Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Показания, противопоказания к экстирпации



Введение

 

Пульпит - одно из самых распространённых заболеваний зубо-челюстной системы (30-40 %), поэтому его лечение является важнейшей проблемой терапевтической стоматологии.

Ещё издревле люди пытались лечить заболевания пульпы различными методами. В Древнем Китае делались попытки лечить пульпиты иглоукалыванием кожи лица. В Древнем Египте, Греции, Риме пытались разрушить пульпу с помощью горячего масла, выжиганием раскалённого железа.

В 1836 году Спунер предложил для некротизации пульпы использовать мышьяковистую пасту, которая до сих пор практикуется нашими врачами, несмотря на высокий процент осложнений (за счёт токсического влияния на ткани пародонта). Неадекватная реакция пациента из-за некачественного обезболивания, а также нежелательная многосеансность посещений врача требуют новых подходов к лечению пульпита.

Сегодня появление на стоматологическом рынке мощных современных анестетиков, новых технологий в эндодонтии, эндодонтических инструментов даёт возможность врачам-стоматологам лечить пульпит в один сеанс с благоприятным исходом и в комфортных условиях для пациента.

Целью моей работы является показать эффективность прогрессирующего односеансного метода лечения пульпита.

Классификация пульпитов

 

Прежде чем приступить к изучению темы, рассмотрим классификациюпульпита, предложенную ММСИ и получившую широкое распространение в практике:

. Острый пульпит:

а) очаговый

б) диффузный

. Хронический пульпит:

а) фиброзный

б) гангренозный

в) гипертрофический

г) обострение хронического пульпита

. Состояние после частичного и полного удаления пульпы.

Рассмотрим более подробно односеансный метод лечения пульпита - витальная экстирпация или пульэктомия. Преимуществом этого метода является отсутствие предварительного токсического воздействия на ткани периодонта девитализирующими препаратами. Сущность витальной экстирпации состоит в удалении как коронковой, так и корневой части измененной части пульпы зуба.

 

Показания, противопоказания к экстирпации

 

Показаниями к экстирпации пульпы являются:

1. Необратимые формы кариесогенного пульпита

. Ретроградный пульпит

. Перелом коронки с вовлечением пульпы зуба.

. Безуспешность биологического метода.

. Здоровая пульпа, депульпация по ортопедическим показаниям.

. Здоровая пульпа, депульпация по хирургическим показаниям.

. Здоровая пульпа, депульпация по терапевтическим показаниям.

Противопоказания:

1. Непроходимость корневых каналов (файл №15).

. Молочные зубы с рассасывющимися корнями.

. Постоянные зубы с несформированными корнями.

. Пациенты, непереносящие анестезию.

Этапы пульпэктомии:

. Диагноз и план лечения. Рентген-снимок 1.

. Анестезия.

. Создание полости доступа.

. Ампутация.

. Экстирпация.

. Исследование корневого канала, измерение рабочей длины канала.

. Препарирование корневого канала.

. Ирригация, медикаментозная обработка и высушивание корневого канала.

. Обтурация канала. Рентген-снимок 2.

. Реставрация зуба.

 

Методы диагностики

 

Опрос. Опрос устанавливает причину обращения пациента к стоматологу. Выясняется наличие или отсутствие боли, указывается характер боли (самопроизвольная или причинная, локализованная или иррадиирующая, приступообразная или постоянная), по интенсивности: сильная или слабая.

Анамнестические данные. Изучаются записи истории болезни, старые рентгеновские снимки, выясняется не болел ли зуб раньше, какое проводилось лечение.

Осмотр. Внеротовой осмотр позволяет определить асимметрию лица. В полости рта устанавливаются эстетические дефекты (изменение цвета, формы зубов), наличие некариозных и кариозных поражений. При наличии кариозной полости определяется её положение, глубина, сообщение с полостью зуба.

Зондирование позволяет определить болезненность, что ценно для определения витальности зуба.

Пальпация. Для эндодонтической диагностики важна пальпация области верхушки корня. Устанавливается наличие или отсутствие (-) болезненности и её степень: лёгкая болезненность проекции верхушки (+), инфильтрат (++), абсцесс с флюктуацией (+++), свищ и его отделяемое, а так же патологическая подвижность зуба, состояние лимфатических узлов.

Перкуссия проводится с помощью торцовой стороны инструмента лёгким постукиванием по зубу вдоль его оси. Она оценивается как отрицательная (-), слабоположительная (+), положительная (++), резко положительная (+++). Положительная перкуссия при пульпите является признаком его необратимости, указывающая на выход воспаления за пределы пульпы.

Холодовые пробы. К специальным источникам холода относится сухая углекислота (-70*С), хлорэтил (-25*С), палочка льда из картриджа от местного анестетика, хранящихся в холодильнике. Применяются фреоны в аэрозольной упаковке - пульпофлоран (Septodont), кавитест (Legeartis). Тампон, смоченный этим хладагентом прикладывается к оклюзионной или губной поверхности зуба.

Количественная оценка заключается в определении интенсивности болевой реакции: резкая (+++), умеренная (++), слабо выраженная (+), отсутствует (-).

Качественная оценка проявляется наличием или отсутствием следовой боли. Следовая боль длительностью 10 сек и более является признаком необратимого пульпита.

Тепловые пробы. В качестве источника тепла используется горячая гуттаперча. Кусочек её нагревается над пламенем спиртовки до появления дыма и прикладывается к исследуемому зубу. Реакция и боли от горячего указывают на необратимость воспалительного процесса в пульпе, переходящего в периодонтит.

Электроодонтодиагностика основана на феномене, что здоровый зуб реагирует на очень малые токи, которые не воспринимают окружающие ткани. Для передних зубов это 3-6 мА, для боковых - до 20 мА. Применяются следующие аппараты: ИВН - 1, ЭОМ - 3. В последние годы разработан новый цифровой стимулятор ИВН - 98 " Пулптест - Про".

Данные ЭОД позволяют определить степень вовлечения пульпы в воспаление: более 20 мА - пульпит, более 60 мА - корневой пульпит (гибель коронковой пульпы), более 100 мА - гибель всей пульпы (реакция периодонта).

Трансиллюминация. Просвечивание зуба с помощью мощного источника света стало возможным с появлением в медицине волоконной оптики, а в стоматологии ламп для световой полимеризации композитов. Трансиллюминация эффективно выявляет трещины коронок. Депульпированные передние зубы отличаются своей тенью от соседних живых зубов. Очень хорошо определяются кариозные полости передних зубов, включая рецидивирующий кариес.

 

Анестезия

 

Надёжная местная анестезия является одним из обязательных компонентов стандарта заботы о пациенте.

Местная анестезия в стоматологии включает в основном 4 вида обезболивания:

поверхностное (аппликационное)

инфильтрационное

проводниковое

интралигаментарное

Поверхностная анестезия

Показания: обезболивание места инъекции, обезболивание верхних резцов и другие неинвазивные манипуляции в полости рта.

Хорошим поверхностным действием обладают анестетики на основе лидокаина. Глубина обезболивания 1-3 мм. Максимальная анестезия наступает через 2-3 мин. Длительность обезболивания около 10 мин. Преимуществом поверхностной анестезии является уменьшение количества микроорганизмов в месте предстоящей инъекции.

Кажущаяся безопасность поверхностной анестезии может обернуться серьёзными реакциями за счёт токсического действия и аллергии.

Инфильтрационная и проводниковая анестезия

Инфильтрационная анестезия - наиболее частый вариант местного обезбо - ливания в стоматологии. При лечении зуба, его препарировании используют непрямое инфильтрационное обезболивание (раствор анестетика из созданного депо диффундирует в близлежащие ткани). Инфильтрационная анестезия может быть выполнена путём инъекции препарата под слизистую оболочку, надкостницу, интрасептально и интралигаментарно.

Проводниковыми называют такие методы местной анестезии, при которых местный анестетик подводят к нервному волокну ветвей тройничного нерва и осуществляют его блокаду, вызывая обезболивание определённой области, иннервируемой этим нервом.

В зависимости от групп зубов, используют различные методы проводниковой анестезии: торусальная, мандибулярная, ментальная, туберальная, нёбная, подглазничная, резцовая.

Интралигаментарная анестезия

Интралигаментарная анестезия, о которой Bourdin сообщал еще в 1925 году, широкое распространение получила в 80-е годы. Способствовали этому внедрение специальных шприцов и тонких канюль с диаметром 0, 3 мм. Её принцип состоит во введении местного анестетика в периодонт под давлением. После инъекции происходит диффузия анестезирующего раствора в периодонт, окружающую кость альвеолярного отростка и пульпу. После скрытого периода (для фронтальных зубов 1, 5 - 2 мин, для моляров 2 - 3 мин) наступает анестезия за счет блокады концевых нервов в периодонте и пульпе.

Состав местноанестезирующих препаратов

Состав современных местноанестезирующих рестворов довольно сложен:

анестетик

вазоконстриктор

хлорид натрия

сульфит натрия

метилпарабен

ЭДТА

вода для инъекций

Главными действующими веществами каждого раствора являются местный анестетик и вазоконстриктор. Отсутствие вазоконстриктора оговаривается в коммерческом анестетике: " без вазоконстриктора". Повышенное количество вазоконстриктора отмечается цветовой маркировкой и записью:

" forte", " special

Хлорид натрия обеспечивает изотоничность раствора.

Сульфит натрия - антиоксидант для сохранения химической стабильности катехоламинов.

Метилпарабен - консервант, обладающий антимикробным действием на Гр+ бактерии и грибы; на Гр - бактерии действует хуже. Метилпарабен может вызвать анафилактическую реакцию.

ЭДТА - используется как " ликвидатор" ионов тяжёлых металлов, которые находятся в растворе благодаря неочищенным активным ингридиентам и низкому качеству стекла, а так же для выщелачивания раствора из-за невысокого качества резиновых частей карпул. Фирма " Хёхст" (Германия) уже более века является мировым лидером в химическом производстве и синтезе, поэтому высокая степень очистки анестетика, высокое качество стекла и резиновых частей карпулы позволили ей отказаться от парабенов и ЭДТА, а концентрацию бисульфита и хлорида натрия свести к минимуму. Растворы ультракаина в карпулах и ампулах не содержат парабенов и ЭДТА. Вот почему ультракаин стоит дороже других местных анестетиков.

Создание полости доступа

 

Полость доступа должна иметь слегка мезиальное расположение. Это обусловлено, во-первых, дистальным отклонением корней. Во-вторых, зрительно и мануально удобнее контролировать зуб с мезиальной стороны.

Кариес и плохие пломбы должны включаться в полость доступа. Если кариес локализуется в пришеечной области или на дистальной поверхности, полость доступа и кариозная полость разрабатываются раздельно.

 

Экстирпация

Экстирпация корневой пульпы заключается во введении в канал пульпоэкстрактора на меньшую, чем ориентировочная рабочая длина, глубину и вращение его на ¼ - ½ оборота. чрезмерное вращение ведёт к разрывам (" перемалыванию" ) пульпы. Удалённая пульпа имеет заострённый кончик и конусную форму, превышая рабочую длину инструмента. При этом почти отсутствует кровотечение. Когда корневой канал широк, вводится 2 или 3 инструмента вместе. Если канал узок, то лучше использовать К - или Н-файлы (экстирпация сливается с препарированием канала).

Витальное кровотечение говорит о близком окончании анестезии. Это состояние можно компенсировать повторной анестезией или введением внутриканально нескольких капель анестетика, содержащего вазоконстриктор. Популярен ВАГОТИЛ, введённый в канал на турунде на 1 мин.; КАМПРАМИН (" Владмива" ); RACECEPTINE (" Septodont" ); 5, 25% гипохлорит натрия.

Типы препарирования канала

Выделяется два главных типа: традиционное, апикальное " Step Back" и, более современное, коронковое или конусное " Crown Down".

Апикальное или апикально-коронковое препарирование начинается от апекса после подведения к нему тонкого инструмента. Шаг за шагом, отступая к устью, производится постепенное нарастающее расширение канала все увеличивающимся по диаметру инструментом.

Коронковое или коронково-апикальное препарирование начинается от устья инструментами относительно больших диаметров, заканчиваясь у апекса малыми.

Существующее большое количество других методик есть ни что иное, как гибридная техника - сочетание апикального и коронкового препарирования. К ним относятся:

Техника апикального бокса;

Lightspeed-препарирование;

Техника Buchanan;

Джити ротари техника;

Техника Ruddle.

Техника механической обработки каналов

Успех эндодонтического лечения зависит прежде всего от правильной обработки, калибровки системы корневых каналов.

Ю.А. Винниченко указывает, что если углы изгиба корневых каналов не превышают 25*, то эндодонтическое лечение проводится по общепринятой схеме. При угле изгиба 26-50* перед проведением инструментальной обработки необходимо максимально уменьшить степень искривления, используя метод выпрямления. Если углы изгиба более 50 *. То инструментальную обработку следует проводить до места изгиба корня. В настоящее время эндодонтические инструменты позволяют проходить и расширять даже изогнутые более чем на 90 0 корневые каналы. Во избежание таких осложнений, как закупорка каналов, апикальная и латеральная перфорация, необходимо знать и уметь как правильно пользоваться данными эндодонтическими инструментами. Так, при работе римерами следует совершать вращательные, сверлящие движения. Движения аналогичные движениям при подзаводке часов.

При работе с файлами необходимо совершать как возвратно-поступательные, так и движения " подзаводки часов" на четверть оборота в одну и другую сторону. Однако часть каналов имеет грушевидную или овальную форму, что затрудняет его обтурацию. Для качественной обтурации его необходимо выравнить. Для выравнивания канала используют " Hedstreom file". При работе с ним допустимы только поступательные движения, т.к. при попытке вращения возможен отлом инструмента в канале. Выбранный Н-файл должен быть на один размер меньше ранее использованного файла. Например. После файла № 30 следует использовать Н-файл № 25.

Рашпилем производят вращательные движения и скребущие. После обработки рашпилем стенки сглаживают К-файлом.

До недавнего времени эндодонтические инструменты традиционно выпускали с острыми (" агрессивными" ) верхушками, что нередко приводило к образованию уступов и перфораций стенок корневого канала, отклонению инструмента от основного канала. Инструменты K-Reamer, K-File, H-File имеют острую верхушку. Инструменты K-Flexoreamer, K-Flexoreamer G. M., K-File Nitiflex, K-Flexofile, K-Flexofile G. M. выпускаются с конической верхушкой. Преимуществом такой формы является то, что инструмент удерживается по центру канала. Это исключает возникновение уступов и перфораций по всему протяжению канала, образованию сколов дентина.

Очистка и формирование корневого канала состоит из следующих этапов:

1. начальная подготовка и обеспечение свободной проходимости в апикальной трети;

2. подготовка среденей трети канала;

3. окончательная отделка канала.

" Step back"

При этой методике диаметр корневого канала в апикальной трети поддерживается как можно меньшим, а для снижения вероятности выхода пломбировочного материала за верхушку в ней формируется уступ. По направлению к коронковой части канал воронкообразно расширяется.

Степень обработки определяется размером первого файла, который зажимается в канале на апикальном уровне. Апикальная часть канала обрабатывается опиливающими движениями вверх и вниз, не доходя 1, 0 мм до рабочей длины. Канал продолжают механически обрабатывать последовательно увеличивающимися размерами файлов до момента свободного продвижения инструмента на установленную длину. Такая систематическая обработка проводится до тех пор, пока канал не расширен еще на три-четыре размера в апикальной области. Файл, которым закончена обработка в апикальной трети, называется основным или мастер-файлом. Т.о. достигается образование уступа, являющегося эффективным апикальным упором, а каналу в нижней трети придается цилиндрическая форма, соответствующая размеру стандартизованной гуттаперчи, чаще всего применяемой при такой подготовке канала. Проходимость канала на всю рабочую длину постоянно проверяется и поддерживается инструментами меньшего размера.

Следующая порция канала по направлению к коронковой части расширяется файлом на 1 - 2 размера больше, не доходя 1, 0 мм до рабочей длины. Затем, следующий файл еще на 1 - 2 размера больше, не доходя 1, 0 мм до предыдущей длины и т.д. (телескоп). В промежутке между каждой следующей сменой размера файла, канал заново проходится на его полную длину, пользуясь основным (master) файлом. С тем, чтобы не блокировать апикальное отверстие, канал следует время от времени проходить тонким файлом на всю рабочую длину.

Дальнейшее формирование канала направлено на создание воронкообразного расширения в средней и коронковой части канала. Это осуществляется последовательно, увеличивающимися в размере инструментами.

" CROWN DOWN

Рассмотрим метод " Crown Down на примере работы Profile 04 Series 29.

Профайл 04 серии 29 имеет конусовидный кончик, не имеет острых переходных углов. Это обеспечивает продвижение инструмента по центру канала и позволяет избегать появления уступов на стенках, что является проблемой при обработке каналов инструментами с " агрессивными кончиками. Профайл 04 имеет плоские края, которые мягко шлифуют и расширяют канал и создают мягкие стенки.

Профайл 04 имеет встроенный механизм безопасности. Если нагрузка на инструмент сильно возрастает, то прежде чем сломаться он начинает раскручиваться в обратную сторону. Инструмент как бы " вырастает" в руках врача и только потом ломается.

С помощью первого инструмента обработка производится примерно до половины глубины канала. Затем этот же участок канала обрабатывают инструментом большего диаметра. Далее берут профайл на размер меньше того, с которого была начата обработка и проходят канал на две трети. На этом этапе делают рентгеновский снимок. Определив рабочую длину можно обрабатывать апикальную область профайлом меньшего размера. Важно знать, что перемещая инструмент в сторону апикальной зоны и применяя постоянное давление врач сталкивается с тем, что давление инструмента в какой-то момент нарастает и дальнейшее продвижение в апикальном направлении невозможно. Инструмент предупреждает, что он завершил возможное препарирование для данного размера. На этом этапе врач должен поменять инструмент либо на больший, чтобы еще раз расширить коронковую область, либо на меньший - раскрыть апикальную область.

Методика сбалансированной силы (" balanud fores)

За последнее время широкое распространение получила совершенно новая техника ручной обработки каналов " Balanud fores, идущая вразрез с известными общепринятыми принципами.

Так, при вращении файла по часовой стрелке он будет двигаться в апикальном направлении. Вращение против часовой стрелки будет " отвинчивать" файл, имея тенденцию выталкивать его в направлении от апикального отверстия. Однако, если приложить небольшое давление в апикальном направлении при вращении файла против часовой стрелки, то баланс этих двух сил будет состругивать дентин не заклинивая файл.

Для этих целей применяют файлы типа " К" - К - файл. Стандартный К - файл изготовлен из проволоки трех - или четырехгранного поперечного сечения, которая скручивается в процессе производства в плотную спираль. В результате этого режущие края файла соприкасаются с поверхностью зуба под одинаковым углом вне зависимости от направления вращения. Т.о. режущая эффективность одинакова в любом направлении - как по, так и против часовой стрелки.

Революционная техника сбалансированной силы имеет много явных преимуществ. Правда то, что исследование причин поломок файлов в канале показывает. что файлы обычно ломаются при вращении против часовой стрелки. Однако это происходит только потому, что они вначале были повернуты по часовой стрелке и внедрены в дентин до плотного захвата. Они ломаются в тот момент, когда врач старается удалить их из канала.

Большинство методов ручной обработки каналов имеет тенденцию к выпрямлению их, снимая внутриканальный дентин как снаружи, так и изнутри по отношению к кривизне. Это может привести к латеральной перфорации. Подготовка канала с использованием техники сбалансированной силы способствует сохранению естественной кривизны канала. При такой технике вращения инструмента против часовой стрелки, опилки проталкиваются в продольные канавки файла и не блокируют апикального отверстия. Опилки удаляются, когда файл извлекается из канала.

Техника: введите файл до упора и поворачивайте его против часовой стрелки, стремясь достичь рабочей длины. В конце двух витков поверните файл по часовой стрелке примерно на 200 и извлеките его из канала для тщательной очистки от дентинных опилок. Начиная с № 30 модифицируйте кончик файла, пользуясь наждачным диском, наклонив кончик файла на 450 по отношению к плоскости диска и тем самым сняв режущий край на кончике файла. Если этого не сделать, то может образоваться ступенька, ведущая к перфорации. Кроме того, такая модификация способствует центральному наложению файла в канале, сохраняя естественное направление кривизны канала.

Ирригация

Ирригация должна сочетаться с препарированием корневого канала. Она дополняет инструментацию, вымывая механически отработанный материал.

Ирригация должна быть объёмной (5-10 мл на канал) и непрерывной. В качестве ирриганта используют 5, 25% раствор гипохлорита натрия, препараты содержащие ЭДТА: " RC - Prep (USA), " Lorgal (Septodont), " Verifix" (" SPAD) и др. Механизм действия этих препаратов основан на том, что ЭДТА вызывает поверхностную деминерализацию дентинных канальцев, соединяясь с кальцием дентина образует хелатное соединение, которое не обладает кислотной активностью и не токсично для периапикальных тканей. По данным Barkland наилучшие результаты при химической обработке корневых каналов достигаются совместным использованием ЭДТА и гипохлорита натрия. Гипохлорит натрия является хорошим растворителем некротизированных тканей и оказывает выраженное бактерицидное действие, связанное с образованием хлорноватистой кислоты и выделением свободного хлора. В присутствии органических веществ, бактерицидная активность гипохлорита натрия снижается, поэтому рекомендуется многократное промывание антисептиком. Следует отметить, что при переходе от меньшего инструмента к инструменту большего размера следует промывать канал гипохлоритом натрия. При этом происходит вымывание дентинных стружек и бактерий. Оптимальное время аппликации ЭДТА в канале 15 минут, после чего образование хелатных соединений прекращается. Следовательно, каждые 15 минут следует вводить свежий раствор ЭДТА. После химической обработки корневой канал следует промыть. Для промывания каналов используют специальный эндодонтический шприц. Иглы для эндодонтического шприца обладают хорошей гибкостью, имеют тупой конец и плоский срез на боковой поверхности, что позволяет эффективно промывать струей канал на всем протяжении, в результате возникающего турбулентного движения жидкости.

Аппликация

Аппликация - это краткое (1-5 мин) или длительное (1-2 сут) применение медикамента, вводимого в канал на носителе. Носителем может быть ватная турунда или бумажный штифт. Относительная непродолжительность этого этапа обусловлена либо оперативными условиями, либо быстрой потерей активности лекарственного вещества в канале. Известно, что водорастворимые антисептики (йодинол, уротропин, фурацилин) теряют свою активность в часах. Антимикробный эффект формкрезола ослабляется после суточного пребывания в канале.

Временная обтурация канала

Заключается в заполнении корневого канала нетвердеющими пастами, постоянно выделяющими ионы и направлена на создание апексификации.

Для антисептической обработки каналов используют 1% раствор хлорамина, раствор этакридина лактата 1: 1000; 0, 1% раствор декамина; 0, 5 % раствор фурацилина, раствор фуразолидона 1: 50000; 1% йодинол. Оптимальным считается сочетание антисептической обработки 3% раствором перекиси водорода и паркана (3% очищенного раствора гипохлорита натрия). Такового воздействия вполне достаточно для лечения пульпита.

Выбор растворов антисептиков в невысокой концентрации позволяет предохронить периодонт от дополнительного раздражения. Сохраняются реактивная защита тканей периодонта и фагоцитарная активность клеточных элементов.

По современным данным эффективным средством очистки корневого канала после экстирпации пульпы является его ультразвуковая обработка через раствор антисептика. Обработка низкочастотным ультразвуком (24, 5 - 28, 5 КГц) в течении 1 минут через раствор фурацилина (1: 5000) обеспечивает полноценную очистку микро-макроканалов зуба от продуктов распада пульпы, микробов и их токсинов, расширяет корневые каналы, делает их гладкими и удобными для введения пломбировочного материала.

Штифты.

1. Гуттаперчевые штифты.

Гуттаперча самый популярный материал для каналов. Она получается из свернувшегося сока тропических деревьев. В штифтах гуттаперча составляет только 19-22 %, окись цинка 39-75 %, остальное - воски, красители, антиоксиданты.

Различают два типа гуттаперчи: альфа и бета. Альфа - липкая и текучая, применяется как слой на специальных пластмассовых или титановых штифтах-носителях. Бета - более твёрдая и для размягчения требует более высоких температур; применяется в эндоштифтах.

Гуттаперчевые штифты делятся на стандартные (или основные, или мастерские) и нестандартные (или дополнительные, или акцессорные).

Стандартные штифты по размеру и конусности полностью соответствуют стандартам режущих инструментов по ISO (010 - -140). Они кодируются теми же цветами. Новинкой 1999 года явилась миллиметровая разметка этих штифтов по длине: 16, 18, 19, 20, 22 и 24 мм.

Дополнительные штифты также различаются по размерам:

XXF - очень, очень тонкие

XF - очень тонкие

F - тонкие

M - средние

L - большие

Серебряные штифты выпускают различными по диаметру и размеру: 010, 015 и 020 по ISO. Перед пломбированием штифт тщательно подбирают и подгоняют. Применяются для пломбирования тонких и искривлённых каналов.

Титановые штифты применяются в комплексе с гуттаперчей, как её носители (JS Quick-Fill). высокие прочностные свойства позволили использовать титановый штифт одновременно и как филлер и как ретенционное приспособление для коронковой реставрации

Применение пластмасовых штифтов себя не оправдало и в настоящее время их не выпускают.

Вертикальная конденсация.

Секционная конденсация.

Наложение постоянной пломбы

 

Для пломбирования зубов применяют самые разнообразные по своей структуре и свойствам восстановительные пломбировочные материалы: амальгамы, цементы, пластические массы, наконец, композиционные материалы.

Композиционные полимеры были разработаны в США в конце 50-х гг. Доктором Rafael Bowen и впервые применены в стоматологии более 30 лет назад. За сравнительно короткое время композиты полностью вытеснили предшествующие им восстановительные пломбировочные материалы: силикатные цементы и быстротвердеющие пластмассы. Силикатные пломбировочные материалы, внедренные в стоматологическую практику 106 лет тому назад для пломбирования передних зубов, непрочны, подвержены эрозии и легко растрескиваются. Далеки от идеала также быстро твердеющие пластмассы, обладающие чрезмерно большой усадкой и десятикратной разницей в коэффициенте температурного расширения по сравнению с зубом, приводящей к нарушению краевого прилегания, изменению цвета и вторичному кариесу. Композиты получили быстрое и всеобщее признание, т.к. они обладают лучшей эстетикой, более устойчивы к стиранию, более широким спектром применения и легкостью в работе.

Собственные исследования

 

1. Больной Курдин Д.М., 36 года.

Жалобы на самопроизвольные, интенсивные боли в 36 зубе, длящиеся 25 - 30 мин, сменяющимися 3-х часовым безболевым периодом; ночные боли.

Анамнез: болен в течение 1 суток.

Объективно: в 36 глубокая кариозная полость с большим количеством размягчённого дентина. После удаления размягченного дентина - стенки, дно кариозной полости плотные; при зондировании - болезненность в одной точке дна кариозной полости.

Температурный тест: сразу после введения холодного раздражителя возникла резкая длительная боль.

ЭОД = 25 мА.

Перкуссия безболезненна.

Диагноз: Острый очаговый пульпит 36 зуба.

Лечение: под торусальной анестезией Sol. Septonesti с адреналином 1: 100 тыс. проведено препарирование кариозной полости и полости зуба, ампутация, экстирпация, препарирование корневых каналов, медикаментозная обработка корневых каналов, высушивание. Длина дистального канала = 20, 8 мм, мезиального = 20, 9 мм. Каналы запломбированы эндометазоновой пастой, изолирующая прокладка - УНИФАС, пломба - КРИСТАЛАЙН.

. Больной Иванов Н.Л., 22 года.

Жалобы на длительные болевые приступы в верхнечелюстной области слева, иррадиирующие в скуловую, височную области. Болевые приступы смениваются небольшими безболезненными промежутками, дляшимися 30 - 40 мин. Беспокоят упорные ночные боли.

Анамнез: больным себя считает 5 дней, когда в 25 зубе возникла резкая боль от холодного.

Объективно: общее состояние неудовлетворительное, работоспособность снижена, кожные покровы бледные. В полости рта: в 25 зубе глубокая кариозная полость, заполненная размягчённым дентином. Зондирование болезненно по всему дну кариозной полости.

Температурный тест: усиление боли от холодного и горячего.

ЭОД = 45 мА.

Перкуссия слабо болезненна.

Диагноз: Острый диффузный пульпит 25 зуба.

Лечение: под инфильтрационной анестезией (в проекцию верхушки корня - с нёбной, по переходной складке - с вестибулярной стороны) Sol. Septonesti с адреналином 1: 100 тыс. проведено препарирование кариозной полости и полости зуба, ампутация, экстирпация, препарирование корневого канала, медобработка корневого канала, высушивание.

Длина канала 19 мм.

Канал запломбирован пастой " НОН - ФЕНОН", изолирующая прокладка - ИОНОФИЛ, пломба - CHARIZMA.

. Больная Смирнова М.А., 37 лет.

Жалобы на ноющие боли в 13 зубе от горячего и холодного.

Анамнез: зуб ранее лечён по поводу глубокого кариеса.

Объективно: в 13 зубе - пломба. После удаления пломбы обнаружена глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба.

Зондирование пульпы болезненно.

Термометрия: медленно возникающая нарастающая боль от горячего.

ЭОД = 65 мА.

На рентгенограмме - деформация периодонтальной щели.

Диагноз: Хронический фиброзный пульпит 13 зуба.

Лечение: под инфильтрационной анестезией Sol. Septonesti с адреналином 1: 100 тыс. проведено препарирование кариозной полости и полости зуба, ампутация, экстирпация, препарирование корневого канала, медобработка корневого канала, высушивание. Длина корневого канала 26 мм.

Канал обтурирован одиночным гуттаперчевым штифтом с " AH Plus". Изолирующая прокладка - IONOFIL, пломба - CHARIZMA.

. Больная Кузнецова О. С., 41 год

Жалобы на ноющие боли в 47 зубе от раздражителей, в основном от горячего, а также при выходе на улицу; неприятный запах изо рта.

Анамнез: в прошлом сильные боли в 47, которые затем уменьшились.

Объективно: в 47 зубе глубокая кариозная полость с широко раскрытой полостью зуба. Эмаль и коронковая пульпа серого цвета.

Зондирование пульпы болезненно, в устьях каналов - кровоточивость, болезненность.

Температурный тест: от теплового и хладагента боль медленно появляется и постепенно проходит.

ЭОД = 80 мА.

На рентгенограмме - расширение периодонтальной щели.

Диагноз: Хронический гангренозный пульпит.

Лечение:

-е посещение: под торусальной анестезией Sol. Septonesti с адреналином 1: 100 тыс. проведено препарирование кариозной полости и полости зуба, ампутация, экстирпация, медобработка корневых каналов. Во избежание инфицирования периодонта в каналах оставлены турунды с трихополом. Наложена временная пломба - ТЕМПОПРО. Явка на 2-е сутки.

-е посещение: удалена временная пломба, турунды. Проведено препарирование корневых каналов, медобработка, высушивание.

Дистальный канал длиной 19 мм, мезиальный - 20 мм.

Каналы запломбированы эндометазоновой пастой; изолирующая прокладка - УНИФАС, пломба - КРИСТАЛАЙН.

. Больная Жданова Е. П., 48 лет.

Жалобы на самопроизвольные приступообразные боли в 22 зубе, иррадиирующие в подглазничную область, в правую половину верхней челюсти.

Анамнез: зуб ранее болел.

Объективно: в 22 зубе глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование пульпы болезненно, перкуссия слегка болезненна.

ЭОД = 75 мА.

На рентгенограмме - расширение периодонтальной щели.

Диагноз: Обострение хронического фиброзного пульпита.

Лечение: под проводниковой анестезией (резцовой) Sol. Septonesti с адреналином 1: 100 тыс. проведено препарирование кариозной полости и полости зуба, ампутация, экстирпация, препарирование корневого канала, медобработка, высушивание. Длина канала 20, 5 мм.

Канал обтурирован гуттаперчевым штифтом с " AH Plus".

Изолирующая прокладка - IONOFIL.

Пломба - CARIZMA.

 

Анализ проделанной работы

 

В ММУСП № 2 промышленного района г. Самары, отделении терапевтической стоматологии мною было принято 23 пациента с различными формами пульпита:

 

Диагноз (формы пульпита)Группы зубов ОстрыйХроническийочаговый диффузныйфиброзныйгангренозныйГипертрофии-ческийобострениеЦентральный резец Боковой резец Клык Первый премоляр Второй премоляр Первый моляр Второй моляр Итого- 1 1 1 31 1 2 1 5- 1 1 1 1 4- 1 1 1 3 - 1 1 2 1 1 1 3 6

Во всех случаях был применен односеансный метод лечения пульпита. Каналы пройдены и запло< бированы. Для пломбирования кайалов были использоТаны эндометазоновая паста, пРAта " Нон-фенон" с гидроксиапатитом, гуттаперчевые штифты с пасЂой " AH PluS".

В 20-Ш слсчаях < етод эфрективен в орнОшении восстан> влдния функции зуба: отсутствие боли при накусывании, участие зуба в акте жевания, на рентгенограмме - неизменённые периапикальные ткани.

В одном случае после лечения появились жалобы на длительные боли в 36 от горячего. ЭОД = 80 мА. На рентгенограмме - дистальный канал не полностью запломбирован. Произошло развитие остаточного пульпита из-за недостаточно радикальной экстирпации. Лечение: под анестезией удалили пломбу, экстирпировали остатки пульпы, медобратка, канал запломбировали до верхушки эндометазоновой пастой. Изолирующая прокладка. Пломба.

В другом случае после лечения появились боли при накусывании. На рентгенограмме - выведение пломбировочного материала за верхушку канала. Назначено: УВЧ, лазер.

В третьем случае после лечения 26 зуба появились длительные, беспрерывные - боли ноющего характера; при накусывании на зуб - повышенная чувствительность. На рентгенограмме - рисунок губчатого вещества нечёткий (за счёт инфильтрации костного мозга), расширение периодонтальной щели. Из-за недостаточно радикально проведённой медикаментозной обработки корневых каналов, произошло инфицирование периодонта, развился острый верхушечный периодонтит. Проведено соответствующее лечение.

Вывод

 

Односеансный метод лечения пульпита получил широкое применение, благодаря появлению арсенала современных местноанестезирующих средств, что даёт большие возможности для более корректного подхода к обезболиванию.

Таким образом, безболезненность (основное условие, которое ставит пациент перед врачом-стоматологом ), сокращение количества посещений врача, отсутствие повреждающих факторов на периодонт со стороны девитализирующих паст делают односеансный метод лечения пульпита альтернативой другим методам лечения пульпита.

 

Введение

 

Пульпит - одно из самых распространённых заболеваний зубо-челюстной системы (30-40 %), поэтому его лечение является важнейшей проблемой терапевтической стоматологии.

Ещё издревле люди пытались лечить заболевания пульпы различными методами. В Древнем Китае делались попытки лечить пульпиты иглоукалыванием кожи лица. В Древнем Египте, Греции, Риме пытались разрушить пульпу с помощью горячего масла, выжиганием раскалённого железа.

В 1836 году Спунер предложил для некротизации пульпы использовать мышьяковистую пасту, которая до сих пор практикуется нашими врачами, несмотря на высокий процент осложнений (за счёт токсического влияния на ткани пародонта). Неадекватная реакция пациента из-за некачественного обезболивания, а также нежелательная многосеансность посещений врача требуют новых подходов к лечению пульпита.

Сегодня появление на стоматологическом рынке мощных современных анестетиков, новых технологий в эндодонтии, эндодонтических инструментов даёт возможность врачам-стоматологам лечить пульпит в один сеанс с благоприятным исходом и в комфортных условиях для пациента.

Целью моей работы является показать эффективность прогрессирующего односеансного метода лечения пульпита.

Классификация пульпитов

 

Прежде чем приступить к изучению темы, рассмотрим классификациюпульпита, предложенную ММСИ и получившую широкое распространение в практике:

. Острый пульпит:

а) очаговый

б) диффузный

. Хронический пульпит:

а) фиброзный

б) гангренозный

в) гипертрофический

г) обострение хронического пульпита

. Состояние после частичного и полного удаления пульпы.

Рассмотрим более подробно односеансный метод лечения пульпита - витальная экстирпация или пульэктомия. Преимуществом этого метода является отсутствие предварительного токсического воздействия на ткани периодонта девитализирующими препаратами. Сущность витальной экстирпации состоит в удалении как коронковой, так и корневой части измененной части пульпы зуба.

 

Показания, противопоказания к экстирпации

 

Показаниями к экстирпации пульпы являются:

1. Необратимые формы кариесогенного пульпита

. Ретроградный пульпит

. Перелом коронки с вовлечением пульпы зуба.

. Безуспешность биологического метода.

. Здоровая пульпа, депульпация по ортопедическим показаниям.

. Здоровая пульпа, депульпация по хирургическим показаниям.

. Здоровая пульпа, депульпация по терапевтическим показаниям.

Противопоказания:

1. Непроходимость корневых каналов (файл №15).

. Молочные зубы с рассасывющимися корнями.

. Постоянные зубы с несформированными корнями.

. Пациенты, непереносящие анестезию.

Этапы пульпэктомии:

. Диагноз и план лечения. Рентген-снимок 1.

. Анестезия.

. Создание полости доступа.

. Ампутация.

. Экстирпация.

. Исследование корневого канала, измерение рабочей длины канала.

. Препарирование корневого канала.

. Ирригация, медикаментозная обработка и высушивание корневого канала.

. Обтурация канала. Рентген-снимок 2.

. Реставрация зуба.

 

Методы диагностики

 

Опрос. Опрос устанавливает причину обращения пациента к стоматологу. Выясняется наличие или отсутствие боли, указывается характер боли (самопроизвольная или причинная, локализованная или иррадиирующая, приступообразная или постоянная), по интенсивности: сильная или слабая.

Анамнестические данные. Изучаются записи истории болезни, старые рентгеновские снимки, выясняется не болел ли зуб раньше, какое проводилось лечение.

Осмотр. Внеротовой осмотр позволяет определить асимметрию лица. В полости рта устанавливаются эстетические дефекты (изменение цвета, формы зубов), наличие некариозных и кариозных поражений. При наличии кариозной полости определяется её положение, глубина, сообщение с полостью зуба.

Зондирование позволяет определить болезненность, что ценно для определения витальности зуба.

Пальпация. Для эндодонтической диагностики важна пальпация области верхушки корня. Устанавливается наличие или отсутствие (-) болезненности и её степень: лёгкая болезненность проекции верхушки (+), инфильтрат (++), абсцесс с флюктуацией (+++), свищ и его отделяемое, а так же патологическая подвижность зуба, состояние лимфатических узлов.

Перкуссия проводится с помощью торцовой стороны инструмента лёгким постукиванием по зубу вдоль его оси. Она оценивается как отрицательная (-), слабоположительная (+), положительная (++), резко положительная (+++). Положительная перкуссия при пульпите является признаком его необратимости, указывающая на выход воспаления за пределы пульпы.

Холодовые пробы. К специальным источникам холода относится сухая углекислота (-70*С), хлорэтил (-25*С), палочка льда из картриджа от местного анестетика, хранящихся в холодильнике. Применяются фреоны в аэрозольной упаковке - пульпофлоран (Septodont), кавитест (Legeartis). Тампон, смоченный этим хладагентом прикладывается к оклюзионной или губной поверхности зуба.

Количественная оценка заключается в определении интенсивности болевой реакции: резкая (+++), умеренная (++), слабо выраженная (+), отсутствует (-).

Качественная оценка проявляется наличием или отсутствием следовой боли. Следовая боль длительностью 10 сек и более является признаком необратимого пульпита.

Тепловые пробы. В качестве источника тепла используется горячая гуттаперча. Кусочек её нагревается над пламенем спиртовки до появления дыма и прикладывается к исследуемому зубу. Реакция и боли от горячего указывают на необратимость воспалительного процесса в пульпе, переходящего в периодонтит.

Электроодонтодиагностика основана на феномене, что здоровый зуб реагирует на очень малые токи, которые не воспринимают окружающие ткани. Для передних зубов это 3-6 мА, для боковых - до 20 мА. Применяются следующие аппараты: ИВН - 1, ЭОМ - 3. В последние годы разработан новый цифровой стимулятор ИВН - 98 " Пулптест - Про".

Данные ЭОД позволяют определить степень вовлечения пульпы в воспаление: более 20 мА - пульпит, более 60 мА - корневой пульпит (гибель коронковой пульпы), более 100 мА - гибель всей пульпы (реакция периодонта).

Трансиллюминация. Просвечивание зуба с помощью мощного источника света стало возможным с появлением в медицине волоконной оптики, а в стоматологии ламп для световой полимеризации композитов. Трансиллюминация эффективно выявляет трещины коронок. Депульпированные передние зубы отличаются своей тенью от соседних живых зубов. Очень хорошо определяются кариозные полости передних зубов, включая рецидивирующий кариес.

 

Анестезия

 

Надёжная местная анестезия является одним из обязательных компонентов стандарта заботы о пациенте.

Местная анестезия в стоматологии включает в основном 4 вида обезболивания:

поверхностное (аппликационное)

инфильтрационное

проводниковое

интралигаментарное

Поверхностная анестезия

Показания: обезболивание места инъекции, обезболивание верхних резцов и другие неинвазивные манипуляции в полости рта.

Хорошим поверхностным действием обладают анестетики на основе лидокаина. Глубина обезболивания 1-3 мм. Максимальная анестезия наступает через 2-3 мин. Длительность обезболивания около 10 мин. Преимуществом поверхностной анестезии является уменьшение количества микроорганизмов в месте предстоящей инъекции.

Кажущаяся безопасность поверхностной анестезии может обернуться серьёзными реакциями за счёт токсического действия и аллергии.

Инфильтрационная и проводниковая анестезия

Инфильтрационная анестезия - наиболее частый вариант местного обезбо - ливания в стоматологии. При лечении зуба, его препарировании используют непрямое инфильтрационное обезболивание (раствор анестетика из созданного депо диффундирует в близлежащие ткани). Инфильтрационная анестезия может быть выполнена путём инъекции препарата под слизистую оболочку, надкостницу, интрасептально и интралигаментарно.

Проводниковыми называют такие методы местной анестезии, при которых местный анестетик подводят к нервному волокну ветвей тройничного нерва и осуществляют его блокаду, вызывая обезболивание определённой области, иннервируемой этим нервом.

В зависимости от групп зубов, используют различные методы проводниковой анестезии: торусальная, мандибулярная, ментальная, туберальная, нёбная, подглазничная, резцовая.

Интралигаментарная анестезия

Интралигаментарная анестезия, о которой Bourdin сообщал еще в 1925 году, широкое распространение получила в 80-е годы. Способствовали этому внедрение специальных шприцов и тонких канюль с диаметром 0, 3 мм. Её принцип состоит во введении местного анестетика в периодонт под давлением. После инъекции происходит диффузия анестезирующего раствора в периодонт, окружающую кость альвеолярного отростка и пульпу. После скрытого периода (для фронтальных зубов 1, 5 - 2 мин, для моляров 2 - 3 мин) наступает анестезия за счет блокады концевых нервов в периодонте и пульпе.

Состав местноанестезирующих препаратов

Состав современных местноанестезирующих рестворов довольно сложен:

анестетик

вазоконстриктор

хлорид натрия

сульфит натрия

метилпарабен

ЭДТА

вода для инъекций

Главными действующими веществами каждого раствора являются местный анестетик и вазоконстриктор. Отсутствие вазоконстриктора оговаривается в коммерческом анестетике: " без вазоконстриктора". Повышенное количество вазоконстриктора отмечается цветовой маркировкой и записью:

" forte", " special

Хлорид натрия обеспечивает изотоничность раствора.

Сульфит натрия - антиоксидант для сохранения химической стабильности катехоламинов.

Метилпарабен - консервант, обладающий антимикробным действием на Гр+ бактерии и грибы; на Гр - бактерии действует хуже. Метилпарабен может вызвать анафилактическую реакцию.

ЭДТА - используется как " ликвидатор" ионов тяжёлых металлов, которые находятся в растворе благодаря неочищенным активным ингридиентам и низкому качеству стекла, а так же для выщелачивания раствора из-за невысокого качества резиновых частей карпул. Фирма " Хёхст" (Германия) уже более века является мировым лидером в химическом производстве и синтезе, поэтому высокая степень очистки анестетика, высокое качество стекла и резиновых частей карпулы позволили ей отказаться от парабенов и ЭДТА, а концентрацию бисульфита и хлорида натрия свести к минимуму. Растворы ультракаина в карпулах и ампулах не содержат парабенов и ЭДТА. Вот почему ультракаин стоит дороже других местных анестетиков.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-09; Просмотров: 284; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.228 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь