Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Неотложные мероприятия при острой дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе включают:

· восстановление и поддержание проходимости верх­них дыхательных путей;

· постоянное дренирование верхних дыхательных пу­тей;

· улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена;

· устранение имеющихся нарушений кровообращения.

Выбор метода освобождения дыхательных путей зави­сит от уровня непроходимости (ротовая полость, голосо­вая щель, трахея, бронхи), а также от обстоятельств воз­никновения непроходимости.

На месте происшествия (на улице, в транспорте, на поле боя и т.д.) приходится обхо­диться минимальными средствами, а в лечебном учрежде­нии должен быть весь комплекс необходимых аппаратов, инструментов и лекарственных средств.

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при западении языка, обтурации их инородными телами, рвотными массами и т.п. необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть, освободить полость ротоглотки от инородных тел, придать пациенту устойчивое боковое положение. Эти приемы особенно эффективны у пациен­тов, находящихся в коматозном состоянии со сниженным мышечным тонусом.

Для укладки в устойчивое положе­ние голову пациента немного отклоняют кзади, пациента желательно уложить на правый бок (уменьшается вероят­ность западения языка, аспирация рвотных масс, менее выражены нарушения газообмена и кровообращения, за­висящие от положения тела).

Если имеются причины, не позволяющие уложить пациента на правый бок (напри­мер, ранение правой половины грудной клетки), допуска­ется положение на левом боку.

По возможности проводят аспирацию патологического секрета из верхних дыхатель­ных путей через воздуховод, интубационную или трахеостомическую трубку с помощью специальных приборов - отсосов, в которых создается отрицательное давление с помощью электрического мотора или механического привода. Разрежение создается в специальном сосуде, кото­рый после использования подлежит асептической и анти­септической обработке. К сосуду подсоединяется шланг, а к шлангу наконечник или катетер, соединенные со шлан­гом Т-образным переходником. При отсасывании должны соблюдаться следующие правила:

· можно пользоваться только стерильными катетера­ми и наконечниками с гладкими краями, чтобы не трав­мировать слизистую;

· необходимо работать в перчатках и использовать пинцет для поддерживания проксимального конца кате­тера;

· включать отсос можно только после того, как кате­тер подведен непосредственно к месту отсасывания, что­бы предупредить повреждение слизистой;

· диаметр катетера не должен превышать 1/2 просве­та трахеостомической или интубационной трубки;

· отсасывание не должно продолжаться более 15 се­кунд.

Чтобы улучшить альвеолярную вентиляцию на догос­питальном этапе, проводят оксигенотерапию, ИВЛ и обез­боливание, так как боль затрудняет самостоятельное ды­хание. Вводят препараты, поддерживающие и улучшаю­щие сердечную деятельность и повышающие тонус сосу­дов. При подозрении на острое отравление пациенту необ­ходимо как можно скорее промыть желудок.

При быстром нарастании ОДН реанимационные мероп­риятия необходимо начинать как можно раньше, чтобы не допустить развития терминального состояния.

Электротравма, утопление, остановка сердца, отравле­ния нервно-паралитическими веществами сразу вызыва­ют грубые нарушения сердечного ритма, резкое гиперпное и апное, что требует сочетания ИВЛ с другими компо­нентами реанимационного пособия.

Если после обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента нормализуется дыхание, можно предполагать, что ОДН развилась на фоне обструкции верх­них дыхательных путей.

Если же после проведенных мероприятий сохраняются признаки ОДН, то, скорее всего, нарушение дыхания имеет центральный или смешанный генез.

При ОДН I стадии бывает достаточным проведение пациен­ту оксигенотерапии для улучшения снабжения тканей кислородом. Кислород может подаваться через носовые катетеры или специальные маски. Использование для оксигенотерапии кислородных подушек является малоэф­фективным средством лечения. Для увлажнения можно пропускать кислород через аппарат Боброва, зато со ско­ростью 5^-6 л/мин, в смеси с воздухом в соотношении 1:1.

Необходимо помнить, что кислород может угнетать сократительную способность миокарда, а также при дли­тельном употреблении может быть причиной развития респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ или синдром острого легочного повреждения - СОЛП), так как высушивает слизистые, нарушает дренажную функ­цию бронхов, в больших концентрациях разрушает сурфактант-белковое вещество, покрывающее альвеолы и пре­пятствующее их спадению. Поэтому в процессе лечения необходимо постоянно контролировать не только газы крови, но и показатели центральной гемодинамики (ми­нутный объем сердца МОС и ударный объем сердца)

Наличие ОДН II — III стадии является показанием для пере­вода пациента на ИВЛ. В экстремальной ситуации, когда происходит быстрое нарастание признаков ОДН, показано проведение коникотомии или пункционной трахеостомии.

Лечение

В зависимости от причины, вызвавшей острую дыхательную недостаточность, лечение может быть патогенетическим, замести­тельным и симптоматическим.

Если у больного острая гипоксия связана с обструкцией дыхательных путей инородным телом, абсолютно бесцельно лечение подачей кислорода - удаление субстрата, вызвавшего обструкцию дыхательных путей, является здесь основным терапевтическим мероприятием.

В то же время у больного с последствиями полиомиелита или при отравлении различными метаболитами, при тяжелой миастении непосред­ственная причина недостаточности дыхания выступает в виде поражения нервно-мышечной проводимости и не может быть устранена немедленно. В этих случаях гипоксию можно устранить лишь путем полной замены недостаточного спонтанного дыхания ИВЛ.

Наконец, можно проводить симптоматическое лечение, при котором устранение или уменьшение возникшей гипоксии яв­ляется важнейшим мероприятием (подача кислорода при пнев­монии).

Рассмотрим основные принципы лечения при различных видах острой дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность центрального происхождения

При возникновении острой дыхательной недостаточности в связи с отравлением лекарствами (главным образом гипнотиками, анальгетиками и седативными препаратами) непосредственное и немедленное лечение должно быть проведено по принципам замещения поврежденной функции. Производят интубацию трахеи больного (если есть необходимость, очищают дыхательные пути) и начинают ИВЛ.

При длительном поражении дыхательного центра и коматозном состоянии, т. е. в тех случаях, когда прогноз заболевания сомнителен и предполагается проведение длительной ИВЛ, через 1-2 суток после интубации и начала ИВЛ производят трахеостомию.

При отравлении препаратами группы опия, промедолом и анальгетиками типа фентанила чрезвычайно эффектив­ным оказывается применение налорфина (1-3 мл 0,5% раствора внутривенно).

В случае высокого содержания в крови барбитура­тов, особенно плохо связываемых белками плазмы, показано проведение гемодиализа; эта процедура значительно укорачивает период коматозного состояния.

Во всех случаях полезно много­кратное промывание желудка (барбитураты чаще принимают через рот, а введенные парентерально препараты группы опия выделяются в желудке).

В большинстве случаев хорошие резуль­таты дает поддержание адекватной вентиляции легких и, если необходимо, удовлетворительного кровообращения, КЩС и элек­тролитного баланса, а также коррекция функций печени и почек.

Интоксикация метаболитами в результате тяжелого сахарного диабета, уремии или эклампсии и развивающаяся на этой почве острая дыхательная недостаточность также требуют проведения решительных и немедленных реанимационных мероприятий, осно­вой которых является ИВЛ.

В случаях тяжелых повреждений мозга сосудистого происхож­дения (инсульт, разрыв аневризмы), при травматических повреж­дениях его, а также после обширных нейрохирургических опера­ций дыхательная недостаточность развивается прежде всего как результат отека мозга и повышения внутричерепного давления. Основным методом терапии в данном случае также является замещение недостаточного спонтанного дыхания адекватной ИВЛ через интубационную трубку или трахеостому с подачей достаточ­ного количества (около 50%) кислорода в дыхательной смеси.

Особенностью больных с черепно-мозговой травмой и острой дыхательной недостаточностью является гиперсекреция трахеобронхиального дерева. Важным моментом в лечении их является борьба с отеком мозга и гипертермией. Целесообразно внутривен­но вводить раствор лиофилизированной мочевины (1 г/кг) или маннитола (0,5-1г/кг), а также поддерживать дегидратацию диуретиками, например фуросемидом (20—40 мг).

Борьба с гипертермией проводится путем применения общего охлаждения после предварительного подавления деятельности гипоталамических центров терморегуляции наркозом, нейролептиками, фенотиазиновыми препаратами.

Нарушения нервно-мышечной проводимости

Во всех случаях дыхательной недостаточности в связи со спинобульбарным полиомиелитом или столбняком, миастенией или миопатией, а также при остаточных явлениях кураризации и метаболических расстройствах с нарушением баланса калия.

При полипорфирии и метаболическом ацидозе вопрос о выборе мето­дов лечения решается в зависимости от степени дыхательной недостаточности и выраженности клинических симптомов гипок­сии. Если подача повышенного количества кислорода в дыхатель­ной смеси не дает эффекта, начинают ИВЛ.

У некоторых больных полиомиелитом поражение ограничива­ется шейным отделом спинного мозга, а нарушения дыхания не так выражены и могут быть компенсированы вспомогательным дыханием. При более обширном процессе вирус полиомиелита повреждает также ствол мозга. В этих случаях не только возникают нарушения дыхания, но и повреждаются ядра блужда­ющих нервов, в результате чего наступает паралич мягкого неба и надгортанника - больной начинает «поперхиваться». У этих боль­ных трахеостомия и длительная ИВЛ являются методом выбора.

В повседневной анестезиологической практике наиболее частая причина острой дыхательной недостаточности - остаточная кураризация после применения миорелаксантов, а также боль. В большинстве случаев эти осложнения развиваются в ближайшем посленаркозном периоде, уже в палате, когда наблюдение за больными ослаблено. Развивается типичный гипоксический синдром, характеризующийся парадоксальным дыханием, одыш­кой, иногда беспокойством или возбуждением больного и циано­зом. В тяжелых случаях развивается гипоксическая кома.

При прочих равных условиях острая дыхательная недостаточность, в послеоперационном периоде, чаще возникает после наркоза фторотаном, обычно сопровождающегося большой теплопотерей во время операции, после которого часто появляется озноб. Высокое потребление кислорода при ознобе, естественно, усиливает острую дыхательную недостаточность.

Основной профилактиче­ской мерой такого состояния является тщательный контроль за степенью кураризации:

а) больной должен полностью проснуться по окончании операции;

б) он должен быть в состоянии по предложению анестезиолога приподнять голову над подголовни­ком (восстановление активности шейных мышц);

в) сокращения межреберных мышц в области верхушек легких должны происхо­дить синхронно с диафрагмой и в достаточном объеме;

г) больной должен быть в состоянии сделать несколько глубоких вдохов по приказу (единственный глубокий вдох не является убедительным свидетельством отсутствия остаточной кураризации, поскольку последующие вдохи могут быть невозможны вследствие быстрой истощаемости дыхательной мускулатуры).

В дифференциально-диагностическом плане важно подчер­кнуть этиологические различия между острой дыхательной недо­статочностью, наступающей вследствие остаточной кураризации, и гипоксией в связи с произвольной задержкой дыхания болевого происхождения.

В последнем случае назначение анальгетика быстро купирует гипоксию. Предпочтительным все же является достижение достаточного анальгетического эффекта в ходе само­го наркоза (например, путем введения промедола). Это в наиболь­шей степени относится к анестезии фторотаном, который почти не обладает анальгетическими свойствами.

Лечение острой дыхательной недостаточности, в послеопераци­онном периоде начинают с подачи достаточных количеств кисло­рода, согревания больного и в некоторых случаях усиления анальгезии. При выраженных стадиях острой дыхательной недо­статочности (цианоз, парадоксальное дыхание, одышка, тахикар­дия, возбуждение и кома) выжидательная тактика неоправданна - показаны интубация трахеи (лучше в условиях миорелаксации) и ИВЛ в течение нескольких часов.

Нарушениедиффузии газов

Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану обычно представляет существенные трудности при лечении.

В наибольшей степени это относится к терминальным стадиям эмфиземы легких и пневмосклероза, когда хроническая дыхательная недостаточность становится катастрофической, и лечащие врачи считают необходимым обратиться за помощью к реаниматологу. Все виды лечения в этих случаях носят симптоматический характер и направлены на облегчение состояния боль­ных: назначают достаточные концентрации кислорода, средства, улучшающие отхаркивание мокроты, и осуществляют санацию трахеобронхиального дерева. ИВЛ в большинстве случаев не показана.

Воспаление легочной паренхимы (крупозная пневмония, брон­хопневмония) всегда приводит к дыхательной недостаточности различных степеней. Следует, однако, указать, что компенсатор­ные механизмы человеческого организма настолько совершенны, что выключение 1/2 и даже 1/3 легочной поверхности может не быть катастрофическим.

Безусловно, огромную роль в патогенезе острой дыхательной недостаточности при крупозной пневмонии и в ее течении играют интоксикация и сердечная недостаточность.

Клиническая картина в тяжелых случаях острой дыхательной недостаточности, вызванной пневмонией, характеризуется прежде всего нарастающей гипоксией - у больного наблюдаются резкая одышка, цианоз кожных покровов, потливость, беспокойство или кома, тахикардия, гипертония, сменяющаяся затем гипотонией, а в дыхательных путях имеется большое количество мокроты.

Поми­мо традиционного лечения антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, сердечными средствами, а также назначения банок и др., показана дезинтоксикационная инфузионная терапия солевы­ми растворами, глюкозой, декстранами, а также подведение достаточных количеств кислорода через маску наркозного аппара­та.

При нарастании гипоксии (Ро₂ ниже 70 мм рт. ст., насыщение артериальной крови кислородом ниже 90%) и гиперкапнии (Рсо₂ , выше 50 мм рт. ст.) показаны трахеостомия и длительная ИВЛ с помощью стационарного аппарата.

Острая дыхательная недостаточность, возникающая в резуль­тате отека легких (например, в связи с инфарктом миокарда и другими видами левожелудочковой недостаточности), не сопровождается интоксикацией, поэтому ее лечение сводится к улучше­нию диффузии газов в легких и увеличению их диффузионной поверхности.

Помимо общепринятой оксигенотерапии, целесооб­разно применять пеногасители (ингаляция паров спирта), а также проводить терапию, направленную на ликвидацию левожелудочковой недостаточности (строфантин, глюкоза, большие дозы глюкокортикоидов). Чрезвычайно полезным в ряде случаев бывает применение ганглиоблокаторов — арфонада, пентамина. При глу­боких степенях гипоксии целесообразно перевести больного на ИВЛ через интубационную трубку или трахеостому. У больных с отеком легких при проведении ИВЛ применение отрицательной фазы противопоказано.

Нарушение отношения вентиляция/перфузия

Как причина острой дыхательной недостаточности и гипоксии обычно оно не бывает изолированным и в большинстве случаев сочетается или является следствием «синдрома малого выброса», например при шоке с нарушением микроциркуляции и коагуляционных свойств крови, а также с органной патологией.

Поэтому в систему лечения такой острой дыхательной недоста­точности всегда входит весь комплекс мероприятий, показанных при лечении данного больного. Что касается собственно острой дыхательной недостаточности, то принципиальная позиция заклю­чается в использовании ИВЛ. При этом важным моментом является определение объемов вентиляции (МОД). Как правило, рекомендуют высокие объемы (15-25 л/мин) респиратором с перемежающимся положительным давлением. Некоторые авторы считают полезным создание умеренного «плато» на выдохе (не более 3-5 см вод. ст.).

При отсутствии тахикардии рекомендуют использование изадрина, который вводят медленно, каплями в растворе глюкозы.

Обращают внимание также на необходимость гемотрансфузии (по показаниям), соответствующего лечения ре­ологическими растворами, глюкокортикоидами, иногда гепарином.

Нарушения целости дыхательного аппарата и его заболевания

Лечебные мероприятия по устранению дыхательной недоста­точности при открытом пневмотораксе, переломе ребер, а также при тяжелых костных заболеваниях типа кифосколиоза и анкилозирующего спондилоартроза зависят прежде всего от выраженно­сти гипоксического состояния.

В ряде случаев достаточно бывает снятия болевого синдрома анальгетиками (за исключением случа­ев открытого пневмоторакса), чтобы устранить острую дыхатель­ную недостаточность. При персистирующей и нарастающей гипок­сии показана ИВЛ. Использование миорелаксантов значительно облегчает лечение.

Острая обструкция дыхательных путей

Может произойти на любом уровне от полости рта и носа до бронхиол и всегда ведет к гипоксической гипоксии через дыхательную недостаточность.

Если обструкция вызвана инородным телом, она может быть немедленно устранена путем его удаления (при бронхоскопии, например, или другим способом). В этих случаях достаточным бывает временное улучшение оксигенации подачей кислорода после удаления инородного тела.

Аспирация жидкости и особенно рвотных масс иногда также требует бронхоскопии и интенсивного отсасывания содержимого из бронхов.

Значительно труднее бывает лечить острую обструкцию дыха­тельных путей, вызванную бронхиальной астмой и бронхоспастическими состояниями другого происхождения. При бронхоспазме, развивающемся остро во время анестезии (барбитураты, фентанил и др.), показаны немедленная интубация трахеи и ИВЛ.

При открытой грудной клетке хороший эффект дает массаж легких.

Используют высокие дозы деполяризующих релаксантов; дыха­ние осуществляется большим количеством чистого кислорода. Внутривенно вводят глюкокортикоиды (0,5-1 г гидрокортизона). Трахеостомия противопоказана, так как требует больше времени, чем интубация, и создает меньше возможностей для хорошей обтурации трахеи и герметизации системы.

При остром приступе бронхиальной астмы (у больного с астматическим анамнезом) лечение направлено на ликвидацию гипоксии - подается большое количество кислорода с гелием (2:1), введение достаточных доз глюкокортикоидов (0,2—0,3 г гидрокортизона), а также эуфиллина, эфедрина, вдыхание специфических бронходилататоров ((I3-адреномиметики). При тяжелом, некупиру­ющемся приступе целесообразно дать больному фторотановый наркоз маской (лечение астматического статуса).

Лечение острой дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением дыхательных путей опухолью средостения, гематомой или загрудинным зобом, возможно лишь оперативным хирургиче­ским путем после предварительной интубации трахеи тонкой трубкой. Выполнение интубации в этих условиях часто представ­ляет серьезные технические трудности.

Коникотомия

Пациента укладывают, на спину, подложив валик под лопатки. Антисептиком проводят обработку кожи шеи и верхней части грудной клетки. Конусовидная связка, ко­торую следует рассечь, находится в промежутке между щитовидным и перстневидным хрящами. После инфильтрационной анестезии кожи в этом месте 0,25 % раствором новокаина производят поперечный разрез кожи дли­ной 1 см. Конусовидную связку рассекают и в образовав­шееся отверстие вводят любую подходящую по размеру трахеостомическую канюлю, которую закрепляют марле­вой полоской, обведенной вокруг шеи пациента. Вместо трахеостомической трубки можно использовать трубку, отрезанную от системы для переливания крови. Для фик­сации трубку прокалывают обычной булавкой и с ее по­мощью закрепляют обычной марлевой полоской.

Для коникотомии может быть использован коникотом. Он состоит из трахеостомической канюли, внутри кото­рой находится колюще-режущий стилет. После прокалы­вания стилетом конусовидной связки стилет удаляется, а канюля остается в просвете трахеи.

Пункционнаятрахеостомия

По средней линии ниже уровня перстневидного хряща в трахею вкалывают 1-2 толстых иглы от системы для инфузий на глубину 2 см. При попадании в трахею из просвета иглы слышен звук движения воздуха. В просвет иглы можно ввести катетер для катетеризации подклю­чичной вены, иглу удалить, а катетер фиксировать к коже пластырем.

Выполнение трахеотомии в экстренной ситуации не проводится из-за длительности самого оперативного вме­шательства. Эта операция проводится в плановом поряд­ке при переломах перстневидного хряща, размозжениях лица, длительном (более 2—3 суток) нахождении пациен­та на ИВЛ.

Все перечисленные мероприятия способствуют улучше­нию альвеолярной вентиляции и газообмена. При угро­жающих жизни стадиях дыхательной недостаточности, угнетении дыхания центрального характера, внезапной остановке самостоятельного дыхания необходим перевод пациента на вспомогательную или искусственную венти­ляцию легких.

Вспомогательная вентиляция используется при сохра­ненном, но неэффективном дыхании пациента. Аппарат настраивается на улавливание вдоха пациента и в этот момент срабатывает на вдувание воздуха. При этом про­исходит углубление вдоха и улучшение вентиляции лег­ких. ИВЛ применяется при полном отсутствии дыхания или его медикаментозном подавлении. Вдувание воздуха аппаратом происходит с заданной частотой и глубиной дыхания, обеспечивающей полноценную вентиляцию лег­ких.

Разберем несколько примеров тяжелых заболеваний, при которых развивается ОДН.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: