Препараты для иммунотерапии и иммунопрофилактики

Современная система профилактических и противоэпи­демических мероприятий включает меры, позволяющие: 1) выявить источник инфекции; 2) исключить или ограничить распространение инфекционного заболевания; 3) создать ис­кусственный иммунитет к возбудителям инфекционных забо­леваний.

Для создания невосприимчивости к возбудителям инфек­ционных заболеваний в настоящее время имеется большой арсенал различных биологических препаратов, предназна­ченных для выработки в организме привитых активного и пассивного иммунитета. Все эти препараты обладают специ­фическим действием против определенных возбудителей или их токсинов. По своей природе, методам получения, составу, назначению и другим признакам биологические препараты могут быть подразделены на следующие группы: 1) живые вакцины, 2) убитые вакцины, 3) химические вакцины, 4) анатоксины,

88

5) ассоциированные вакцины, 6) иммунные сыво­ротки, 7) иммуноглобулины (гамма-глобулины), 8) бактерио­фаги.

Вакцинами называются препараты, предназначенные для создания искусс

твенного активного иммунитета. Некоторые вакцины применяют для лечения инфекционных заболеваний.

Живые вакцины готовят из микроорганизмов или виру­сов, обладающих пониженной вирулентностью, но сохранив­ших иммуногенность. Живые вакцины используются для про­филактики таких заболеваний, как полиомиелит, корь, чума, туляремия и т.д.

Убитые вакцины содержат инактивированные микроор­ганизмы или вирусы. Инактивацию производят с помощью нагревания, химических веществ (спирта, формалина, ацето­на и т.д.), ультрафиолетового облучения. Убитые вакцины используются для профилактики бешенства, клещевого энце­фалита, холеры, коклюша и т.д.

Химические вакцины готовят из антигенов, экстрагиро­ванных из бактериальных клеток с помощью химических ме­тодов.

Анатоксины получают путем обработки бактериальных экзотоксинов 0,3-0,4% раствором формалина и последующей инкубации смеси при 38-40 °С в течение 3-4 недель. При этом экзотоксины теряют токсичность, но сохраняют антигенную структуру и иммуногенность. Наиболее широко применяются дифтерийный и столбнячный анатоксины.

Ассоциированные вакцины представляют собой препа­раты, применяющиеся для профилактики нескольких заболе­ваний одновременно, например, АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина).

 Анатоксин стафилококковый очищенный адсорбированный. Применяют для активной профилактики стафилококковых заболеваний и их рецидивов. Профилактической иммунизации подвергаются лица, предрасположенные к частым заболеваниям стафилококковой этиологии, а также подверженные риску заражения.

Вакцина стафилококковая лечебная. Представляет собой взвесь стафилококков в физиологическом растворе, инактивированных нагреванием. Применяют с целью специфической терапии взрослых при различных заболеваниях стафилококковой этиологии и при смешанных инфекциях, вызванных стафилококками и стрептококками.

Адсорбированный столбнячный анатоксин. Получен пу­тем обезвреживания формалином столбнячного токсина с пос­ледующей очисткой и концентрированием и адсорбцией на гидрата окиси алюминия. Применяется для активной имму­низации против столбняка, а также входит в состав АКДС и других препаратов.

Секстапатоксин очищенный адсорбированный (жидкий и сухой) используется для профилактики ботулизма, столбняка, газовой гангрены.          

 

Пентаанатоксин очищенный адсорбированный - приме­няется для профилактики ботулизма и газовой гангрены.

Тетраанатоксин очищенный адсорбированный - приме­няется для профилактики ботулизма и столбняка.

Трианатоксин очищенный адсорбированный - применя­ется для профилактики ботулизма.

Герпетическая культуральная жидкая вакцина. Лечеб­ный препарат, применяется для предупреждения рецидивов герпетической инфекции.

Вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая. Вакцина отечественной фирмы “Комбиотех” представляет собой антиген вируса гепатита В (HВsAg, подтип ayw), выделенный из штамма дрожжевых грибов, которым был трансплантирован ген вируса гепатита В, ответственный за синтез указанного антигена.

    Помимо отечественной вакцины, в России зарегистрированы три зарубежные вакцины для профилактики гепатита В: Хебербиовак (АО Эбер Биотек, Куба), Н-В-Вакс (Мерк Шарп Доум, США), и Энджерикс В (Смит Кляйн Бичем, Бельгия). Все они рекомбинантные. Предназначены для профилактики гепатита В у детей и взрослых.

    В настоящее время существует более 40 вакцин. Кроме того, к внедрению в практику готовится еще несколько вак­цин, в т.ч. вакцина против синегнойной инфекции.

Препараты для специфической профилактики требуют соответствующих условий хранения, как правило, в сухом, темном помещении при температуре +3 ... +10 °С, если нет специальных указаний в наставлении об ином температур­ном режиме. Во всех случаях следует руководствоваться ин­струкцией по хранению и применению препарата.

Хорошо известно, что нередко на введение вакцин орга­низм привитого, помимо формирования иммунитета, отвеча­ет и другими реакциями, не имеющими отношения к защите от инфекций. Ареактогенных вакцин практически не сущес­твует.

Побочное действие вакцинных препаратов на организм может выражаться в виде функциональных нарушений и па­тологических состояний. К ним относятся: 1) местные и общие

90

поствакцинальные реакции; 2) тяжелые осложнения и даже смерть, связанные с прививками; 3) ряд других состояний, например аллергизация организма, которые способствуют не­благоприятному течению сопутствующих заболеваний или провоцируют их возникновение.

Поствакцинальные реакции. Местные реакции проявля­ются воспалительными изменениями, увеличением региональ­ных лимфатических узлов, повышением температуры и дру­гими объективными и субъективными явлениями. Одновре­менно могут возникать и общие реакции, которые появляют­ся через 5-6 ч после введения вакцины и характеризуются недомоганием, головной болью, лихорадкой и другими сим­птомами.

Местные и общие реакции могут сопровождаться фун­кциональными изменениями (увеличение СОЭ, сдвиг форму­лы крови и т.д.). Все эти явления кратковременные и обычно исчезают к концу первого месяца после вакцинации или ре­вакцинации.

Поствакцинальные осложнения. Протекают с органичес­кими поражениями разных органов и систем. Могут возни­кать поствакцинальные энцефалиты, аутоиммунные процес­сы и другие патологические состояния. Практически все ис­пользуемые в настоящее время вакцинные препараты облада­ют аллергенными свойствами, поэтому после введения вак­цин могут возникать реакции гиперчувствительности как не­медленного (вплоть до анафилактического шока), так и за­медленного типа.

В связи с реактогенностью вакцин существуют противо­показания к их применению:

1. Острая инфекция или острые неинфекционные забо­левания, обострение хронической инфекции, в т.ч. туберку­лезная интоксикация. Нельзя применять вакцины ранее чем через 30 дней после выздоровления от гриппа, ангины, ОРВИ.

2. Аллергические заболевания и состояния, в первую очередь бронхиальная астма, промежуток между ее обо­стрением и вакцинацией должен составлять 6-8 мес. При не­тяжелых аллергических заболеваниях рекомендуется прово­дить вакцинацию на фоне приема антигистаминных препаратов (7-10 дней).

4*                                                                                                                         91

 

3. Заболевания центральной нервной системы - энцефа­литы, энцефалопатии, судорожный синдром.

4. Хронические заболевания паренхиматозных органов -печени, почек. В этих случаях вакцинация проводится по ус­мотрению врача.

5. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.

6. Иммунодефицитные состояния.

7. Абсолютное противопоказание для вакцинации - зло­качественные новообразования.

     Для экстренной профилактики инфекционных заболева­ний и для их лечения применяются препараты, содержащие готовые антитела, сыворотки иммунизированных животных, а также сыворотки людей, перенесших данное инфекционное заболевание, либо полученные из этих сывороток иммуногло­булины (гамма-глобулины). При их применении создается пас­сивный иммунитет. Он быстро формируется, но продолжи­тельность его невелика - не более 4 недель. В настоящее время используются преимущественно иммуноглобулины.

Сывороточные препараты могут быть гетерологичными - приготовленными из крови иммунизированных животных (обычно лошадей) и гомологичными - полученными из крови человека. Иммунолобулины животного происхождения долж­ны вводиться человеку дробно с целью предупреждения ана­филактических реакций.

Иммуноглобулин человеческий стафилококковый. Гамма-глобулиновая фракция сыворотки крови, содержащая ста­филококковый антитоксин. Готовят из крови людей, содер­жащих высокие титры антител, или доноров, иммунизиро­ванных стафилококковым анатоксином. Применяется для спе­цифического лечения стафилококковых заболеваний.

Антитоксические сыворотки - антиперфрингенс, анти­нови, антисептикум. Получают путем гипериммунизации ло­шадей, очищают и концентрируют методом ферментативно­го гидролиза (диаферм-3). Применяют для экстренной про­филактики анаэробной раневой инфекции ( газовой ган­грены).

Противостолбнячная сыворотка. Получена из крови ло­шадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином. 92

Применяется для экстренной профилактики и лечения столб­няка.

Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный. Получен из крови доноров, ревакцинированных столбнячным анатоксином. Применяется для пассивной экстренной про­филактики столбняка в сочетании со столбнячным анатокси­ном при травмах кожных покровов, а также для лечения на­чавшегося заболевания.

Иммуноглобулин нормальный человеческий. Готовят из крови доноров (ранее - из плацентарной или абортной кро­ви). Содержит антитела против возбудителей многих инфек­ционных заболеваний. Применяется для профилактики гепа­тита А, крови; коклюша и т.д.

Иммуноглобулин человеческий против синегнойной ин­фекции. Получен из крови доноров, иммунизированных вак­циной против синегнойной палочки. Применяется для лече­ния инфекций, вызванных синегнойной палочкой.

При применении сывороточных препаратов, особенно гетерологичных, могут возникать осложнения. Чаще всего это аллергические реакции (анафилаксия, анафилактический шок, сывороточная болезнь и т.д.).

В группу биопрепаратов, оказывающих литическое дей­ствие на бактерии, входят бактериофаги. Строго говоря, они не являются иммунологическими препаратами, но условно их можно включить в эту группу, т.к. они относятся к биологи­ческим препаратам, дополняющим действие вакцин и имму­ноглобулинов.

Бактериофаги - это вирусы бактерий. Размножаясь в бак­териальных клетках, они вызывают их гибель. Бактериофаги специфичны, т.е. могут поражать лишь определенный вид бак­терий.

В настоящее время выпускается целый ряд фагов. Наиболее широко применяются следующие:

Стафилококковый бактериофаг. Фильтрат фаголизата стафилококка. Применяется наружно, внутрикожно и внутримышечно

93

для лечения стафилококковых заболеваний.

Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий. Представляет собой смесь фаголизатов стафилококков, стрептококков, клебсиелл пневмонии, эшерихий, синегнойной палочки, протея. Применяют для лечения хирургических инфекций (нагноения ран, гнойных поражений кожи, ожогов, флегмон, перитонитов, плевритов, маститов), урогенитальной патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др. С профилактической целью препарат используют для обработки ран, по эпидемиологическим показаниям – для предупреждения внутрибольничных инфекций.

Пиобактериофаг комбинированный жидкий. Смесь фаголизатов стафилококков, стрептококков, эшерихий, синегнойной палочки, протея. Применяется по тем же показаниям, что и пиобактериофаг поливалентный.

Коли-протейный бактериофаг. Содержит фаги, лизирующие наиболее распространенные серогруппы энтеропатогенных эшерихий и протеи. Вьпускается в жидком виде. При­меняется с лечебно-профилактическими целями.

Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг. Фильт­рат фаголизата наиболее часто встречающихся сальмонелл. Применяется для лечения и профилактики сальмонеллезов.

Бактериофаг стрептококковый (жидкий). Фильтрат фа­голизата стрептококка. Применяют для лечения и предупреж­дения заболеваний, вызванных стрептококками.

Бактериофаг пиоцианеус (жидкий). Применяют при лече­нии синегнойной инфекции. Показан при абсцессах, гнойных ранах, инфицированных синегнойной палочкой, плевритах, термических ожогах, хронических остеомиелитах, маститах, циститах и т.п. Бактериофаг применяют только после опре­деления чувствительности к нему синегнойной палочки, выде­ленной от больного. При заболеваниях, вызванных фагорезистентными формами микро­бов фаг не применяют.

Бактериофаг клебсиелл пневмонии очищенный жидкий. Представляет собой фильтрат фаголизатов клебсиелл пневмонии. Применяют для лечения хирургических инфекций, заболеваний урогенитальной сферы, желудочно-кишечного тракта.

Бактериофаг против клебсиелл, энтеробактеров поливалентный жидкий. Фильтрат фаголизатов клебсиелл и бактерий рода Enterobacter. Предназначен для лечения кишечных заболеваний, гнойно-воспалительных процессов, инфицированных ран и ожоговых поверхностей. Фаг применяют после определения чувствительности к нему культуры бактерий, выделенной от больного.

 

Споробактерин сухой. Представляет собой лиофилизированные живые бактерии Bacillus subtilis. Предназначен для лечения хирургических инфекций мягких тканей, остемиелита, профилактики хирургических инфекций при травмах и оперативных вмешательствах. Терапевтический эффект обусловлен выделенияем Bacillus subtilis антибактериального вещества широкого спектра действия.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Извлечения из приказа Министерства здравоохранения №720 от 31.07.1978 г.

"Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией" (с сокращением)

Вместе с тем проблема хирургической и внутрибольничной гнойной инфекции приобрела особое значение в связи с увеличением частоты гнойных заболеваний и послеопераци­онных осложнений. В отдельных случаях некоторые гнойные заболевания клинически протекают очень остро и нередко быстро ведут к генерализации гнойного процесса и смерти

больных.

Рост числа гнойных хирургических заболеваний и ос­ложнений, в том числе и внутрибольничных, является след­ствием ряда причин: изменения среды обитания микробов и их свойств, внедрения в практику все более сложных опера­тивных вмешательств, увеличения числа оперированных боль­ных пожилого возраста и пр. Наряду с этим крайне неблаго­приятное влияние на развитие гнойных осложнений и возни­кновение внутрибольничных хирургических инфекций оказы­вает широкое, часто нерациональное и бессистемное приме­нение антибиотиков, несоблюдение правил асептики и анти­септики, а также нарушение санитарно-гигиенических усло­вий в больницах и клиниках, направленных на выявление, изоляцию источников инфекции и прерывание путей ее пере­дачи.

В целях дальнейшего улучшения медицинской помощи больным с гнойными заболеваниями и усиления мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией.

1.УТВЕРЖДАЮ:

Инструкцию по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольнич­ных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях

95

хирургического профиля и отделениях реанимации и интенсивной терапии); инструкцию по бактериологическо­му обследованию на выявление носителей по очистке (мойке) и обеззараживанию аппаратов ингаляционного наркоза и ис­кусственной вентиляции легких. II. П Р И К А 3 Ы В А Ю:

Начиная с 1978 года принять меры по организации от­делений (секций, палат) гнойной хирургии. Обеспечить всеми лечебно-профилактическими учреждениями, санитарно-эпидемиологическими и дезинфекционными станциями выполне­ние утвержденных настоящим приказом инструкций и уста­новить строгий контроль за их своевременным и безуслов­ным выполнением. Создать в каждом лечебно-профилакти­ческом учреждении, имеющем в своем составе отделения хи­рургического профиля, постоянно действующую комиссию под председательством зам. гл. врача по мед. части или опытного врача-клинициста для координации, организации и проведе­ния комплекса санитарно- гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных хирургических инфекций, ежеквартального проведения анализа санитарно-гигиеничес­кой обстановки в лечебно-профилактическом учреждении. Принять меры по организации в поликлиниках максимально возможного обследования больных, госпитализируемых для планового оперативного лечения, и сокращению сроков пре­бывания больных в стационаре до операции. Проводить эпи­демиологическое расследование каждого случая возникнове­ния постинъекционного гнойного осложнения и принимать необходимые меры по их предупреждению. Для предупрежде­ния развития в поздние сроки нагноений послеоперационных инфильтратов выписку больных с подобными осложнениями производить только после их излечения. Организовать в крупных лечебно-профилактических учреждениях централи­зованные стерилизационные. Принять меры по улучшению бактериологического контроля в лечебно-профилактических учреждениях. Установить, что лечение антибиотиками боль­ных с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложне­ниями должно обязательно проводиться с учетом данных антибиотикограмм.

96

Приложение 2 Приказ Министерства здравоохранения № 1002 от 04.09.87 г.

"О мерах профилактики заражения вирусом СПИД"

В целях охраны здоровья населения и предотвращения заражения вирусом СПИД (синдром приобретенного имму­нодефицита) на территории СССР, а также учитывая важ­ность принятия мер для эффективного международного со­трудничества по борьбе с этим заболеванием, Президиум Вер­ховного Совета СССР ПОСТАНОВИЛ:

1. Граждане СССР, а также иностранные граждане и лица без гражданства, проживающие или находящиеся на тер­ритории СССР, могут быть обязаны пройти медицинское ос­видетельствование на выявление заражения вирусом СПИД. Правила освидетельствования, устанавливаемые Министер­ством здравоохранения СССР в соответствии с положениями настоящего Указа, подлежат опубликованию и должны быть открыты для ознакомления.

Лица, в отношении которых имеются основания пред­полагать, что они заражены вирусом СПИД, в случае уклоне­ния от освидетельствования в добровольном порядке могут быть доставлены в лечебные учреждения органами здравоох­ранения при содействии в необходимых случаях органов внут­ренних дел.

Иностранные граждане и лица без гражданства, в слу­чае уклонения от освидетельствования, в соответствии с пун­ктом 2 части первой статьи 31 Закона СССР от 24.06.81 г. "О правовом положении иностранных граждан в СССР" могут быть выдворены из пределов СССР.

2. Установить, что преднамеренное заражение заболева­нием СПИД другого лица наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.

Заражение другого лица заболеванием СПИД лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, наказывается лише­нием свободы на срок до восьми лет.

3. Часть первую статьи 36 "Основ законодательства" СССР и союзных республик о здравоохранении, утвержденных

97

Законом СССР от 19.12.69 г. дополнить словами: "Спе­циальные меры профилактики и лечения могут применяться и к другим заболеваниям в случаях, устанавливаемых Минис­терством здравоохранения СССР."

4. Поручить Президиумам Верховных Советов союзных республик привести законодательство союзных республик в соответствие с настоящим Указом.

5. Совету Министров СССР принимать все необходи­мые меры по развертыванию широкого международного со­трудничества на двусторонней и многосторонней основе, на­правленные на предупреждение и ограничение распростране­ния СПИД.

ПРИКАЗЫВАЮ

1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям краевых, областных, городских ор­ганов здравоохранения, президенту Академии медицинских наук СССР, начальникам главных управлений, управлений и самостоятельных отделов Министерства здравоохранения СССР, руководителям учреждений, организаций и предпри­ятий союзного подчинения Принять Указ Президиума Вер­ховного Совета СССР от 25.08.87 г. "О мерах профилактики заражения вирусом СПИД" к руководству и исполнению.

2. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям краевых, областных, городских ор­ганов здравоохранения:

2.1. Размножить настоящий приказ в необходимом ко­личестве и своевременно довести его до каждого учреждения здравоохранения.

2.2. Осуществлять контроль за порядком соблюдения "Правил медицинского освидетельствования на выявление за­ражения вирусом СПИД" (приложение к приказу). В случае выявления нарушения указанных правил привлекать винов­ных к ответственности в порядке, предусмотренном действу­ющим законодательством.

98

Приложение к приказу Минздрава от 04.09.87 г

"ПРАВИЛА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАРАЖЕНИЯ ВИРУСОМ СПИД"

1. Настоящие правила изданы на основании Указа Пре­зидиума Верховного Совета СССР от 25.08.87 г. "О мерах профилактики заражения вирусом СПИД" и определяют по­рядок медицинского освидетельствования граждан СССР, иностранных граждан и лиц без гражданства на выявление заражения вирусом СПИД.

2. Освидетельствованию подлежат:

- доноры крови, плазмы крови и других биологических жидкостей и тканей,

- советские граждане, возвращающиеся из зарубежных командировок свыше 1 месяца,

- иностранцы, прибывшие в СССР на учебу, работу или в других целях на срок более 3 месяцев, из страны, где, по информации ВОЗ, имеет распространение СПИД, с учетом положений п. II настоящих правил,

- лица из групп риска: получившие множественные пере­ливания крови и ее препаратов, страдающие наркоманией, гомосексуалисты, лица, занимающиеся проституцией,

- советские граждане и иностранцы, имевшие контакты с больными или вирусоносителями СПИД и выявленные вра­чом -эпидемиологом при эпидемиологическом расследовании,

- другие советские граждане и иностранцы, изъявившие желание пройти освидетельствование.

3. Основным методом освидетельствования на СПИД яв­ляется лабораторное исследование крови. Кровь берется из вены в количестве 3-5 мл и направляется в лабораторию, про­водящую исследование на СПИД.

4. Доноры крови, плазмы крови и других биологических жидкостей и тканей освидетельствуются в медицинских уч­реждениях, осуществляющих забор крови и других биологи­ческих жидкостей и тканей.

5. Советские граждане, возвращающиеся из зарубежных (свыше 1 месяца) командировок, направляются на освидетель­ствование в учреждения здравоохранения организациями и 99

учреждениями, командировавшими этих граждан.

6. Иностранцы, прибывшие на учебу в СССР, освиде­тельствуются в учреждениях здравоохранения при прохожде­нии профилактических медицинских осмотров. Иностранцы, прибывшие на работу или в других целях на срок более 3 месяцев, освидетельствуются по направлениям министерств и ведомств, по линии которых прибыли. В случае пожелания иностранца при заборе крови может присутствовать меди­цинский работник или представитель посольства соответству­ющего государства.

7. Лица из групп риска освидетельствуются лечебно-профилактическими учреждениями по месту жительства или месту выявления либо по направлению соответствующих ор­ганов здравоохранения.

8 Больные (советские граждане и иностранцы) с клини­ческими показаниями на СПИД обследуются лечебно-профилактическими учреждениями по месту лечения или об­следования.

9. По желанию советских граждан и иностранцев, про­шедших лабораторное или клиническое освидетельствование, им выдается медицинское заключение о его результатах.

10. По желанию советских граждан и иностранцев мо­жет быть проведено их повторное освидетельствование в дру­гом учреждении здравоохранения.

11. Вопрос о возможном освидетельствовании сотрудни­ков иностранных дипломатических и консульских представи­тельств, сотрудников международных межправительственных организаций, а также тех иностранных представителей, кото­рые аккредитованы при советских министерствах и ведомст­вах решается с участием соответствующих министерств и ве­домств и на основании международных многосторонних до­говоров и конвенций, двухсторонних соглашений и практи­ки.

12. Практическое осуществление настоящих правил воз­лагается на руководство соответствующих министерств и ве­домств.

100

Приложение 3 Инактивация ВИЧ в присутствии различных дезинфектантов

Дезинфектант	Концентрация, %	Время обработки, мин	Степень инактивации ВИЧ, lg TCID,50/мл
Гипохлорид натрия	0,1	10	5,2
Глютаральдегид	0,5(1,0)	1(5)	7,0(4,8)
Параформ альдегид	0,5	25	5,8
Формальдегид	0,2	5	3,9
Изопропиловый спирт	35,0	10	4,8
Пропиловый спирт	75,0	1	4,3
Этиловый спирт	80,0	1	4,2
	70,0	10	7,0
	50,0	10	4,5
	25,0	5	4,3
Поливинилпиролидон	5(10)	2(1)	4,8(4,1)
Перекись водорода	0,3	10	5,8
	3,0	1	4,8
Лизол	0,5	10	4,7
Нонидет Р40	0,5	1	8,0
Бытовые отбеливатели
(52,5 ппМ NaOCI)	0,1	5	4,8

 

101

Приложение 4

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: