Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ТРАКТА



020.

Больная 47 лет поступила в клинику с жалобами на боли в правой поясничной области, слабость, головную боль, ознобы. Больная заторможена, при пальпации - правая почка резко болезненна. При хромоцистоскопии индигокармин из левого устья выделяется на 4-й минуте, а справа - не выделяется. На обзорной рентгенограмме в проекции правого мочеточника определяется тень, подозрительная на конкремент 0, 6-0, 8 см.

1) Диагноз заболевания? Камень правого мочеточника, острый вторичный пиелонефрит. Диагноз камня правого мочеточника можно поставить на основе клиники почечной колики (боли в правой поясничной области, слабость, головную боль, ознобы, больная заторможена, при пальпации -правая почка резко болезненна). Причиной возникновения почечной колики являются: нарушение оттока мочи из почки, вызванное окклюзией камнем мочевых путей, резкое повышение внутрилоханочного давления, раздражение рецепторов чувствительных нервных окончаний фиброзной капсулы и ворот почки, расстройство микроциркуляции почки, обусловленное венозным застоем. При резко увеличивающемся внутрилоханочном давлении возможно развитие пиеловенозного рефлюкса, проявлением которого является потрясающий озноб, а в последующем макрогематурия. В этой ситуации нарушение оттока мочи приводит к развитию острого обструктивного пиелонефрита, проявляющегося повышением температуры тела (особенно по вечерам) до 38—39 °С, ознобом.

2) Какие необходимо провести дополнительные исследования? 1)Экскреторная урография для оценки функции пораженной и контрлатеральной почек. (состоянии почек и расположении камня, косвенно указывает на их функциональное состояние, а также функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей. Своевременность (7—10 мин) накопления контрастного вещества в почке с визуализацией чашечно-лоханочной системы позволяет судить о функциональном их состоянии, определить вид лоханки (внутри- и внепочечный тип), степень ретенции (расширение) чашечно-лоханочной системы. Тень камня представляет собой дефект контрастирования мочевыделительной системы. Визуализация мочеточника позволяет дифференцировать флеболиты от камня, над которым, как правило, определяется стаз контрастного вещества — симптом «указательного пальца»).

3) Лечебная тактика? Если с момента повышения температуры прошло не более 1-2 суток, возможна уретеролитотомия. Уретеролитотомия— удаление камня из мочеточника после вскрытия мочеточника посредством открытого оперативного вмешательства. Она показана в тех случаях, когда нельзя применить другие методы или они оказались неэффективными. Наиболее часто к уретеролитотомии прибегают при крупных камнях верхней трети мочеточника, осложнившихся развитием острого гнойного пиелонефрита. В этой ситуации уретеролитотомия сочетается с ревизией почки, декапсуляцией и нефростомией. В зависимости от локализации камня доступ к мочеточнику может быть люмботомическим (по Федорову) — при камне верхней трети мочеточника, параректальным, межмышечным — при камне средней трети мочеточника, подвздошным (по Пирогову, Израелю) — при камнях нижней трети мочеточника. После выделения мочеточника и выявлении в нем камня производят продольный разрез стенки мочеточника выше места стояния камня и после его удаления, ревизии проходимости мочеточника с помощью катетера разрез ушивают наглухо. При сниженной функции почки или инфицированной моче через разрез устанавливают внутренний стент, на котором и ушивают разрез мочеточника. При более длительном периоде острого воспалительного процесса и возможном возникновении гнойного пиелонефрита показана нефростомия с декапсуляцией почки или нефрэктомия.

023.

Больной 40 лет поступил в клинику по поводу уретрорагии. Из анамнеза известно, что час назад он на стройке упал и ударился промежностью о доску.

1) Ваш предварительный диагноз? Можно заподозрить разрыв уретры, так как в анамнезе имеется травма промежности, и характерным симптомом повреждения уретры считается уретроррагия. Уретроррагия как симптом повреждения возникает тотчас после травмы или при первой попытке мочеиспускания.

2) Лечебная тактика? Показана цистостомия. Надлобковое дренирование мочевого пузыря необходимо во всех случае проникающего разрыва уретры и является обязательным условием, так как дренирование уретральным катетером может сопровождаться воспалительными осложнениями — уретритом, эпидидимитом, простатитом, что в последующем ведет к развитию уретральных свищей. В случае небольших проникающих разрывов уретры при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы, опасности развития вторичного шока результате операции, а также ранней госпитализации пострадавшего (до 6ч с момента травмы) возможно восстановление поврежденной уретры путем выполнения первичного шва уретры. Оперативное вмешательство выполняют промежностным доступом, производится иссечение повреждение тканей уретры и сшивание периферического и центрального ее отрезка конец в конец. Противопоказанием к первичному шву уретры являются тяжелые сопутствующие повреждения, сопровождающиеся шоком, значительные мочевые затеки, обширные повреждения мочеиспускательного канала большим расхождением концов уретры, а также поздняя госпитализация пострадавшего в стационар. В этих случаях оперативное лечение должно быть минимальным — троакарная цистостомия или высокое сечение мочевого пузыря (эпицистостомия) и дренирование через промежность околоуретралъной гематомы (урогематомы). Учитывая небольшой срок прошедший с момента травмы, возможен первичный шов уретры.

ТЕРАПИЯ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 [K000288]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент 45 лет, по профессии программист, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приѐ ма пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту.

Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен около трех лет. Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию).

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 32, 0 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. В лѐ гких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0, 5 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐ ткие границы, гиперемированы, отѐ чны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учет? Что нужно назначить пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни?


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 1559; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.018 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь