Этап принятия философии когнитивной терапии

Этот этап в любом варианте когнитивной психотерапии заключается в доказательстве важности способа, формы мышления в возникновении проблемы.

Он настолько важен, что игнорирование его может сделать всю последующую работу терапевта формальной тратой времени, какие бы сложные и изощренные приемы в последующем им не использовались.

Общая тенденция в современной когнитивной терапии - сделать данный этап максимально структурированным, как можно быстрее вовлекающим клиента в активную работу.

Реализация этого шага предполагает демонстрацию того, что установки, убеждения, схемы могут вызывать интенсивные длительные негативные эмоции, что невозможно изменить такие эмоции, не меняя самих установок.

Только после принятия пациентом постулата о том, что нас делают несчастными не события сами по себе, а наше отношение к ним, наши мысли (установки) относительно них, можно начинать когнитивную психотерапию.

Поэтому первый этап работы направлен на доказательство важности мыслей в возникновении и поддержании эмоций и проблем человека. У начинающих психотерапию клиентов первоначально имеются совершенно другие представления об источниках возникновения их проблем. Они готовы обвинять своих

 

 

Когнитивно-поведенческая терапия                          281

 

родителей, близких, коллег по работе, невезение, судьбу, но только не собственные мысли, установки.

Такое невнимание к собственным установкам может быть отчасти связано с характером проявления таких установок. При столкновении с ситуацией у человека установки проявляют себя столь быстро, столь автоматично, что не успевают попасть в фокус внимания человека и быть опознанными. Воспринимаются прежде всего внешние стимулы (события), которые своей фактичностью не вызывают сомнения в их объективном существовании, а также реакция самого человека на эти стимулы (эмоции и поведение). На них то он и фиксирует внимание, а промежуточное звено из-за своей неопределенности и кратковременности проявления игнорируется.

И пока клиент не признает важности этого промежуточного звена, этого слабого, едва улавливаемого голоса внутри своей головы в возникновении неуправляемых им эмоций, начинать психотерапию нельзя.

Первый этап большинство когнитивных терапевтов делают максимально структурированным и проводят в виде отдельно выделенного самостоятельного сеанса, но если возникает необходимость, то нескольких сеансов.

Цель первого этапа - принятие клиентом основного постулата когнитивной психотерапии: меняя свой образ мыслей относительно проблемы, мы меняем свое отношение к ней.

Первый сеанс должен быть посвящен изложению основных понятий и принципов когнитивной психотерапии, основной ее формуле - ABC. Усвоение информации должно проводиться в форме активного диалога, при котором клиент сам приходит к соответствующим выводам.

Оптимальным вариантом является проведение занятий в группе. Возможен и индивидуальный вариант проведения занятия.

 

 

282                                                                              Глава 9

 

Ниже представлена схема построения такого занятия [Р. Мак Маллин, 2001].

Излагаются две теории, объясняющие возникновение эмоций и реакций (поведения) у человека.

Сначала излагается старая теория, в которой эмоции и поведение являются реакцией на внешнее событие. Рисуется схема этой теории.

А => С,

где А - внешнее событие; С - последствия (поведение и эмоции).

Приводятся примеры интерпретаций ситуации при принятии этой теории. Например, взрослый сын задерживается после занятий на 2 часа, не сообщив об этом матери. Мать крайне встревожена, не находит себе места. Показывается, что, исходя из теории ABC, можно сделать вывод, что мать отреагировала тревогой на сам факт задержки, что эта ситуация сама по себе неизбежно вызывает подобные эмоции.

Напоминая распространенные высказывания (это известие парализовало меня, это сообщение встревожило меня, она меня расстроила и т. д.), демонстрируется приверженность людей этой теории.

Далее излагается теория ABC.

Рисуется схема этой теории:

А => В => С,

где В - когниции, установки, оценки.

Показывается на ряде примеров, какое значение имеют мысленные интерпретации ситуации и как они определяют появление тех или иных чувств и реакций у человека. В начале занятия, до возникновения понимания клиентом роли В, желательно проводить анализ каждого примера через призму этих двух теорий.

Пример 1.

А - Ирина, женщина 38 лет, рассматривая себя в зеркале, обнаружила несколько седых волос.

 

 

Когнитивно-поведенческая терапия                           283

 

С1 - она почувствовала себя подавленной.

Обсуждение этой ситуации с точки зрения теории АС должно привести к заключению, что ситуация сама по себе (зрительное восприятие себя) достаточна, чтобы у любой женщины такого возраста вызвать подавленность.

После чего показывается, что введение промежуточной переменной В (она подумала, что старость уже недалеко) лучше объясняет возникновение чувства подавленности. Можно продолжить обсуждение этого примера и показать, что появление других мыслей, другой интерпретации того же самого события приведет к возникновению других эмоций В2 (мой муж посчитает меня старухой и может оставить) - Ирина испытала тревогу.

Третий вариант интерпретации события А.

В3 - Она подумала, что подруги начнут подсмеиваться над ней.

С3 - Она разозлилась.

Подобным же образом могут быть рассмотрены еще один или два примера.

Пример 2.

А - Тренер Андрея сделал ему замечание.

B1 - Андрей подумал, что критика несправедлива.

С1 - Андрей разозлился.

А - Тренер Андрея сделал ему замечание.

B2 - Андрей подумал, что он не достигает должного уровня.

С2 - Андрей огорчился.

А - Тренер Андрея сделал ему замечание.

B3 - Андрей подумал, что его не допустят к соревнованиям.

С3 - Андрей испытал тревогу.

Обсуждение этих примеров позволяет клиентам понять суть формулы ABC, осознать, что эта формула дает ключ к пониманию характера испытываемых

 

 

284                                                                              Глава 9

 

эмоций, а также к осознанию того, как можно изменять свои эмоции, мешающие жизни.

Заключение, к которому приходит клиент после рассмотрения этих примеров, может выглядеть следующим образом: внешние события и лица имеют гораздо меньше влияния на нас. Не они сами по себе порождают наши чувства и реакции. Они дают только толчок внутренним процессам в человеке. Характер же самих эмоций и наших поведенческих реакций зависит от нашего внутреннего представления (В) о ситуации (А), то есть от наших мыслей, оценок, интерпретаций относительно А, в том числе и фантазий по поводу А.

Только для немногих клиентов достаточно одного занятия, раскрывающего роль их образа мыслей. Большинство же клиентов столь крепко привязаны к своим прежним убеждениям, что абстрактные примеры заметно не сдвигают их со стойко удерживаемых позиций. Поэтому выполнение стандартных упражнений, в которых они на себе осознают и испытывают влияние различных установок, носит для них более доказательный характер. Легко усваиваемыми оказались следующие упражнения.

Упражнение 1. Испытайте эмоцию здесь и сейчас. Задача упражнения состоит в том, чтобы показать клиенту, как, ничего не меняя в своем окружении, только представляя зачитываемую сцену, можно изменить свое самочувствие. Фактически достигать изменения чувств можно только меняя свои установки, свой образ мыслей.

Клиенту предлагается представлять ситуацию как можно ярче, используя как можно больше различных сенсорных модальностей (визуальую, аудиальную, обонятельную, кинестетическую).

Далее зачитывается ситуация.

Вообразите, что вы медленно подходите к берегу озера. Стоит начало лета. Середина дня. Очень тепло.

 

Когнитивно-поведенческая терапия                           285

 

Берег пологий и имеет широкую песчаную полосу. Тихо. Только вдалеке слышны крики каких-то птиц и скрип песка под вашими ногами. Вы садитесь на песок, который уже хорошо прогрет, и слушаете звуки, окружающие вас. Легкий ветерок, дующий с озера, приносит своеобразный запах свежести. Взгляд перемещается все дальше к горизонту. Ощущение простора захватывает вас. Тишина. Покой. Вы ощущаете свою близость с природой.

После осознания клиентом своих чувств проводится обсуждение влияния В на полученный результат.

Если после зачитывания отрывка клиент ощутил покой, умиротворенность, то причиной возникновения этих чувств явилось его собственное воображение (В), которое создало соответствующую картину. Все остальные условия (окружение, прошлый опыт, физиологическое функционирование) оставались неизменными. Мысли явились определяющей причиной в возникновении данных чувств.

В результате прослушивания отрывка клиент мог ощутить и другие чувства (раздражение, нетерпение и др.). Тогда обращение его внимания на те мысли, которые возникали у него при чтении, например, - «Какая там тишина, когда за окном такой шум» или «Когда кончится это представление», помогут ему понять, что не отрывок сам по себе, а мысли, интерпретации явились главной причиной возникновения этих эмоций, что, концентрируясь на соответствующей мысли при восприятии одного и того же материала (зачитываемого отрывка), можно вызывать разные эмоции.

Упражнение 2. Примеры продуктивно разрешенных ситуаций из собственного прошлого клиента.

Практически все имеют опыт успешного разрешения проблемных ситуаций. Это такие случаи совладения с ситуацией, когда вначале она вызывала сильное беспокойство, тревогу, упадок настроения и другие негативные чувства, а потом вы преодолели их.

 

 

286                                                                              Глава 9

 

Попросите клиента вспомнить один подобный случай. Далее предложите представить эту ситуацию как можно конкретнее в начале ее возникновения, так, чтобы он смог ясно осознать А и С. Предложите дальше представлять ситуацию до тех пор, пока для него не прояснится В и он не сможет выяснить ведущие темы внутреннего саморазговора, вызывающие расстройство. Желательно записать их. После этого попросите клиента осознать, что он теперь говорит себе по поводу этих событий, зафиксировать мысли и сравнить прежние и настоящие убеждения.

Такое сопоставление позволяет еще раз убедиться, что не само первоначальное событие обладало такой негативной силой, а определяющими были мысли, оценки (В), даваемые этому событию.

Задайте клиенту вопросы: «Как долго по времени длилось событие? Из-за чего ваша реакция на него могла задержаться, хотя событие уже прошло? ».

Такие вопросы помогают осознать, что фиксируют и пролонгируют эмоциональные реакции прежде всего установки, а не внешнее событие. Для этого оно должно постоянно повторяться или действовать длительно, что на самом деле случается крайне редко.

Данное упражнение обращает внимание клиента на тот факт, что убеждение, выводы, сформировавшись, могут оказывать влияние на чувства и поведение значительно большее время (может быть и всю оставшуюся жизнь), сравнительно с действующими событиями, которые, как правило, проходят быстро.

Упражнение 3. Преобразование В для изменения последствий С.

Клиент должен вообразить себя в определенной зачитываемой ситуации (А), которая остается неизменной на протяжении всего упражнения. Преобразованиям подвергается только В (внутренний саморазговор).

Предложите клиенту отмечать, как изменение мыслей вызывает у него изменение чувств (С).

 

Когнитивно-поведенческая терапия                           287

 

Вот пример одной из таких ситуаций.

Представьте, что вы сидите на скамейке около своего дома и замечаете, как две знакомые вам соседки тихо о чем-то говорят и периодически смотрят не вас.

Ваши чувства зависят от того, что вы про себя говорите. Если вы думаете: «Что бы это могло означать? », - у вас появится интерес, возрастет общая активность. Если доминирует мысль: «Какое хамство, не давать человеку посидеть спокойно в одиночестве», - вы разозлитесь. Если же вы предполагаете:

«Наверное, они узнали что-то о ссоре, которая недавно произошла в моей семье», вы скорее всего почувствуете смущение.

Во всех примерах изменилось только В и только модификация В вызывала разные чувства.

Упражнение 4. Восстановить пропущенное В.

Дается описание одного и того же события (А) и ваших реакций на него (С). Записать возможные мысли (В) по поводу А. Проанализировать, образовалась ли понятная связь ABC. Обсудить роль В в возникновении конечной реакции (С) - ваших чувств. Ниже приводится пример, с которого можно начинать упражнение.

А - Уже прошел целый час, как вы ожидаете своего близкого друга, который должен приехать на машине.

С - Вы в панике.

В - Скорее всего, в этом случае вы говорите себе: «Такого раньше не было. Случилось что-то чрезвычайное».

Другой вариант.

С - Вы в депрессии.

Возможно, в этом случае вы думаете:

В - «Опять он игнорирует меня. Я для него совсем ничто».

Третий вариант.

С - Вы разозлены.

 

288                                                                              Глава 9

 

Чтобы испытать такое чувство, нужно сказать себе:

В - «Это повторяется уже не первый раз. Надо прекратить это безобразие».

Задача первого этапа - не опровержение представлений клиента, которые могут существенно расходиться с излагаемой теорией, а подведение клиента хотя бы к частичному принятию данной теории. Доказательство теории ABC облегчается, если на первом занятии будут использованы примеры из жизни других людей. Собственные жизненные ситуации воспринимаются человеком более многомерно, чем чужие, и часто через призму собственных неосознаваемых установок (В), поэтому вначале такое обсуждение может быть непродуктивным.

Закрепление понимания формулы ABC, умений анализировать ситуации с точки зрения этой схемы проводится с помощью домашних заданий.

Р. Мак Маллин (2001) рекомендует после первого сеанса вручать клиенту задание, отпечатанное на отдельном бланке. Образец его приводится ниже.

 

Ф. И. О. _____________________________________________

 

Задание 1.

 

Ниже описан ряд ситуаций, в которых опущены В. Структурируйте ситуации в терминах ABC, выделив А и С. Вставьте недостающие В, которые позволят связать А и С.

1. Николай обратил внимание на первые весенние цветы. Ему стало грустно.

2. Андрей разозлился, когда сосед не возвратил вовремя его инструмент.

3. Преподаватель сделал замечание Анатолию за его опоздание. Анатолий огорчился.

4. У Коли поднялась температура тела. Он обрадовался.

5. Ирина испытала разочарование, когда на юбилее администрация преподнесла ей поздравительный адрес.

Когнитивно-поведенческая терапия                           289

 

Задание 2.

Вспомните 5 случаев из собственной жизни, в которых вы испытали негативные чувства. Проанализируйте их в терминах ABC и запишите.

 

Идентификация установок

 

Идентификация установок является важным этапом, выделяемым любым представителем когнитивной терапии. Принятие философии когнитивной психотерапии, понимание смысла основной ее формулы на предшествующем этапе достигается сравнительно легко. Клиентом также легко признается, что У - установки - внутренний саморазговор должен стать основной мишенью воздействия, что это самый короткий путь изменения собственных нежелательных эмоций и поведения.

Однако практическое приложение этих знаний вызывает затруднение. Часто терапевты выхватывают из внутреннего саморазговора клиента первую мысль, которая на самом деле не имеет никакого отношения к заявленной проблеме, и пытаются воздействовать на нее, надеясь тем самым достичь результата. Но поскольку мишень была выбрана неверно, то и результат оказывается нулевым.

Выделение значимых установок облегчается, если на этом этапе клиент получает необходимую информацию, если он поймет, что установки - это разнородные по форме когниции, которые не сводятся к мыслям одного типа, что установки могут носить образный и вербальный характер. Поэтому некоторые авторы [Р. Мак Малин, 2001] рекомендуют давать список, в котором были бы представлены все различные типы когниции. Предлагая такой список клиенту, необходимо дать информацию о том, что не все указанные когниции создают проблему и вызывают дезадаптивные последствия, что для каждой специфи-

 

10 Зак. №872

 

 

290                                                                              Глава 9

 

ческой проблемы необходимо выделить одну центральную когницию. Клиент также должен понимать, что по оси времени каждая когниция занимает определенное место, что они могут образовывать последовательно включаемую цепь, которая приведет к определенной реакции, только если каждая когниция будет включаться одна за другой по принципу домино, что только целостно включенная цепь может создать энергию, достаточную для возникновения реакции, что конечная реакция вызывается не одной, а несколькими взаимодействующими установками.

Необходимо представить клиенту более усложненную схему ABC.

 

 

где А - активирующее событие, а последствия С разделены на 2 группы;

Се - эмоциональные реакции (чувства и эмоции);

Св - поведенческие реакции (то, что человек проявляет на уровне открытого поведения);

В - разные типы когниции.

 

В данной схеме эмоциональные реакции показаны как предшествующие поведенческим реакциям, поскольку предполагается, что без включения эмоции невозможно осуществление любого сложного поведенческого акта.

Задача этапа идентификации установок состоит в том, чтобы собрать больше установок разного типа, имеющих отношение к ситуации А.

Современная когнитивная психотерапия не рассматривает когниции как простые цепи, последовательно связанные причинно-следственными отношениями, а скорее как организованные в отдельные группы, паттерны, гештальты, образующие структурно целостные образования.

Когнитивно-поведенческая терапия                           291

 

В такой структуре можно выделить ряд уровней когниций, начиная с самого поверхностного, до центрального стержневого. Стержневой уровень - это уровень, вокруг которого строятся все последующие уровни.

Графически построение когниций, лежащих в основе проблемы, можно представить в виде перевернутой пирамиды. Основание этой пирамиды - поверхностные когниций, вершина - центральные когниций (иногда одна).

Поверхностные когниций - это убеждения, которые достаточно легко осознаются клиентом, а также без затруднения предъявляются другим.

Центральные когниции, хотя определяют и направляют отношение и поведение человека, как правило, им не осознаются. Они также трудно выявляются окружающими. Требуются специальные приемы для обнаружения этих убеждений. Ниже приводятся наиболее часто используемые для этих целей приемы.

Рекурсивные (повторные) вопросы. Повторные простые вопросы могут быть способом выявления центрального убеждения. Приведем в качестве примера клиента, одна из проблем которого состоит в невозможности отказаться от дополнительных нагрузок.

Терапевт. «Почему же вам все-таки трудно отказаться от этих обязанностей? ».

Клиент. «Ну, если я откажусь, я испорчу отношения с окружающими».

Терапевт. «Предположим, что вы все-таки откажетесь от этих нагрузок, что произойдет? ».

Клиент. «Они отвернуться от меня».

Терапевт. «Я не совсем понял, что значит отвернутся от вас? ».

Клиент. «Ну, значит отвергнут меня».

Терапевт. «Не совсем понятно».

Клиент. «Перестанут принимать меня, я буду им не нужен».

 

 

292                                                                              Глава 9

 

Терапевт. «Опять же, что значит перестанут принимать вас? ».

Клиент. «Ну, как бы это сказать. Эмоционально отторгнут меня».

Терапевт. «Ну и что страшного в этом? Предположим, что это произойдет».

Клиент. «Но это же ужасно! »

Метод выявления центрального убеждения. Для облегчения проявления паттерна когниций, имеющего отношение к проблемной ситуации, используется погружение клиента в воображаемую проблемную ситуацию. Данный метод включает следующие действия:

1. Достигните расслабления клиента в течение нескольких минут с использованием простейших приемов мышечной релаксации.

2. Погружение клиента в ситуацию А. Предложите клиенту представить данную ситуацию как можно ярче, ближе, попробовать вспомнить все звуки, запахи, которые ассоциировались с данной ситуацией.

Почувствовать реакции своего тела в данной ситуации.

Получите обратную связь от клиента, когда восприятие ситуации станет достаточно живым.

3. Переведите фокус внимания клиента на его чувства в ситуации А. Предложите клиенту не придумывать чувства, пусть они возникнут спонтанно сами. Пусть он предоставит возможность своим эмоциям проявиться достаточно полно.

4. Предложите клиенту сконцентрировать внимание на тех мыслях, которые проносятся в голове, и озвучить их в виде фраз. Можно задать стандартный вопрос: «Что вы сейчас говорите себе в ситуации А, из-за чего у вас возникает данная эмоция (Се)? ». Запишите озвученные убеждения, чтобы не прерывать клиента, эта часть работы может быть выполнена самим терапевтом (на данном этапе происходит прояснение и фиксация установок клиента).

 

 

Когнитивно-поведенческая терапия                           293

 

5. Далее, имея перед собой список убеждений клиента, проясните записанные убеждения, многократно задавая одни и те же вопросы типа: «Почему вам нужно...? И что из того, что...? Что означает...? ».

Эти вопросы повторяются до тех пор, пока не будет найдено одно или несколько центральных убеждений клиента. Невозможность редуцировать их дальше является показателем того, что мы выявили центральное убеждение.

Тактика проработки поверхностных и центральных убеждений. Используя вышеуказанные приемы и методы, терапевт выявляет как поверхностный уровень, так и более глубокие уровни установок вплоть до центральных. Например, у клиента, пришедшего с жалобами на повышенную раздражительность, вспыльчивость, неустойчивый сон, последовательно выявлены следующие установки: «Все близкие должны считаться со мной и делать то, что я хочу. Я настолько ранимый, что требую особого внимания».

Можно выделить две тактики работы с иррациональными установками. Используя первую, терапевт разрабатывает каждую вновь выявленную установку, проводя ее опровержение и реконструкцию на рациональную. И только полностью завершив работу с одной установкой, переходит к следующей.

При второй тактике терапевт продолжает расспрос до конца, выясняя весь спектр установок вплоть до центральной. Затем выбирает, с какой будет проводиться работа. Иногда работа с основной установкой может оказаться продуктивнее, так как с ней может быть связано несколько проблем. Например, пациент, обратившийся с сексуальными проблемами, с чувством неуверенности в себе как в сексуальном партнере, в основе этой неуверенности может иметь проблему глобального оценивания себя в зависимости от успехов, и эта проблема проявляет себя в других сферах (например, профессиональной, микросо-

 

 

294                                                                              Глава 9

 

циальной связи). Но до определенной поры проблема оценивания в этих сферах еще не стала актуальной, но она может актуализироваться после разрешения заявленной сексуальной проблемы. При работе с клиентом в этом случае целесообразно обратить его внимание на связь этих проблем. Однако если клиент не готов еще обсуждать эту более стержневую установку, возможен возврат на этап работы с иррациональным оцениванием в сфере только сексуальных отношений.

 

 

Глава 10

ТЕХНИКИ

САМОКОНТРОЛЯ

 

 

Определение понятий

 

Термин «самоконтроль» означает обучение клиентов навыку инициировать, провоДить и оценивать результаты собственной терапии.

В принципе все направления психотерапии имеют неявную цель - ограничение необходимости в лечении за счет приобретения умение самоконтроля.

В поведенческом направлении задача обучить клиентов функционировать как самостоятельных агентов изменений присутствует в разной степени в различных техниках.

В дальнейшем, чтобы подчеркнуть степень участия клиента в процессе терапии, будет использоваться термин агент изменения.

Этот термин означает непрофессионала-пациента, который в процессе собственной терапии все в большей степени выполняет функции терапевта, профессионала.

В поведенческой терапии клиенты всегда в определенной степени партнеры в лечении, поскольку они дают терапевту необходимую информацию и сотрудничают в процессе лечения. Однако техники самоконтроля требуют, чтобы клиент стал основным агентом изменения, главным лицом, которое прямо ответственно за применение терапевтических техник и, таким образом, за результат терапии. В когнитивной терапии техники остановки мыслей и самоянструкции являются собственно техниками самоконтроля» поскольку

 

 

298                                                                              Глава 10

 

только пациент имеет прямой контроль над собственными мыслями. Они включаются, когда обычным способом клиент не может справиться с неприятными мыслями в трудных ситуациях в реальной жизни.

Овладев техниками самоконтроля, пациент получает возможность использовать их по собственной инициативе, а также сочетать с проводимым курсом поведенческой терапии.

Чтобы понять суть техник самоконтроля, целесообразно сравнить две модели систематической десенситизации: пассивную систематическую десенситизацию и активную модель, предложенную М. Goldfried (1971), при которой клиент обучается использованию техники прогрессивной мышечной релаксации для уменьшения тревоги в реальных жизненных ситуациях, когда это необходимо. Основные различия между двумя этими моделями суммированы в табл. 4.

Как видно из таблицы, различия начинаются уже с этапа инструктажа. При пассивной систематической десенситизации, используя модель замещения, терапевт объясняет, что релаксация или другое адаптивное или альтернативное поведение должны повторно сочетаться с представлением ситуации, вызывающей страх, для того чтобы в конце концов релаксация, а не тревога были связаны с ситуацией. При десенситизации самоконтроля клиентам рекомендуют обучаться копинг-навыку, чтобы уменьшать или снимать тревогу и в последующем активно пользоваться этим.

Релаксационный тренинг почти одинаков в обеих техниках. Только на втором этапе при десенситизации самоконтроля клиенты обучаются использовать чувство напряжения как сигнал для расслабления соответствующих групп мышц. Таким образом, в противоположность релаксации, достигаемой по инструкции терапевта при пассивной модели, при активной модели клиент обучается-самоконтролю уже на этапе релаксации.

 

 

Техники самоконтроля                                                299

 

 

 

Иерархия ситуаций, вызывающих страх, составляется при обеих сравниваемых методиках. Однако при модели замещения релаксация связывается с каждой сценой из составленной иерархии. В модели самоконтроля релаксация связывается с мышечным на-

 

300                                                                              Глава 10

 

пряжением, а не характером внешней ситуации. Таким образом, сцены в иерархии при второй модели связаны не с содержанием, а с уровнем нарастания тревоги. Например, одна сцена имеет своим содержанием страх авторитарного лица, а вторая связана с посещением зубного кабинета.

Существенные различия между двумя моделями отмечаются в фазе собственно десенситизации. В первой модели клиент должен визуализировать сцены только в состоянии релаксации, чтобы ассоциировать релаксации с вызывающей тревогу сценой. Замещение мышечного напряжения на релаксацию происходит только в момент визуализации сцены. Соответственно, дается инструкция для этого этапа: прекращать визуализацию сцены, как только будет достигнуто состояние мышечной релаксации.

В модели самоконтроля цель представления сцены другая - дать клиенту возможность практиковать отрабатывать умение релаксации, чтобы снимать напряжение и тревогу. Таким образом, если клиент сигнализирует, что у него при представлении сцены есть мышечное напряжение, ему дается инструкция продолжать представлять сцену и продолжать расслабление, активно справиться с трудной ситуацией, ни в коем случае не уходить от нее.

Наконец, работа вне терапевтической сессии также значительно отличается в обеих моделях. В обоих случаях клиенты должны практиковать, поддерживать навык мышечной релаксации. Но при активной модели десенситизации они инструктируются постоянно использовать приобретенный навык релаксации в повседневной жизни, когда они при столкновении с различными трудностями испытывают чрезмерное мышечное напряжение. Использование этого навыка в жизни предполагает дополнительное обучение дифференциальной релаксации. Поэтому систематическая десенситизация самоконтроля имеет определенные пре-

 

Техники самоконтроля                                                301

 

имущества. В модели замещения лечение происходит только на терапевтических сессиях в период представления сцен, круг представляемых ситуаций ограничивается только кругом значимых, зафиксированных в составленной иерархии. Лечение, таким образом, имеет дело с ограниченным кругом ситуаций.

При десенситизации самоконтроля по крайней мере часть лечения происходит вне терапевтической сессии, в реальных, а не представляемых ситуациях, вызывающих тревогу. Более того, правильная реализация этой модели предполагает все больший вес прямого обучения навыку снятия напряжения, расширение круга реальных ситуаций, в которых он осуществляется.

Техники самоконтроля можно классифицировать, исходя из трех основных задач, решение которых приведет к изменению поведенческого стереотипа (регистрация поведенческого стереотипа, подлежащего изменению; изменение стимулов, запускающих этот стереотип; изменение последствий, закрепляющих стереотип).

 

Самомониторинг

Самомониторинг - это наблюдение и регистрация собственного поведения, которое клиент хочет изменить. Иногда самомониторинг предполагает и регистрацию стимулов, запускающих этот поведенческий акт, а также последствий, закрепляющих его.

Основная задача самомониторинга - выделение и регистрация только узкого аспекта поведения, которое необходимо изменить.

Хотя процедура самомониторинга кажется простой, она не всегда легко дается пациентам. Условием успешного ее проведения является приобретение паци-

 

302                                                                              Глава 10

 

ентом навыка использовать для регистрации простые и дискретно наблюдаемые стереотипы поведения.

Чтобы научить клиента самомониторингу, терапевт вначале демонстрирует образец, модель самомониторинга сам, затем пациент практикует самомониторинг под наблюдением и предоставлением обратной связи от терапевта.

Качество самомониторинга и скорость овладения им зависят от степени определенности подлежащего наблюдению стереотипа, ситуаций, в которых этот стереотип (симптом) возникает, от использованных специфических процедур самомониторинга. Приобретение умения выделять определенные, четко фиксированные во внешнем поведении стереотипы, еще раз подчеркнем, - решающее условие быстрого овладения этой техникой.

Самомониторинг - первый шаг в составлении плана лечения с помощью техник самоконтроля. На протяжении всего лечения самомониторинг должен стать постоянным процессом. Используемый в начале лечения самомониторинг дает возможность оценить базовый уровень подлежащего изменению поведения.

Это позволяет потом более объективно оценивать эффективность использования техник.

Сам по себе самомониторинг может дать позитивные результаты только в тех случаях, когда симптомы или проблемы относительно кратковременны, просты и поверхностны. Такой эффект от применения только одной техники может быть достигнут при вредных привычках (кусание ногтей и др.).

Возможно несколько объяснений позитивного эффекта от использования только одной этой процедуры.

Одно из них следующее. Индивид, начавший проводить самомониторинг, может неосознанно оценивать саму процедуру постоянной регистрации как раздражающую и утомительную, и тогда самомониторинг становится аверзивным.

 

 

Техники самоконтроля                                                303

 

Контроль стимула

Методика контроля стимула основывается на положении о том, что для некоторых стимулов связь между стимулом и ответной реакцией носит довольно жесткий характер. Проявление такого стимула позволяет надежно предсказывать ответ, поэтому, контролируя условия появления стимулов, предшествующих определенной реакции, можно добиваться изменения поведения, причем с меньшей тратой сил и времени, чем работая с самим уже совершенным поведением. Гораздо эффективнее манипулировать стимулами окружения, стимулами, запускающими определенное поведение, чем бороться с поведением, запущенным этими стимулами. Многие аскетические практики в различных религиях фактически базируются на этом положении.

Методика контроля стимула включает такие полярные приемы, как физический контроль окружения, с одной стороны, и обучение методике самоинструктирования без изменения физического окружения, с другой стороны.

Физический контроль окружения направлен на создание физических препятствий нежелательному поведению, исключения из окружения запускающих его стимулов. В этом случае пациент, страдающий перееданием, должен держать дома только то количество пищи, которое необходимо для умеренной еды на данный короткий отрезок времени. Эта мера лишает его возможности легко сорваться и съесть большое количество пищи, создает ряд препятствий (надо выйти из дома, найти магазин, в котором поздно продают продукты, и т. д.), чтобы реализовать свою потребность. Понятно, что проконтролировать такое поведение ему легче, чем то, когда пища находится рядом.

 

 

304                                                                              Глава 10

 

Иногда физический контроль окружения предполагает включение другого человека. Пациент может сознательно попросить закрыть себя в комнате, при этом ключ находится у кого-нибудь из близких ему людей. Он может даже изолировать себя в лечебное учреждение при ощущении надвигающегося срыва.

Понятно, что передача контроля другому лицу может осуществляться как временная мера. Если она затягивается, то это чревато нарушением отношений с близкими, осуществляющими контроль, или изменением его позитивной установки на лечение на негативную.

Обучение самоинструктированию никак не ограничивает клиента. Такой тренинг должен быть прежде всего сфокусирован на позитивных аспектах преодоления ситуаций или искушений, в нем должна широко использоваться позитивная оценка, самопохвала, усиливающая желательные тенденции и укрепляющая проявленное поведение. Использование приемов физического контроля стимула предпочтительнее в тех ситуациях, когда связь между запускающим стимулом и нежелательным поведением непростая, опосредована рядом промежуточных этапов, на каждом из которых могут возникнуть различные отклонения в протекании поведенческого стереотипа.

Для практических целей целесообразно выделить следующие основные приемы физического контроля стимула.

1. Приемы, направленные на изменение физического окружения, делающие невозможным осуществление нежелательного поведения.

2. Приемы, направленные на изменение социального окружения, дающие возможность другим лицам контролировать поведение мишени.

3. Приемы, направленные на изменение функции и значения дискриминантного стимула, приводящие к тому, что только очень узкая группа стимулов начи-

 

Техники самоконтроля                                                   305

 

нает выполнять функцию запускающего стимула (сон только в постели, еда только в столовой или в другом строго определенном месте и т. д.). Одновременно происходит переформирование значения других стимулов, не отнесенных к этой четко определенной группе.

4. Приемы, направленные на изменение физиологического или физического состояния клиента, облегчающие его способность контролировать поведение-мишень (чаще всего - это время депривации той или иной потребности, связанной с поведением-мишенью). Например, легче контролировать количество потребляемой пищи, если есть через определенные промежутки времени. Лучше есть 5-6 раз в день, управляя процессом еды, чем пытаться сдерживаться, а потом сразу съесть весь запас пищи.

Может быть выделен еще один класс предшествующих условий, запускающих конкретный поведенческий стереотип. Это правила, внутренние самоинструкции, не всегда осознаваемые клиентом, следование которым приводит к определенному результату. Например, больной с бессонницей может иметь такие правила: сон - очень важная функция. Не спать - ужасно.

Исходя из такого правила, пациент формирует фобическое отношение к своему сну, которое выразится в соответствующем поведении.

Этот класс предшествующих условий относится к внутренним когнитивным переменным. Модификация его требует включения в собственно методику контроля стимула методов когнитивной терапии.

События, предшествующие поведению, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) дискриминантные стимулы, в прошлом связанные с определенным поведением; 2) облегчающие стимулы, появление которых способствует усилению определенного поведения (например, новая прическа, новая одежда могут способствовать развитию общения; 3) условия, увеличивающие силу подкрепления, обычно это период депри-

 

 

306                                                                              Глава 10

 

вации какой-либо потребности, например, длительность голода.

Методика контроля стимула преследует следующие цели: научить пациента идентифицировать дискриминантные и облегчающие стимулы в реальных жизненных ситуациях, а также выявлять условия, увеличивающие силу подкрепителя нежелательного поведения, после чего научить его удалять из окружения стимулы, вызывающие такое поведение. Например, выявление связи различных ситуаций с поведением переедания (еда за просмотром телевизора, во время разговора по телефону, во время случайных встреч со знакомыми и т. д.), с последующим исключением этих стимулов - еда только в определенном месте и в определенное время. Обучение пациента умению укреплять стимулы, связанные с «правильным», желательным поведением. Например, знание списка продуктов или блюд, имеющих низкую калорийность, и овладение умением пользоваться только этим списком. Письменный учет калорийности помогает в проведении этого обучения.

Пациента обучают манипулировать периодом депривации, не доводя его до уровня потери контроля. Пациент находит оптимальный для себя временной интервал, например, между приемами пищи, когда он сохраняет контроль над количеством потребляемых продуктов. Лучше есть несколько чаще, контролируя количество съеденного, чем доводить себя до срыва.

 

Самоподкрепление

Самоподкрепление адаптивного поведения имеет определенные преимущества сравнительно с внешним подкреплением, подкреплением, получаемым от других. Только сам пациент может знать, заслужил ли

 

 

Техники самоконтроля                                                   307

 

он подкрепление. Особенно это касается ситуации, когда подлежащее изменению поведение человека скрытое, неярко проявляется во внешнем поведении.

Подкрепители, применяемые самим клиентом, могут быть чрезвычайно многообразными. Самопохвала - один из видов такого самоподкрепления, поскольку может быть применена сразу же.

Важной проблемой в методике самоподкрепления является следующая. Пациенты должны приобрести умение различать соответствующий стереотип, который должен подкрепляться, а также соответствующее время, эффективное для подкрепления. Не подкреплять, например, себя за сделанную половину работы вместо всей, но и не ставить нереалистических целей, за которые никогда не будет получено подкрепление. Особенно большие трудности в постановке реалистических целей, за которые они заслужили бы подкрепления, отмечаются у депрессивных больных.

 

Стресс-прививочная

Терапия

Этот подход аналогичен биологической иммунизации. Иммунизация малыми дозами готовит организм к защите при столкновении с тяжелыми инфекциями.

Задача методики «прививка стресса» - подготовить клиента к столкновению с тяжелыми стрессовыми ситуациями, предварительно обучив их справляться с малыми стрессовыми ситуациями за счет овладения навыками самоконтроля.

В самой методике прививки стресса можно выделить три этапа. Первый этап - когнитивная подготовка к ситуации стресса, на этом этапе пациенту

 

 

308                                                                              Глава 10

 

дается общая информация об адаптивном и неадаптивном поведении в стрессовых ситуациях, о влиянии мыслей относительно ситуации на силу и длительность испытываемых в этой ситуации эмоций.

Отмечается, что испытанные в ситуации негативные эмоции, ассоциируясь со стрессовой ситуацией, в последующем влияют на восприятие этой ситуации и на способ действия в этой ситуации. Обращается внимание, что каждый может обучиться новым вариантам отношения к этой ситуации, которое не будет связано с негативными эмоциями, позволит пересмотреть свои способы действия в этой ситуации. Отчасти общий подход схож с подходом, реализуемым в когнитивной психотерапии.

На этапе когнитивной подготовки пациент должен на когнитивном уровне понять, что значит изменить и освоить следующие навыки:

- общая подготовка к ситуации стресса;

- конфронтация и овладение ситуацией стресса;

- действия в русле стратегий совладения при столкновении с временными трудностями;

- регистрация своих действий при столкновении с ситуацией стресса;

- самоподкрепление за адаптивное поведение.

На втором этапе клиент овладевает различными копинг-навыками в воображаемых стрессовых ситуациях. Когнитивное переструктурирование рассматривается основным копинг-навыком.

Пациента обучают навыку не отрицать, а фиксировать негативные, неадаптивные мысли, возникающие при столкновении с трудной ситуацией, и замещать их на копинг-стратегии. Показателем того, что выбрана успешная копинг-стратегия, является несовместимость ее с неадаптивными мыслями. Например, в случае страха перед общением клиент может сконцентрироваться на сборе информации о ситуации общения, объекте общения, использовать дру-

 

 

Техники самоконтроля                                                   309

 

гие стратегии, которые сделают сложную ситуацию менее угрожающей, например, сфокусироваться на начале и дальнейшем развитии общения, а в случае недостатка этих навыков - начинать и поддерживать беседу - овладеть ими или использовать другие приемы уменьшения страха, если он является главным мешающим фактором (такие как мышечная релаксация, дифференциальная мышечная релаксация).

Когда клиенты овладели рядом копинг-стратегий, начинается третий этап методики - практика в стрессовых ситуациях. Они погружаются в экспериментально создаваемые стрессовые ситуации и используют приобретенные навыки, чтобы справиться со стрессом.

Такими ситуациями при работе с отдельным клиентом могут быть непредсказуемый электрический болезненный разряд, демонстрация стресс-фильма (например, кровавая хирургическая операция и др.), погружение руки в очень холодную воду. Перед предъявлением каждой такой ситуации дается ориентирующая инструкция. Понятно, что такие ситуации далеки от реальных, однако они дают возможность потренировать и отработать копинг-стратегий.

Работа в группе дает больше возможностей, поскольку в группе можно смоделировать ситуации, похожие на реальные жизненные.

Стресс-прививочная терапия была вначале создана, чтобы справляться с ситуациями тревоги и страха, и только потом использована для работы с ситуациями предстоящего испытания боли.

Далее приводятся примеры различных копинг-стратегий в форме самоинструкций, используемых клиентами в ситуациях тревоги и страха применительно к пяти вышеуказанным навыкам.

Подготовка к ситуации стресса: «Что я должен сделать? Я могу создать план, как действовать в этой

 

 

310                                                                              Глава 10

 

ситуации. Это лучше, чем бояться. Возможно, то, что я считаю тревогой, - это стремление столкнуться с ситуацией».

Конфронтация и овладение ситуацией стресса: «Один шаг в одно время. Я могу справляться с ситуацией.

Думай о том, что надо делать. Оставайся адекватным. Это тревога. Это то, что я должен чувствовать. Это сигнал о том, что я должен использовать свои копинг-навыки. Расслабься, контролируя ситуацию. Сделай глубокий вдох. Хорошо».

Преодоление временных трудностей: «Сделай паузу, когда почувствуешь нарастание страха. Фокусируйся на настоящем. Что я должен делать? Должен ожидать, что страх возрастет. Не пытайся убрать страх полностью. Держи его " в узде" ».

Относительно успешные копинг-стратегии:

«Я справился настолько хорошо, насколько мог, но я пытался».

«Это лучше, чем раньше, я использовал стратегии совладания, поэтому я делаю прогресс».

Регистрация своих действий и самоподкрепление:

«Я могу засмеяться над этим. Это не так страшно. Я сделаю лучше в следующий раз. Это сработало. Я сделал это хорошо. Я знаю, какие стратегии сработали».

При работе с эмоцией злости клиенты обучаются видеть в провоцирующей ситуации проблему, которая требует решения, а не представляет угрозы и не требует атаки, и в соответствии с этой установкой осваивают новые копинг-стратегии.

При работе с болью клиенты осваивают такие копинг-страте-гии, как расфокусировка внимания, представление сцен, не связанных с болью, фокусировка на позитивных аспектах, связанных с болью (боль как сигнал о том, что надо справляться с ситуацией).

 

 

Техники самоконтроля                                                   311

 

Терапия, сфокусированная

На решение проблем

Эта терапия может быть определена как чисто поведенческая терапия, работающая как с открытым поведением, так и с когнициями. Цель этой терапии - помочь клиенту найти лучшее решение проблемы. Она обычно является первым шагом, за которым следует собственно решение проблемы.

Если основная сложность клиента находится на этапе принятия решения, выборе способа действия, тогда терапия, сфокусированная на решения проблемы, может стать единственным и достаточным требуемым вмешательством. Но поскольку данная терапия

обучает клиента широко понимаемому способу решения проблем, то, кроме решения конкретной проблемы, с которой обратился клиент, она дает ему навык решения и других проблем, в том числе и будущих.

В варианте, который предложили Дзурилла и Голдфрид (1971), терапия включает 5 стадий: 1) общая ориентировка (ОО); 2) определение и формулировка проблемы (ОФП); 3) порождение альтернатив (стратегий решения и тактических приемов реализации стратегий) (ПА); 4) принятие решения и выбор стратегии (ПР); 5) действие и реализация.

Эти процедуры используются как семишаговая последовательность при решении проблемы.

Стадии кумулятивны. Успешное завершение каждой стадии зависит от того, получена ли соответствующая информация и умения на предыдущей стадии.

Если возникают сложности при проработке какой-то стадии, то необходимо возвращаться на предыдущую.

На стадии общей ориентировки терапевт объясняет цели и основания данной формы терапии и в общих

 

 

312                                                                              Глава 10

 

чертах описывает методы, которые будут использованы. Главная задача этой стадии - выработка соответствующей установки, благоприятной для формирования поведения, направленного на решение проблем.

Это включает осознание того, что проблемы являются нормальной частью жизни и люди могут научиться справляться с ними. Очень важным шагом является идентификация проблемы, когда она возникает; этот шаг дает возможность предпринять соответствующие действия. Эффективное решение проблемы предполагает тщательное рассмотрение альтернативных способов действия.

На второй стадии терапевт помогает пациенту конкретно определить проблемную ситуацию, что предполагает выделение критических событий, которые создали проблему. Этот процесс очень напоминает задачи, решаемые поведенческим психотерапевтом, когда тот формулирует цель терапии (проблему), основываясь на жалобах больного. Только на этом этапе клиент обучается делать все самостоятельно. Когда сделано точное определение проблемы, клиент должен сформулировать общие цели, вытекающие из такого понимания проблемы, а также прояснить истоки и конфликты, делающие конкретную ситуацию проблематичной. Использование письменной записи помогает пациенту четче структурировать все задачи второго этапа.

Цель третьей стадии - генерировать альтернативные стратегии, которые помогут решению проблемы, предложить как можно больше вариантов, чтобы повысить возможности нахождения наиболее приемлемого решения. Эта цель достигается мозговым штурмом, процедурой, при которой клиент фиксирует все приходящие в голову стратегии, не давая им оценки, не анализируя их реальные возможности, записывая их, даже если они кажутся глупыми и непрактичными.

На четвертой стадии (принятие решения) альтернативные стратегии оцениваются с точки зрения воз-

 

Техники самоконтроля                                                   313

 

можности наиболее верно решить проблему. Клиент учится задавать себе вопрос: если эта стратегия будет реализована, каковы будут наиболее вероятные последствия? и рассматривать как ближайшие, так и отдаленные последствия для него самого и для других значимых людей. Для облегчения оценки альтернатив может быть использована запись, позволяющая прошкалировать эти последствия.

Итак, четвертый этап заканчивается, когда выбрана общая стратегия действий.

Задача пятой стадии - нахождение и выбор конкретных тактических и специфических приемов реализации стратегии, то есть, другими словами, - генерирование альтернативных тактических вариантов.

Для этого используются такие же процедуры, какие использовались на третьей стадии.

На 6-й стадии таким же образом, как и на 4-й, выбирается лучшая тактика, но для оценки ее (как лучшей) вводится еще один дополнительный критерий - насколько хорошо и эффективно она сочетается с выбранной стратегией.

На 7-й стадии клиент действует согласно выбранному решению и оценивает результативность действий.

Если проблема решена, терапия на этом заканчивается. Если проблема не решена, клиент может вернуться на одну из более ранних стадий и повторить процедуры этой и последующих стадий. Например, если общая выбранная стратегия оценивается как продуктивная, тогда вероятная ошибка состояла в выборе неадекватного тактического приема применительно к данной стратегии. Если в списке тактических приемов есть другие, которые имеют значительную вероятность быть эффективными, тогда выбирается один из них.

Если таковых нет, тогда вновь прорабатывается пятая стадия.

В терапии, сфокусированной на решении проблем, используется ряд техник: моделирование, побужде-

 

 

314                                                                              Глава 10

 

ние, подкрепление. На ранних стадиях может использоваться когнитивное моделирование, чтобы продемонстрировать навык решения проблем, например, промоделировать «мозговой штурм», чтобы показать, что значит не блокировать возникающие решения.

 

Тренинг

Самоинструктирования

Д. Мейхенбаума

Тренинг самоинструктирования использует имеющуюся у каждого способность отдавать самоприказы, самоинструкции, когда он сталкивается с трудной ситуацией. Часто эти самоприказы становятся дезадаптивными, поскольку концентрируют внимание индивида на негативных, угрожающих аспектах такой ситуации, на дефиците собственных навыков. В технике SIT* клиент учится давать себе позитивные инструкции, которые повышают его возможности решения задач. Эта методика была предложена Д. Мейхенбаумом как специальный прием, повышающий способность клиента совладать с проблемой. Эффективность ее была вначале продемонстрирована для решения такой задачи, как модификация импульсивного поведения у детей, а потом для преодоления страхов, мешающих выполнению задачи, повышению креативных способностей как у детей, так и у взрослых. В настоящее время круг показаний к использованию этой методики расширился и она может использоваться изолировано или в комбинации с другими поведенческими техниками.

 

 

Техники самоконтроля                                                   315

 

Техника SIT включает такие процедуры, как когнитивное моделирование (вербализация моделью - терапевтом адаптивных самоинструкций), когнитивно-поведенческую репетицию (тренировка того, на что надо обратить внимание, какие самоинструкции дать себе, прежде чем начать действовать).

Приведем пример проведения SIT у детей с импульсивным поведением. Цель тренинга - выработать навык думать и планировать в простых ситуациях до начала действия и сформулированный на уровне, понятном для ребенка, научиться останавливаться, смотреть, слушать, думать до того, как начнешь действовать, потом действовать.

На первом шаге модель (терапевт) громко описывает продуктивную стратегию поведения, одновременно выполняя ее в действии.

Такое когнитивное моделирование включает: а) определение задачи (что я должен делать? ); б) сосредоточение внимания на действии и контроль за действием (внимательно... медленно провожу линии в круге); в) самоподкреплении (хорошо, я делаю это правильно); г) инструкций, корректирующих ошибки и подкрепляющих адаптивное поведение (все хорошо... даже если я делаю ошибки, я продолжаю медленно проводить линии).

Когнитивное моделирование восполняет отсутствующие у ребенка навыки.

На втором шаге ребенок сам выполняет действие, терапевт громко произносит инструкции (участвующее когнитивное моделирование).

На третьем шаге ребенок сам выполняет действие, сам громко произносит инструкции (открытое самоинструктирование).

Четвертый шаг. Ребенок сам выполняет действие, произнося шепотом инструкции (фединг открытого самоинструктирования).

 

316                                                                              Глава 10

 

Пятый шаг. Ребенок выполняет действие, произнося инструкции про себя (скрытое самоинструктирование).

Сложность задач повышается по мере овладения навыком самоинструктирования при решении простых перцептуально-мотор-ных заданий.

С детьми дошкольного возраста SIT проводится в основном в форме игры, причем желательно, чтобы такой тренинг сопровождался рисунками, иллюстрирующими каждую новую вводимую инструкцию. Проводя SIT, необходимо иметь в виду, что в фокусе должна быть не содержательная сторона действия, а то, как надо действовать.

В целом можно констатировать, что SIT может эффективно модифицировать простые поведенческие стереотипы (поведение-мишень) как у детей, так и у взрослых. К его достоинствам следует отнести четкую структурированность метода, включение, кроме собственно когнитивного переструктурирования, таких техник, как моделирование, репетиция поведения и постепенный переход на практику в ситуациях in vivo.

 

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться: