления о патогенезе и патологической анатомии.

Особенности иммунитета при туберкулёзе.

Основные свойства МБТ

1. Размножение происходит достаточно медленно, деление клетки происходит за 20 – 24 часа. На жидких питательных средах при tº 37 С º видимый рост проявляется на 5-7 сутки, твёрдых питательных средах - на 14-15 сутки.

2. Обладают устойчивостью:

- к воздействию факторов окружающей среды, не боятся холода (выживают при температуре -269˚ С.);

- к высо­ким концентрациям кислот, щелочей, спиртов (кислотоустойчивость).

3. Отли­чаются большой жизнеспособностью, т.е. свои патогенные свойства могут со­хранять в:

- высохшей мокроте в темноте, без доступа солнечного света, в течение 10 – 12 месяцев,

-  закрытом помещении, на страницах книг, одежде, мебели, стенах до 3- 4-х месяцев,

-  уличной пыли до 2-х недель,

-  сырой земле от 4-х до 12 месяцев.

-  воде до 5 месяцев,

-  сливочном масле - до 8 месяцев, сыре – до 7 месяцев.

На МБТ  губительно дейст­вуют прямые солнечные лучи, под воздействием которых, они по­гибают через несколько часов.

Быстро гибнут:

· при кипячении (через 15 мин.);

· от воздействия УФО, хлорной извести, хлорамина, йода, формалина. Для обеззараживания используют препараты, содержащие хлор в высоких концентрациях;

· в сухожаровом шкафу – при tº 100 С º погибают через 45 мин.

4. Проявляют изменчивость и приспособляе­мость к неблагоприятным воздействиям.

Изменчивость МКБ проявляется в следующих формах:

· морфологическая изменчивость;

· изменчивость к красящим веществам;

· биологическая изменчивость – изменение вирулентности в сторону повышения или снижения дл полной утраты вирулентности.

  Морфологическая изменчивость проявляется в виде полиморфизма, т. е. способности к образованию разных форм. Могут полностью или частично утрачивать клеточную мембрану (так называемые L формы) и становятся недоступными для действия лекарственных препаратов или естественных механизмов защиты человека.

  Это позволяет микобактериям годами и десятилетиями незаметно существовать в условиях живого организма, но при этом постоянно сохраняется опасность, что они вновь трансформируются в обычные микобактерии и вызовут повторное заболевание туберкулезом.

  Атипичные формы МБТ могут вызывать заболевания человека и животных, неотличимые от клинических, рентгенологических и морфологических проявлений туберкулёза. Такие заболевания называются микобактериозами.

Эпидемиология туберкулеза.

Источники туберкулезной инфекции - это больные туберкулезом:

· люди;

· животные;

· птицы.

  За сутки люди, страдающие туберкулезом легких с массивным бактериовыделением, могут с мокротой выделить миллиард и более микобактерий.

  Каждый бактериовыделитель за время болезни заражает в среднем от 25-100 человек в год.

  Несмотря на то, туберкулез не относится к высоко контагиозным заболеваниям, но при длительном контакте с бактериовыделителем происходит инфицирование 25-50 % людей.

Для инфицирования и развития заболевания туберкулезом имеют значение:

· доза микобактерий;

· продолжительность контакта с больным туберкулезом;

· неблагоприятные жилищные условия;

· несоблюдение правил личной гигиены.

Известно более 50 видов млекопитающих и более 80 видов птиц, которые подвержены заболеванию туберкулезом.

  Из животных для человека опасны коровы и козы, но коровы наиболее значимы в эпидемиологическом отношении.

  Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней большой эпидемиологической опасности для человека не представляет.

Пути заражения (инфицирование ) человека МБТ:

· аэрогенный путь (через дыхательные пути) – 90-95%; - основной;

· алиментарный путь (через желудочно-кишечный тракт);

· контактный путь (через повреждённые слизистые оболочки и поврежденную кожу);

· внутриутробное заражение плода (в результате проникновения микобактерий через сосуды плаценты и пупочную вену).

Аэрогенный путь - При кашле, чихании, смехе, даже при разговоре мелкие капельки слюны и мокроты рассеиваются в окружающем воздухе на расстояние до 1, 5 метров и могут удерживаться в нем до 30-60 минут. В таких капельках содержаться микобактерии, при вдыхании они проникают в легкие окружающих людей. Могут проникать с уличной, книжной, бытовой пылью и т.д.

Алиментарный путь - Микобактерии бычьего вида передаются от животных к человеку в основном через молоко и молочные продукты, реже при употреблении зараженного мяса

Необходимо понимать, что заразиться (инфицироваться) туберкулезом это не всегда значит заболеть!!!.

  Только 5-15 % инфицированных заболевают туберкулезом. Это объясняется тем, что на протяжении многовекового контакта с возбудителями ту­беркулеза человеческий организм выработал удовлетворительные механизмы защиты от них.

Среди, впервые заболевших туберкулезом, 90% составляют лица из групп риска. Среди больных преобладают мужчины среднего и старшего возраста.

Группы риска лиц, у которых риск заболевания туберкулезом более высок, чем у остального населения.

К ним относятся:

1. больные, страдающие:

· сахарным диабетом;

· повторными или атипично протекающими пневмониями;

· ХНЗЛ (хроническими неспецифическими заболеваниями легких);

· хроническими психическими заболеваниями;

· язвенной болезнью желудка и 12 -перстной кишки;

· хроническим алкоголизмом и наркоманией;

· СПИДом и ВИЧ – инфицированные;

2. пациенты, получающие длительное лечение цитостатиками и глюкокортикоидами;

3.  лица, оперированные по поводу заболевания желудка;

4. лица с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (пневмоканиозами);

5.  лица, перенесшие тяжелые операции и травмы;

6. женщины в послеродовом периоде;

7. мужчины старше 45 лет, курильщики;

8. лица с асоциальным поведением.

Предрасполагающие факторы :

· тяжёлые условия труда,

· недостаточное питание;

· неудовлетворительные жилищные условия.

Показатели эпидемиологичесой обстановки по туберкулезу:

Инфицированность - % отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, по отношению к числу обследованных - определяет ситуацию по туберкулезу среди детского населения.

По данным ВОЗ, проблемы туберкулез не существует в той стране, где инфицированность детей до 14 лет составляет 0, 1%. В нашей стране – 2, 5%.

Исход

  При высокой резистентности организма человека туберкулезный бугорок может рассосаться или подвергнуться обызвествлению

  При снижении резистентности – развивается экссудативная тканевая реакция с сформированием туберкулезный очага или инфильтрата, которые могут подвергнуться специфическому казеозному (творожистому) распаду с образованием полости (каверны).

  При заживлении туберкулезного очага массы казеозного распада уплотняются, обезвоживаются, там откладываются соли кальция, очаг замещается фиброзной тканью, развивается рубец.

  Для туберкулёза характерно волнообразное течение заболевания с периодами обострения и затихания.

  При обострении процесса характерны клинические фазы:

1- уплотнении; 2- рубцевание; 3.- обызвествлене

Для стихания туберкулёзного процесса характерны клинические фазы:

1-инфильтрации; 2- распада; 3-обсеменения.

    Фокус специфического туберкулёзного воспаления в месте внедрения и оседания МБТ называется первичным аффектом. Но локализация первичного аффекта не всегда определяется воротами инфекции, т.к. МБТ могут разноситься с током крови или лимфы по всему организму.

Диаграмма 5

 

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение фтизиатрии.

2. Назовите основные исторические аспекты развития учения о туберкулезе.

3. Приведите примеры вклада отечественных ученых в развитие фтизиатрии.

4. Перечислите цели и задачи противотуберкулезной службы. Запишите в тетрадь

5. Зарисуйте структуру  противотуберкулезной службы РФ.

6. Расскажите об организация противотуберкулезной службы в России, Самарской области.  

7. Назовите перспективы развития фтизиатрической службы РФ.

8. Приведите примеры о динамике заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации, ПФО, Самарской области.

9. Перечислите основные нормативные документы, регламентирующие противотуберкулезную деятельность в России.

Туберкулинодиагностика.

Эпидемиологический анамнез

Необходимо обратить внимание на:

· ранее перенесённый туберкулёз. Наблюдение и лечение в п/тубдиспансере;

· результаты реакции Манту у детей и подростков в динамике;

· наличие контакта с туберкулёзными больными дома, по месту учебы, работы: в каком возрасте был контакт, его длительность и массивность;

· наличие больных туберкулезом животных.

При объективном исследовании: внешний вид пациента чаще не изменен, но могут быть выявлены:

· акроцианоз;

· снижение тургора и сухость кожных покровов;

· деформация грудной клетки;

· деформация концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол.

Исследование крови

В клиническом анализе крови обычно наблюдаются небольшие изменения: умеренный лейкоцитоз, умерено ускоренное СОЭ, небольшой сдвиг лейкоцитов влево (увеличение палочкоядерных нейтрофилов), лимфоцитопения, может быть моноцитоз, эозинопения, гипохромная анемия.

Исследование мокроты.

  Выявление микобактерий в мокроте имеет важное эпидемиологическое и клиническое значение. При первом обращении больного к врачу с подозрением на туберкулёз, необходимо исследовать подряд не менее трёх порций мокроты.

  Важную роль в микробиологической диагностике туберкулеза играет правильный сбор мокроты. Если медицинская сестра не обучит пациента грамотно собрать мокроту, то эффективность бактериологического выявления туберкулеза снижается. Поскольку инструктаж и подготовка пациента к исследованиям входят в обязанности медицинской сестры и включаются ею в план сестринского ухода за пациентом, ей необходимо знать правила сбора мокроты (приложение № 1)

Методы исследования мокроты на микобактерии туберкулеза:

1.бактериоскопический;

2.бактериологический;

3.биологический.

Кроме мокроты объектами исследования на МБТ могут быть моча, кал, спинномозговая жидкость, экссудат из полостей.

Правила сбора мочи на бактериологичекое исследование см. приложение №2

Бактериоскопический метод - основной метод выявления микобактерий туберкулеза. Этот метод удобен для диагностики не только в диспансере, но и в условиях поликлиники, а также для диагностики туберкулеза у нетранспортабельных больных с длительным кашлевым анамнезом.

Бактериологический метод (культуральный)- производится посев на питательные среды (твердая яичная среда).

  Рост культуры происходит от 14 до 90 дней. Высокочувствительный метод, для определения бактериовыделения достаточно чтобы в 1мл. мокроты содержалось от 20 до 100 микробных клеток. Также при помощи этого метода можно определить чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам. По данным бактериологического исследования проводится количественная оценка бактериовыделения:

· скудное – до 10 колоний на среде;

· умеренное – 10-50 колоний на среде;

· обильное (массивное) – больше 50 колоний на среде.

Биологический метод - заражение инфицированной мокротой животных (морских свинок), обладающих высокой чувствительностью к микобактериям туберкулеза. Применяется этот метод в научно-исследовательских институтах.

Рентгенологическое исследование – метод основан на различной проницаемости для рентгеновских лучей тканей различной плотности, отличается чрезвычайно высокой информативностью, позволяя изучить анатомические особенности органа, его положение, размеры, наличие опухолей и воспалительных процессов.

Для диагностики туберкулеза применяются:

· рентгеноскопия, рентгенография (боковая и обзорная);

· флюорография;

· томография (послойное рентгенологическое исследование);

· компьютерная томография (получение изображения поперечных слоев человеческого тела толщиной от 2 до 10 мм).

Флюорография - основной метод массовый диагностики с целью раннего выявления туберкулеза среди взрослых и подростков.

 

 

Рис.3 Флюорография

Массовые профилактические обследования населения проводят с 14 лет. Проведение флюорографического обследования населения регламентируется постановлением МЗ РФ о введении в действие санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика туберкулеза СП 3.1.1295-03» от 22. 04. 2003 г. № 62 и контролируется санитарно-эпидемиологической службой.

  Население, не относящееся к обязательным контингентам и группам риска, проходит флюорографическое обследование не реже 1 раза в 2 года.

Таблица 2

Рентгенологические методы.

Рентгенографию органов грудной клетки проводят при обнаружении изменений на флюорограмме в первый раз.

  Детям до 14 лет и беременным женщинам во второй половине беременности при наличии показаний для умень­шения влияния облучения также назначают рентгенографию.

  Рентгеновское обследова­ние проводят не только в период установления диаг­ноза, но и в период лечения для контроля динамики процесса под влиянием ле­чения, а также после выздо­ровления или стабилизации процесса, чтобы не упус­тить возобновление или прогрессирование туберкулезного процесса. Наиболее частая локализация туберкулезного процесса - верхняя доля легкого.

Эндоскопический метод - при туберкулёзе лёгких чаще всего  используется бронхоскопия - это ме­тод визуального иссле­дования (осмотра)  внутренней     поверхно­сти  трахеи   и бронхов   с  помощью  

бронхо­скопа.

Цели бронхоскопии:

· диагностическая: установление или уточнение диагноза при опухолях, гнойных заболеваниях, туберкулезе, взятие биопсии;

· лечебная: удаление из бронхов инородных тел, удаление мокроты (санационная бронхоскопия), местное применение лекарств.

    При необходимости, вовремя бронхоскопии осуществляют забор материала для бактериологического и гистологического исследований.

    Бронхоскопия врачебная манипуляция, медицинская сестра осуществляет подготовку пациента, а также ассистирует врачу в проведении данной процедуры (приложение 4).

Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика – метод изучения инфицированности организма микобактериями, а также реактивности организма инфицированных или вакцинированных людей.

  Метод основан на определении туберкулиновой аллергии, т.е. повышенной чувствительности организма к туберкулину, развившейся в результате заражения вирулентными микобактериями туберкулёза или вакцинации БЦЖ.

  Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности организма замедленного типа и является иммунологически специфической.

  Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом. Они используются для массовых обследований детского населения на туберкулез, а также для дифференциальной диагностики туберкулеза.

Туберкулин – это препарат, содержащий продукты жизнедеятельности разрушенных микобактерий туберкулёза.

  Действующее начало препарата – туберкулопротеин, который по характеру воздействия на организм является аллергеном. Вызывает при постановке внутрикожной пробы у инфицированного или вакцинированного БЦЖ организма специфическую аллергическую реакцию замедленного типа (ГЗТ) в виде местной реакции - гиперемии и инфильтрата (папулы).

  Туберкулин впервые был получен Р. Кохом в 1890 году.

  Старый туберкулин Коха - АТК (Alttuberkulin Koch) - фильтрат 6-8 недельной культуры микобактерий туберкулёза, сгущённый выпариванием до 1/10 объёма название

  Туберкулин содержит не живые или мёртвые микобактерии туберкулёза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии.

  Более специфичным является очищенный от белковой среды сухой туберкулин ППД-Л (очищенный, белковый дериват, Л – туберкулин Линниковой).

  Отечественный препарат выпускается во флаконах по 5мл, который содержит 50 доз или 3мл, содержащий 30 доз.

  В 0, 1 мл содержится 2 ТЕ туберкулина. 1 флакон (5мл) используется на 25 человек.

  Ценным свойством туберкулина является его специфичность

Специфичность заключается в том, что белковые молекулы, содержащиеся в туберкулине, не обладают свойствами полноценного антигена, и поэтому не могут вызывать аллергическую реакцию (сенсибилизацию) у незаражённого туберкулёзом или невакцинированного БЦЖ человека.

Для туберкулинодиагностики применяют следующие препараты туберкулина:

· альттуберкулин Коха;

· ППД-Л очищенный туберкулин в стандартном разведении;

· сухой очищенный туберкулин;

· тест – систему иммуноферментную для определения антител к микобактериям.

  В проведении туберкулинодиагностики роль медицинской сестры заключается не только в техническом осуществлении этого метода, но и в умении ориентироваться в результатах туберкулиновых проб и их значении, а также в умении вести разъяснительную работу о необходимости и значимости туберкулинодиагностики.

В практике применяются следующие туберкулиновые пробы:

1. накожные Пирке (1907г.).

2. внутрикожные Манту (1909г.).

3. подкожные Коха (1890г.).

4. уколочные Гиффа.

Выраженность реакции на туберкулин зависит от:

· массивности туберкулезной инфекции;

· чувствительности организма к инфекции;

· реактивности организма;

· дозы туберкулина.

У больных с активным туберкулезом реакция на туберкулин более выраженная, чем у здоровых лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза.

Проба Коха с подкожным введением туберкулина. Используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза и определения его активности. Вводят туберкулин подкожно в плечо или угол лопатки. Оценивают пробу Коха по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакций. У больного с активным туберкулезом после введения туберкулина через 48-72 часа появляются:

·   местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм,

·   общая реакция (повышение температуры тела, недомогание),

·   очаговая реакция (при туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, обнаружение МБТ в мокроте; туберкулёзе почек – появление лейкоцитов и МБТ в моче и т.д.)

Проба Пирке - это накожная градуированная проба. Применяется в основном у больных туберкулезом детей, для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Используют альттуберкулин в различных концентрациях 100 %, 25 %, 5 % и 1 %.

  Наносят каплями на кожу предплечья, ланцетом делают скарификацию кожи, реакцию оценивают через 48 часов. Реакция положительная при инфильтрате 3 мм и более на 100 % туберкулин. Положительная реакция на все концентрации - говорит об активном первичном туберкулезе.

Проба Манту - используется как основной метод туберкулинодиагностики при массовых обследованиях детей и подростков на туберкулез.

  Для проведения пробы используется туберкулин 2 ТЕ ППД-Л (очищенный белковый дериват по методу Линниковой), в 0, 1мл. - содержится 2 ТЕ (туберкулиновые единицы).

Выпускают также туберкулин по 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0, 1 миллилитре.

Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят с целью:

· раннего и своевременного выявления больных туберкулезом детей и подростков;

· выявления лиц, с повышенным риском заболевания туберкулезом;

· для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ;

· для определения инфицированности населения МБТ.

Оценка пробы Манту

Результат оценивают через 72 часа.

 

Рис.5 Виды реакций на введение туберкулина

Инфильтрат (папулу) измеряют прозрачной линейкой, перпендикулярно к оси предплечья т.е. поперечный размер.

  Гиперемия измеряется только при отсутствии инфильтрата.

Таблица 4

Критерии оценки результатов пробы Манту

Отрицательная	отсутствие инфильтрата и гиперемии, только наличие уколочной реакции
Сомнительная	- папула 2-4 мм. или только гиперемия любого размера;
Положительная	папула от 5 до 16 мм. - у детей и 5-20 мм.- у взрослых;
Гиперергическая	если папула больше 17 мм у детей и 21 мм. у взрослых, а также при появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита независимо от размера папулы.

  При изучении динамики туберкулиновых реакций нельзя часто повторять туберкулиновые пробы, так как может быть искажена истинная чувствительность к туберкулину.

  Интервал между постановкой туберкулиновых проб должен быть не менее 2-3 месяцев.

  При проведении массовой туберкулинодиагностики проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам, поэтому в день постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр детей и подростков.

К неинфицированным МБТ относятся лица с отрицательными реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

К инфицированным по результатам пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л относятся дети и подростки в следующих случаях, когда в динамике при ежегодном наблюдении:

· установлена впервые положительная реакция (вираж туберкулиновой реакции);

· отмечается стойко сохраняющаяся реакция (4 года) в виде инфильтрата диаметром 12 мм и более;

· отмечается усиление сомнительной или положительной реакции с увеличением папулы на 6 мм и больше или, усиление реакции с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более;

· гиперергическая реакция.

Появление в течение года впервые положительной реакции на пробу Манту в результате первичного инфицирования организма МБТ называют виражом туберкулиновой реакции.

Перечисленные группы детей и подростков необходимо в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направить на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства, так как считаются лицами, имеющими повышенный риск заболевания туберкулезом.

С помощью внутрикожной пробы Манту выявляется как инфекционная, так и поствакцинальная аллергия. При решении вопроса о том, связана ли положительная реакция на пробу с заражением вирулентными микобактериями туберкулеза или она свидетельствует о поствакцинальной аллергии, следует учитывать:

· интенсивность туберкулиновой реакции;

· срок после последней прививки БЦЖ;

· число проведенных ранее прививок;

· наличие и размер поствакцинального рубца;

· наличие или отсутствие контакта с больным;

· наличие или отсутствие клинических симптомов заболевания.

Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и не резко выраженные реакции с диаметром 2-11мм. Такие реакции при наблюдении в динамике имеют тенденцию к ослаблению через 6 месяцев и более после прививки БЦЖ.

Противопоказания для постановки пробы Манту:

·  кожные заболевания;

·  острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 месяцев после исчезновения всех клинических симптомов);

· аллергические состояния;

· эпилепсию;

· срок до 1 месяца после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы;

· карантин по детским инфекциям в детских коллективах,

Таблица 5

Регистрация результатов пробы Манту у детей и подростков фиксируется в следующих учётных документах

Детям и подросткам, посещающим детские учреждения	1 учетная форма № 063/у (прививочная карта) 2. форма № 026/у (медицинская карта ребенка).
Неорганизованным детям	1. учетная форма № 063/у (прививочная карта) 2. форма № 112/у (история развития ребенка)

В этих документах медицинская сестра записывает:

· дата постановки туберкулиновой пробы (число, месяц, год);

· сведения о туберкулине (вводимая доза, серия);

· использование правой или левой руки;

· результаты пробы Манту.

Гистологические методы диагностики применяют только тогда, когда больной не выделяет МБТ (микобактерии туберкулёза).

Современнные инструментальные методы исследования позволяют получить материал из глубоких отделов лёгких: внутрилёгочная биопсия, трансбронхиальная пункция, торакотомия (в тяжёлых случаях).

В препарате находят признаки специфического воспаления, характерные для туберкулёза: гигантские клетки Пирогова – Лангханса, эпителиоидные клетки, лимфоидные клетки.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите основные вопросы, задаваемые пациенту при проведении субъективного обследования.

2. Перечислите объективные методы обследования пациента.

3. Расскажите о методах  исследования мокроты на МБТ. Запишите правила забора мокроты в тетрадь в виде алгоритма манипуляции.

4. Расскажите о рентгенологическом  методе диагностики: виды, кратность обследования.

5. Дайте определение понятию туберкулинодиагностика.

6. Назовите виды туберкулина.

7. Технику проведения пробы Манту представьте в виде последовательности сестринских действий.

8. Отметьте принципы оценки пробы Манту.

9. Назовите показания и противопоказания к постановке пробы Манту.

10.  Сравните цели и способы постановки проб Пирке и Коха.

Первичный туберкулёз.

Первичного туберкулёза.

Цель: Сформировать представления, знания, необходимые для осуществления сестринского процесса при первичном туберкулёзе.

Уровни усвоения:

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: