Особенности повреждений мягких тканей

Кровоподтек – просвечивающее через кожу (слизистую оболочку) кровоизлияние в подкожной жировой клетчатке и более глубоких мягких тканях. Образуется от ударного воздействия травмирующего предмета перпендикулярно поверхности тела. Кровоподтеки отражают форму, размер и рельеф травмирующего предмета.

Выраженность рыхлой подкожной клетчатки способствует быстрому развитию отека, особенно при травме щек, губ, а также перемещению кровоподтека от места первичного воздействия.

Изменение цвета кровоподтека определяется распадом эритроцитов: синий цвет обусловлен образованием восстановленного гемоглобина, зеленый – наличием вердогемохромогена и биливердина, желтый – билирубина. Динамика и темпы рассасывания кровоподтека зависят от его локализации, размеров, глубины расположения и ряда других факторов.

Кровоподтек на веках первоначально сине-багрового цвета, на 3–4-й день приобретает по периферии зеленоватый оттенок, на 4–5-й – желтый цвет, который сохраняется до полного рассасывания (12–16-й день). Небольшие кровоподтеки в области лба, носа и щек, имеющие сине-багровую или темно-синюю окраску, на 2–3-й день приобретают желтоватый цвет и спустя 6–8 дней исчезают. В области губ образуется кровоподтек сине-багрового цвета, на 3–4-е сутки он приобретает частично зеленоватую окраску, на 5–6-е сутки присоединяется желтоватое окрашивание. На слизистой оболочке губ кровоизлияние имеет сине-багровый цвет, который постепенно, спустя 8–10 сут, исчезает.

Глубокие кровоподтеки выявляются обычно на 2–3-й день после травмы.

Ссадина – нарушение целости поверхностных слоев кожи до сосочкового слоя дермы (рис. 26, см. вклейку). Образуется преимущественно при тангенциальном (касательном) воздействии травмирующего предмета.

Начальный участок осадненной поверхности может быть наиболее глубоким, у противоположного конца могут быть белесоватые чешуйки отслоенного эпидермиса, что позволяет установить направление движения предмета (либо движения тела по отношению к предмету).

Сроки заживления и морфологические особенности ссадин зависят от их глубины и размеров. Поверхность свежей ссадины розово-красного цвета, влажная, располагается ниже окружающей кожи. На поверхности ссадины отмечаются скопления лимфы и крови; подсыхая, они покрываются желтовато-буроватой корочкой (струп), хорошо определяющейся через 6–12 ч. Спустя 1, 5–2 сут поверхность ссадины, покрытая корочкой, сравнивается с окружающей кожей, а в последующие 2 сут приподнимается над ней. Через 4–6 дней после травмы корочка начинает отслаиваться по периферии и к 7–12-му дню отпадает. Поверхность кожных покровов на месте отпавшей корочки сначала розовая, через 2–4 дня бледнеет и приобретает цвет окружающей кожи.

Рана – нарушение целости всех слоев кожи, нередко сопровождающееся повреждением подкожной жировой клетчатки и более глубоких тканей.

Ушибленные раны могут образоваться как от перпендикулярного к поверхности тела, так и от касательного воздействия травмирующего предмета (рис. 27, см. вклейку).

Раны от действия тупых предметов по форме отличаются большим разнообразием, но всем им присущи определенные морфологические признаки, позволяющие дифференцировать их с ранами иной этиологии. К таким признакам относятся: размозжение мягких тканей и отслойка их от подлежащей кости; незначительное кровотечение; кровоподтеки по краям ран; тупые концы ран; неровные осадненные края; поперечно расположенные между краями ран соединительнотканные перемычки (определяющиеся при раздвижении краев); наличие в стенках раны вывороченных (вывихнутых) луковиц волос.

В посттравматическом периоде в мягких тканях в зоне раны возникает комплекс изменений, включающий фазы первичного очищения, воспаления и заживления. При заживлении ран (в отличие от ссадин) формируются рубцы.

Характер повреждений мягких тканей лица, их клиническое течение и исход, а следовательно, судебно-медицинская оценка, зависят не только от вида травмы, но и от анатомо-физиологических особенностей мягких тканей, богатых кровеносными сосудами, нервами и рыхлой неоформленной соединительной тканью, которая обеспечивает хорошие репаративные возможности. Высокая эластичность кожи лица иногда способствует сохранению ее целости при значительных повреждениях подлежащих тканей с возникновением обширных кровоизлияний.

Переломы костей скелета

Перелом – нарушение анатомической целости кости. Особенности повреждений плоских и длинных трубчатых костей зависят от множества факторов, среди которых особое значение имеет вид деформации костной ткани. При открытом переломе имеется повреждение кожи и мягких тканей, допускающее проникновение инфекции. Переломы, при которых такого повреждения нет, относят к закрытым.

Местные переломы возникают в точке приложения травмирующего предмета и связаны с местными (локальными) деформациями костей. Отдаленные переломы образуются на некотором расстоянии от точки приложения силы и обусловлены отдаленными деформациями.

Длинные трубчатые кости. Переломы длинных трубчатых костей чаще всего образуются от сдвига, изгиба, сжатия и кручения.

Перелом от сдвига (среза) обычно возникает при резких поперечно направленных центростремительных ударах значительной силы (удар ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета). Такой перелом всегда локальный (прямой); характеризуется поперечным смещением одного фрагмента костной ткани относительно другого.

Перелом от изгиба может формироваться от поперечно направленных динамических и статических нагрузок, особенно при условии фиксации кости, в результате продольного давления на нее, а также при сгибании кости. Таким образом, переломы от изгиба могут быть местными и отдаленными. Изгиб кости приводит к изменению механических напряжений: на выпуклой стороне изгиба кость испытывает растяжение, на противоположной – сжатие. Перелом начинает формироваться со стороны растяжения и далее направляется к зоне сжатия, причем нередко V-образно раздваивается.

По расположению зон растяжения и сжатия можно установить направление и точку приложения травмирующей силы, что определяет особое экспертное значение этих признаков. Со стороны растяжения плоскость перелома расположена поперечно по отношению к длиннику кости, довольно ровная, мелкозернистая или гладкая, расположена отвесно; линия перелома всегда одинарная, может быть поперечной или косопоперечной, но при этом остается прямолинейной; края перелома ровные или мелкозубчатые, без дефектов и расщепления, плотно сопоставляются при сведении отломков; костных фрагментов и дополнительных трещин нет.

Со стороны сжатия плоскость перелома косая, поверхность ее зубчатая или ступенчатая; зубцы наклонены в сторону приложения травмирующей силы; линия перелома проходит ниже либо выше линии растяжения, может быть расположена в косопродольном направлении, но чаще зигзагообразная; края перелома крупнозубчатые, с участками выкрашивания, мелкие дефекты костной ткани с отломками; в результате продольной нагрузки на кость в зоне сжатия компактное костное вещество обоих фрагментов может валикообразно вспучиваться с продольным расщеплением, отгибанием и смятием краев или, наоборот, желобовидно погружаться в губчатое вещество; могут обнаруживаться свободные отломки и дополнительные продольные трещины.

Перелом от сжатия возникает в случае сжатия кости по длине, когда силы приложены к концам. В центре поперечник кости увеличивается, приводя к смятию и вспучиванию компактного и губчатого костного вещества. Такие переломы всегда отдаленные, обозначаются как «вколоченные». Обычно встречаются при падении на плоскости на выпрямленную руку и при падении с большой высоты на ноги.

Перелом от кручения формируется при вращении кости вокруг продольной оси с фиксацией одного ее конца. Этот механизм лежит в основе винтообразных (спиралевидных) переломов.

Грудная клетка и таз. Скелет грудной клетки повреждается довольно часто при травме тупыми предметами. Переломы ребер могут возникать как в месте воздействия травмирующего предмета (локальные переломы), так и на расстоянии (отдаленные переломы) вследствие их чрезмерного сгибания или разгибания.

Локальные (прямые) переломы ребер, как правило, возникают от удара тупым предметом с ограниченной поверхностью. В зоне контактного воздействия ребро разгибается. При этом наружное компактное вещество испытывает сжатие, а внутреннее – растяжение с формированием соответствующих признаков. Нередко при разгибании ребра отломки кости могут вызвать разрыв реберной плевры и легкого. В проекции местных переломов ребер на коже, в подкожной жировой клетчатке и поверхностных мышцах, как правило, определяются наружные повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и кровоизлияний.

Отдаленные (непрямые) переломы ребер образуются в результате сдавления грудной клетки преимущественно в переднезаднем направлении. Ребра повреждаются в местах наибольшего сгибания вследствие растяжения наружной костной пластинки и сдавления внутренней. В проекции переломов ребер повреждения мягких тканей, как правило, не определяются.

Переломы грудины и лопаток чаще возникают в результате непосредственного травматического воздействия. Для перелома тазовых костей необходима очень сильная внешняя нагрузка. При ударных воздействиях наибольшие разрушения костей происходят непосредственно в месте приложения силы (местные переломы). Сдавление таза характеризуется образованием двусторонних двойных местных (в зонах приложения силы) и отдаленных переломов.

Позвоночник. От непосредственного воздействия травмирующего предмета формируются местные оскольчатые переломы тел и отростков отдельных позвонков. Отдаленные компрессионные переломы тел позвонков связаны с действием сил по оси позвоночника. Чрезмерно резкое сгибание (разгибание) позвоночника в шейном отделе («хлыстовая травма») может сопровождаться смещением позвонков, разрывами связочного аппарата и повреждением спинного мозга.

Мозговой череп. Повреждения свода и основания черепа представлены различными видами переломов. Последние могут формироваться в месте воздействия травмирующего предмета (локальные, местные переломы) и на отдалении (отдаленные, конструкционные переломы). Если локальные переломы черепа связаны главным образом с его местной деформацией, то отдаленные – с общей. Основными видами деформаций черепа, приводящих к формированию переломов, являются срез (сдвиг), изгиб (уплощение), сжатие, растяжение (разрыв) или их сочетание.

По морфологическим особенностям различают линейные переломы, оскольчатые (с образованием отломков или фрагментов кости) и линейно-оскольчатые.

При ударе тупым предметом с ограниченной ударяющей поверхностью под прямым углом формируются вдавленные переломы, когда отдельные фрагменты выбиваются из костной ткани с образованием в черепе отверстия и смещаются внутрь полости черепа; в поперечном сечении такие переломы имеют конусовидную форму. Вдавленными могут быть линейно-оскольчатые и оскольчатые переломы. Форма фрагмента кости в определенной степени отражает форму и размеры ударяющей поверхности травмирующего предмета.

Если удар направлен не строго перпендикулярно, а под острым углом, вследствие неравномерного воздействия ограниченной поверхности травмирующего переломы образуются террасы – осколки или края перелома, расположенные один над другим в виде ступенек. Это особая разновидность оскольчатого вдавленного перелома.

Предметы со сферической ударяющей поверхностью обычно причиняют оскольчатые повреждения костей, образованные линейными, радиально направленными трещинами и ограничивающей их циркулярной трещиной. Происходит погружение компактного костного вещества в губчатое, и образуется вдавление, напоминающее по форме часть сферы. От воздействия предметов с трехгранным углом в костях черепа остаются характерные повреждения в виде костных отломков, формирующих трехгранную пирамиду, вершиной направленную внутрь полости черепа.

Предметы с ребром и с цилиндрической ударяющей поверхностью в типичных случаях вызывают переломы в виде 2 и более отломков, ограниченных двумя (или более) дуговидными выпуклыми кнаружи трещинами и одной, расположенной продольно. Соответственно продольной трещине края отломков погружены в полость черепа. Переломы, возникающие от воздействия тупого предмета с широкой плоской поверхностью, формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа.

Локальный линейный перелом – линейная трещина, начинающаяся на внутренней поверхности в области приложения силы и распространяющаяся в стороны. На внутренней поверхности такой перелом большей длины и выраженности.

Отдаленный линейный перелом – линейная трещина, начинающаяся на наружной поверхности в отдалении от области приложения силы и распространяющаяся к месту воздействия и в противоположную сторону. Данный перелом – результат общей деформации черепа; на наружной компактной пластинке он большей длины и выраженности.

Паутинообразный перелом – множественные линейные или многооскольчатые, нередко вдавленные переломы в одной или нескольких смежных областях (при их распространении на весь свод черепа происходит его полное разрушение). Такой перелом состоит как бы из трещин 4 видов: местных, отдаленных, радиальных и циркулярных. Траектория переломов основания черепа зависит от точки приложения и направления воздействия травмирующей силы. Вначале образуется один линейный перелом (отдаленный или локальный), затем от него начинают формироваться другие линейные переломы, соединяющиеся трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.

Переломы основания черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а переломы его свода – при ударах в лобную область. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении перелом одинаково часто определяется в костях как свода, так и основания черепа.

В прямой связи с переломами свода и основания черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого скелета чаще сочетаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными, иногда с диффузным аксональным повреждением мозга.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: