|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
БОЛЕЗНИОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
005 Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в поясницу, дисфагия, отрыжка " тухлым", рвота с примесью пищи. Анализ крови: НЬ - 102 г/л, эр. – 3, 2х1012/л, лейк. – 7, 2х109/л, СОЭ - 38 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положителен. 1) О каких осложнениях можно думать? Осложнения язвенной болезни: рубцовый стеноз привратника, малигнизация язвы, пенетрация. 2) Какой метод исследования необходимо сделать? 1. ЭГДС с биопсией из края дефекта или дна язвы для диагностики возможной её злокачественной трансформации. 2. Рентгенологическое исследование («ниши», изменения рельефа слизистой в виде радиарной конвергенции складок по направлению к язвенному дефекту или рубцу после заживления язвы, рубцовая деформация желудка или начального отдела 12-п кишки («луковицы») в виде трилистника. Деформация дистальной половины верхней горизонтальной части или вертикального отдела 12-п кишки указывает на низкую («залуковичную») локализацию язвы. Обнаружение опухолевых элементов диктует необходимость оперативного пособия с обязательным соблюдением всех онкологических принципов операции. Отсутствие признаков малигнизации позволяет хирургу исключить опухолевую природу иногда очень обширных патологических изменений в области язвы, особенно осложнённой пенетрацией, которая без гистологического контроля может быть принята за неоперабильную злокачественную опухоль и послужить основанием для ошибочного отказа от радикальной операции. 3) Какая кислотность желудочного сока скорее всего у больного? Низкая 018. Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течении 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД - 90/60 мм рт. ст. Анализ крови: эр. – 4, 1х1012/л, НЬ - 140 г/л. При пальцевом исследовании кал нормального цвета. 1) Какое осложнение развилось у больного? Острое желудочное кровотечение. В пользу этого осложнения: язвенный анамнез в течение 6 лет, внезапная резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей, низкое артериальное давление. Показатели анализа крови и кал при пальцевом исследовании в норме, что говорит о только начавшемся кровотечении, не наступила фаза гемодилюции. 2) С чем связано исчезновение болей? С тем, что соляная кислота связывается кровью. 3) Как объяснить нормальные показатели анализа крови? Еще не наступила фаза гемодилюции Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо. 4) Какой кал будет через 1-2 суток? Мелена — выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровотечении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотечении с потерей крови, достигающей 500 мл и более. 5) Как подтвердить диагноз? Срочная ЭГДС. Остановка кровотечения при язвенной болезни. 1. промывание желудка холодным физиологическим раствором. Обычно эту процедуру осуществляют через назогастральный зонд. 2. Н2-гистаминоблокаторы, вводимые внутривенно, и омепразол (блокатор протонной помпы) в высоких дозах. 3.Эндоскопическое или хирургическое лечение. Предпочтение эндоскопическим методам, которые делятся на Нетермические методы (введение в место кровотечения склерозирующих веществ (спирт, этаноламин), вазоконстрикторов типа адреналина либо просто физиологического раствора), Термические методы (Nd-YAG-лазера, нагрев, электрокоагуляцию). 020. Больной 32 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение б лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня резкая боль в эпигастрии. Пальпаторно резкая болезненность, на пряжение мышц брюшной стенки. АД - 80/60 мм рт. ст. Пульс - 56 в ми нуту. 1) Какое осложнение следует предполагать? Диагноз: Язвенная болезнь 12 - перстной кишки Осложнение: Перфорация язвы. Осложнение подтверждается данными анамнеза (ЯБ в течение 6 лет), клиникой (интенсивные голодные и ночные боли, резкая болезненность в эпигастрии), пальпации (резкая болезненность, напряжение мышц брюшной стенки), низким АД, уреженным пульсом. 2) Что будет определяться у данного больного при перкуссии живота? Перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болезненность в эпигастрии. Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве производят перкуссию по правой средней подмышечной линии в положении больного на левом боку. Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит (положительный симптом Спижарного). 3) Какой метод исследования надо сделать? Что при этом будет определяться? Рентгенологическое исследование. При обзорной R-ме исследовании больного в положении стоя свободный газ перемещается под диафрагму и выявляется в виде серповидной полоски ( с-м серпа) просветления между верхней поверхностью печени и диафрагмой. При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения диагноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое количество воздуха или водорастворимого контрастного вещества. Появление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение контрастного вещества в брюшную полость свидетельствует о наличии перфорации. 021 Больной 30 лет жалуется на боли в эпигастральной области слева через 1-2 часа после еды и ночные боли, вынуждающие 2-3 раза в ночь принимать пищу или соду, изжогу, кислую отрыжку. Аппетит нормальный. Стул со склонностью к запорам. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки в течение 10 лет. 9 месяцев назад перенес резекцию 2/3 желудка по Бильрот- II в модификации Гофмейстера - Финстерера по поводу стеноза привратника. 1) Ваш предварительный диагноз? Постгастрорезекционная пептическая язва тощей кишки. После удаления 2\3 желудка, как правило, накладывают гастроеюнальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой петле ( по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера -Финстерера). Этим можно объяснить появление язвы тощей кишки (действие кислого желудочного сока на слизистую тощей к-ки). 2) О каком заболевании можно думать, учитывая выраженный синдром ацидизма? Специфическим считается язвенное поражение проксимального отдела тощей кишки для синдрома Золлингера—Эллисона (гиперсекреция соляной кислоты, что в конечном итоге приводит к язвенному поражению тощей кишки) 3) Какие исследования показаны больному для установления диагноза и определения природы постгастрорезекционной патологии? Рентгеновское исследование верхнего отдела ЖКТ, ЭГДС. 027. Больной 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение. В течение последних 3 мес. больной отмечает снижение аппетита, ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи. При осмотре: больной несколько пониженного питания, кожа бледной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: НЬ - 95 г/л, лейк. – 7, 0x109/л, п/я - 5, с/я - 68, эоз. - 1, лимф.- 23, мон. - 3. СОЭ - 30 мм/час. При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне обнаружена " ниша" овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утолщенных складок слизистой. Проведение противоязвенной терапии дало положительный клинический эффект (улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности болей), однако, при рентгенологическом исследовании через 3 недели отмечено увеличение " ниши" в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее. 1) Ваш предполагаемый диагноз? Рак желудка. 2) Дайте обоснование Вашего диагноза. прогрессирование заболевания (увеличение изъязвления с увеличением ширины вала вокруг него), несмотря на проведение активной противоязвенной терапии, желудочная локализация язвы свидетельствует о злокачественной опухоли желудка. Стадию по системе TNM мы поставить не можем, так как нет данных гистологического исследования. 3)Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения диагноза? 1) лабораторные тесты (В III—IV стадии болезни отмечаются уменьшение гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов, повышение СОЭ, склонность к гиперкоагуляции, повышение щелочной фосфатазы. Пробы для обнаружения хеликобактерной инфекции часто бывают положительными). 2) инструментальные методы: А)Рентгенологическое (дефект наполнения, язву, дно которой обычно не выходит за пределы стенки желудка. При этом обычно отсутствует конвергенция складок к кратеру язвы. Сама раковая язва обычно имеет более 1 см в диаметре, края ее приподняты, слизистая оболочка вокруг язвы ригидная на большем или меньшем протяжении. Рентгенологическое исследование позволяет выявить стеноз, определить сократительную способность стенок желудка. Отсутствие ее на большем протяжении является одним из признаков подслизистой раковой инфильтрации). Б) Эзофагогастроскопия в сочетании с биопсией позволяет точно диагностировать рак более чем у 98 % обследованных пациентов. В) УЗИ (изменения в толщине стенок желудка, обусловленные опухолью, выявить метастазы и скопление жидкости в брюшной полости). Г) КТ и МРТ (локализации и распространенности опухоли, инвазии ее в окружающие ткани). Д) Лапароскопию производят преимущественно для выявления диссеминации рака по брюшине, метастазов в печень, для определения операбельное опухоли. Иногда для этих целей прибегают к пробной лапаротомии. 030 Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пищеводу не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождения пищи чувствует за грудиной боль, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни потерял 12 кг. Последние два месяца питается полужидкой и жидкой пищей. Общее состояние больного удовлетворительное, питание понижено. 1) Ваш предварительный диагноз? Рак пищевода. 2) План обследования? 1) Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода взвесью бария (опухоль, ее локализацию, длину поражения и степень сужения пищевода, изменения в легких и плевральной полостях. Характерные симптомы рака - дефект наполнения, «изъеденные» контуры его, сужение просвета, ригидность стенок пищевода, обрыв складок слизистой вблизи опухоли, пристеночное расширение пищевода). 2) эндоскопического исследования с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала. (Начальные формы рака могут выглядеть как плотный белесоватый бугорок или полип. При инфильтративной форме рака отмечают ригидность стенки пищевода, выявляемую при надавливании на нее концом эзофагоскопа. При экзофитных опухолях значительных размеров видна бугристая масса, покрытая сероватым налетом. Поверхность опухоли легко кровоточит при соприкосновении. Опухоль вызывает концентрическое или одностороннее сужении просвета пищевода). 3) Цитологическое исследование в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака. 3)Варианты хирургического лечения? Хирургическое удаление пораженного пищевода является наиболее радикальным из имеющихся методов лечения рака. Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Основные методы -хирургический и лучевой. Лечение Операции выполнимы лишь у небольшой части больных. Большинство больных получают лучевую терапию. Хирургическая тактика зависит от уровня поражения пищевода. Рак нижней трети пищевода-чрезплевральная резекция пищевода и кардии с внутриплевральным анастомозом между пищеводом и желудком под дугой аорты. Летальность 40-50%. Рак средней трети пищевода-—двухэтапные операции по методу Добромыслова-Торека. -одномоментная эзофагогастропластика Рак верхней трети пищевода—только лучевая терапия. •Резектабельность определяется после торакотомии и ревизии. •Нельзя оперировать при прорастании опухоли и при Mts. 031 У больного 60 лет, поступившего в хирургический стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения, рентгенологически выявлена ригидность малой кривизны желудка в области антралыюго отдела, обрыв складок слизистой и депо бария в этой области размером 2.5 см в диаметре. 1) Ваш диагноз? Рак желудка антрального отдела. так в задаче нет данных гистологического исследования, то мы не можем поставить стадию. Обоснование диагноза: на основании рентгенологического исследования: ригидность малой кривизны желудка в области антрального отдела, обрыв складок слизистой и депо бария в этой области. Также наиболее частым осложнением, встречающимся в 3 - 4 стадии рака, является кровотечение из распадающейся опухоли и перфорация. 2)Какие исследования надо произвести для уточнения диагноза? 1)Гастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата (самый информативный метод, 2)эндоскопическое ультразвуковое исследование (определить глубину проникновения опухоли в толщу стенки желудка. УЗИ позволяет определить изменения в толщине стенок желудка, обусловленные опухолью, выявить метастазы и скопление жидкости в брюшной полости), 3)компьютерная и магнитно-резонансная томография (локализации и распространенности опухоли, инвазии ее в окружающие ткани. Метастазы в лимфатических узлах. 4)Лапароскопию производят преимущественно для выявления диссеминации рака по брюшине, метастазов в печень, а также для определения операбельности опухоли. 3) Операция выбора при данном диагнозе? Дистальная субтотальная резекция желудка 039 У больного жировым панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определяться плотный, умеренно болезненный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе заболевания усилились боли, появилась гектическая температура, наросла тахикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое: кожные покровы бледные. Пульс - 96 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, мягкий, в эпигастрии определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы обычные. Анализ крови: НЬ - 105 г/л, лейк. - 18х109/л, эоз. - 3, ю. - 1, п/я - 29, с/я -52, лимф. - 8, СОЭ - 48 мм/час. 1 ) Ваш предположительный диагноз? Абсцесс сальниковой сумки 2) Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз? УЗИ органов брюшной полости, при возможности компьютерная томография. 3) Ваша тактика лечения? Срочная операция. 040 У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39.5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс - 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы вслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо -Робсона резко положительный. Лейкоциты крови - 20х109/л. 1) Ваш предположительный диагноз? Флегмона забрюшинной клетчатки. 2) Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? 1.диагностическая пункция. 2. Обзорная рентгенография ОБП - стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие жидкости. 3. УЗИ, КТ - выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры. 3) Ваша тактика лечения? Срочная операция. Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапаротомию. вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией - марсупиализация. Оперативное лечение сочетают с комплексом консервативного лечения. 049 Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура – 37, 2°С. Озноба не было. При пальпации живота - болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7x8 см с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина слабоположительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского положительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз – 10, 2х109/л. 1)Ваш предположительный диагноз? Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом. Обоснование диагноза. Боли и болезненность в правой подвздошной области, субфебрильная температура, лейкоцитоз, положительные симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского подтверждают диагноз острого аппендицита. Уплотнение с нечеткими границами, болезненное в правой подвздошной области -аппендикулярный инфильтрат 2) Какое заболевание следует исключить? Диф. диагноз проводят между аппендикулярным инфильтратом и раком слепой кишки. 3) Показана ли экстренная операция? не показана 4) Ваша лечебная тактика и обследования? Проведение консервативной противовоспалительной терапии. После рассасывания инфильтрата - обследование - ирригоскопия или колоноскопия. При появлении клиники абсцедирования -экстренная операция вскрытия абсцесса. -При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. -Плотный аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Первые 2- 4 сут больному назначают постельный режим, местно - на правый нижний квадрант живота - холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием больного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, температурной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновения болезненности при пальпации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией ( УВЧ ). Через 2- 3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппендицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита. 050. Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в пра вой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура 1)Ваш предварительный диагноз? Острый аппендицит. Обоснование диагноза. Диагноз подтверждается клинической картиной: сильные боли в эпигастрии, которые через некоторое время переместились в правую подвздошную область. При пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, определяется напряжение мышц живота, резко положительный симптом Щеткина (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление или резкое усиление боли). Также наблюдается субфебрильная температура и лейкоцитоз. 2) Какое заболевание следует исключить? Диф. диагноз с прободной язвой желудка и 12- перстной кишки. 3) Какие обследования необходимо провести для его исключения? Определение печёночной тупости. Rg обзорная брюшной полости. 4) Какое решение должно быть принято? Экстренная операция. В зависимости от установленного диагноза выбирается доступ. 066 У мужчины 32 лет, который 2 года страдает геморроем, после погрешности в диете возникли острые боли в области заднего прохода. Выпавшие геморроидальные узлы перестали вправляться в прямую кишку, отмечаются явления воспаления и отека в области выпавших узлов. Температура тела повысилась до 38.1°С. 1)Как называется указанное осложнение? Геморрой 4 стадия, осложненный острым тромбозом геморроидальных узлов. (Наличие в анамнезе 2-х летнего течение геморроя, клинической симптоматики: возникновение острых болей в области заднего прохода после погрешности в диете, выпадение геморроидальных узлов без возможности их вправления в прямую кишку, явления отека и воспаления, повышение температуры свидетельствуют в пользу осложнения геморроя - острого тромбоза геморроидальных узлов. 4 стадию мы ставим потому, что выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются). 2) Какие инструментальные методы исследования показаны данному больному? Никаких, все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса. 3) Больному показано консервативное или хирургическое лечение? Чаще применяют консервативное лечение-диетотерапия (иск острых, жирных блюд, алкоголя), устранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.). При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преобладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотечение, воспалительные изменения, боль). При тромбозе применяются левосин, левомеколь, мафинид. Более целесообразно хирургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром. В 4 стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана-Моргана) состоит в иссечение трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек. Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1-2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей подготовки толстой кишки можно достичь без клизм- назначением фортранса, растворенного в 3-4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 минут. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, метронидазол ). Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы. После операции ежедневно производят перевязки, назначают бесшлаковую диету. На 5-6 день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением. 4) Какая диета необходима данному больному ? Больному необходима послабляющая диета - исключение из пищи острой, жирной пищи, алкоголя и др. Назначают гидрофильные коллоиды - пшеничные отруби, морская капуста, льняное семя на фоне регулярного и достаточного потребления жидкости. 070. У 64 летнего больного, страдающего ИБС, стенокардией напряжения, 2 месяца назад перенесшего острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую интенсивную гемостатическую терапию кровотечение продолжается 8-й день. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один которых изъязвлен и кровоточит. НЬ крови - 82 г/л. 1)Показана ли операция? Диагноз: Внутренний геморрой, осложненный кровотечением. Обоснование диагноза. Наличие клиники: кровотечение является главным симптомом геморроя, которое возникает в момент или в конце акта дефекации; кал не перемешивается с кровью, она покрывает его сверху; геморроидальное кровотечение интенсивное, что привело к анемизации больного вследствие своей продолжительности, о чем свидетельствует анализ крови - Нв 82 г/л, данные аноскопии и ретророманоскопии: внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Больному показано хирургическое лечение (так как консервативная терапия не принесла никаких результатов), несмотря на пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии: ИБС, стенокардия напряжения и наличие в анамнезе острого инфаркта миокарда, перенесшего 2 месяца назад. 2)Если Вы решили оперировать больного, то какие исследования должны быть выполнены до операции? Нужно выполнить ЭКГ, консультация терапевта, кардиолога, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор. 3) Ход операции? Объем оперативного вмешательства из-за тяжести состояния больного и высокого риска операции должен быть минимальным - перевязка геморроидального узла под контролем ультразвуковой допплерометрии. При этом методе есть возможность точного определения расположения геморроидальной артерии в подслизистом слое прямой кишки при помощи аноскопа, оснащенного ультразвуковым датчиком. После появления звукового пульсового сигнала через окно в аноскопе специальной иглой с полипропиленовой нитью прошивают геморроидальный сосуд и перевязывают его. Одновременно прошивают и перевязывают от 4 до 6 сосудов. После перевязки сосудов происходит спадение и запустевание геморроидальных узлов. Повторную процедуру проводят хорошие результаты у 91% пациента со 2-3 стадией геморроя. Операция должна быть проведена под местным обезболиванием и в присутствии врача- реаниматолога. 071. Больная 50 лет предъявляет жалобы на периодические запоры, сменяю щиеся поносами, примесь крови в каловых массах. При ирригоскопии, колоноскопии с биопсией обнаружена опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки, циркулярно суживающая ее просвет. Гистологическая кар тина - аденокарцинома. 1) Какие исследования нужно произвести для решения вопроса тактики ведения больной? Диагноз: Аденокарцинома верхнеампулярного отдела прямой кишки. Стадию по системе TNM установить невозможно, так как нет данных об увеличение лимфатических узлах, об отдаленных метастазах, об опухоли. Обоснование диагноза. Диагноз основывается на жалобах больного: периодические запоры, сменяющиеся поносами, примесь крови в каловых массах; проведенных специальных обследованиях: ирригоскопии, колоноскопии с биопсией, гистологического исследования. Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже - лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки используют УЗИ с помощью ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружающих анатомических структур. 2) Как изменится Ваша тактика в зависимости от результата дополнительных исследований? При выполнении дополнительных исследований, которые указаны выше, наша тактика изменится, если мы обнаружим метастазы. Выход опухоли за пределы стенки, инвазия параректальной клетчатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются показаниями для проведения послеоперационной лучевой терапии (с общей дозой 60 - 70 Гр ) и химиотерапии. Стандартным лечением рака прямой кишки, выходящего за пределы ее стенки, или метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы считают радикальную резекцию с последующей адъювантной терапией облучением и химиотерапией. 3)Как изменится Ваша тактика при возникновении осложнений основного заболевания? Наиболее частыми осложнениями рака прямой кишки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно - прямокишечный, влагалищно - прямокишечный, параректальный ). Паллиативные операции преследуют целью продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области. 074. Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Стула нет, газы не отхо дят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные. Выше и слева от пупка опреде ляется овоидной формы образованием плотно-эластической консистенции. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера. 1)Ваш диагноз? Диагноз: Странгуляционная острая тонкокишечная непроходимость. Обоснование диагноза. Диагноз основывается на клинических данных: боль - самый ранний и постоянный симптом острой кишечной непроходимости (при странгуляционной непроходимости боли чрезвычайно интенсивные, постоянные, усиливаются до «неистерпимых» в период перистальтики); многократная рвота; задержка стула и газов - важный, но не абсолютно достоверный признак острой кишечной непроходимости; вздутие живота - один из частых признаков кишечной непроходимости; пальпируется овоидное образование (петли тонкого кишечника); рентгенологическое исследование - многочисленные уровни и чаши Клойбера. 2) План дополнительного исследования больного? 1) Пальпация(глубокой пальпации резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя ) При илеоцекальной инвагинации в правом нижнем квадранте живота пальпируется плотное образование цилиндрической формы. Перистальтически е шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и полностью исчезают (симптом " гробовой тишины" ). 2) перкуссия (тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). 3) пальцевое исследование (баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы)), 4) Лабораторнн. исследование (увеличение количества эритроцитов (до 5—6 • 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко увеличивается лейкоцитоз (до 10—20 • 109/л и более) и СОЭ. уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии заболевания). По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз). 5) ренгенологическое исследование(петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера). Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненные жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уровнем жидкости (симптом " органных труб" ). В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют небольшие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные, на рентгенограммах, кроме того, определяются растянутые газом петли тонкой кишки в виде аркад. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга), имеющие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости терминального отдела подвздошной кишки — в чревной области. В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимости, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки (гаустры). Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности (" зеркала" ). Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентгенологическом исследовании водорастворимый контраст (гастрографин и др.) или взвесь бария. При полной или так называемой завершенной непроходимости контрастное вещество, задерживаясь на уровне препятствия, дает возможность выявить изменения в приводящем отделе кишки. При частичнойнепроходимости контраст может продвинуться до слепой кишки. Более четкое представление об изменениях в тонкой кишке дает введение контрастного вещества через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку (интестиноскопия), что позволяет избежать растворения и задержки его в желудке, точнее выявить расширение кишки выше места препятствия, определить скорость пассажа контрастного вещества по кишке). 6) ирригоскопия (уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужение просвета кишки и дефекты наполнения, обусловленные опухолью. Сужение дистального отдела раздутой сигмовидной ободочной кишки в виде клюва наблюдается при ее заворотах. Дефекты наполнения в виде полулуния, двузубца характерны для илеоцекальной инвагинации). 7) колоноскопия, 8) лапароскопия (позволяющая в трудных случаях не только выявить причину непроходимости, но и провести некоторые манипуляции, например рассечение спаек, деторсию кишки), 9) УЗИ, КТ (скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки). 3) Лечебная тактика? Экстренная лапаротомия, расправление кишечного узла, определение жизнеспособности кишки, резекция кишечника при сомнении в жизнеспособности. 075. У больной 65 лет, находившейся на лечении в терапевтическом отделении по поводу хронического холецистита, внезапно 4 ч назад появились резкие боли в правом мезогастрии. Неоднократно возникала рвота слизью, непри носившая облегчения. Температура - 37.8°С. Лейкоцитоз – 13, 0х109/л. Со стояние больной было расценено как обострение холецистита. Однако, че рез 1, 5 часа боли в животе усилились, появились симптомы раздражения брюшины. Лейкоциты – 16, 0х109/л. Температура – 38, 2°С. Больная с диагнозом деструктивного холецистита переведена в хирургическое отделение и срочно оперирована. На операции выявлено патологическое инородное тело в нисходящей части 12-перстной кишки, плотное, диаметром 4 см, занимающее весь просвет кишки и фиксированное в ней. Вышележащие отделы раздуты, нижележащие - в славшемся состоянии. Небольшое количество мутноватого выпота. В желчном пузыре конкременты не определяются. Желчный пузырь и элементы связки в плотном инфильтрате. 1)Ваш диагноз? Хронический калькулезный холецистит. Острая высокая тонкокишечная непроходимость. Местный перитонит. Пузырно - двенадцатиперстный свищ. 2)Круг дифференциальной диагностики? Безоары другого происхождения, инородные тела. 1) План дополнительного исследования? УЗИ, ревизия брюшной полости. 2) Тактика лечения? Вскрытие кишки, удаление камня, дренирование брюшной полости. 079 Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, осматривается врачом СМП через 4 ч от начала ухудшения состояния. Жалобы на внезапно возникшую резкую боль в животе, постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс - 112 в минуту, аритмичный. АД - 160/90 мм рт. ст. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при пальпации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет. 1) Как оценить рвоту с каловым запахом? Диагноз: Высокая кишечная непроходимость. В пользу подтверждения данного диагноза: резкая боль в животе без четкой локализации, больной беспокоен, многократная рвота с каловым запахом (в позднем периоде рвотные массы приобретают фекалоидный запах из - за гнилостного разложения содержимого в приводящем отделе кишки), водянистый стул с примесью крови, низкое АД и учащенный пульс, данные перкуссии и аускультации. 2) Вероятная причина болей в животе? Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника. Тромбоз может быть обусловлен тем, что в анамнезе у больной ГБ и мерцательная аритмия, которая нередко приводит к тромбозу сосудов. 3)Как объяснить отсутствие шумов перистальтики? Исчезновение перистальтических шумов происходит в результате некроза кишечника (вследствие, паралич кишечника) - симптом «гробовой тишины». 4) Тактика на догоспитальном этапе? Экстренная госпитализация в хирургическое отделение. 083 Больной 62 лет спустя месяц после подъема тяжести стал периодически отмечать боли внизу живота, которые усиливались при кашле или натуживании. При осмотре: в левой паховой области определяется опухолевидное образование округлой формы размером до 3-3, 5 см в диаметре и незначительно увеличивается при физическом усилии. В горизонтальном положении больного оно свободно вправляется в брюшную полость. Диаметр наружного отверстия пахового канала равен 1.5 см. 1) Ваш диагноз? Диагноз: Левосторонняя прямая паховая грыжа. Обоснование диагноза. Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Анамнез: постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление - в горизонтальном; беспокоят боли в области грыжи. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. Данные осмотра: определяется опухолевидное образование округлой формы, которое увеличивается при физическом усилии. 2) Какое лечение Вы назначите больному? Основным методом является хирургическое лечение -Грыжеечение слева с пластикой задней стенки пахового канала под местной анестезией. Главная цель операции -пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. 1 этап - формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. 2 этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; 3 этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0, 6 - 0, 8 см); 4этап - собственно пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательный сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связки. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком. 084. У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестанов ки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающая ся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за по мощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размером 6x4x3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится. 1) Ваш диагноз? Диагноз: Правосторонняя ущемленная паховая грыжа 2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? С копростазом и ложным ущемлением. 3) Лечебная тактика? Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов. 1 этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. 2 этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. 3этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. 4 этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. 5 этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—4 0 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы. 6 этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (1этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают кишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (2 этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием. Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия. 114. Больной 56 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в течение последних двух недель, субфебрилитет, быструю утомляемость, катаральные явления. При осмотре выявлена иктеричность кожи и склер. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена. С диагнозом инфекционный гепатит больной был госпитализирован в инфекционную больницу. 1) Правомочен ли выставленный диагноз? Нет, 2) Как оценить образование в правом подреберье при наличии желтухи? Симптом Курвуазье 3) Какова причина этого синдрома? Давление общего желчного протока опухолью 4) Какие исследования показаны в данной ситуации? УЗИ, ретроградная панкреатография, дуоденография с искусственной гипотонией, КТ, лапароскопия, биохимические исследования крови (на трансаминазы, щелочную фосфатазу) ТРАВМЫ И ОТРАВЛЕНИЯ 005 Больной Ж., 37 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на резкие боли в правой половине таза. 40 минут назад был сбит автомашиной, получил удар в область правой половины таза. Сознание не терял. При осмотре: в области крыла правой подвздошной кости имеется обширная подкожная гематома, резкая болезненность при пальпации лонной, седалищной костей и крыла подвздошной кости справа. Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротирована кнаружи. При измерении длины правой ноги абсолютного укорочения не определяется, однако при измерении длины от мечевидного отростка имеет место относительное укорочение на 2, 5 см. При сдавлении костей таза положительный симптом Ларрея и симптом Вернея. 1) Ваш предварительный диагноз? перелом таза типа Мальгеня (перелом таза в 6 местах: перелом обеих подвздошных костей параллельно крестцово-подвздошным суставам, двусторонний перелом лобковых и седалищных костей ) 2) Ваша тактика? обзорная рентгенография таза в прямой проекции, катетеризация мочевого пузыря, рентген контрастная цистография; в приёмном отделении сделать внутритазовую блокаду по Школьникову - Селиванову. Провести спицу для скелетного вытяжения в надмыщелковой зоне правого бедра. В травматологическом отделении наложить вытяжение и уложить больного в формообразующий гамак при помощи системы балканских рам и шин Белера; рентгенконтроль впервые. При необходимости провести коррекцию вытяжения и положения в гамаке с повторным контролем; симптоматическая терапия; лечение в течение 7-8 недель. 3) осторожное сдавление подвздошных костей с боков (симптом Вернеля) и разведение их (симптом Ларрея) усиливают боль: 006 Больная Е., 72 лет доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе и невозможность встать на левую ногу. Со слов больной дома, оступившись, упала на левый бок. При осмотре: левая нога ротирована кнаружи, укорочение на 3 см, положителен симптом " прилипшей пятки", линия Шумахера проходит ниже пупка. Общее состояние удовлетворительное. АД - 160/90 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. ЧД - 18 в минуту. 1) Ваш предположительный диагноз? перелом шейки левого бедра; 2) Ваша тактика? рентгенография левого тазобедренного сустава; сделать блокаду места перелома путём внутрисуставного введения 20 мл 1% раствора новокаина, наложить скелетное вытяжение; проводить симптоматическую терапию, обследовать, готовить к операции имплантации однополюсного эндопротеза. линия Шумахера- соединяет вершину большого вертела с передне-верхней остью крыла подвздошной кости. При определении относительной длины нижней конечности измеряют расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки. Абсолютная длина нижней конечности складывается из длины бедра и голени. Она измеряется в горизонтальном положении больного и равняется расстоянию от большого вертела до внутренней лодыжки. 010 Раненый Д., 20 лет, при взрыве получил сильный удар в области правой половины грудной клетки крупным отломком бетонной стены. Доставлен на МПП в тяжелом состоянии. Жалобы на резкие боли, ощущение нехватки воздуха. Выраженный цианоз. Дыхание поверхностное до 36 в минуту. Пульс - 100 в минуту, ритмичный. АД - 140/100 мм рт. ст. Перкуторно - звук справа с коробочным оттенком, внизу укорочен, дыхание резко ослаблено. При аускультации выслушивается " хруст снега", пальпаторно - тестовая консистенция грудной клетки, крепитация газа в мягких тканях. Отмечается западение на вдохе участка грудной стенки между передней и задней подмышечной линиями на уровне 3-го и 4-го межреберий. 1) Ваш предположительный диагноз? множественный окончатый перелом ребер справа. Гемопневмоторокс. Острая дыхательная недостаточность. 2) Объем помощи? В перевязочной МПП сделать вагосимпатическую и паравертебральную блокады. Плевральные пункции во II и VII межреберьях для удаления воздуха и крови из плевральной полости. Симптоматическая медикаментозная терапия. Лейкопластырная фиксирующая повязка на область окончатого перелома. 017 Больной 32 лет во время автодорожного происшествия (столкновение автомобилей) получил прямой удар в области правого плеча. Почувствовал резкую боль, хруст, рука, по его словам, " повисла". Попутным транспортом без иммобилизации доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 минут после травмы. При осмотре: деформация правого плеча под углом открытым кнутри и кпереди, небольшой отек плеча. При пальпации резкая болезненность резко усиливается при осевой нагрузке на границе средней и верхней трети плечевой кости, патологическая подвижность. Активные движения в правом плечевом и локтевом суставах отсутствуют из-за боли. Отсутствует тыльная флексия правой кисти, отведение и разгибание I пальца, разгибание II - IV пальцев кисти. Чувствительность на тыле кисти ( I палец, межпальцевой промежуток, II палец) нарушена. Пульс на лучевой артерии сохранен. 1) Ваш предварительный диагноз? перелом правой плечевой кости со смещением отломков, повреждение лучевого нерва 2) Как следовало произвести транспортную иммобилизацию этому больному? Транспортную иммобилизацию следует проводить с помощью лестничной шины (от здоровой лопатки до нижней трети предплечия) 3) Какие дополнительные методы исследования показаны? рентгенография правого плеча в двух проекциях; 4) Какая лечебная тактика по отношению к данному больному? Показано оперативное лечение - ревизия лучевого нерва, остеосинтез плечевой кости. Наложить скелетное вытяжение, назначить аналгетики, обследовать. Произвести открытую репозицию, остеосинтез, ревизию лучевого нерва и обеспечить иммобилизацию. Рентгенконтроль. Выписка после снятия швов; 5) Как помочь этому пострадавшему, если в ЦРБ нет травматологического отделения? Следует произвести блокаду области перелома 1-2% раствором новокаина (20.0-30.0), наложение гипсовой лонгеты от здоровой лопатки до нижней трети предплечья и транспортировку в специализированное отделение. 019 Больной 23 лет обратился в хирургический кабинет поликлиники с жалобами на боли в правом коленом суставе, периодически наступающее " заклинивание" сустава. Болен около двух лет, когда получил травму сустава при игре в футбол. К врачу не обращался, лечился домашними средствами (растирания, компрессы), периодически носил наколенник. За четыре дня до обращения, выходя из автомашины, подвернул ногу, вновь почувствовал боль в коленном суставе, не мог разогнуть ногу, затем при каком-то движении " сустав встал на место". При осмотре: коленный сустав фиксирован наколенником. По снятии наколенника отмечается сглаженность контуров сустава, атрофия мышц правого бедра. В полости сустава определяется небольшой выпот (надколенник " баллотирует" ). Положительные симптомы Чаклина, " ладони", Байкова, Мак-Моррея. 1)Ваш предположительный диагноз? повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава, синовит, динамические блокады;
3)Какие дополнительные методы исследования необходимы и возможны? рентгенография сустава в 2 проекция; провести обследование (РАК, ОАМ, сахар и биохимический анализ крови, ПО и фибриноген, группу крови, ВИЧ, RW, HBs Ag) 4)Какова лечебная тактика? и направить в ортопедотравматологическое отделение для плановой операции; операции артротомия, менискэктомия или менискэктомия артроскопическим методом. 020 Больной 22 лет во время игры в футбол упал на вытянутую правую руку. Почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. Товарищами на автомашине доставлен в хирургический кабинет поликлиники через 20 минут после травмы. При осмотре: правая рука отведена, слегка повернута кнаружи. Контуры правого плечевого сустава изменены. При пальпации головка плечевой кости определяется в области клювовидного отростка лопатки, ниже акромиального отростка - западение. Умеренная болезненность при пальпации. Активные движения в плечевом суставе отсутствуют при попытке пассивных движений, приведения конечности определяется пружинящее сопротивление. Пульс на лучевой артерии сохранен, чувствительность и подвижность пальцев правой кисти не изменены. 1) Ваш предположительный диагноз? Подклювовидный вывих правого плеча; 2)Как следует произвести транспортную иммобилизацию конечности? Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной фиксирующей повязкой или косынкой. Следует проводить с помощью лестничной шины (от здоровой лопатки до нижней трети предплечия) 3)Какие дополнительные методы исследования показаны данному больному? Рентгенография правого плечевого сустава; 4)Какова дальнейшая лечебная тактика? Ввести внутрь сустава 20 мл 1% раствора новокаина и через 5-7 минут произвести вправление вывиха плеча и наложить повязку Вайнштейна в гипсовом исполнении. Сделать рентгенконтроль; если вывих невправлен: Вызвать машину «скорой помощи» и направить в травматологическое отделение, где под местным или общим обезболиванием произведут попытку закрытого вправления. Если закрыто вправить не удастся произведут открытое вправление в плановом порядке. 026 Повод к вызову СМП: «боли в животе». Мужчина 35 лет 2 часа назад выпил глоток жидкости без цвета и запаха, приняв ее за минеральную воду. Сразу же после этого почувствовал острую боль в горле и подложечной области, бала рвота с примесью крови. В анамнезе – хронический гастрит. При осмотре: кожа бледная, сухая. Беспокоен, стонет от боли. Пульс – 96 в мин. АД -130\90 мм. рт. ст Дыхание самостоятельное, 22 в мин., в достаточном объеме, везикулярное. Живот участвует в акте дыхания, болезненность и напряжение брюшной стенки при пальпации в эпигастральной области. В остальных отделах живот мягкий, без болезненный. 1) Какую жидкость выпил пациент? Можно предположить что пациент выпил жидкость прижигающего действия, относящуюся к группе коррозивных ядов (кислоты, щелочи, окислители) с формированием коагуляционного (кислоты) или колликвационного некроза (щелочи). На ранних сроках отравления оценить степень тяжести повреждения возможно только эндоскопически. Выделяют: 1 ст.тяжести - характеризуется отеком, гиперимией с возможными поверхностными поражениями слизистой, процесс организации не приводит к деформационным изменениям; 2 ст. тяжести - вовлекается подслизистый слой, а возможно и мышечный, результатом чего является большая вероятность стенозирования; 3 ст.тяжести - наблюдается некроз всех слоев стенки пищевода или желудка с возможной перфорацией, которая может быть прикрыта прилежащими органами, формирование рубцов и стенозирование возникает практически в 100% случаев. 2) Что можно было бы обнаружить при осмотре зева? отек, гиперимию с возможными поверхностными поражениями слизистой, кровоточивость слизистой полости рта, зева и миндалин, слюнотечение, боль при глотании. 3) Методы купирования болей? в/в введение трамала, при неэффективности в/м введением наркотических анальгетиков ( промедол, омнопон ), препаратов для нейролептаналгезии ( фентанил+дроперидол), смесью закиси азота и кислорода в соотношении 1: 1. Спазмы гладкой мускулатуры устраняются в/м введением атропина, папаверина, дибазола. 4)Мероприятия для прекращения всасывания яда? Зондовое промывание желудка. Промывание производить обильным количеством (8-10 л) холодной воды. (Холодная вода уменьшает гиперемию и этим ограничивает всасывание.) Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием к проведению процедуры. Недопустимо вызывание рвоты и беззондовое промывание желудка, так как повторное попадание коррозивного яда в пищевод усугубит его повреждение, а аспирирование может способствовать повреждению дыхательных путей. Слабительные средства обычно не назначают, чтобы не спровоцировать повреждение и толстого кишечника, однако производят энтеросорбцию (при отравлении кислотами, щелочи углем не сорбируются ), чтобы связать яд попавший в тонкий кишечник. 027 Больная 25 лет, поступила в коматозном состоянии. 1 час назад была обнаружена в своей комнате. У кровати – упаковка от фенобарбитала и мепробамата. Объективно: сознание отсутствует. Роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы не определяются. Слабо реагирует на болевые раздражения. Двусторонний синдром Бабинского. Цианоз губ. ЧД -12 в мин. В легких рассеянные сухие хрипы. АД-110\60 мм.рт.ст. пульс -88 в мин., ритмичный, температура – 35, 5 0С. 1) Определите степень тяжести комы? Кома II степени, о чем свидетельствует отсутствие роговичного, глоточного, сухожильных рефлексов, слабая реакция на болевые раздражения. Наличие признаков дыхательной недостаточности (гиповентиляции - ЧД-12 в мин., цианоз, хрипы в легких), двухстороннего синдрома Бабинского, но нет нарушений со стороны гемодинамики. Дать количественную оценку сознания по шкале Глазго ( открывание глаз, речевая и двигательная реакция), из условий задачи, не представляется возможным. 2) Какое неотложное лечение следует проводить в течение первых 3-4 часов? В данной клинической ситуации имеется острое медикаментозное отравление транквилизаторами (мепробомат) и барбитуратами (фенобарбитал ).Мепротан и фенобарбитал имеют небольшую связь с белками 20 и 15% соответственно, поэтому метод гемодилюции, форсированный диурез, а также гемоперфузия, способны за 4 часа удалить 40-50% циркулирующего в крови вещества. Неотложные мероприятия в первые 3-4 часа включают в себя: 1.Стабилизация состояния больного: обеспечение адекватного дыхания (интубация трахеи, вспомогательная вентиляция легких) и гемодинамики. Показано в связи с начальными проявлениями угнетения дыхатедьного центра. 2.Промывание желудка, проведение энтеросорбции, кишечный лаваж. Для уменьшения дальнейшего всасывания яда и в связи с пероральным его поступлением в организм. 3.Проведение дезинтоксикационной терапии: гемодилюция с форсированным диурезом (в\в перфузия 5% глюкозы 1000мл с добавлением 2-5 г хлорида калия). 4.Экстрокорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, диализ и т.д.) 5.Ранее назначение пирацетама (ноотроп) (20 мг/кг) для ускорения выхода из комы. 6.Профилактика пневмонии. 3) Клинические и параклинические методы наблюдения за больной? А) состояние нервной системы: сознание, реакции на раздражители, рефлексы. Б) гемодинамика: Контроль АД, Ps, ЦВД, ЭКГ, Т. В) дыхание: частота и ритм спонтанного дыхания, аускультация легких, SpO2, газы крови. Д) Диурез, биохимический мониторинг крови. 028 Мужчина 35 лет, доставлен в коматозном состоянии. СМП была вызвана сыном больного, который при возвращении из школы застал своего отца лежащим на полу без движений. Соседи сообщили, что он не работает 10 мес, 6 мес. Назад его покинула жена, был в депрессивном состоянии, принимал транквелизаторы. В прошлом злоупотреблял алкоголем, курил. 4 года назад – травма черепа, 2 года СД, не лечился. При обследовании: следы рвоты на одежде, сознание полностью отсутствует. Сухожильные рефлексы (0), патологических нет. Зрачки обычной величины, слабо реагируют на свет. Роговичные рефлексы сохранен. Болевая чувствительность снижена. Ригидность затылочных мышц нет. Наружных повреждений нет. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела -35.60С. в легких много грубых сухих хрипов, больше справа. ЧД – 12 в мин. Пульс – 60 в мин. АД – 100\70 мм.рт.ст. запоха изо рта нет. Врачом СМП сделано в\в вливание 5% глюцозы. В стационаре проведены исследования: глюкоза крови -12 ммоль\л, калий – 3, 6 ммоль\л, бикарбонаты – 30 ммоль\л, рН – 7, 25. Сахар в моче (+), ачетон(-) ЭКГ: синусовый ритм. Рентгенография: затемнение без четких границ над правой диафрагмой 1. Какова степень тяжести комы? У данного пациента отмечается кома I степени, которая характеризуется сохраненной реакцией на боль на фоне полного выключения сознания. Дать количественную оценку степени утраты сознания по шкале Глазго не представляется возможным из-за скудного описания глазных, словесных и двигательных реакций в ответ на соответствующие раздражители. 2. Как объяснить наличие выраженного цианоза, редкого дыхания, ацидоза? Возникновение цианоза связано с увеличением в капиллярной крови количества восстановленного гемоглобина, который имеет темный цвет. Степень цианоза пропорциональна количеству восстановленного гемоглобина. Когда степень капиллярного недонасыщения приближается к 50 г/л (5 г%) восстановленного гемоглобина появляется цианоз. Наличие брадипноэ обусловлено нарушением центральной регуляции дыхания (возможно угнетение дыхательного центра). Причинами декомпенсированного дыхательного ацидоза могут быть: 1. Угнетение дыхательного центра (возможно передозировка транквилизаторов, отек мозга и др.) 2. Патологические изменения в легочной ткани (пневмония, ателектаз, отек). Рн-7, 25 (N- 7, 32- 7, 42), бикарбонаты - 30 ммоль/л (N - 24-28 ммоль/л.) 3. Какая возможная причина комы? острае медикаментозное отравление транквилизаторами, диабетическая кома. 4. Как объяснить затемнение в правом легком? Аспирация рвотных масс, с развитием аспирационного ателектаза нижней доли правого легкого. 5. Какое требуется неотложное лечение? А) интубация трахеи и проведение ИВЛ. Показано в связи с начальными проявлениями угнетения дыхатедьного центра. Б) стабилизация гемодинамики. В) для уменьшения всасывания яда, зондовое промывание желудка до чистах вод. Промывание желудка показано во всех случаях, независимо от предполагаемых сроках отравления. Для уменьшения дальнейшего всасывания яда и в связи с пероральным его поступлением в организм. Г) для ускорения выведения яда из ЖКТ, солевое слабительное, сифонные клизмы. Д) Энтеросорбция. Е)Так как, транквилизаторы (особенно бензодиазепины) хорошо растворимы в липидах, они имеют высокую степень связывания с белком и крайне низко выделяются с мочой, проведение форсированного диуреза (в\в перфузия 5% глюкозы 1000мл с добавлением 2-5 г хлорида калия) мало эффективно, методом выбора будет являться плазмоферез (плазмосорбция). |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 1283; Нарушение авторского права страницы