Иннервация зрачка и ее нарушения.

Симпатическая иннервация. Нейроны находятся в боковых рогах C_VIII - Th_III, отростки которых формируют преганглионарые волокна. Они выходят из СПМ вместе с передними корешками, в составе белых соединительных ветвей входят в симпатический ствол и напрямик идут к верхнему шейному узлу. Постганглионарные волокна, сопровождая ВСА, входят в череп, соединяются с I ветвью N_V, проходит в глазницу и иннервирует мышцу, расширяющую зрачок, тарзальные мышцы (расширение глазной щели), орбитальная мышца, потовые железы лица, ГМК лица и сосудов.

Парасимпатическая иннервация. Преганглионарный нейрон лежит в добавочном ядре N_{III-глазодвиг}. В его составе выходит из ствола, достигает ресничного узла, откуда постганглионарные волокна отходят к мышце, суживающий зрачок и осуществляют аккомодацию.

Нарушение вегетативной иннервации глаза.

Sndr Бернара-Горнера – поражение СНС с миозом, птозом и энофтальмом. Также возможны гомолатеральный ангидроз, гиперемия конъюнктивы, депигментация радужки глаза. Поражение должно быть на уровне заднего продольного пучка, путей к мышце, расширяющей зрачок.

Sndr Пурфур дю Пти – при раздражении СНС развивается мидриаз и экзофтальм.

 

3)Хрон ишемия ГМ-клиника,диагност,лечим-72

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК) – медленно прогрессирующая дисфункция мозга, возникающая из-за диффузного, мелкоочагового повреждения паренхимы мозга в условиях длительной недостаточности МК. Синоним – дисциркуляторная энцефалопатия, х ишемическая болезнь мозга.

Причины ХНМК:

Основные:

· Атеросклероз;

· АГипер.

Дополнительные:

¨ Кардиопатии с признаками ХСН;

¨ Аритмии;

¨ Аномалии сосудов;

¨ Венозные патологии;

¨ Компрессия сосудов;

¨ АГипо;

¨ Церебральный амилоидоз;

¨ СД;

¨ Васкулиты;

¨ Болезни крови.

Атеросклероз аорты → атеросклероз магистров головы (сонные, позвоночные артерии) → атеросклероз поверхностных и перфорирующих артерий → атеросклероз микроциркуляторного русла (МЦР) → х гипоперфузия мозга → церебральная микроангиопатия → диффузная 2-стороняя ишемия белого вещества → множественные лакунарные инфаркты → энцефалопатия.

ОНМК способен переходить в ХНМК и наоборот. В случае перехода ОНМК – в постинсультный период нарастает патология ССС и нарушается гемодинамика. Далее истощается антиагрегационный потенциал стенки сосудов, происходит тромбообразование, нарастает атеросклероз и тд. ХНМК постепенно переходит в ОНМК.

Клиника – нарушение в эмо сфере, полиморфные двигательные расстройство, ↓ памяти и способности к обучению (дезадаптация пациентов). Астенический sndr, головная боль, головокружение и шум в голове не являются специфическими, так как бывают при многих других заболеваниях, но если удается доказать сосудистую природу симптомов, то «дисциркуляторная энцефалопатия» более вероятней.  Основные проявления ХНМК наблюдаются в стадиях.

Стадии:

I – симптомы + диффузные микроочаговые неврологические симптомы (анизорефлексия, недостаточность конвергенции, негрубые рефлексы орального автоматизма), изменения в походке (уменьшение длины шага, замедленность), ↓ устойчивости и неуверенность при выполнении координаторных проб. Жизнедеятельность не ограничена.

II – неврологическая симптоматика нарастает – отдельные ЭПС нарушения, неполный псевдобульбарный sndr, атаксия, центральные прозо- и глоссопарезы (N_VII и N_IX). Пациент уже не обращает внимания на жалобы. Усугубляются когнитивные и эмоциональные расстройства. Снижмается профессиональная и социальная адаптация.

III – неврологические sndr; грубые нарушения ходьбы, равновесия, паркинсонизм, недержание мочи; ↓ самокритики, жалоб; выраженные дефекты памяти, речи, праксиса, мышления; деменция, дезадаптация в профессиональной, социальной и повседневной сферах. Пациент не может сам себя обслужить.

Неврологические sndr :

Вестибуломозжечковый (вестибулоатактический) – головокружение, неустойчивая ходьба + нистагм. Разобщение лобно-стволовых путей или расстройство в мозжечково-стволовой системе. Ишемическая невропатия N_VIII. Атаксия мозжечковая, вестибулярная и лобная (апраксия ходьбы).

Пирамидный – высокий сухожильный рефлекс, появление патологических рефлексов, асимметричность рефлексов. Парезы указывают на перенесенный ранее инсульт.

Паркинсонический – неполный акинетико-ригидный sndr. При совершении пассивных движений мышцы сопротивляются; тремор не всегда есть. Про-, ретро- и латеропульсии, нарушение инициации локомоции – симптом «прилипших ног». Обусловлен поражением корково-стриарных и корково-стволовых путей.

Sndr Дисбазии и астазии – повреждение подкорковых, лобных и лобно-подкорковых двигательных центров контроля. Апраксия ходьбы, нарушение удержания вертикальной позы, внезапные падения.

Псевлобульбарный sndr – двусторонее поражение КЯ путей. См 23 вопрос.

Психопатологический – эмо-аффективные расстройства (астения, депрессия, тревога), когнитивные расстройства (до деменции).

Цефалгические – прогрессия заболевания уменьшает этот синдром.

Скрининг-диагностика – аускультация сонных артерий, УЗИ магистров головы, МРТ и нейропсихологическое тестирование пациентов с бессимптомным стенозом магистров головы.

Диагностика – клиника + тесты и шкалы. Лабораторные анализы, ЭКГ, офтальмоскопия, ЭхоКГ, доплерография магистров головы, МРТ. Следует дифференцировать с метаболическими энцефалопатиями (печень, почки, респираторная, диабетическая), нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Паркинсона, болезнь диффузных телец Леви, болезнь Альцгеймера), опухоли ГМ, нормотензивной гидроцефалией (тоже есть атаксия, когнитивные расстройства, тазовые расстройства, дисбазия) и псевдодеменцией (на фоне лечения исчезает слабоумие).

Лечение – гипотензивная (ИАПФ – периндоприл; АРА-2 – эпросартан; Диуретики – гидрохлортиазид и индапамид), гиполипидемическая (аторвастатин, ровустатин, симвастатин), антиоксидантная (витамин Е, С, актовегин, этилметилгидрксипиридина сукцинат (ЭМГПС)), метаболическая (церебролизин, кортексин, глицин, семакс), антитромбоцитраная (ацетилсалициловая кишечнорастворимая, клопидогрел, дипиридамол) и симптоматическая терапия терапии. Хирургия –при сужении просвета сосудов на 70%, рыхлой атеросклеротической бляшке (риск ТЭ).

 

3)Лицевые боли-16

Невралгия N_V (болевой тик) – х заболевание, протекающее с ремиссиями и обострениями, характеризующееся приступами чрезвычайно интенсивной, стреляющей боли в зонах иннервации 2, 3 или 1 ветви. Симптоматическая развивается при рассеянном склерозе, глиоме ствола ГМ, опухоли мостомозжечковой области и тд. Идиопатическая невралгия является результатом компрессии корешка N_V в области его вхождения в ствол, обусловленное патологически извитой петли верхней мозжечковой артерии (если подтвердилось это, то невралгия симптоматическая).

Теория «воротного контроля боли» - быстропроводящие (антиноцицептивные), хорошо миелинизированные волокна типа А и немиелизинированные (ноцицентивные) волокна типа С находятся в конкурентных отношениях. При компрессии N_V и N_IX на входе в ствол происходит демиелинизация волокон А с появлением демиелинизированных участков множества дополнительных вольтаж-зависимых Na-каналов и образование контактов этих участков с волокнами типа С. Формируется продленная и высокоамплитудная активность патологически измененных волокон А, что приводит к болевым пароксизмам в области полости рта и лица.

Клиника

· Боль пароксизмального, чрезвычайно жестокого, стреляющего характера в лице (словно ударили электрическим током);

· Боль длится до 2 минут, но в среднем 10-15 с;

· Есть светлый промежуток между 2 приступами (рефрактерный период);

· В период обострения локализация боли определенная и не меняется, всегда в пределах зоны иннервации N_V;

· Боль всегда исходит из 1 участка лица и достигает другого (определенная направленность);

· Триггер (чистка зубов, жевание, разговор) на коже или в полости рта (альвеолярный отросток, носогубный теугольник) активирует типичный пароксизм;

· Во время приступа пациент замирает в той позе, в которой его застиг приступ;

· На высоте болевого приступа иногда возникают подергивания мимических/жевательных мышц (редко);

· Нет выпадения поверхностной чувствительности в зоне болевых приступов;

· Жует здоровой стороной («гипертрофия мышц соответствующей стороны»);

· Чем длительней процесс, тем больше выраженная атрофия жевательных мышц и снижение чувствительности на пораженной половине лица.

Назоцилиарная невралгия Шарлена – редкая, колющая боль с иррадиацией в центральную область лба при прикосновении к наружной поврехности ноздри.

Супраорбитальная невралгия – пароксизмальная/постоянная боль в области супраорбитальной вырезки и медиальной части лба (место иннервации супраорбитального нерва). При пальпации болезненность в области вырезки.

Невралгия инфраорбитального нерва – симптоматическая, воспаление в гайморовой пазухе/поражение нерва (стоматология). Боли незначительные, чувство онемения слизистой верхней челюсти и подглазничной области.

Невралгия язычного нерва – длительное раздражение языка протезом, острым краем зуба при водит к данной патологии. Умеренные боли в половине языка, постоянного характера, усиливается при еде, разговоре и резких мимических движениях.

Невралгия нижнего альвеолярного нерва – при травме и воспалениях нижней челюсти, при выхождении пломбировочного материала на верхушке зуба, при одномоментном удалении нескольких зубов. Умеренная постоянная боль в зубах, нижней челюсти, в области подбородка и нижней губы.

Невралгия подбородочного нерва – гипестезия/парестезия в области подбородка аи нижней губы.

Невралгия щечного нерва – сочетается с невропатией нижнего альвеолярного нерва. Болевого sndr нет, типичны гипестезия слизистой оболочки щеки и кожи в углу рта.

«Тик-невралгия» - сочетание периодической мигренозной невралгии и невралгии I ветви N_V.

Постгерпетическая невралгия N_V – персистируюшая/периодически возникающая лицевая боль в течение не менее 3 месяцев после начала инфекции Herpes zoster. В 80% случаев вовлекается глазной нерв (min миелинизирован). Снижение иммунитета в пожилом возрасте у ♀ приводит к возникновению заболевания. Продромальный период (есть боль, нет сыпи) → предшествующая сыпь (о боль, кожной зуд) → односторонняя сыпь (везикулы, пустулы, корочки через 3-5 дня) → заживление кожи (2-4 недели) → постгерпетическая невралгия.

Клиника:

· Рубцы на коже в области лба или волосистой части головы (на фоне гипер-/гипопигментации);

· Наличие триггеров на коже головы, лба, век («расческа»);

· Сочетание перманентного и пароксизмального болевых sndr;

· Наличие аллодинии, гипестезии, дизестезии, гипералгезии и гиперпатии.

Sndr Ханта-1 – невралгия коленчатого узла. Одна из форм опоясывающего герпеса, которая протекает с поражением коленчатого узла. Острый период – высыпания в наружном слуховом проходе, на ушной раковине, мягком небе, небных миндалинах. Односторонняя постоянная/периодическая боль в области уха на пораженной половине лица, нарушается вкус в передних ²/₃ языка, умеренный периферический парез мимических мышц.

Sndr Ханта-2 – герпетическое поражение сенсорных узлов N_VIII, N_IX, N_X и C_II-III. Высыпания появляются в наружном слуховом ходе, на передних ²/₃ языка, волосистой части головы, а боли из задней части полости рта иррадиируют в ухо, затылок, шею. Расстраивается слюноотделение, появляются головокружение и горизонтальный нистагм.

Sndr Толосы-Ханта – внезапное начало, периодические боли в области глазницы, отек ее, поражение N_III, N_IV и/или N_VI. Проходит самостоятельно. Иногда протекает с чередованием ремиссии и обострением. Причина – разрастание гранулематозной ткани в кавернозном синусе, верхней глазничной щели или полости орбиты, а также при опухолевом процессе в области этой щели. Возможно нарушение симпатической иннервации глаза. Поражение нерва возникает одновременно или через 2 недели после возникновения боли.

Невралгия языкоглоточного нерва – редкая, но по симптоматике похожа на невралгию N_V. Болевые пароксизмы в области корня языка/миндалины распространяются на небную занавеску, глотку и ухо. Иррадиация в угол нижней челюсти, глаз и шею. Длятся приступы до 1-3 минут, провоцируются движением языка при громком разговоре, приеме горячей/холодной еды или при раздражении корня языка/миндалины. Всегда боли односторонние. Во время приступа пациент ощущает сухость в горле, после приступа гиперсальвация начинается. На стороне боли слюны мало, она вязкая, в ней больше слизи.

Возможно пресинкопальные/синкопальные состояния (головокружение, падение АД, потеря сознания). Связано это с раздражением веточек N_IX, ведущее к угнетению сосудистодвигательного центра и падение АД.

Объективно – болезненность при пальпации в углу нижней челюсти и в ухе во время приступа, снижение глоточного рефлекса и подвижности мягкого неба, извращение вкуса на задней ¹/₃ языка (все горькое). Заболевание протекает с ремиссиями и обострениями. При прогрессии боль становится постоянной (влияние акта глотания). Иногда появляются симптомы выпадения (гипестезия задней ¹/₃ языка, области миндалины, небной занавески и верхней части глотки). Причина – компрессия нерва сосудом продолговатого мозга. Если есть ноющая боль в межприступный период и постепенно снижается чувствительность, то это указывает на внутричерепные опухоли, АВМ, кисты в области шиловидного отростка.

Невралгия барабанного сплетения ( sndr Рейхерта) – схож с коленчатой невралгией. Причина – возможно инфекции и АВМ. Острые стреляющие приступообразные и постепенно стихающие боли в наружном слуховом проходе. Частота приступов – 5-6 за день. Обострения длятся до нескольких месяцев и сменяются ремиссиями. Перед заболеванием может возникнуть неприятное ощущение в области наружного слухового прохода, которые распространяются на лицо. Возможна болезненность при пальпации слухового прохода.

Невралгия промежуточного нерва – короткие периодические пароксизмы в глубине ушного прохода, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут на задней стенке прохода (триггерная зона). Боль сопровождается нарушениями слезо- и слюнотечениями, а также нарушениями вкуса. Связывают с Herpes zoster.

Невралгия верхнего гортанного нерва – интенсивная боль от нескольких секунд до нескольких минут в области латеральной стенки глотки, подчелюстной области и ниже уха, провоцируемой глотательными движениями, громким разговором или поворотами головы. Триггерная зона – латеральная стенка глотки над мембраной щитовидной.

Sndr Фрея (невропатия ушно-височного нерва) – незначительные непостоянные боли в околоушной области + гипергидроз, гиперемия кожи в околоушной области во время приема пищи. Причина – травма, операции в этой области.

Скелетно-мышечная прозокраниалгия (болевой дисфункционый sndr височно-нижнечелюстного сустава) – связана с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальным болевым sndr. Нарушается координация жевательных мышц, происходит болезненный спазм этих мышц и ограничивается движение нижней челюсти. Основные признаки – боль в лице, болезненность при исследовании жевательных мышц, ограничение открывания рта, щелчки при движении в височно-нижнечелюстном суставе. 2 периода – период дисфункции и период болезненного спазма жевательных мышц.

Причина – психоэмоциональные нарушения (депрессии, ипохондрия, неврозы), приводящие к рефлекторному спазму жевательных мышц. При этом появляются участки-триггеры, из которых боль иррадиирует в соседние области лица и шеи. Длительное напряжение жевательных мышц без их последующей релаксации приводит к болевому sndr. Остаточное напряжение → локальное уплотнение в межклеточном пространстве (трансформация межклеточной жидкости в миогеллоидные узелки) → источники патологической импульсации.

Признаки диагностические – боли в жевательных мышцах, усиливающиеся при движениях нижней челюсти, ограничение ее подвижности, щелчки и крепитации в суставе, S-образное отклонение нижней челюсти в сторону/вперед при открывании рта, боль при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Имеются болезненные уплотнения (мышечные триггеры) в крыловидных мышцах, в которых при растяжении или сдавлении усиливаются болевые ощущения, распространяющиеся на соседние зоны лица, головы и шеи (болевой паттерн мышцы – соответственный склеротом). Чаще у людей среднего возраста с асимметричной адентией и некоторыми поведенческими привычками (сжимание челюстей во время стресса, поддержка подбородка рукой, выдвижение нижней челюсти в сторону или вперед).

Шейно-язычный sndr – боли в затылочной/верхне-шейной области, возникающие при резком повороте головы и сопровождающимися неприятными ощущениями в половине языка (дизестезии, чувство онемения и боли). Боли в языке отраженные, обусловлены патологией шейного отдела позвоночника (подвывихи атлантозатылочного сочленения с компрессией на уровне С_II).

Sndr шиловидного отростка – слабые/умеренные боли в задней части полости рта, возникающие при глотании, опускании нижней челюсти, повороте головы в сторону и пальпации проекции области шилоподъязычной связки. Причина – кальцификация шилоподъязычной связки, травма шеи или нижней челюсти. Пациент держит голову выпрямленной «словно гордый орел» - « sndr орла».

Центральные лицевые боли:

· Болезненная анестезия – жгучие, перманентные боли, гиперпатия в зоне иннервации N_V, возникающие после неврэкзереза (выкручивание нерва, чтобы прервать проводимость ствола) периферических ветвей этого нерва или термокоагуляции полулунного узла.

· Центральная боль после инсульта + гемидизестезия на противоположной стороне.

Глоссалгия – чаще у ♀ в менопаузе, сочетается с патологией ЖКТ. Неприятные ощущения в передних ²/₃ языка или в твердом небе, слизистой нижней губы. «Симптом зеркала» - ежедневное рассматривание языка в зеркало для обнаружения каких-либо изменений. «Пищевые доминанты» - боли уменьшаются/прекращаются во время приема пищи. Нарушение слюноотделение, изменение вкуса (горечь, металлический привкус), психологический проблемы (раздражительность, страх, депрессия). Длительное течение.

Психогенные лицевые боли:

· Галлюциногенные – «змеи пожирают мой мозг», «черви двигаются по челюсти».

· Истерические – симметричные, сочетаются с головными, интенсивность варьируется. «Ужасные, нестерпимые» боли, которые не отражаются на повседневной активности.

· Депрессивные – двусторонние, сочетаются с головными болями, сенсопатией и симптомами депрессии (заторможенность, брадифрения, амимия).

Атипичные лицевые боли – есть несколько признаков типичных болей, но доминирует психопатологический компонент.

Персистирующая идиопатическая лицевая боль – вариант атипичной боли. Провоцируется хирургическим вмешательством на лице, травмой лица, зубов, десен. Не объясняется ее постоянство. Боль не соответствует диагностическим критериям, не связана с какой-либо другой патологией. Боль в ограниченном участке на одной половине лица, но может быть без четкой локализации. Органических нарушений нет.

Атипичная одонталгия – вариант атипичной боли. Продолжительная боль в зубах/ложе после удаления зуба. Объективной патологии нет. Чаще у ♀ климактерического периода. Боль жгучего характера в области зуба и десен с иррадиацией на противоположную сторону. Редко находится причина. Боль стихает при приеме пищи и усиливается при эмоциях, неблагоприятных метеорологических факторах и переохлаждении.

Поражение верхнего зубного сплетения – иррадиация по ходу II ветви N_V и сопровождается вегетативными симптомами. Болезненность в местах выхода ветвей этого нерва нет.

Двусторонняя дентальная плексалгия – у ♀ после 40 лет с длительным течением. Жгучие боли на 1 стороне с дальнейшим переходом на другую сторону. Причина – сложное удаление моляров, премоляров и зубов мудрости, проводниковая анестезия, остеомиелит лунок, операции на челюстях, попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал через корневые каналы, удаление большого количества зубов за короткий промежуток, инфекции, интоксикации.

Лечение:

Невралгия N_V и N_IX – карбамазепин (ингибирует Na-каналы), антидепрессанты (амитриптилин в умеренных дозах), натрия оксибат (ГАМК-похожий препарат), диазепам, трентал, PP (наличие невралгического статуса). Не помогает – микроваскулярная декомпрессия корешка N_V, ретрогассеральная терморизотомия, неврэкзерез.

Назоцилиарная и супраорбитальная невралгия – блокады/аппликации с местными анестетиками, пересечение нерва.

Постгерпетическая невралгия N_V – габапентин, прегабалин, амитриптилин, апликации местных анестетиков, антагонисты глутамата (амантадин), опиоиды, антиконвульсанты (ламотриджин), ингибиторы обратного захвата серотонина и НА, НПВС (дексетопрофен), местные средства (капсаицин).

Синдром Ханта – блокады с лидокаином, амитриптилин, дексктопрофен, нейротин, периферическая магнитная стимуляция.

Миофасциальный болевой дисфункциональный sndr лица – инъекции в мышечные триггеры анестетиков, антидепрессанты (амитриптилин), миорелаксанты (тизанидин, баклофен, толперизон), ботулотоксин внутрь триггера.

Цервикопрозокраниалгии – блокады с местными анестетиками, миорелаксанты, антидепрессанты, физиотерапия, НПВС.

Психогенные прозокраиалгии – психотропы.

 

 

⇐ Предыдущая12345

Поделиться: