Визуальная аналоговая шкала

Обезболивание

Определение боли

Боль — неприятное ощущение или эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей, или описываемое пациентом терминами подобного повреждения. Важно, что боль не всегда ассоциирована с видимыми повреждениями тканей, то есть пациент может испытывать боль даже в отсутствии явной причины ее возникновения.

Лечение боли должно состоять из 3-х этапов:

1. Диагностика или распознавание боли.

2. Оценка выраженности болевого синдрома.

3. Лечение боли и оценка его эффективности.

Внимание! Боль легче предупредить чем лечить, поэтому интра- и послеоперационное обезболивание должно носить превентивный характер.

Применение схемы «по требованию» недопустимо, ввиду высокого риска хронизации боли и усложнения ее структуры.

Распознавание боли

Часто распознавание послеоперационной боли не требуется, т. к. имеется очевидное повреждение тканей.

Важно выявление анамнестических болей, то есть болей, предшествующих оперативному вмешательству, т. к. послеоперационная боль может иметь сложный генез (острая и хроническая, ноцицептивная и нейропатическая).

Наличие боли в предоперационном периоде длительностью более 1 месяца является фактором риска ее хронизации и требует проведения соответствующих мероприятий в рамках предоперационной подготовки и интраоперационного ведения.

На формирование хронического послеоперационного болевого синдрома также оказывают влияние депрессия и недостаточный нутритивный статус, что необходимо учитывать при планировании анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения.

Оценка боли

Оценка боли должна включать:

· степень выраженности болевого синдрома (интенсивность боли);

· тип боли (острая или хроническая, ноцицептивная, нейропатическая или смешанная).

Оценка интенсивности боли не должна быть ретроспективной.

Оценку боли следует проводить через определенные промежутки времени.

Выраженность болевого синдрома следует определять как в состоянии покоя, так и при мобилизации (массаж и лечебная гимнастика, кашель, первый подъем с постели).

Степень выраженности болевого синдрома можно оценивать с помощью шкал самооценки, которые представляют собой одномерные шкалы, определяющие интенсивность боли на основании оценки, выставляемой самим пациентом.

Визуальная аналоговая шкала ВАШ (от 0 до 100 баллов)

Это эталонный инструмент. Представлен в форме сплошной монотонной шкалы, неградуированной со стороны пациента и градуированной от 0 до 100 мм со стороны медработника. При помощи курсора пациент указывает боль, которую он ощущает, на обратной стороне линейки отмечается интенсивность.

Преимущества: техническая простота, воспроизводимость, отсутствие запоминания.

Ограничения: непонимание некоторыми пациентами (около 10 %), сложность в обращении с линейкой для некоторых пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Со стороны пациента

Отсутствие боли		Самая сильная боль, какую можно себе представить
	Перемещаемый курсор	Со стороны медработника

Визуальная аналоговая шкала

Оценка боли

Определение типа боли

По продолжительности болевого синдрома боль может быть острой и хронической. Любой болевой синдром, длящийся более 3-х месяцев, может рассматриваться как хронический и требует соответствующего лечения.

По природе возникновения боль может быть ноцицептивной, нейропатической и смешанной.

Ноцицептивная боль — это боль, возникающая в ответ на повреждение тканей, сопряжена со стимуляцией ноцицепторов. Часто пациенты описывают ее как острую, сильную или продолжительную и обычно могут ее четко локализовать.

Нейропатическая боль — это боль, возникающая при повреждении нервной системы или при нарушении ее корректного функционирования, нередко без явного повреждения тканей (но не обязательно). Часто является следствием повреждения нервов. Пациенты описывают ее как жгучую или стреляющую, она часто сопряжена с ощущением парестезий. Нередко не имеет определенной локализации.

Лечение

Стратегия лечения боли должна быть разработана и начата еще в предоперационном периоде (предупреждение или упреждение болевого синдрома).

Принципы лечения болевого синдрома:

А. Мультимодальность (воздействие на различные звенья и процессы формирования болевого синдрома).

Б. Широкое применение региональных и нейроаксиальных блокад при отсутствии противопоказаний к их проведению.

В. Достаточность (пациент не должен испытывать боль, ограничивающую его жизнедеятельность).

Г. Безопасность (минимально возможные дозировки лекарственных препаратов и минимально необходимая инвазия при выполнении региональных и нейроаксиальных блокад).

Ненаркотические средства

Парацетамол

НПВС

Боль

Показания

· Острая послеоперационная боль.

· Острая боль при воспалительном процессе: после травм, хирургических операций, родов или ожогов.

· Хроническая боль при онкологических заболеваниях, хронических поражениях костно-суставного аппарата или мышц.

· Повышенная выработка простагландинов (ПГ): костные метастазы, поражение десен, расширение почечной лоханки и чашечек, некоторые типы головной боли.

Побочные эффекты НПВС

Со стороны системы гемостаза:

НПВС изменяют функции тромбоцитов посредством обратимого ингибирования тромбоксана А2. Данное ингибирование:

· усиливается при сочетании с антикоагулянтами;

· не всегда приводит к удлинению времени кровотечения.

Несмотря на противоречивые результаты исследований, увеличение риска геморрагических осложнений возможно при приеме больших доз НПВС продолжительного действия и при некоторых хирургических операциях (в частности, при тонзиллэктомии).

Ингибиторы ЦОГ-2 мало влияют на гемостаз.

Со стороны слизистой оболочки желудка:

· Риск язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки формулирует противопоказания к приему данных лекарственных средств у пациентов с наличием язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, а также при указании на наличие этих заболеваний в анамнезе. В случаях алкоголизма, злоупотребления курением, при сопутствующем лечении кортикостероидами прием НПВС следует сочетать с приемом ингибиторов протонной помпы.

· Риск поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта незначителен у пациентов, не имеющих отягощенного анамнеза, а также при условии послеоперационного лечения длительностью не более 5 дней.

Со стороны почек:

Все селективные и неселективные НПВС приводят к:

· увеличению резистентности почечных сосудов;

· гиперкалиемии;

· задержке натрия и воды в организме;

· риски предотвращаются, если обеспечена достаточная гидратация во время операции.

Внимание! НПВС следует применять с осторожностью в случае нарушения почечной функции, лечения диуретиками, при сердечной недостаточности или гиповолемии, а также у пациентов пожилого возраста.

При клиренсе креатинина < 60 мл/мин существует риск послеоперационного нарушения почечной функции, который должен учитываться при принятии решения о назначении НПВС.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

· Заболеваемость и частота развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы увеличивается у пациентов, длительно принимавших НПВС, особенно у пациентов, имеющих сердечно-сосудистые нарушения в анамнезе. Этот риск не доказан в отношении краткосрочного применения НПВС в периоперационном периоде.

Риск аллергических проявлений

· Имеется риск бронхоспазма, особенно у пациентов, страдающих астмой, носовыми полипами или аллергией на аспирин.

· Реакции анафилактического типа.

У всех НПВС побочные эффекты сходны, отличается лишь их выраженность и частота возникновения.

В период беременности

· Риск развития патологии плода в I триместре.

· Противопоказаны в III триместре: закрытие артериального протока.

Противопоказания

Почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность, сердечная недостаточность, лечение диуретиками или ингибиторами АПФ, патология пищеварительного тракта с риском геморрагических осложнений, бронхиальная астма (поскольку существует аллергический компонент), подтвержденная или подозреваемая аллергия к нестероидному противовоспалительному средству того же семейства, III триместр беременности.

Парацетамол

Ненаркотический аналгетик, блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2 преимущественно в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции. В воспаленных тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ, что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Отсутствие блокирующего влияния на синтез ПГ в периферических тканях обусловливает отсутствие у него отрицательного влияния на водно-солевой обмен (задержка Na⁺ и воды) и слизистую оболочку ЖКТ.

Комбинация парацетамола и любого НПВС обладает доказанным хорошо выраженным аналгетическим эффектом. Возможны комбинации парацетамола с различными антигипералгетиками, такими как габапентиноиды, клофелин, кетамин, сульфат магния, лидокаин и глюкокортикоиды.

Метамизол (анальгин)

Оказывает аналгезирующее, жаропонижающее и умеренное противовоспалительное действие. Угнетает активность циклооксигеназы, снижает образование эндоперекисей, брадикининов, некоторых простагландинов, свободных радикалов, ингибирует перекисное окисление липидов. Препятствует проведению экстра- и проприоцептивных импульсов по пучкам Голля и Бурдаха, повышает порог возбудимости таламических центров болевой чувствительности, увеличивает теплоотдачу.

При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется. В стенке кишечника гидролизуется с образованием активного метаболита. Метаболизируется в печени до активных метаболитов. Уровень связывания метаболитов с белками плазмы составляет 50–60 %. При приеме в терапевтических дозах проникает в материнское молоко. Метаболиты выводятся почками. Действие начинается через 20–40 минут и достигает максимума через 2 ч после приема внутрь.

Лорноксикам (ксефокам)

Неизбирательно ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Снижает продукцию ПГ, лейкотриенов, влияет на слизистую оболочку желудка, функцию тромбоцитов и почечный кровоток. Угнетает высвобождение активных форм кислорода, кининовую систему.

При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется, биодоступность приближается к 100 %. Время достижения Cmax составляет около 2 ч (при в/в введении — 15 минут). В плазме практически целиком связывается с белками. В печени гидроксилируется и превращается в фармакологически неактивный метаболит. Т1/2 — 4 ч. Около 30 % дозы выводится с мочой, преимущественно в виде метаболитов, остальная часть — с желчью.

Оказывает влияние в основном на экссудативную и пролиферативную фазы воспалительной реакции. При назначении больным ревматоидным артритом проявляет выраженное аналгезирующее действие, уменьшает продолжительность утренней скованности, суставной индекс Ричи, число воспаленных и болезненных суставов; у ряда пациентов снижает СОЭ.

Эторикоксиб (аркоксия)

Селективный ингибитор ЦОГ-2, в терапевтических концентрациях блокирует образование простагландинов и обладает противовоспалительным, аналгезирующим и жаропонижающим действием. Селективное угнетение ЦОГ-2 эторикоксибом сопровождается уменьшением выраженности клинических симптомов, связанных с воспалительным процессом, при этом отсутствует влияние на функцию тромбоцитов и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Эторикоксиб обладает дозозависимым эффектом ингибирования ЦОГ-2, не оказывая влияния на ЦОГ-1 при применении в суточной дозе до 150 мг.

Не оказывает влияния на выработку простагландинов в слизистой оболочке желудка и время кровотечения. В проведенных исследованиях не наблюдалось снижения уровня арахидоновой кислоты и агрегации тромбоцитов, вызываемой коллагеном. Интенсивно метаболизируется в печени, с участием изофермента цитохрома Р450 (CYP) и образованием 6-гидроксиметил-эторикоксиба. Менее 1 % препарата выводится с мочой в неизмененном виде. Основные метаболиты не влияют на ЦОГ-1 и совсем неактивны либо малоактивны в отношении ЦОГ-2.

Морфин

Титрование морфина

Это единственный метод, обеспечивающий быстрое обезболивание, адаптированное к потребностям пациента.

· В палате послеоперационного наблюдения титрование проводят под наблюдением медперсонала.

· Начинают с внутривенного болюса в дозе 5 мг (противопоказания: выраженная седация, депрессия дыхания, тяжелая дыхательная, печеночная или почечная недостаточность).

· В дальнейшем вводят по 2–3 мг каждые 5–7 минут до получения адекватной аналгезии (ВАШ < 30 или ПЦШ < 3). У пациентов, ранее не принимавших опиоиды, суммарная доза не должна превышать 10–15 мг, чтобы избежать развития острой толерантности и опиоид-индуцированной гипералгезии.

· Оптимально дополнение ПКА каждые 4 ч подкожным или пероральным введением опиоида.

· Повторно оценивают адекватность обезболивания до перевода из палаты послеоперационного наблюдения (ВАШ < 30 или ПЦШ < 3).

Правила безопасности

Многократная регулярная оценка: оценка боли, уровень седации, функция внешнего дыхания.

Шкала седации

При лечении морфином при любом пути введения необходимо систематически оценивать уровень бодрствования пациента, используя шкалу седации:

· 0: Пациент бодрствует.

· 1: Пациент временами сонлив, легко переходит в состояние бодрствования.

· 2: Пациент дремлет большую часть времени, переходит в состояние бодрствования при вербальной стимуляции.

· 3: Пациент дремлет большую часть времени, переходит в состояние бодрствования только при тактильной стимуляции.

Самоконтролируемое обезболивание: пациент-контролируемая аналгезия (ПКА)

Для контроля боли (от умеренной до выраженной) после титрования можно перевести пациента на ПКА, когда пациент сам контролирует болюсы морфина.

Оптимальным вариантом ПКА является болюсное введение без титрования. Болюсы инициируются самим пациентом при усилении / возникновении болей или перед активизацией, например, сеансом кинезитерапии.

Наблюдение — не реже 1 раза в 4 ч, и каждые 15 минут в течение 1-го часа после изменения дозы: оценка боли в баллах, мониторинг функции внешнего дыхания.

Пример назначения морфина:

· Морфин разводят до концентрации 1 мг в 1 мл.

· Вначале — болюсное введение в дозе 1 мг.

· Рефрактерный период от 7 до 10 минут.

При почечной недостаточности лучше использовать фентанил (болюс 25 мкг, рефрактерный период = 10 минут) или суфентанил (болюс 2, 5–5 мкг, рефрактерный период = 10 минут), при этом имеется риск накопления метаболитов и развития отсроченных осложнений.

При тяжелой почечной недостаточности ПКА не рекомендуют.

Побочные действия

· Депрессия дыхания: риск увеличивается при наличии дыхательной и/или почечной недостаточности или при сочетании с бензодиазепинами. Агонист опиатов — налоксон (400 мкг/мл): вводят его в дозе 100–200 мкг внутривенно дробно каждые 2–3 минуты до восстановления адекватного спонтанного дыхания.

· Тошнота, рвота.

· Задержка мочеиспускания; также может быть купирована налоксоном.

· Запор.

· Кожный зуд: налоксон внутривенно болюсно 40–100 мкг до получения желаемого эффекта или титрование в дозе 0, 25–1 мкг/кг/ч или пропофол в субгипнотической дозировке (< 1, 5 мг/кг/ч).

· Седация или эйфория, привыкание при несоблюдении дозировок и продолжительном использовании.

Трамадол (ступень II)

Слабый агонист опиоидных рецепторов, одновременно подавляет обратный захват серотонина и норадреналина.

Активирует опиатные рецепторы (мю-, дельта- и каппа-) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы, в головном и спинном мозге, а также в ЖКТ; способствует открытию калиевых и кальциевых каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение нервного импульса. Замедляет разрушение катехоламинов и стабилизирует их содержание в ЦНС. Аналгезирующий эффект обусловлен снижением активности ноцицептивной и увеличением — антиноцицептивной систем организма. Угнетает кору мозга, оказывает седативное действие, угнетает кашлевой и дыхательный центры, возбуждает пусковую зону рвотного центра, ядра глазодвигательного нерва; вызывает спазм гладких мышц сфинктеров.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, задержка мочеиспускания, судороги, дезориентация.

Обезболивающее действие частично нарушается при приеме противорвотных средств — антагонистов серотониновых рецепторов («сетронов»).

Следует избегать одновременного приема трамадола и морфина, поскольку они ослабляют действие друг друга.

Противопоказания: возраст младше 15 лет, прием ингибиторов моноаминооксидазы, неконтролируемая эпилепсия, беременность, грудное вскармливание, тяжелая печеночная недостаточность.

При печеночной и/или почечной недостаточности следует уменьшить дозу наполовину.

Одновременное применение индукторов ферментов ослабляет действие трамадола; прием циметидина, напротив, увеличивает период его полувыведения.

Дозировка:

· Форма с нормальным высвобождением: по 50 мг 4 раза в сутки.

· Форма с пролонгированным высвобождением: по 100–200 мг 2 раза в сутки; максимальная доза: 600 мг.

· Форма для внутривенного введения: по 50–100 мг каждые 4–6 ч.

Токсичность: в дозе > 600 мг способен спровоцировать развитие судорог.

Существует комбинированное лекарственное средство, включающее трамадол (в дозе 37, 5 мг) и парацетамол (325 мг), в формах с нормальным или пролонгированным высвобождением.

Способен вызывать лекарственную зависимость.

Буторфанол (ступень III)

Обладает агонист-антагонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам: стимулирует каппа- и блокирует мю-рецепторы.

Стимулирует рвотный центр, вызывает сужение зрачков, повышает системное АД, давление в легочной артерии, конечно-диастолическое давление в левом желудочке и ОПСС. Незначительно влияет на гладкую мускулатуру кишечника; не угнетает диурез, не вызывает спазм сфинктера Одди.

После внутривенного ведения действие наступает сразу, после внутримышечного — в течение 10 минут, достигает максимума через 30–60 минут и сохраняется в течение 3–4 ч.

Фентанил (ступень III)

Возбуждает опиатные (преимущественно мю-) рецепторы ЦНС, спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу. Изменяет эмоциональную окраску боли. Оказывает снотворное влияние (в основном, в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию. При повторном введении возможно развитие толерантности и лекарственной зависимости. Угнетает дыхательный центр, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров, в т. ч. уретры, мочевого пузыря, сфинктера Одди, уменьшает кишечную перистальтику, улучшает всасывание воды из ЖКТ. Снижает почечный кровоток. В крови нарастает содержание амилазы и липазы.

Для достижения среднего уровня обезболивания концентрация фентанила должна достигать 15–20 нг/мл. После внутривенного введения эффект наступает через 1–3 минуты, достигает максимума через 5–7 минут и продолжается 20–60 минут, после внутримышечного введения действие развивается через 7–15 минут.

С белками крови связывается до 79 %. Клиренс составляет 0, 4–0, 5 л/мин, T1/2 — 10–30 минут, объем распределения — 60–80 л. Быстро перераспределяется из крови и мозга в мышцы и жировую ткань. Биотрансформируется в печени (N-деалкилирование и гидроксилирование), почках, кишечнике и надпочечниках. Выводится с мочой (75 % — в виде метаболитов и 10 % в неизмененном виде) и фекалиями (9 % в виде метаболитов). Проникает в грудное молоко.

Кетамин

Используется для обезболивания из-за своих свойств NMDA-антагониста.

В субанестетической дозе (1/10 анестетической дозы) оказывает обезболивающий эффект. Эффективный антигипералгетик, уменьшает потребление морфина, ограничивает хронизацию послеоперационной боли.

Показания:

· Систематически в интраоперационный период в случае предоперационной боли, приема наркотических средств в предоперационный период, длительной хирургической операции, высокотравматичного хирургического вмешательства, опасного в плане развития интенсивной длительной боли.

· При хронической боли: синдром толерантности к морфину.

Побочные эффекты:

· Нередки психодислептические расстройства (галлюцинации).

Габапентин

Имеет структурное сходство с нейротрансмиттером ГАМК, но не меняет радиолигандное связывание ГАМК с ГАМК_А или ГАМК_В рецепторами, не метаболизируется в ГАМК или агонист ГАМК-рецепторов и не ингибирует захват или разрушение ГАМК.

В исследованиях с использованием метода радиолигандного связывания габапентин в концентрациях до 100 мкМ не проявлял сродства к ряду других рецепторов, включая бензодиазепиновые, глутаматные, N-метил-D-аспартатные, квисквалатные, каинатные, глициновые (стрихнин-нечувствительные и стрихнин-чувствительные), α ₁, α ₂ и ß -адренергические, аденозиновые А₁ и А₂, мускариновые и никотиновые холинергические, дофаминовые D₁ и D₂, H₁-гистаминовые, серотониновые 5-HT₁ и 5-HT₂, опиатные мю-, дельта и каппа, каннабиноидные 1, а также к местам связывания потенциал-зависимых кальциевых каналов (меченные нитрендипином или дилтиаземом) или потенциал-зависимых натриевых каналов (меченных 20-альфа-бензоат-батрахотоксинином А). Кроме того, габапентин не влиял на клеточный захват дофамина, норадреналина и серотонина.

Применяют для лечения и профилактики гипералгезии, а также при хронической боли.

Показания

Противоэпилептический препарат, показан для лечения хронической нейропатической боли.

Назначается в предоперационном периоде, позволяет уменьшить послеоперационную боль, снизить потребление морфина и хронизацию послеоперационной боли. В предоперационном периоде полезно его анксиолитическое и седативное действие.

Побочные эффекты

Сонливость, атаксия, головокружение, повышенная возбудимость, бессонница, нистагм, парестезии, тревожное возбуждение, астения, головные боли, тошнота, рвота, редко — нарушения со стороны печени (цитолитические и холестатические реакции).

Противопоказания

Аллергия, грудное вскармливание, врожденная галактоземия, синдром малабсорбции глюкозы и галактозы или лактазная недостаточность.

Прегабалин

Установлено, что прегабалин связывается с дополнительной субъединицей (α ₂-дельта-протеин) потенциал-зависимых кальциевых каналов в ЦНС, необратимо замещая (3H)-габапентин. Предполагается, что такое связывание может способствовать проявлению аналгезирующего и противосудорожного эффектов прегабалина.

Показания

Лечение периферической и центральной нейропатической боли.

Побочные эффекты

Сонливость, головокружение, сухость во рту, нарушения зрения.

При долгосрочном приеме возможно увеличение веса.

Противопоказания

Аллергия, беременность, грудное вскармливание.

Эпидуральное обезболивание

Показания: в основном для купирования интенсивной послеоперационной боли, особенно, когда она негативно влияет на способность адекватной спонтанной вентиляции, эффективного кашля и при необходимости ранней мобилизации. Средняя продолжительность послеоперационного обезболивания составляет от 48 до 72 ч.

Противопоказания: отказ пациента, клинически значимые нарушения коагуляции, инфицирование тканей в месте пункции, септическое состояние.

Предпочтение отдается дистальным катетерам, имеющим множественные перфорации. По сравнению с постоянной инфузией, техника эпидуральной аналгезии, контролируемой пациентом, позволяет сократить общую суточную дозу, не меняя качество обезболивания.

Комбинация местных анестетиков и опиоидов (или α ₂-агонистов) является синергической: она позволяет улучшить качество обезболивания, уменьшить дозу каждого отдельного средства. Кроме того, добавление к раствору местного анестетика опиоидов позволяет избежать развития тахифилаксии.

Практическое применение

Чтобы ограничить объем местного анестетика, его введение должно быть как можно более близким к сегментам, задействованным в послеоперационной боли.

Дистальный конец катетера должен быть локализован в центре зоны аналгезии, особенно при комбинации местного анестетика с жирорастворимым опиатом, например суфентанилом.

· в верхнем грудном отделе выше Th6 — торакальная, кардиохирургия, хирургия пищевода;

· в нижнем грудном отделе Th7–Th12 — абдоминальная хирургия, операции на забрюшинном пространстве;

· на поясничном уровне L1–L3 — тазовая хирургия или ортопедическая хирургия нижних конечностей.

Адъюванты

Морфин: болюсно, концентрация раствора 1 мг/мл, перед оперативным вмешательством, доза см. выше.

Суфентанил: болюсно 25 мкг, концентрация раствора 5 мкг/мл, постоянная инфузия в растворе с местным анестетиком в концентрации 1–2 мкг/мл.

Введение

Начальный болюс: 5–6 мл.

Постоянная инфузия со скоростью 2–8 мл/ч.

Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом: болюс 4–6 мл, рефрактерный интервал 30 минут, постоянная перфузия: 0–5 мл/ч.

Рекомендуют использовать особые стандартизованные карты назначения и наблюдения.

Меры предосторожности

1. Информированное согласие и осведомление пациента, обучение медперсонала, наблюдение.

2. Адаптация дозы и концентрации местного анестетика, применение адъювантов с учетом возраста пациента, сопутствующей патологии и клинической ситуации.

3. Оценка функции внешнего дыхания и седации каждые 2–4 ч.

4. Осмотр с целью определения признаков токсичности местных анестетиков.

5. Клинический осмотр с целью определения состояния мочевого пузыря, моторного блока.

6. Неврологический осмотр с целью выявления любой аномалии.

Обезболивание

Определение боли

Лечение боли должно состоять из 3-х этапов:

1. Диагностика или распознавание боли.

2. Оценка выраженности болевого синдрома.

3. Лечение боли и оценка его эффективности.

Распознавание боли

Часто распознавание послеоперационной боли не требуется, т. к. имеется очевидное повреждение тканей.

Оценка боли

Оценка боли должна включать:

· степень выраженности болевого синдрома (интенсивность боли);

· тип боли (острая или хроническая, ноцицептивная, нейропатическая или смешанная).

Оценка интенсивности боли не должна быть ретроспективной.

Оценку боли следует проводить через определенные промежутки времени.

Визуальная аналоговая шкала ВАШ (от 0 до 100 баллов)

Преимущества: техническая простота, воспроизводимость, отсутствие запоминания.

Со стороны пациента

Отсутствие боли		Самая сильная боль, какую можно себе представить
	Перемещаемый курсор	Со стороны медработника

Визуальная аналоговая шкала

Оценка боли

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒