Водный обмен, электролиты.

В организме грудного ребенка за 24 часа происходит перемещение ½ всей внеклеточной жидкости, что составляет 2/3 массы его тела.

 

 

Состав внеклеточной жидкости.

	Новорожденный	Взрослый
Na+ мэкв	140	140
K+ мэкв	3, 8-6, 0	3, 8-6, 0
Cl- мэкв	110	103
Бакрбонат	20	27
Фосфат мг%	5, 0-8, 0	2, 5-4, 5
Белки мг%	5	7
Осмотическое давление (м осмль/л)	310	310

 

Вследствие высоких показателей основного обмена, сравнительно большой поверхности тела и в 3-4 раза большего объема воды, недостаточность воды и электролитов в грудном возрасте наблюдается в 5-7 раз чаще чем у взрослых.

Точные данные о состоянии водно-электролитного обмена имеют, важное значение, так при избытке воды в количестве всего 8% массы тела наступает спазм мозговых сосудов, а 20% летальный исход. С другой стороны при недостатке поступления жидкости вскоре появляются признаки- эксикоза.

Потеря воды через кожу у грудных детей равна при влажности 25-45% - 2-3 г/кг/час. Она подвержена значительным колебаниям в зависимости от двигательной активности ребенка. Потеря воды через кожу у взрослых в среднем составляет 30-40 мл/кг/сутки.

Показатель клубочковой фильтрации и клиренса инсулина взятые по отношению к поверхности тела составляют у новорожденного приблизительно 25 и 50% тех же показателей взрослого. Показатели функциональной деятельности достигают у детей тех же величин, что и у взрослых между 1 и 2 годом жизни.

 

Диурез в детском возрасте.

Возраст	мл/сутки	мл/час
1-2 дня	30-60	2
3-10 дней	100-300	8
10 дней – 2 месяца	250-450	15
2 месяца – 1 год	400-500	18
1 год – 3 года	500-600	22
3 года – 5 лет	600-700	27
5 лет – 8 лет	650-1000	34
8 лет – 14 лет	800-1400	46
старше 14 лет	1000-1600	50

 

Колебание температуры тела на 1º С повышает потребность в жидкости на 10%.

До 3-го года жизни баланс жидкости в организме можно проверять путем взвешивания, чем меньше возраст, тем больше у него потребность в жидкости и электролитах.

 

Потребность жидкости в мл/кг/24.

Возраст	мл/кг/сутки
недоношенные	1, 5 кг – 150 мл
1-3 дня	1, 5 кг – 100-150 80-100
10 дней	150
1 месяц	160
3-5 месяцев	160
6-12 месяцев	140
3года – 6 лет	100
7, 5 лет – 10 лет	80
12 лет - 14 лет	60

 

Во время операции потребность в жидкости увеличивается:

- вследствие испарения с поверхности внутренних органов

вследствие применения неувлажненных и холодных дыхательных смесей.

Из всех заболеваний связанных с потерей жидкости, самый тяжелый прогноз наблюдается при секвестрации жидкости в просвет кишечника. Симптомами потерь жидкости кишечного происхождения признаки дегидратации сильная жажда, высокий удельный вес мочи.

Перед каждым хирургическим вмешательством, которое должно продолжаться более 1 часа необходимо провести инфузию. Потеря воды через кожу во время операции зависит от температуры в операционной.

Новорожденный через кожу в ходе операции теряет 60 мл/час, годовалый до 150 мл/час, 6 лет – 240 мл/час, а дети школьного возраста до 300 мл/час.

Потребность в жидкости после операции вычисляют исходя из нормы плюс дополнительные потери желудочного и кишечного содержимого.

Прием жидкости и пищи после операции надо назначать как можно раньше, гипертермия повышает потребность в жидкости. При повышенной температуре тела дополнительно вводят больным раствор, в который входит 4, 3% раствор глюкозы и 0, 18% раствор NaCl, при температуре до 38º С вводят 200 мл/м²/24, при температуре тела 38-39 º С – 400 мл/м²/24, выше 39 º С – 600 мл/м²/24.

Потребность в жидкости во время операции 4 мл/кг/час у недоношенных; 25 мл/кг/час – доношенным, а покрывают дефицит – Рингерлактат.

 

Возраст и поверхность тела.

Возраст	м2
недоношенные	0, 15
доношенные	0, 2
1 год	0, 5
6 лет	0, 8
средний школьный возраст	1, 0
взрослый	1, 75

 

Потребность в жидкости в послеоперационный период в мл//кг/час

Возраст	1-й день	2-ой день	3-й день
недоношенные	50	80	100
до 12 месяцев	50	100	150
1 – 3 года	50	80	100

 

В 1-й день вводят 5-10% раствор глюкозы;

Во 2-й день 2 мэкв/л Na⁺на 1 кг массы и 1мэкв/л К⁺ на 1 кг массы;

В третий день добавляют необходимое количество основных электролитов.

Важным показателем для определения водного обмена больного является Na сыворотки крови и Ht.

 

Степень симптомы дегидратации и количество жидкости для регидратации.

Степень дегидратации и операбельность	Симптомы	Объем жидкости для регидротации
Легкая (5% потери массы) операция через 4-6 часов	Возбуждение, слизистые сухие, язык сухой, глаза запавшие, гиперемия лица, кожа теплая, тургор тканей слегка понижен. Жажда, необязательное спадение поверхностны вен	50 мл/кг
Средняя (10% потери жидкости от массы тела) условно операбельна через 4-6 часов	Беспокойство, возбуждение, слизистые обложены, язык очень сухой, запавшие глубоко глаза, тургор снижен, кожа бледная, жажда, лихорадка, ЧСС повышена, снижение массы тела, олигурия у грудных. Крик пронзительный, западение большого родничка, сниженные сухожильные рефлексы.	75 мл/кг
Тяжелая (10% и более потеря массы тела) больной операбелен через 24-48 часов	Тяжело больной, апатия, арефлексия, гипотония, тургор снижен, запавшие глаза, сухие слизистые, кожа бледная холодная, глазные яблоки мягкие, цианоз, олигурия, парез кишечника. У грудных- родничок запавший, судороги, гипертермия.	100-120мл/кг

 

Потребность в электролитах в грудном и раннем детском возрасте

	Мэкв /кг/24
Na+	2-4
K+	2-3
Cl-	2-3
Ca++	1, 2
Mg+	0, 2-0, 3

 

При эксикозе: необходимо восполнять потерю жидкости:

- легкой ст. эксикоз - потеря 5% массы тела - суточная доза вводимой жидкости = 2, 5% от массы ребенка

- средней ст. эксикоз – потеря 10% массы тела - суточная доза вводимой жидкости = 5% от массы ребенка

- тяжелой ст. эксикоз - потеря 10% и более массы тела - суточная доза вводимой жидкости = 10% от массы ребенка.

Пока не установлена картина электролитного состава сыворотки применяют- раствор Рингера 1/3, раствор глюкозы 5% - 2/3.

При тяжелых ст. эксикоза  для восстановления ОЦК необходимо прибегнуть к введению плазмы или альбумина в количестве не менее 10мл/кг и не более 30 мл/кг.

Потеря Na при эксикозе.

Количество Na в сыворотке мэкв/л	Дефицит Na в мэкв\л
130-150	8-15
130	20
150	2-5

 

Калий рекомендуется вводить лишь после устранения эксикоза, то есть как восстановится диурез, количество его не должно превышать 3 мэкв/кг/24.

Инфузионную терапию условно подразделяют на:

а) обеспечение физиологической потребности в жидкости

б) устранение дефицита жидкости

в) возмещение потери жидкости

А. Обеспечение физиологической потребности в жидкости у детей, как и у взрослых, рассчитывают по так называемой формуле «4-2-1»

4 мл/кг/час на первые 10 кг массы тела

2 мл/кг/час на вторые 10 кг (с 10 до 20 кг) массы тела

1 мл/кг/час на каждые последующие кг массы тела после 20 кг.

Проблема выбора инфузионного раствора до сих пор не решена.

Так переливание 5% глюкозы с 0, 45% раствором NaCl (с добавлением К⁺ 3 мэкв /кг/24) адекватно обеспечивает потребности в глюкозе и электролитах и хорошо их поддерживает в крови.

5% раствор глюкозы и 0, 225% раствором  NaCl  может больше подходить новорожденным, поскольку у них ограниченная возможность переносить Na нагрузку.

Некоторым новорожденным для профилактики гиповолемии требуется переливание 10% раствора глюкозы.

Б. Устранение дефицита жидкости.

Помимо устранения текущей потребности необходимо устранять любой предоперационный дефицит жидкости. В отличие от взрослых дегидратация у детей, сопровождается снижением АД без увеличения ЧСС.

 

Содержание воды на 1 кг массы тела у взрослых, новорожденных и недоношенных детей (по  Bachmann).

 

 

Взрослый	Доношенный	Недоношенный
Жидкости Мл/кг           620 массы тела	750	825
Общее содержание  43, 1 воды	2, 61	1, 21
Масса тела  70 кг	3, 5 кг	1, 5 кг

 

Дефицит жидкости следует устранять одновременно с обеспечением текущих потребностей следующим образом: 50% дефицита устраняется в течение 1 часа инфузии а по 25% в течении второго и третьего.

Во избежание гипергликемии противопоказано переливание большого количества содержащих глюкозу растворов. Дефицит жидкости следует возмещать сбалансированным солевым раствором (например, раствором Рингерлактата или раствор 0, 45% NaCl). Недостаток 0, 9% NaCl состоит в том, что его рН ниже, чем у раствора Рингерлактата.

Оптимально жидкости вводить инфузаторами или капельницами с бюретками и микросоплами. Лекарственные препараты необходимо вводить через инфузионные трубки с маленьким мертвым пространством, что сводит к минимальному объему растворов для промывания системы.

О гипергидратации, говорят набухшие вены, покрасневшая кожа, повышенной АД, гипонатриемия и сглаживание складок на верхних веках.

В. Возмещение потерь жидкости условно подразделяют на возмещение кровопотери и возмещение в «третье пространство».

1. Кровопотеря. В пересчете на кг веса ОЦК недоношенных новорожденных (100 мл/кг) ОЦК доношенных новорожденных (80-90 мл/кг).

ОЦК- детей младшего возраста (80 мл/кг) выше, чем у взрослых( 65-70 мл/кг).

Ht у здоровых доношенных новорожденных 55% к возрасту 3 месяцев снижается до 30%, к возрасту 6 месяцев повышается до 35%. В это время изменяется и тип гемоглобина. Сразу после родов 75% гемоглобина представлено FHb- фетальным (высокое сродство с О_2, низкое РаО₂, недостаточное освобождение кислорода в тканях). А через 6 месяцев почти на 100% Нb представлен НbА (низкое сродство с О₂, высокое РаО₂, хорошее высвобождение О₂ в тканях).

Пока Ht не снизится до определенного уровня, кровопотерю восполняют не содержащими глюкозу растворами - кристаллоидов (например, 3 мл раствора Рингерлактата на 1 мл кровопотери) или коллоидов (1 мл 5% альбумина на 1 мл кровопотери).

У недоношенных и больных новорожденных этот пороговый уровень Ht  40-50%, у детей старшего возраста без сопутствующих заболеваний 30-36%.

Из-за малого ОЦК новорожденных и детей младшего возраста высок риск некоторых осложнений, сопряженных с быстрым переливанием крови (гипергликемия, гиперкальциемия и гипокалиемия).

2.Потери в «третье пространство» невозможно измерить, их ориентировочно оценивают в завсимости от характера и травматичности операции.

Объем этих потерь колеблется от 0, 2 мл/кг/час при малотравматичных операциях (например, при коррекции косоглазия) до 6-10 мл/кг/час при травматичных вмешательствах (например, вскрытие внутрибрюшного абсцесса). Потеря жидкости в третье пространство обычно восполняют с помощью раствора Рингерлактата.

Таким образом, интраоперационная инфузионная терапия состоит из обеспечения потребностей (правило 4: 2: 1) коррекции дефицита жидкости и возмещение кровопотери. При некоторых заболеваниях существуют и другие причины потерь жидкости, это рвота; по зонду.

 

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: