Последовательность действий. Дренирование раны

1. Придать пациенту полусидячее положение лицом к себе, успокоить
2.Надеть резиновые перчатки
3. Осмотреть место травмы, убедиться в наличие открытого пневмоторакса
4. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции
5. Обработать кожу вокруг раны раствором антисептика
6. Наложить на рану стерильные салфетки или подушечки индивидуального пакета
7. Зафиксировать перевязочный материал двумя-тремя турами бинта
8. Положить свержу воздухонепроницаемую ткань или прорезиненную внутреннюю оболочку ИПП
9. Закрепить циркулярными турами бинта
10. Закончить бинтование, концы бинта приколоть булавкой или завязать на узел

 

Билет 33. 1.Механизм травмы у подавляющего большинства больных прямой (падение на спину, падение тяжести на область лопатки, удар копытом лошади, придавливание кузовом автомашины и т.п.). может сочетаться с переломом ребер. При падении на наружную область, область локтевого сустава в положении отведения плеча или при падении на вытянутую руку может произойти перелом лопатки в области шейки, или перелом суставной впадины. При прямой травме происходит перелом акромиального или клювовидного отростка лопатки. Перелом клювовидного отростка во время вывиха ключицы возникает по типу отрывного – при резком напряжении связочного аппарата (клювовидно-ключичной связки). Отрыв верхушки клювовидного отростка со смещением фрагмента вниз может сопровождаться вывихом плечевого сустава при резком напряжении короткой головки двуглавой и клювовидно-плечевой мышц. Очень редко наблюдается непрямой механизм (падение на приведенное плечо или на локоть). Клиника. при переломе акромиального отростка (может сочетаться с вывихом наружного конца ключицы). в месте перелома образуется деформация, болезненность при движениях; при пальпации может быть костный хруст.переломов лопатки характерна припухлость, иногда сопровождающаяся подкожным кровоизлиянием. Припухлость часто носит строго очерченный характер и повторяет форму лопатки - симптом «треугольной подушки» Комолли. Этот симптом обусловлен гематомой, возникающей в результате повреждения крупных сосудов, питающих лопатку. Для перелома шейки лопатки, сопровождающегося повреждением a. transversa scapulae, этот симптом патогномоничен. Он менее выражен при переломах других частей лопатки и отсутствует при краевых переломах. Иногда ясно определяется смещение (опущение) всего плеча вместе с головкой и отломанной суставной частью лопатки. Характерна болезненность при пальпации, хотя она не всегда носит строго локализованный характер. Иногда отмечается крепитация.
Переломы тела лопатки хорошо срастаются и на функцию конечности оказывают незначительное влияние. Лечение..При переломах шейки лопатки больному накладывают отводящую шину; такое положение верхней конечности устраняет смещение, наступающее под влиянием тяжести конечности, и расслабляет мускулатуру. Шину накладывают на 25-30 дней, в течение которых больной производит движения в суставах руки. После снятия шины начинают массаж и гимнастику всей верхней конечности.
Через 50-60 дней больной может выполнять легкую работу.
При переломах шейки лопатки с большим смещением больного лечат в условиях стационара с применением постоянного вытяжения при отведении конечности.

2.. Врожденная мышечная кривошея - стойкое укорочение грудиноключично-сосцевидной мышцы, вызванное ее недоразвитием или травмой в перинатальном периоде.

Кривошея - деформация шеи врожденного или приобретенного характера, проявляющаяся наклоном головы в больную сторону, поворотом лица в здоровую сторону и приподнятым положением надплечья в связи с сокращением грудиноключично-сосцевидной мышцы. В зависимости от сроков появления клинических признаков врождённой мышечной кривошеи принято различать две её формы: раннюю и позднюю. При ранней форме, которую наблюдают сразу после рождения или в первые дни жизни, обнаруживают укорочение грудино-ключично-сосковой мышцы, наклонное положение головы, асимметрию лица и черепа. При поздней форме, клинические признаки деформации нарастают постепенно. В конце второй, начале третьей недели жизни у больных в средней или средненижней трети мышцы появляется плотной консистенции утолщение. Утолщение и уплотнение мышцы прогрессируют и достигают максимальной величины к 4–6 нед. Размеры утолщения варьируют от лесного до грецкого ореха. В ряде случаев мышца приобретает вид легко смещаемого веретена. Кожа над уплотнённой частью мышцы не изменена, признаки воспаления отсутствуют. С появлением утолщения становятся заметными наклон головы и поворот её в противоположную сторону, ограничение движения головы. Попытка выведения головы ребёнка в среднее положение вызывает беспокойство и плач. Мышца становится менее растяжимой и эластичной, отстаёт в росте от мышцы противоположной стороны. При осмотре ребёнка спереди заметна асимметрия шеи, голова наклонена в сторону изменённой мышцы и повёрнута в противоположную сторону, а при выраженной форме она наклоняется вперёд.

При осмотре сзади заметны асимметрия шеи, наклон и поворот головы, более высокое стояние надплечья и лопатки на стороне изменённой мышцы. При пальпации отмечают натяжение одной или всех ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы, их истончение и уплотнение. Кожа над напряжённой мышцей приподнята в виде «кулисы».

Дифференциальную диагностику следует проводить: с аплазией грудино-ключично-сосцевидной мышцы; с аномалиями развития трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку;костными формами кривошеи; приобретённой кривошеей: при болезни Гризеля;обширных повреждениях кожи шеи; воспалительных процессах грудино-ключично-сосцевидной мышцы; травмах и заболеваниях шейных позвонков; паралитической кривошеей; компенсаторной кривошеей при заболеваниях внутреннего уха и глаз; идиопатической спазматической кривошеей.

Неоперативное лечение мышечной кривошеи продолжают после выписки ребенка из роддома со 2-й недели жизни. Помимо ранее проводимых мероприятий, начинают корригирующую гимнастику для растяжения мышцы, после симметричного массажа (3-4 раза в день по 5-10 мин). Игрушки над кроваткой ребенка необходимо располагать с больной стороны и сверху, чтобы ребенок, разглядывая их, активно растягивал грудиноключично-сосцевидную мышцу. Начинают курс УВЧ-терапии, соллюкс. С 6-8-й недели для предупреждения рубцевания пострадавшей мышцы назначают электрофорез калия йодида (30 сеансов с повторением через 3-4 мес). Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение картонно-ватного воротника Шанца или чепчика с тесемками, прикрепляющегося к лифчику.

 

3. Огнестрельные ранения с переломом плечевой кости составляют около 4/3 всех ранений плеча. Помимо деформации или порочного положения конечности, патологической подвижности в месте перелома, нарушения функции конечности, болезненности в зоне перелома, результатов" измерения длины конечности, следует принимать во внимание и такой признак, как наличие капелек жира в раневом отделяемом.При огнестрельных ранениях плечевой области, особенно в верхней трети плеча, не так редки сочетанные ранения, когда один и тот же ранящий снаряд: пуля, осколок - сначала вызывает перелом плечевой кости, а затем проникает в плевральную полость, обусловливая ранение легкого, кровеносных сосудов, других анатомических образований. В ряде случаев вместе с переломом плечевой кости возможно ранение лопатки, а костные отломки серьезно ранят мышцы над и подлопаточной области. Поскольку направление ранения мягких тканей далеко не всегда соответствует истинному направлению раневого канала, особенно важно тщательное физикальное и рентгенологическое обследование пациента, включая рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, а при необходимости и в большем числе проекций.

торакотомия показана только при продолжающемся внутриплевральном неостанавливающемся кровотечении, большом гемотораксе и при клапанном пневмотораксе, неустранимом консервативными мероприятиями. Чаще всего при хирургической обработке огнестрельного перелома плеча производят рассечение раны, удаление костных осколков и инородных тел, затем иссечение мягких тканей. Таким образом, при ранении плеча производят сравнительно несложные хирургические манипуляции, что объясняется относительно небольшим объемом мышц, отсутствием плотных фасциальных прослоек, меньшей загрязненностью раны, относительно высоким процентом сквозных ранений.

При тяжелых мелкооскольчатых переломах верхней трети плеча может возникнуть необходимость полного удаления проксимального конца плечевой кости. В этом случае добиваются полного заживления ран и в последующем прибегают к эндопротезированию проксимального конца плечевой кости. Поскольку при таких переломах не всегда удается фиксация отломков с помощью аппарата внешней фиксации, приходится прибегать к отводящей шине, торакобрахиальной повязке. Погружной металлоостеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья, да и не только их, может быть применен только в исключительно благоприятных ситуациях: при общем хорошем состоянии раненого, тщательно выполненной хирургической обработке, достаточном количестве хорошо кровоснабжаемых мышц, при возможности закрытия раны без натяжения, хорошем дренировании, наблюдении за больным оперировавшим хирургом. Огнестрельные переломы диафиза плеча, как правило, сквозные. Хирургическую обработку таких переломов проводят по общим правилам, тщательно оберегая лучевой нерв от дополнительной травматизации. При огнестрельном переломе плеча оптимальными методами фиксации являются аппарат Илизарова, а также гипсовая торакобрахиальная повязка. При сквозных переломах плеча и обширных выходных отверстиях можно ограничиться хирургической обработкой только выходного отверстия. В этом случае обеспечиваются достаточный доступ, условия для иссечения нежизнеспособных тканей, сопоставления костных отломков и последующего дренирования. Значительное число огнестрельных переломов плечевой кости удается репонировать после хирургической обработки на отводящей шине, фиксированной к туловищу гипсовыми кольцами. Такими же кольцами фиксируют и плечо с предплечьем на шине. Если при огнестрельных ранениях плеча, предплечья по какимлибо причинам не применен аппарат внешней фиксации, можно использовать торакобрахиальную повязку в положении руки в отведении. Повязка сравнительно легко переносится больными, упрощает последующее ведение их и при фиксации руки в течение 2-3 нед не вызывает тугоподвижности в плечевом суставе. Такую повязку удобно накладывать в конце операции под наркозом. В промежутке с 5-го по 8-й день в торакобрахиальной повязке при необходимости выпиливают "окно" в проекции раны и осуществляют необходимые лечебные мероприятия, например накладывание отсроченных швов или свободную кожную пластику. Целесообразно делить укорочения сегментов верхней конечности на функционально компенсируемые (до 4 см), условно компенсируемые (4-6 см) и некомпенсируемые (более 6 см).

4. Для переливания крови следует пользоваться пластиковой системой разового пользования с капроновым фильтром, который позволяет предупредить попадание тромбов в кровяное русло больного. Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для поступления воздуха во флакон, длинной трубки для вливания крови с двумя иглами на концах – для введения во флакон и для пункции вены больного. Система снабжена капельницей с капроновым фильтром и пластинчатым зажимом для регулирования скорости введения. Выпускается в стерильном виде в полиэтиленовом мешке, из которого ее извлекают непосредственно перед использованием. Системы многоразового использования для переливания крови применять не следует, так как они не имеют микрофильтра. Монтируя систему для переливания крови, необходимо соблюдать правило: переливать кровь из того же сосуда, в котором она была заготовлена и хранилась.

 

Билет 34

1. Перелом хирургической шейки Характерен непрямой механизм травмы Если в момент падения рука находилась в положении отведения - абдукционный перелом. При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферическим отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади. Если в момент падения рука находилась в положении приведения аддукционный перелом, при котором цетральный отломок отводится и ротируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнути и кзади. Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом.

Клиника. Вколоченные переломы – мало симптомов, функция конечности страдает мало. Болезненность при пальпации, осевой нагрузке и ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. При абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением отломков изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние. Активные движения невозможны, пассивные – болезненны. Иногда определяется патологическая подвижность и крепитация. При аддукционных переломах на передненаружней поверхности плеча определяется костный выступ, соответствующий месту перелома; при аддукционных на этом месте имеется западение. Плечо укорочено. Ротация плеча не ведет к ротации головки. Резкая болезненность при пальпации и при осевой нагрузке

 Лечение: постепенная репозиция (скелетное вытяжение), одномоментная репозиция, операция. Постепенная репозиция на отводящей шине с вытяжением за локтевой отросток. Со 2 дня активные движения в кисти, с 5 – в локтевом суставе. В конце 3-4 нед снимают вытяжение (движение в плечевом). Через 5-6 нед снимают отводящую шину (должен отводить выпрямленную в локте руку на 140⁰. Восстановление через 8-10 нед.

При аддукционных переломах руку подвешивают в повязке змейка или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловое искревление в области перелома выравнивается само. Если этого не производить, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине в положении отведения 30-40⁰. На 15-20е сутки скелетное втяжение должно быть снято и коечность на 2 нед укладывают на косыночную повязку. Трудоспособность вос-ся через 2- 2,5 мес.

Одномоментная ручна репозиция под наркозом. Положение лежа на спине, плечо на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вместе с помощником отводит плечо до угла 90⁰, одновременно выводит его кпереди от фронтальной плоскости на 30-40⁰ и ротирует кнаружи на 60-90⁰. после фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой или помещают в отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток. При абдукционном переломе хирург четырьмя пальцами правой ркуи фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30⁰, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30-40⁰. После конечность укладывают на повязку змейку, подложив валик в подмышечной ямке.. если отломок на этой повязке не удерживается то конечность укладывают в отводящую шину и накладывают скелтеное вытяжение с гузам, который удерживал бы отломки, не перерастягивая их. При невозможности вправить отломки – остиосинтез со спицми, винтами, фиксаторами.

2. Остеохондроз позвоночника. Остеохондроз – тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника, в основе которой лежат дегенерация диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, изменение в межпозвонковых суставах и связочном аппарате. Характеризуется статическими, неврологическими, вегетативными синдромами. Причины: травмы (последствия переломов и повреждения связок), микротравмы (сотрясение позвоночника и т.д.), аномалии развития, вызывающие нестабильность позвоночника, ревматоидное поражение, аутоиммунные нарушения, сосудистые (нарушения микроциркуляции). Патогенез: уменьшение гидрофильности пульпозного ядра приводит к нарушению амортизации и происходит перемещение пульпозного ядра в пределах диска, что приводит к дегенерации межпозвонкового диска. Патологическая подвижность и постоянная травматизация приводят к склерозу замыкательных пластинок, появляются остеофиты. Дегенеративный процесс из диска распространяется на тела смежных позвонков. Разрывы гиалиновой пластинки способствуют проникновению части диска в губчатое вещество тела позвонка. Образуются внутрителовые грыжи диска. Дегенерация диска при продолжающейся нагрузке приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства.

Шейный остеохондроз. 1) Цервикальная дискалгия (боли в шее носят постоянный характер, интенсивные, начинаются в основном после сна, усиливаются при повороте головы). 2) Синдром передней лестничной мышцы (боли типа брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до 4-5 пальца), 3) синдром плечелопаточного периартрита (иррадиация боли в плечевой сустав, надплечье). 4) Синдром эпикондилита (иррадиация болей в области надмыщелков плеча). 5) Синдром позвоночной артерии (головная боль, иррадиирующая от затылка в теменновисочную область, головокружение, тошнота). 6) Висцеральный синдром (кардиальный). Грудной остеохондроз. Клиника. 1) болевой синдром (боль при нагрузке, во время сна; тянущая или ноющая в области лопатки и межлопаточного пространства), 2) вазомоторные нарушения (зябкость дистальных отделов нижних конечностей), 3) висцеральный синдром (кардиальный синдром).Поясничный остеохондроз. 1) Боли локализуются в поясничнокрестцовом отделе позвоночника – люмбалгия. 2) Боль отдается в ногу – люмбоишиалгия. 3) Боль может локализоваться только в ноге – ишиалгия. 4) Чувство дискомфорта в позвоночнике, необходимость частой смены положения туловища. При осмотре: сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. В вертикальном положении – сколиоз. При пальпации: повышение тонуса паравертебральных мышц в виде ригидного, болезненного, плотного валика. 5) Снижение болевой и тактильной чувствительности и ощущение покалывания в области ягодиц, полосы, проходящие по длиннику бедра, голени, стопы. Резко положительные симптомы натяжения.

Местное лечение включает вытяжение позвоночника, лечебную гимнастику, блокады, физиотерапевтические, курортные и ортопедические методы.

Вытяжение – одно из важных звеньев в лечении остеохондрохов. Механизм эффективности его заключается в следующем:

1. Обеспечивается покой пораженного органа.

2. Осуществляется разгрузка позвоночника с помощью увеличения расстояния между позвонками.

3. Снижается внутридисковое давление.

4. Уменьшаются мышечные контрактуры.

5. 5. Увеличивается вертикальный диаметр межпозвонкового отверстия, что ведет к декомпрессии корешка и уменьшению отека.

6. Устраняется подвывих в межпозвонковых суставах.

При шейном остеохондрозе рекомендуются кратковременные и интенсивные вытяжения во избежание растяжения капсул межпозвонковых суставов и прогрессирования расшатывания межпозвонковых сегментов. Производят вертикальное вытяжение на специальном стуле. Начинают вытяжение грузом в 2 кг в течение 3 минут. Затем ежедневно к грузу добавляют по 1 кг, наращивая его до 10 кг. Одновременно увеличивают время вытяжения на 2 минуты в день, доведя его до 10 минут. С 9–го дня в обратной последовательности уменьшают груз и время. Вытяжение можно проводить петлей Глиссона, уложив больного на жесткую постель с приподнятым головным концом.

При грудном и поясничном остеохондрозе вытяжение может быть осуществлено с помощью подмышечных колец и тазового пояса на приподнятой кровати. Лечебную гимнастику и массаж назначают всем больным после стихания острых болей. Цель: нормализация тонуса ослабленных и напряженных мышц, улучшение крово- и лимфообращения в пораженном сегменте и больной конечности. Гимнастика нормализует осанку и улучшает общее состояние больного. При острых и упорных болях применяют новокаиновую блокаду. Чаще прибегают к глубокой паравертебральной блокаде. 15-20 мл 1-2% раствора новокаина подводят к дужкам и поперечным отросткам в зоны наибольшей болезненности. Лекарственные средства. Обладающие обезболивающим и противовоспалительным действием6 ацетилсалициловая кислота, салициламид, антипири, амидопирин в сочетании с бутадионом, баралгин, индометацин, метиндол, бруфен, вольтарен и др. Средства, вызывающие расширение сосудов и улучшающие питание хряща: никотиновая кислота, но-шпа, третал и др. Стимуляторы образования хондроидной ткани: румалон, остеохондрин, вертебран и др. Трофостимуляторы: элениум, седуксен, тазепам, триоксазин и др., а также седативные препараты: натрия бромид, валериана, корвалол, настойка пустырника и др.

3. Первичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, которое проводится по первичным показаниям с целью предотвращения развития раневой инфекции

Противопоказания к первичной хирургической обработке: травматический шок, агональное состояние. Не подлежат ей также касательные, неглубокие ранения, ранения пулей мягкий тканей без повреждения кости, сосудов и без большой гематомы; мелкие, поверхностные "шпигованные" раны (Труэта), множественные осколочные ранения мягких тканей шариками, стрелками и т.д.

Под первичной хирургической обработкой понимают оперативное вмешательство, преследующее следующие цели:

1) путем иссечения мертвых тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность; 2) создание условий для скорейшего заживления раны. При этом хирургическая обработка эффективна в тех случаях, когда выполняется в первые сутки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых условиях это не всегда возможно и в ряде случаев первичную хирургическую обработку приходится делать в поздние сроки.

Необходимо соблюдать три основных условия при проведении первичной хирургической обработки.

1. Полное обезболивание.

2. Полное обескровливание.

3. Участие в операции ассистента.

Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 ч после ранения и отсроченной, если она производится в сроки от 2 до 48 ч после ранения, и она называется поздней, если она выполняется позже 48 ч после ранения. Это справедливо на фоне применения антибиотиков. При их отсутствии сроки сокращаются в 2 раза.

Этапы хирургической обработки

ПХО осуществляется, как правило, на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Эта операция выполняется по следующим этапам:

1.Рассечение тканей, обеспечивающее доступ к глубже лежащим отделам и ревизии ее (иногда на этом обработка и заканчивается).

2.Иссечение некротизированных тканей - основной, главный элемент хирургической обработки.

3.Остановка кровотечения, восстановление нарушенных анатомических соотношений в ране по строгим показаниям и с учетом противопоказаний (остеосинтез костей, шов сосудов, нервов, сухожилий). Фасция должна рассекаться Z-образно. Иссечение кожи производится экономно, подкожно-жировая клетчатка иссекается в пределах явно здоровой.

Дренирование раны

Рассечение кожи и апоневроза способствует улучшению регионнарного кровообращения и микроциркуляции в мышцах и тканях, находящихся в состоянии травматического отека.

После выполнения первичной хирургической обработки раны в большинстве случаев она должна остаться открытой, без первичного шва. Рана после хирургической обработки дренируется силиконовыми трубками или по Редону (вакуумное дренирование) в течение 2-3 дней. Операция заканчивается иммобилизацией конечности. Следует помнить, что гнойное осложнение чаще проявляется на 3-5 день после операции.

Усовершенствованные виды хирургической обработки –

ОБРАБОТКА РАНЫ ПУЛЬСИРУЮЩЕЙ СТРУЕЙ АНТИСЕПТИКА,

ВАКУУМИРОВАНИЕ,

«ОЗВУЧИВАНИЕ РАНЫ»

ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИЯ

единая классификация швов, предложенная Н.Н.Бурденко:

1) первичный шов, который выполняется сразу после завершения хирургической операции;

2) отсроченный первичный (через 5-6 дней после операции, до развития грануляций в ране) и при отсутствии воспаления;

3) ранний вторичный - на 10-12 сутки рубцовую ткань надо иссекать.

 

4. Лучше всего иммобилизация достигается Г-образно изогнутой отмоделированной задней лестничной шиной длиной 120см и двумя боковыми лестничными или фанерными шинами длиной по 80 см. Верхний конец шин должен доходить до середины бедра. Нижний конец боковых лестничных шин изогнут Г-образно. Нога незначительно согнута в коленном суставе. Стопа устанавливается по отношению к голени под прямым углом. Шины укрепляют марлевыми бинтами. Иммобилизация может быть выполнена двумя лестничными шинами длиной по 120см.

Транспортная иммобилизация культи бедра и голени осуществляется лестничной шиной, изогнутой по форме буквы «П», с соблюдением основных принципов иммобилизации повре-жденной части конечности.

 

Билет 35

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться: