Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Перечень услуг (с расшифровкой)
18. Результат обращения: 18а. Случай: 1-закончен 2- незакончен случай:1.- выздоровление,2- улучшение,3- динамическое наблюдение 4.- смерть направлен на госпитализацию (консультацию):1- дневной стационар, 2- круглосуточный стационар 3- на консультацию, 4- санаторно- курортное лечение
ЛПУ___________________________________
Лист обсервации Фамилия, имя, отчество заболевшего____________________________________________ Возраст_____________________________________________________________________ Место работы________________________________________________________________ Предварительный диагноз_____________________________________________________ Дата заболевания___________обращения__________изоляции______________________
*Примечание: характер наблюдения зависит от нозологической формы инфекционного заболевания
Подпись участкового врача_______
Направление в больницу
Направляется (ФИО)_______________________________ Возраст___________________________________________ Адрес____________________________________________ Дата заболевания___________________________________ Дата обращения____________________________________ На дому получил лечение___________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Диагноз основного заболевания______________________ Осложнения_______________________________________ Сопутствующий диагноз____________________________ В доме по адресу___________________________________ инфекционных заболеваний нет__________________________
Дата ___________________________ Врач_________________________ Карта профилактических прививок (ф. №63)
Министерство здравоохранения Статистическая учетная форма №63 Утверждена Министерством здравоохранения Наименование учреждения___________ 30.12.1958 КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Дет. поликлиника____________ Ясли, ДОУ, д/дом_______________________ Фамилия, имя________________Год рождения_________месяц____число___ Домашний адрес: населенный пункт______________ул.__________________ дом №____корпус№____кв._____Перемена адреса______________________ Выбыл временно на срок с ___до_______ Прибыл в данную поликлинику (населенный пункт)________дата_________
*** в карту профилактических прививок включены также прививки против краснухи, полиомиелита, кори, паротита, а также вносятся данные о проведенных прививках не предусмотренных в данной карте.
Контрольная карта диспансерного наблюдения(форма 030/у) МИНЗДРАВ СССР Код формы по ОКУД________ наименование учреждения Код учреждения по ОКПО____ Медицинская документация Форма № 030 /у Утверждена Минздравом СССР 04.10. 80 № 1030
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ Фамилия врача_________ Код или № медицинской карты амбулаторного больного Дата взятия на учет______ Дата снятия с учета_____ Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение Причина снятия_________Диагноз установлен впервые в жизни____________________________ Заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре (подчеркнуть)
1.Фамилия, имя, отчество____________________ 2. Пол М/Ж 3. Дата рождения___________________________ 4.Адрес___________________________________ 5. Место работы (учебы)_____________________ 6. Профессия (должность) 7. Контроль посещений
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях______________________________ Лечебно- диагностические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
Подпись врача_____________________________
Сведения о профилактических прививках (выписка из формы №5)
Месячная, квартальная | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование отчитывающейся организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код формы по ОКУД | Код |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отчитывающейся организации по ОКПО
| вида деятельности по ОКВЭД | территории по ОКАТО |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 |
| 3 |
| 4 | 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование | № строки | Число привитых лиц |
1 | 2 | 3 |
Вакцинация против коклюша | 01 | |
Ревакцинация против коклюша | 02 | |
Вакцинация против дифтерии - всего: | 03 | |
в том числе детей | 04 | |
Ревакцинация против дифтерии - всего: | 05 | |
в том числе детей | 06 | |
Вакцинация против столбняка - всего: | 07 | |
в том числе детей | 08 | |
Ревакцинация против столбняка - всего: | 09 | |
в том числе детей | 10 | |
Вакцинация против полиомиелита | 11 | |
Ревакцинация против полиомиелита | 12 | |
Вакцинация против кори | 13 | |
в том числе детей | 14 | |
Ревакцинация против кори | 15 | |
в том числе детей | 16 | |
Вакцинация против эпидемического паротита | 17 | |
Ревакцинация против эпидемического паротита | 18 | |
Вакцинация против краснухи | 19 | |
Ревакцинация против краснухи | 20 | |
Прививки против брюшного тифа | 21 | |
Прививки против туберкулеза - всего: | 22 | |
в том числе новорожденным | 23 | |
Вакцинация против вирусного гепатита В - всего: | 24 | |
в том числе детей | 25 | |
Прививки против вирусного гепатита А - всего: | 26 | |
в том числе детей | 27 | |
Вакцинация против туляремии | 28 | |
Ревакцинация против туляремии | 29 | |
Вакцинация против бруцеллеза | 30 | |
Ревакцинация против бруцеллеза | 31 | |
Вакцинация против сибирской язвы | 32 | |
Ревакцинация против сибирской язвы | 33 | |
Наименование | № строки | |
1 | 2 | |
Прививки против чумы | 34 | |
Прививки против желтой лихорадки | 35 | |
Прививки против гриппа - всего | 36 | |
Примечание: | ||
1. Здравпункты врачебные и фельдшерские, детские ясли, детские ясли-сады, школы | ||
самостоятельный отчет не представляют, а сведения о прививках, проведенных в указанных | ||
учреждениях, включают в отчет соответствующей больницы (поликлиники). | ||
2. В отчет включаются сведения о прививках, проведенных персоналом данного учреждения. | ||
Руководитель __________________________ ____________________ | ||
организации (Ф.И.О.) (подпись) | ||
Должностное лицо, | ||
ответственное за _____________________ _______________________________ ______________ | ||
составление формы (должность) (Ф.И.О.) (подпись) | ||
_____________________ "___"_______________ 20__ год | ||
(номер контактного телефона) (дата составления документа) |
Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний (выписка из формы №6)
Последнее изменение этой страницы: 2019-03-21; Просмотров: 438; Нарушение авторского права страницы