Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Перечень услуг (с расшифровкой)



18. Результат обращения: 18а. Случай: 1-закончен 2- незакончен

случай:1.- выздоровление,2- улучшение,3- динамическое наблюдение

 4.- смерть направлен на госпитализацию (консультацию):1- дневной

 стационар, 2- круглосуточный стационар 3- на консультацию,

 4- санаторно- курортное лечение

 

ЛПУ___________________________________

 

Лист обсервации

Фамилия, имя, отчество заболевшего____________________________________________

Возраст_____________________________________________________________________

Место работы________________________________________________________________

Предварительный диагноз_____________________________________________________

Дата заболевания___________обращения__________изоляции______________________

 

№ п/п

ФИО лиц,

общавшихся с больным

Возраст

Место работы

Дата

отбора материала для спец. лаб. иссл

Результаты мед. наблюдения по датам*

1 день

2 день

и т.д

значение t0 состояние зева состояние кожных покровов другое значение t0 состояние зева состояние кожных покровов другое        
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 
                                 

 

*Примечание: характер наблюдения зависит от нозологической формы инфекционного заболевания

 

 

Подпись участкового врача_______

 

 

Направление в больницу

 

 

Направляется (ФИО)_______________________________

Возраст___________________________________________

Адрес____________________________________________

Дата заболевания___________________________________

Дата обращения____________________________________

На дому получил лечение___________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Диагноз основного заболевания______________________

Осложнения_______________________________________

Сопутствующий диагноз____________________________

В доме по адресу___________________________________

инфекционных заболеваний нет__________________________

 

 

Дата ___________________________

Врач_________________________

Карта профилактических прививок (ф. №63)

 

Министерство здравоохранения                                                                              Статистическая учетная форма №63

                                                                                                                                                      Утверждена Министерством здравоохранения

Наименование учреждения___________                                                                                                                   30.12.1958

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

 

Дет. поликлиника____________ Ясли, ДОУ, д/дом_______________________

Фамилия, имя________________Год рождения_________месяц____число___

Домашний адрес: населенный пункт______________ул.__________________

дом №____корпус№____кв._____Перемена адреса______________________

                                                       Выбыл временно на срок с ___до_______

Прибыл в данную поликлинику (населенный пункт)________дата_________

 

Реакция Пиркета

Прививки против туберкулеза

Прививки против оспы

дата результат

возраст

дата серия доза возраст дата серия результат мед. отвод
   

вакцинация

       

ревакцинация

       
                   
                   
   

ревакцинация

       

вакцинация

       
                   
                   

 

Карта заполняется в детском ЛПУ и ФАПЕ при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города или района на руки выдается справка о проведенных прививках. карта №63 остается в учреждении Дата снятия с учета_______ Причина_________________ Подпись руководителя учреждения___________________
Прививки против дифтерии и коклюша и другие***

возраст

дата серия результат мед. отвод

ревакцинация

I

II

III

IV

V

       
       
       
       
       

вакцинация

I

II

III

IV

V

       
       
       
       
       

 

*** в карту профилактических прививок включены также прививки против краснухи, полиомиелита, кори, паротита, а также вносятся данные о проведенных прививках не предусмотренных в данной карте.

 

Контрольная карта диспансерного наблюдения(форма 030/у)

МИНЗДРАВ СССР

                                                                    Код формы по ОКУД________

 наименование учреждения                                    Код учреждения по ОКПО____

                                                                                  Медицинская документация

                                                                                   Форма № 030 /у

                                                                                   Утверждена Минздравом СССР

                                                                                   04.10. 80 № 1030

 

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Фамилия врача_________ Код или № медицинской карты амбулаторного больного

                                          Дата взятия на учет______

Дата снятия с учета_____ Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение

Причина снятия_________Диагноз установлен впервые в жизни____________________________

                                          Заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре

                                                                                                 (подчеркнуть)

                                                                                                                                                                                

                                                                                                     

1.Фамилия, имя, отчество____________________

             2. Пол М/Ж

             3. Дата рождения___________________________

             4.Адрес___________________________________

             5. Место работы (учебы)_____________________

              6. Профессия (должность) 7. Контроль посещений

Назначено явиться            
Явился            

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях______________________________

Лечебно- диагностические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство,

перевод на инвалидность)

Дата Мероприятия
   
   

 

 

Подпись врача_____________________________

 

Сведения о профилактических прививках (выписка из формы №5)

 

 

                      СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

 

                                   за

январь - декабрь …года

 

 

 

Представляют: амбулаторно- поликлинические учреждения и Учреждения Роспотребнадзора

   

 

Сроки представления не позднее 25 марта

 

        Форма №5

Утверждена

постановлением Росстата

 от 21.09.2006 № 51

Месячная, квартальная

 

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес:

Код формы по ОКУД

Код

 

 

 

   

отчитывающейся организации по ОКПО

 

вида деятельности по ОКВЭД

территории по ОКАТО

 

1  

2

 

3

 

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 

 

Наименование

№ строки

Число привитых лиц

1

2

3

Вакцинация против коклюша

01

Ревакцинация против коклюша

02

Вакцинация против дифтерии - всего:

03

в том числе детей

04

Ревакцинация против дифтерии - всего:

05

в том числе детей

06

Вакцинация против столбняка - всего:

07

в том числе детей

08

Ревакцинация против столбняка - всего:

09

в том числе детей

10

Вакцинация против полиомиелита

11

Ревакцинация против полиомиелита

12

Вакцинация против кори

13

в том числе детей

14

Ревакцинация против кори

15

в том числе детей

16

Вакцинация против эпидемического паротита

17

Ревакцинация против эпидемического паротита

18

Вакцинация против краснухи

19

Ревакцинация против краснухи

20

Прививки против брюшного тифа

21

Прививки против туберкулеза - всего:

22

в том числе новорожденным

23

Вакцинация против вирусного гепатита В - всего:

24

в том числе детей

25

Прививки против вирусного гепатита А - всего:

26

в том числе детей

27

Вакцинация против туляремии

28

Ревакцинация против туляремии

29

Вакцинация против бруцеллеза

30

Ревакцинация против бруцеллеза

31

Вакцинация против сибирской язвы

32

Ревакцинация против сибирской язвы

33

Наименование

№ строки

1

2

Прививки против чумы

34

Прививки против желтой лихорадки

35

Прививки против гриппа - всего

36

Примечание:

1. Здравпункты врачебные и фельдшерские, детские ясли, детские ясли-сады, школы  

самостоятельный отчет не представляют, а сведения о прививках, проведенных в указанных

учреждениях, включают в отчет соответствующей больницы (поликлиники).

2. В отчет включаются сведения о прививках, проведенных персоналом данного учреждения.

Руководитель              __________________________ ____________________

организации                                   (Ф.И.О.)                          (подпись)

 

Должностное лицо,

ответственное за       _____________________   _______________________________ ______________

составление формы                (должность)                               (Ф.И.О.)                               (подпись)

                           _____________________       "___"_______________ 20__ год

                                     (номер контактного телефона)        (дата составления документа)

Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний (выписка из формы №6)


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-21; Просмотров: 438; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.087 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь