СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

026

Больной 54 лет вызвал СМП в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошноту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает. Рабочее АД 140/80 мм рт. ст. Ухудшение в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ " раздирающих" болей за грудиной, позже - с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина -усиление головных болей. При осмотре врачом СМП состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД - 230/120 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края реберной дуги. ЭКГ - ритм синусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.

1) В пользу какого осложнения гипертонического криза свидетельствует систолический шум над аортой и асимметрия пульсации лучевых артерий? Систолический шум над аортой и асимметрии пульсации лучевых артерий свидетельствует в пользу расслаивающей аневризмы дуги аорты. Другими причинами могут быть синдром Марфана, идиопатический медионекроз Эрдгейма.

2) До какого уровня следует снижать АД? До рабочего давления для данного пациента -140/90 мм.рг.ст

3) Куда в оптимальном варианте должен быть госпитализирован больной? оптимальном варианте больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение стационара, имеющего отделение сосудистой хирургии

049

В клинику доставлена женщина 27 лет спустя 2 часа после внезапного возникновения сильных болей в левой ноге. С детства страдает митральным пороком сердца. В последние годы отмечается одышка. Несколько раз кровохарканье, дважды были приступы мерцательной аритмии. При поступлении больная стонет, беспокойна. Левая стопа и голень мраморной окраски. Вены на стопе пустые (" симптом канавки" ). Движения в пальцах и голеностопном суставе ограничены. Наступать на ногу не может. Пальпаторно: стопа и голень холодные. Пульс на дорзальной, заднеберцовой и подколенной артериях не определяется, на бедренной усилен. Тактильная и болевая чувствительность снижены, глубокая - сомнительна. Левая икроножная мышца мягкая, нормальной плотности, слегка болезненная при сдавлении. Пульс 98 в минуту, ритмичный, частые экстрасистолы. На верхушке сердца хлопающий I тон, слабый систолический и грубый диастолический шумы с пресистолическим усилением, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. В легких рассеянные влажные хрипы в задненижних отделах.

1) Чем обусловлено внезапное ухудшение состояния больной? острым нарушением кровообращении левой ноги на уровне бедренной артерии. Эмболия

2) Укажите наиболее вероятную причину развития осложнения. Причиной развившихся осложнений явилась эмболия из ушка левого предсердия у больной с митральным стенозом.

3) Какие специальные дополнительные методы исследования показаны? Наиболее информативными методами диагностики острой артериальной непроходимости являются ультразвуковое исследование и ангиография, которые позволяют определить уровень и протяженность окклюзии, дают дополнительные представления о характере патологического процесса (эмболия, тромбоз), состоянии коллатералей. К ангиографическим признака эмболии относят отсутствие контрастирования пораженного участка магистральной артерии, имеющей ровные гладкие контуры и слабо выраженную сеть коллатералей. При неполной обтурации артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом.

4) Какие исходы могут быть? Исходом данной патологии может быть гангрена. При развитии гангрены показана ампутация. При поздней диагностике острой артериальной непроходимости и несвоевременном оказании квалифицированной медицинской помощи прогноз неблагоприятный.

5) Какой метод лечения показан? Хирургическое лечение острых артериальных эмболии заключается в удалении эмбола (эмболэктомия)  и тромботических масс из просвета артерии с помощью катетера Фогарти. Катетер представляет собой гибкий эластичный проводник диаметром 2—2, 5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом — латексный баллончик с тонким направителем. При поражении артерий нижних конечностей обнажают бифуркацию бедренной артерии, а при обтурации артерий верхних конечностей — бифуркацию плечевой артерии. Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы. Затем с помощью шприца раздувают баллончик жидкостью и извлекают катетер. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы. При восстановлении проходимости артерии из артериотомического отверстия появляется струя крови. На разрез в артерии накладывают сосудистый шов. С помощью баллонного катетера тромботические массы могут быть удалены не только из периферических артерий, но и из бифуркации аорты. При тяжелой ишемии, сопровождающейся отеком мышц (3А степени) или мышечной контрактурой (3Б степени), с целью декомпрессии и улучшения тканевого кровотока показана фасциотомия. При остром тромбозе, развившемся на фоне органического поражения артериальной стенки, простая тромбэктомия обычно неэффективна, так как быстро наступает ретромбоз сосуда. Поэтому она должна дополняться реконструктивной операцией. При развитии гангрены конечности показана ампутация.

052

Через сутки от начала заболевания в приемное отделение доставлен больной 53 лет. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в левой ноге, постоянного характера, появившиеся внезапно на фоне относительного благополучия. Состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до уровня верхней трети бледные, холодные на ощупь, с " мраморным рисунком". Отеков нет, активные движения в суставах пальцев сохранен, на подколенной и артериях стопы - отсутствует. Из анамнеза жизни известно, что больной около года назад перенес инфаркт миокарда.

1) Ваш предположительный диагноз?  эмболии бедренной артерии, ишемия II Б стадии

2) Что, по Вашему мнению, могло явиться причиной возникновения данного заболевания? постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия

Как Вы будете лечить больного? Показана экстренная операция - эмболэктомия

* Система удаления тромбов" ANGIOJET" при выявлении тромбоза или эмболии коронарных артерий возможно применение системы быстрого удаления тромбов: система использует высокоскоростные струи физиологического раствора, фрагментирующие тромб, с последующим удалением тромботических масс с помощью вакуума

* Эмболэктомия с помощью катетера Фогарти. Катетер представляет собой гибкий эластичный проводник диаметром 2—2, 5 мм с нанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединения шприца, на другом — латексный баллончик с топким направителем.

057.

У больного 67 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 12x10x7 см, плотное на ощупь, неподвижное, пульсирующее.

1) Наличие какого заболевания можно предположить у больного? аневризму брюшного отдела аорты.

2) Результаты каких исследований можно предположить у больного? УЗИ, КТ или МРТ. На поперечных срезах аневризма представляется в виде полостного образования округлой формы. В продольной плоскости исследования веретенообразная аневризма имеет форму овала. Мешотчатая аневризма характеризуется выбуханием одной из стенок. При отсутствии пристеночных тромбов просвет аневризмы остается однородным, не содержащим включений. Гораздо чаше внутри аневризматического расширения определяются неоднородные структуры, которые представляют собой пласты фибрина, тромботические и атероматозные массы, составляющие " тромботическую чашку. Показания к ангиографии возникают лишь тогда, когда проведенные исследования не дают достаточной информации. Для выполнения ангиографии используют методику Сельдингера.

3)Ваша лечебная тактика? При подтверждении диагноза показано оперативное лечение. Резекция аневризмы с аллопротезированием.  Обычно выполняют резекцию аневризмы с протезированием брюшной аорты. При больших аневризмах стенки аневризматического мешка интимно спаяны с окружающими тканями. В связи с этим его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных вен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него тромботических масс и протезированию аорты. В последние годы для лечения торакальных и абдоминальных аневризм аорты стали применять эндоваскулярное протезирование. Проведение эндопротеза в аорту осуществляется через артериотомическое отверстие в бедренной артерии при помощи специального проводника, снабженного гемостатическим клапаном, предотвращающим кровотечение во время манипуляций. Имплантация эндопротеза преследует цель " выключения" аневризматическото мешка из кровообращения. Указанная техника находит применение у пациентов с высоким риском традиционных хирургических вмешательств.

062

Поступает больной с атеросклеротической гангреной стопы с распространением отека на голень вплоть до коленного сустава. Гангрена носит влажный характер и сопровождается выраженным эндотоксикозом. У больного несколько тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, в анамнезе 2 инфаркта миокарда. Сахарный диабет средней тяжести.

 1) Ваша тактика? Показана срочная ампутация конечности на уровне средней и нижней трети бедра после минимальной терапевтической подготовки.

063

 Больной 45 лет без сопутствующих заболеваний страдает облитерирующим атеросклерозом с окклюзией области бифуркации аорты (синдром Лери ша), степень регионарной ишемии ІІІ. Протяженность окклюзированного участка с обеих сторон по данным артериографии составляет до 11 см.

1) Тактика лечения? хирургическая операция - аортобедрениое шунтирование в плановом прядке.

Шунтирование может быть артериоартериальным (типичным и атипичным) и артериовенозным (запуск крови из артерии в венозное русло конечности). Типичное артериоартериальное шунтирование заключается в проведении шунтов по ходу магистральных артериальных стволов. К нему относится односторонние шунтирующие операции (аортобедренное. подвздошнобедренное, аортоподвздошное, бедренно-подколенное, бедренноберцовое и другие) и двустороннее шунтирование ( аортоподвздошное, аортобедренное). Для односторонних шунтирующих операций в аортоподвздошнобедренной зоне обычно используются синтетические сосудистые протезы; для односторонних шунтирующих операций в бедренноподколенной и подколенноберцовой зонах используются аутовена, синтетические протезы Gore-Tex, пупочная вена; у последних двух материалов результаты хуже при шунтировании ниже уровня суставной щели. Для двусторонних шунтирующих операций в аортоподвздошнобедренной зоне используют бифуркационные синтетические протезы В последние годы показания к бифуркационному шунтированию значительно расширены, поскольку в 70% случаев облитерирующие поражения сосудов протекают по симметричному типу и односторонняя реконструкция ведет к резкому ухудшению гемодинамики в другой конечности; кроме того, гемодинамические показатели и проходимость односторонних шунтов значительно хуже бифуркационных. Вопрос о характере проксимального анастомоза в каждом случае решается индивидуально: при полной окклюзии обеих общих подвздошных артерий пересечение аорты с протезированием является гемодинамически более выгодной операцией; протезирование показано и при аневризме брюшной аорты, в остальных случаях более предпочтительно шунтирование (по результатам мало отличается от протезирования, но технически проще и сопровождается меньшей летальностью). Главным показателем хороших результатов при шунтирующих операциях является проходимость шунтов. В сроки до двух лет проходимость бифуркационных аортобедренных шунтов составляет 96-99%, односторонних шунтов (аортобедренных, аортоподвздошных, подвздошнобедренных 76-80%, аутовеиозных

подвздошнобедренных и бедренно-подколенных шунтов -85-88%, при аутовенозном шунтировании ниже коленного сустава результаты в два раза хуже. Результаты использования Gore-Tex и пупочной вены выше уровня суставной щели несколько хуже, чем для аутовены, особенно в отдаленные сроки, а при шунтировании ниже суставной щели результаты оставляет желать лучшего. Летальность после операций в аортоподвздошнобедренной зоне составляет 2-30%. Наиболее высокая летальность после резекции аневризм брюшной аорты; после операций в бедренноподколенной зоне летальность составляет 0, 5 - 4%.

Атипичное артериоартериальное шунтирование заключается в проведении шунтов по ходу коллатералей чаще над собственной фасцией. К нему относится перекрестное бедреннобедренное, атипичное подвздошнобедренное через запирательный канал или мышечную лакуну, подключично- или подмышечнобедренное шунтирование. Основными недостатками атипичного шунтирования являются большая длина шунта, постоянные перегибы и травмы шунтов вследствие их атипичного расположения, обкрадывание? другой конечности при перекрестием шунтировании. Чаще всего для атипичного шунтирования используется аутовена, реже - протезы Gore-Tex и пупочная вена, еще реже – тканые синтетические протезы. Результаты атипичного шунтирования намного хуже чем у типичных шунтирующих операций и в настоящее время их используют только при инфекции сосудистых протезов или технической невозможности выполнить типичное шунтирование. Летальность после операций атипичного шунтирования самая -минимальная и составляет не более 1-2%

064

Больная 40 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикознорасши­ ренных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, ниж­ней и средней трети бедра, общее недомогание, повышение температуры до 37, 5^оС. Больна вторые сутки. Процесс начался после ушиба голени и быстро распространяется кверху. Варикозное расширение вен 20 лет. При осмотре: выраженное варикозное расширение вен системы большой подкожной вены без признаков трофических нарушений, гиперемия и при­пухлость по ходу вены. Пальпаторно - повышение кожной температуры и болезненное уплотнение на всем протяжении.

1) Сформулируйте развернутый диагноз, Варикозная болезнь. Острый тромбофлебит поверхностных вен быстр распространяющийся кверху. Диагноз поставлен на основании жалоб больной, на боли по ходу варикозного расширения вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, нижней и средней трети бедра, общее недомогание, повышение температуры 37.5 " С. И а основании анамнеза заболевания - больна вторые сутки. Процесс начался после ушиба голени и быстро распространяется кверху. Варикозное расширение вен 20 лет.

2)Назовите причину данного осложнения. ушиб голени в проекции варикознорасширенной вены

3)В чем опасность осложнения и представляет ли оно угрозу жизни больного? В быстром нарастании тромбоза в проксимальном направлении и угрозе тромбоэмболии легочной артерии

4)Какой должна быть тактика поликлинического хирурга и дежурного хирурга стационара при поступлении такого больного? Хирург поликлиники должен немедленно госпитализировать больную, а дежурный хирург стационара выполнить в экстренном порядке операцию Троянова Тренделенбурга. Операцию Трон нова—Трендсленбурга начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей. Перед операцией для уменьшения кровопотери ножной конец стола целесообразно приподнять. Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия, стриппииг) целесообразно проводить по методу Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. Малая подкожная вена удаляется аналогичным образом. По ходу извлеченной вены кладут ватио-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Марату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами " туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облегчает выделение и удаление вены. Обязательным является пересечение коммуникантных вен с несостоятельными клапанами, которые чаще всего локализуются на внутренней поверхности голени в надлодыжечной области (группа Коккета). При отсутствии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка прободающих вен. При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную перевязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру).

069

Больная 47 лет обратилась к врачу с жалобами на ощущение тяжести, пол ноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходь бе. Эти явления довольно быстро проходят преде того, как больная при нимает горизонтальное положение. Болеет в течение12 лет. При обследовании выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и небольшой отек.

1)Ваш предположительный диагноз? Варикозная болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств. Диагноз поставлен на основании жалоб больной - на ощущение тяжести, полноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходьбе. Эти явления довольно быстро проходят после того, как больная принимает горизонтальное положение. На основании данных обследования выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и

небольшой отек.

2)Какие функциональные пробы следует выполнить? 1. ПробаТроянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает могу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен. 2.Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка). 3.Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. 4.Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией предыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова-—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение. 5.Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витка- имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами. Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе—Пертеса и проба Пратта-1. 6.Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза поверхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует повторить. 7.Проба Пратта-1- После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

3)Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? Флебография, реовазография нижних конечностей.

4)Лечение? операция. Флебэктомия по Троянову-Тренделенбургу, Бебкоку, Кокету, Кохеру, Марату.

Операцию Троннова—Трендсленбурга начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей. Перед операцией для уменьшения кровопотери ножной конец стола целесообразно приподнять. Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия, стриппииг) целесообразно проводить по методу Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. Малая подкожная вена удаляется аналогичным образом. По ходу извлеченной вены кладут ватио-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Марату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами " туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облегчает выделение и удаление вены. Обязательным является пересечение коммуникантных вен с несостоятельными клапанами, которые чаще всего локализуются на внутренней поверхности голени в надлодыжечной области (группа Коккета). При отсутствии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка прободающих вен. При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную перевязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру).

070.

Больная 36 лет перенесла 14 лет назад послеродовый тромбофлебит глубоких вен конечностей, после чего появились расширенные вены на голе нях. В настоящее время жалобы на тяжесть в правой ноге, отеки голени и стопы, возникающие к вечеру и проходящие к утру. При осмотре: расширение вен в бассейне большой скрытой вены и ее притоков. Проба Броди - Троянова - Тренделенбурга положительная, проба Бэрроу - Шейниса положительная, Мейо - Претта отрицательная. В нижней трети голени имеется участок гиперпигментации и индурации жировой клетчатки.

1) Ваш предположительный диагноз? Посттроботическая болезнь нижней конечности. Варикозная форма. III стадия. Диагноз поставлен на основе жалоб больной - появились расширенные вены на голенях. В настоящее время жалобы на тяжесть в правой ноге, отеки голени и стопы, возникающие к вечеру и проходящие к утру. На основе данных осмотра: : Расширение вен в бассейне большой скрытой вены и ее притоков. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга - положительная, проба Бэрроу-Шейниса положительная, Мейо - Пратта отрицательная. Нижней трети голени имеется участок гиперпигмеитации и ндурации жировой клетчатке.

2)  С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? С болезнью Вебера-Рубашова  Врожденные ангиодисплазии (синдром Паркса-Вебера-Рубашова) - наиболее частый порок развития периферических сосудов. Характеризуются наличием патологических соустий (фистул) между артериями и венами

3) Какие дополнительные исследования необходимо назначить? Рентгеноконтрастная флебография является " золотым стандартом" в диагностике тромбоза глубоких вен. Она позволяет судить о проходимости глубоких вен, о наличии тромбов в се просвете по дефектам заполнения просвета вены контрастом, оценить состояние клапанного аппарата глубоких и прободающих вен. Ультразвуковая допплерогафия (УЗДГ) - метод, позволяющий производить регистрацию кровотока в венах и по его изменению судить об их проходимости и состоянии клапанного аппарата. В Для исследования функции клапанов бедренных вен и остального клапана применяют пробу Вальсальвы. При этом пациенту предлагают сделать глубокий вдох и, не выдыхая, максимально натужиться. В норме при этом происходит смыкание створок клапанов и кровоток перестает регистрироваться, ретроградные потоки крови отсутствуют. Для определения состояния клапанов подколенной вены и вен го­лени используются компрессионные пробы. В норме при компрессии ретроградный кровоток также не определяется.

Дуплексное сканирование позволяет судить об изменениях в поверхностных и глубоких венах, о состоянии нижней полой и подвздошных вен, наглядно оценить состояние венозной стенки, клапанов, просвета вены, выявить тромботические массы.

3)  Тактика лечения больной? Хирургическое лечение Флебэктомия, субфасциальная коррекция глубоких вен. (клапанов)

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться: