Применение в послеоперационном периоде

Следует соблюдать осторожность при почечной недостаточности. Требуется корректировка дозы при клиренсе креатинина < 60 мл/мин.

· НПВС уменьшают на 30–50 % потребление морфина в послеоперационном периоде.

· Рекомендуют назначать НПВС после хирургических операций с выраженной воспалительной реакцией: поверхностная, зубная, оториноларингологическая, ортопедическая, гинекологическая хирургия, а также после большинства высокотравматичных хирургических вмешательств.

 

Правила надлежащего применения НПВС при длительном приеме

· Оценить риск со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы.

· Необоснованное систематическое длительное лечение (в т. ч. ингибиторами ЦОГ-2), за исключением симптоматических проявлений артроза или ревматоидного полиартрита.

· Не прописывать одновременно два нестероидных противовоспалительных средства, в том числе ингибитор ЦОГ-2 или аспирин в дозе > 500 мг/сутки.

· НПВС не предупреждают послеоперационное образование эктопической костной ткани.

 

Противопоказания

Почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность, сердечная недостаточность, лечение диуретиками или ингибиторами АПФ, патология пищеварительного тракта с риском геморрагических осложнений, бронхиальная астма (поскольку существует аллергический компонент), подтвержденная или подозреваемая аллергия к нестероидному противовоспалительному средству того же семейства, III триместр беременности.

 

Ненаркотические аналгетики. Ступень I.

Препарат	Форма выпуска	Доза для взрослых	Примечания
Парацетамол	Таблетки 500 мг Раствор для инфузии 10 мг/мл 50, 100 мл	Внутрь: 500–1000 мг через 6–8 ч В/в: 500–1000 мг через 6 ч	При печеночной недостаточности максимальная доза 3 г/сутки; при почечной недостаточности увеличить интервал до 8 ч
Метамизол (анальгин)	Таблетки 500 мг Раствор для инъекций 500 мг/мл 2 мл	Внутрь: 500–1000 мг через 6–8 ч В/в: 1000–2000 мг через 6–8 ч	При легкой и умеренной почечной и печеночной недостаточности дозу снижают
Лорноксикам (ксефокам)	Таблетки 4 и 8 мг Лиофилизат для инъекций 8 мг	Внутрь: 8–16 мг/сутки на 2–3 приема В/в: 8 мг через 12 ч	Противопоказан при тяжелой почечной и печеночной недостаточности (при легкой и умеренной недостаточности дозу снижают)
Кетопрофен (кетонал)	Таблетки 100 мг Раствор для инъекций 50 мг/мл 2 мл	Внутрь: 100 мг через 12 ч В/в: 100 мг через 8–12 ч	При легкой и умеренной почечной и печеночной недостаточности дозу снижают
Диклофенак	Таблетки 25 и 100 мг Свечи ректальные 100 мг Раствор для инъекций 25 мг/мл 3 мл	Внутрь: 25–50 мг через 8 ч Ректально: 100 мг через 12–24 ч В/м: 75 мг через 12–24 ч	Противопоказан при тяжелой почечной и печеночной недостаточности
Ибупрофен	Таблетки 200 и 400 мг	Внутрь: 400 мг через 6 ч
Кеторолак	Таблетки 50 мг Раствор для инъекций 30 мг/мл 1 мл	Внутрь 10 мг через 6–8 ч В/м: 30 мг через 8 ч	При легкой и умеренной почечной и печеночной недостаточности дозу снижают
Эторикоксиб (аркоксия)	Таблетки 60, 90 и 120 мг	Внутрь 60–120 мг один раз в сутки	При легкой и умеренной почечной и печеночной недостаточности дозу снижают

 

Парацетамол

Ненаркотический аналгетик, блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2 преимущественно в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции. В воспаленных тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ, что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Отсутствие блокирующего влияния на синтез ПГ в периферических тканях обусловливает отсутствие у него отрицательного влияния на водно-солевой обмен (задержка Na⁺ и воды) и слизистую оболочку ЖКТ.

Комбинация парацетамола и любого НПВС обладает доказанным хорошо выраженным аналгетическим эффектом. Возможны комбинации парацетамола с различными антигипералгетиками, такими как габапентиноиды, клофелин, кетамин, сульфат магния, лидокаин и глюкокортикоиды.

 

Метамизол (анальгин)

Оказывает аналгезирующее, жаропонижающее и умеренное противовоспалительное действие. Угнетает активность циклооксигеназы, снижает образование эндоперекисей, брадикининов, некоторых простагландинов, свободных радикалов, ингибирует перекисное окисление липидов. Препятствует проведению экстра- и проприоцептивных импульсов по пучкам Голля и Бурдаха, повышает порог возбудимости таламических центров болевой чувствительности, увеличивает теплоотдачу.

При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется. В стенке кишечника гидролизуется с образованием активного метаболита. Метаболизируется в печени до активных метаболитов. Уровень связывания метаболитов с белками плазмы составляет 50–60 %. При приеме в терапевтических дозах проникает в материнское молоко. Метаболиты выводятся почками. Действие начинается через 20–40 минут и достигает максимума через 2 ч после приема внутрь.

 

Лорноксикам (ксефокам)

Неизбирательно ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Снижает продукцию ПГ, лейкотриенов, влияет на слизистую оболочку желудка, функцию тромбоцитов и почечный кровоток. Угнетает высвобождение активных форм кислорода, кининовую систему.

При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется, биодоступность приближается к 100 %. Время достижения Cmax составляет около 2 ч (при в/в введении — 15 минут). В плазме практически целиком связывается с белками. В печени гидроксилируется и превращается в фармакологически неактивный метаболит. Т1/2 — 4 ч. Около 30 % дозы выводится с мочой, преимущественно в виде метаболитов, остальная часть — с желчью.

Оказывает влияние в основном на экссудативную и пролиферативную фазы воспалительной реакции. При назначении больным ревматоидным артритом проявляет выраженное аналгезирующее действие, уменьшает продолжительность утренней скованности, суставной индекс Ричи, число воспаленных и болезненных суставов; у ряда пациентов снижает СОЭ.

 

Эторикоксиб (аркоксия)

Селективный ингибитор ЦОГ-2, в терапевтических концентрациях блокирует образование простагландинов и обладает противовоспалительным, аналгезирующим и жаропонижающим действием. Селективное угнетение ЦОГ-2 эторикоксибом сопровождается уменьшением выраженности клинических симптомов, связанных с воспалительным процессом, при этом отсутствует влияние на функцию тромбоцитов и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Эторикоксиб обладает дозозависимым эффектом ингибирования ЦОГ-2, не оказывая влияния на ЦОГ-1 при применении в суточной дозе до 150 мг.

Не оказывает влияния на выработку простагландинов в слизистой оболочке желудка и время кровотечения. В проведенных исследованиях не наблюдалось снижения уровня арахидоновой кислоты и агрегации тромбоцитов, вызываемой коллагеном. Интенсивно метаболизируется в печени, с участием изофермента цитохрома Р450 (CYP) и образованием 6-гидроксиметил-эторикоксиба. Менее 1 % препарата выводится с мочой в неизмененном виде. Основные метаболиты не влияют на ЦОГ-1 и совсем неактивны либо малоактивны в отношении ЦОГ-2.

Морфин

Титрование морфина

Это единственный метод, обеспечивающий быстрое обезболивание, адаптированное к потребностям пациента.

· В палате послеоперационного наблюдения титрование проводят под наблюдением медперсонала.

· Начинают с внутривенного болюса в дозе 5 мг (противопоказания: выраженная седация, депрессия дыхания, тяжелая дыхательная, печеночная или почечная недостаточность).

· В дальнейшем вводят по 2–3 мг каждые 5–7 минут до получения адекватной аналгезии (ВАШ < 30 или ПЦШ < 3). У пациентов, ранее не принимавших опиоиды, суммарная доза не должна превышать 10–15 мг, чтобы избежать развития острой толерантности и опиоид-индуцированной гипералгезии.

· Оптимально дополнение ПКА каждые 4 ч подкожным или пероральным введением опиоида.

· Повторно оценивают адекватность обезболивания до перевода из палаты послеоперационного наблюдения (ВАШ < 30 или ПЦШ < 3).

 

Правила безопасности

Многократная регулярная оценка: оценка боли, уровень седации, функция внешнего дыхания.

 

Шкала седации

При лечении морфином при любом пути введения необходимо систематически оценивать уровень бодрствования пациента, используя шкалу седации:

· 0: Пациент бодрствует.

· 1: Пациент временами сонлив, легко переходит в состояние бодрствования.

· 2: Пациент дремлет большую часть времени, переходит в состояние бодрствования при вербальной стимуляции.

· 3: Пациент дремлет большую часть времени, переходит в состояние бодрствования только при тактильной стимуляции.

 

Самоконтролируемое обезболивание: пациент-контролируемая аналгезия (ПКА)

Для контроля боли (от умеренной до выраженной) после титрования можно перевести пациента на ПКА, когда пациент сам контролирует болюсы морфина.

Оптимальным вариантом ПКА является болюсное введение без титрования. Болюсы инициируются самим пациентом при усилении / возникновении болей или перед активизацией, например, сеансом кинезитерапии.

Наблюдение — не реже 1 раза в 4 ч, и каждые 15 минут в течение 1-го часа после изменения дозы: оценка боли в баллах, мониторинг функции внешнего дыхания.

Пример назначения морфина:

· Морфин разводят до концентрации 1 мг в 1 мл.

· Вначале — болюсное введение в дозе 1 мг.

· Рефрактерный период от 7 до 10 минут.

 

При почечной недостаточности лучше использовать фентанил (болюс 25 мкг, рефрактерный период = 10 минут) или суфентанил (болюс 2, 5–5 мкг, рефрактерный период = 10 минут), при этом имеется риск накопления метаболитов и развития отсроченных осложнений.

При тяжелой почечной недостаточности ПКА не рекомендуют.

 

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: