МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ. НАЦІОНАЛЬНИЙ ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ФАРМАКОЕКОНОМІКИ

 

 

МАГІСТЕРСЬКА РОБОТА

 

на тему: «Оцінка якості фармакотерапії хворих на

Неспецифічний виразковий коліт та раціональності

Витрат на її проведення»

 

Виконала:	магістрант 6 курсу, групи 1 напряму підготовки 1202 «Фармація»          спеціальності 7.110206 «Клінічна фармація» Паршутіна Катерина Олександрівна
Керівник:	д. фарм. н., доцент кафедри фармакоекономіки НФаУ                 Ткачова Оксана Віталіївна
Рецензент:	д. фарм. н., професор кафедри організації економіки фармації НФаУ Панфілова Ганна Леонідівна

 

 

Харків – 2016 рік

ЗМІСТ РОБОТИ:

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ……………………………………...... 3

ВСТУП………………………………………………………………………....... 4

РОЗДІЛ 1 ЕТІОПАТОГЕНЕЗ І МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ НЕСПЕЦИФІЧНОГО ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ.......................................................................... 7

1.1. Етіопатогенез та ускладнення НВК.................................................. 7

1.2. Методи діагностики та лікування НВК відповідно до Українського клінічного протоколу надання медичної допомоги та Європейських настанов..................................................................................................... ..13

РОЗДІЛ 2 ОБ’ЄКТИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ……………………. 22

РОЗДІЛ 3 ВЛАСНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

3.1. Аналіз асортименту 5-аміносаліцилатів та їх доступності для населення на фармацевтичному ринку України................................................... 26

3.2. Ретроспективний аналіз листків призначень хворим з НВК в лікарні м. Івано-Франківська............................................................................ 30

3.3.. Формальний VEN аналіз ступеня важливості призначень лікарських засобів для лікування хворих з НВК .................................................... 31

3.4. Частотний аналіз призначень лікарських засобів для лікування хворих з НВК, проведений за ТН, МНН і фармакологічними групами....... 36

3.5.. ABC аналіз витрат на фармакотерапію, проведений за ТН, МНН і фармакологічними групами при лікуванні хворих на НВК..................... 49

3.6. Інтегрований АВС/VEN/частотний аналіз якості фармакотерапії НВК в лікарні м. Івано-Франківська.............................................................. 44

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.................................................................... 47

ВИСНОВКИ..................................................................................................... 48

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ЛІТЕРАТУРИ............................ 50

ДОДАТКИ........................................................................................................ 55

 

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БАД − біологічно активна добавка

ВК − виразковий коліт

ВООЗ − всесвітня організація охорони здоров'я

ГЛЗ − готовий лікарський засіб

ГРВІ − гостра респіраторна вірусна інфекція

ЗОЗ − заклад охорони здоров'я

КПМД − клінічний протокол медичної допомоги

ЕКГ − електрокардіограмма

ЛЗ − лікарський засіб

ЛП − лікарський препарат

ЛПЗ − лікувально-профілактичний заклад

МОЗ − міністерство охорони здоров’я

МНН − міжнародне непатентоване найменування

НВК − неспецифічний виразковий коліт

НД − нормативні документи

НПЗП − нестероїдний протизапальний препарат

СРБ − С-реактивний білок

ТН − торгове найменування

УЗД - ультрозвукове дослідження

ХНВК − хронічний неспецифічний виразковий коліт

ШКТ − шлунково-кишковий тракт

ШОЕ −  швидкість осідання еритроцитів

ВСТУП

Головним завданням системи охорони здоров’я України є поліпшення стану здоров’я населення, зменшення захворюваності та підвищення клінічної ефективності лікування.

Покращення і створення нових медичних технологій і збільшення ринку препаратів призводить до більших витрат на охорону здоров’я. Можливість зіставляти клінічну ефективність, безпечність та економічність лікування надає фармакоекономіка – сучасна прикладна наука, яка пропонує методологію порівняльної оцінки якості двох і більше методів профілактики, діагности, лікарського і нелікарського лікування на основі взаємозв'язаного одночасного комплексного аналізу клінічних результатів застосування медичних технологій і витрат на їх виконання.

Основною метою фармакоекономіки є проведення аналізу ефективності витрат та прийняття рішення раціонального вибору оптимальної медичної технології в кожному окремому випадку, базуючись на інформації про ефективність, безпечність та витрати на будь-яких видів медичних послуг. У зв'язку з цим, використання результатів фармакоекономічного аналізу має велике значення для оптимізації витрат на лікування захворювань, які є найбільш ресурсномісткими і мають велике соціально-економічне значення[1].

У зв’язку з ростом запальних захворювань кишечника як в Україні, так і у світі, нашу увагу привернуло захворювання – неспецифічний виразковий коліт (НВК). Результати аналізу останніх досліджень і публікацій показали, що на сьогодні в Україні не було проведено жодного комплексного фармако-економічного аналізу лікування НВК, що свідчить про актуальність даної роботи.

За визначенням Всесвітньої гастроентерологічної організації неспецифічний виразковий коліт – хронічне запальне захворювання нез’ясованого походження, яке характеризується клінічнорецидивуючим перебігом з періодами кривавої діареї та патоморфологічно-дифузним запальним процесом у стінці товстої кишки [2,3].

Про зростання числа випадків неспецифічного виразкового коліту у світі свідчать результати численних епідеміологічних досліджень. Так, у Норвегії, де поширеність цієї патології велика, захворюваність виразковим колітом зросла з 2006 по 2014 рр. більше ніж в 2 рази. У 3 рази збільшилася кількість випадків даного захворювання в США, складаючи, згідно з даними клініки Мейо, 15 на 100 000, а поширеність до моменту закінчення епідеміологічного дослідження (2007) досягла 225,5 на 100 000 [4].

Високий рівень захворюваності на НВК, часта хронізація та ускладнення, що вимагають тривалого застосування препаратів, свідчать про значні економічні витрати як для пацієнтів, так і для держави.

Враховуючи вищенаведене, проведення фармакоекономічної оцінки фармакотерапії НВК у закладі охорони здоров’я (ЗОЗ) та обґрунтування доцільності вибору того чи іншого препарату з метою оптимізації витрат, є актуальним на сьогоднішній день.

Метою даної роботи стала оцінка ступеня раціональності фармакотерапії НВК у хворих, що проходили лікування у ЗОЗ м. Харкова за результатами інтегрованого АВС/ VEN/частотного аналізу.

Для досягнення даної мети вирішувалися наступні завдання:

1. Провести огляд 5-аміносаліцилатів на фармацевтичного ринку України та оцінити їх доступність для хворих на НВК у ЗОЗ м. Івано-Франківськ.

2.Провести ретроспективний аналіз 32 історій пацієнтів хворих на НВК, що проходили лікування у ЗОЗ м. Івано-Франківськ в 2015 р.

3.Виділити препарати-лідери за призначенням при лікуванні НВК та провести аналіз раціональності їх призначення.

4.Проаналізувати структуру витрат на фармакотерапію пацієнтів із НВК в лікарні м. Івано-Франківськ за допомогою АВС-аналізу.

5. Оцінити ступінь відповідності фармакотерапії НВК Державного формуляру ЛЗ України (2015 р.) за допомогою VEN-аналізу.

6. Зіставити результати АВС/VEN/частотного аналізів для оцінки якості лікування та раціональності витрат на фармакотерапію хворих на НВК.

        

Отримані результати досліджень висвітлені в 1 статті та у 2-х тезах:

1. Паршутіна К. О. VEN та частотний аналіз фармакотерапії хворих на неспецифічний виразковий коліт / К. О. Паршутіна, О. В. Ткачова // Фармацевтична наука та практика: проблеми, досягнення, перспективи розвитку : матеріали І наук.-практ. інтернет-конферен- ції з міжнародною участю, м. Харків, 24-25 березня 2016 р. / ред. кол. : О. Ф. Пімінов та ін. – Х. : НФаУ, 2016. – С. 241.

2. Паршутіна К. О. Аналіз структури лікарських призначень для лікування неспецифічного виразкового коліту / К. О. Паршутіна, О. В. Ткачова // Фармакоекономіка в Україні: стан та перспективи розвитку : матеріали VІІI наук.- практ. конф., м. Харків, 26-27 листопада 2015 р. / редкол. : В. П. Черних та ін. – Х. : Вид-во НФаУ, 2015. – С. 56-57.

3. Ткачева О. В. VEN и частотный анализ качества фармакотерапии у больных неспецифическим язвенным колитом // О. В. Ткачева, Е. А. Паршутина // Актуальные проблемы социально-экономической модернизации общества, г. Алмата, Республика Казахстан, 4 мая, 2016 г.

 

 

РОЗДІЛ 1

ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ

(Огляд літератури)

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) - хронічне захворювання невідомої етіології, яке характеризується безперервним або хвилеподібним перебігом, в основі якого лежить дифузний запальний процес слизової оболонки товстої кишки, що починається в прямій кишці і поширюється в проксимальному напрямку [5].

Перше повідомлення про НВК належить К. Рокитянському, що описав в 1842 р. морфологічну картину захворювання. У самостійну нозологічну форму НВК виділений в 1888 р. Уайтом. У 1913 р. А.С. Казаченко на XIII Російському з'їзді хірургів запропонував термін «неспецифічний виразковий коліт». Більшість дослідників вважають за доцільне використовувати саме цей термін, так як він підкреслює неясність причини і виключає інші види коліту із з'ясованою етіологією. У літературі при описі цього захворювання використовують терміни «геморагічний ректоколіт», «слизисто-геморагічний ректоколіт», «ідіопатичний виразковий коліт», «виразковий коліт».

Під терміном «неспецифічний виразковий коліт» в даний час об'єднують цілу групу захворювань, які ми ще не навчилися розпізнавати. Так, наприклад, до середини 60-х років хвороба Крона з локалізацією процесу в товстій кишці не виділялася з гурту неспецифічного виразкового коліту. Тільки впровадження в клінічну практику колоноскопії з прицільною біопсією дало змогу диференціювати ці захворювання [6].

 

1.1 Етіопатогенез та ускладнення НВК

 

В даний час НВК розглядається як поліетіологічне захворювання. Протягом багатьох років ведуться пошуки інфекційного агента, здатного викликати захворювання. І це цілком зрозуміло, тому що запальна природа захворювання давала підстави припускати, що у виникненні та розвитку патологічного процесу бере участь якийсь певний збудник. Висловлювалася думка, що причиною НВК можуть бути віруси, бактерії або продукти їх життєдіяльності. У деяких роботах як причинний фактор НВК розглядалися L-форми бактерій тонкої кишки (Chlamidia, Str. Faecalis).

Американські фахівці провели масштабне дослідження і виявили, що грибки, які знаходяться в кишечнику у людини, пов’язані з запальними захворюваннями кишечника (хвороба Крона і виразковий коліт), повідомляє Los Angeles Times. Проведені експерименти на гризунах дозволили вченим довести зв’язок між розташованими в їх кишечнику понад 100 видів різних грибків і виразковим колітом кишечника[7].

Присутність грибків в організмі ссавців активує вироблення лейкоцитами білка дектина-1. У разі, коли у мишей організм не міг його продукувати, миші стають більш сприйнятливими до розвитку виразкового коліту, ніж здорові їх побратими. Причому застосування протигрибкових препаратів дозволяє пом’якшити перебіг цього захворювання у гризунів.

У людини дектин-1 кодується геном CLEC7A, на підставі цих досліджень з’ясувалося, що при наявності мутантної форми цього гена у пацієнта виникав виразковий коліт, що не піддається традиційним способам лікування (дієтичне харчування, НПЗП, кортикостероїди). Мутації в гені CLEC7A сприяють виникненню більш важкої форми коліту, так як цей ген пов’язаний з іншими чинниками, що чинять вплив на запалення, причому протигрибкове лікування в цьому разі сприяє поліпшенню стану пацієнта [5, 7, 8].

В даний час дослідження в цьому напрямку тривають, але до цих пір спроби виявити специфічний збудник успіхом не увінчався.

Хронічний перебіг НВК, схильність до сезонних загострень, виражені системні прояви, позитивний ефект від гормональної терапії наводили на думку про участь імунних механізмів у розвитку даних захворювань. У зв'язку з цим багаторазово досліджувався імунний статус хворих. Були проведені клініко-імунологічні зіставлення, які показали, що при наростанні тяжкості процесу в шлунково-кишковому тракті поглиблювалия зміни імунологічного статусу, але патогенетичне значення цих порушень не визначено.

Незважаючи на те, що є сімейна схильність до виникнення НВК, результати фенотипування переконливо свідчать, що захворювання не може бути віднесено до типових генетичних захворювань [9].

Таким чином, незважаючи на численні дослідження різних генетичних, імунологічних, мікробних і психогенних факторів, а також факторів навколишнього середовища, досі не вдалося встановити причину НВК. Мабуть, у багатофакторній моделі етіології та патогенезу захворювання мають значення всі перераховані вище фактори. Найбільш визнана в даний час теорія походження НВК вказує на провідну роль кишкових антигенів, вплив яких супроводжується зміною імунної реактивності і запаленням кишечника. Передбачається, що на реактивність організму впливають також поки ще мало вивчені генетичні чинники. Факторами ризику є генетичні особливості організму, спадкова схильність, сенсибілізація різними видами антигенів, психічні травми, а безпосереднім поштовхом до розвитку захворювання може служити психічна травма або інфекційна патологія (скарлатина, вітряна віспа, ГРВІ, дизентерія, сальмонельоз, коліінфекціі та ін.) [3,8].

Протягом десятиліть ведуться інтенсивні пошуки механізмів розвитку НВК. В даний час вважають, що в основі патогенезу НВК лежить порушення імунологічної реактивності організму з розвитком реакції аутоагресії проти ентероцитів. Захворювання носить яскраво виражений системний характер з ураженням більшості органів і систем організму [10]. Найбільш важливими ланками патогенезу НВК є зміни кишкової мікрофлори з розвитком дисбактеріозу, аутоімунні процеси, реакції гіперчутливості уповільненого типу, порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці кишечника, розлади в психоемоційній сфері. В результаті пригнічення захисної функції фагоцитарної системи в кишечнику різко збільшується кількість патогенних і умовно-патогенних бактерій, що сприяє масивному надходженню в кров мікробних метаболітів з розвитком алергізації організму і важких токсичних реакцій. При контакті зі специфічним антигеном (мікроорганізми, паразити, харчові інгредієнти, аутоантигени різних типів) утворюються сенсибілізовані Т-лімфоцити, що призводить до гіперчутливості уповільненого типу. Проти антигенів слизової оболонки товстого кишечника в організмі утворюються антитіла, що призводять до виникнення запальної реакції і процесів, близьких до кризів відторгнення. Відзначається підвищення концентрації імуноглобуліну В і зниження рівня імуноглобуліну А в сироватці крові. Змінюється стан клітинного імунітету: знижується абсолютне число лімфоцитів і порушується їх здатність до бласттрансформації, зменшується вміст супресорних Т-лімфоцитів, а також Т-і В-лімфоцитів в реакції розеткоутворення, пригнічеується фагоцитарна функція нейтрофілів. Вважають, що у виникненні рецидивів НВК істотну роль відіграють різні стресові ситуації. В результаті пошкодження стінки товстої кишки розвивається хронічний запальний процес з ураженням слизової, підслизової, м'язової оболонок і лімфоїдної тканини, причому запалення набуває некротичний і виразковий характер, часто ускладнюється кровотечею, а також перфорацією з наступним перитонітом. Зазвичай уражається весь товстий кишечник - від прямої кишки аж до баугонієвої заслонки сліпої кишки [8,11].

 

 

На імунний характер запального процесу у хворих виразковим колітом вказують дані морфологічного дослідження слизової - у власному шарі визначаються великі інфільтрати з лімфоцитів, плазматичних клітин й еозинофілів, зменшена кількість IgA-продукуючих клітин [12,13]. У хворих спостерігається харчова алергія, особливо до білка молока. Приблизно в 50 % хворих виявляються в сироватці крові антитіла до антигенів тканини товстої кишки. Порушено співвідношення між субпопуляціями Т-лімфоцитів. В 20-50 % випадків при виразковому коліті виявляється підвищення циркулюючих імунних комплексів, причому є кореляція з активністю запального процесу, насамперед із позакишечними проявами захворювання. Останнім часом активно вивчається роль цитокінів, простагландинів, медіаторів запалення в патогенезі виразкового коліту. Потім, багато сил дослідники витратили на вивчення ролі інфекційних факторів у розвитку виразкового коліту. Дисбактеріоз кишечника закономірно визначається у 70-100 % хворих виразковим колітом, при цьому частота його виявлення й ступінь виразності корелюють із вагою запального процесу в товстій кишці. Уже це свідчить про значну участь дисбактеріозу в патогенезі захворювання. У складі зміненої кишкової мікрофлори є мікроорганізми, що володіють здатністю виробляти токсичні продукти, "ферменти агресії" й ушкоджувати клітини кишечнику. Умовно-патогенні бактерії сприяють розвитку суперінфекції, мікробної алергії та аутоімунних процесів в організмі. Не зовсім ясно, щоправда, що є первинним у ланцюзі патогенетичних процесів - порушення імунологічної толерантності (що більш ймовірно) або мікробного біоценозу [14, 15].

Ускладнення НВК

При виразковому коліті спостерігаються різноманітні ускладнення.

До м ісцев их ускладнен ь відносяться :

1) т оксична дилатація товстої кишки розвивається у 3-5 % випадків. Розви­вається надмірне розширення товстої кишки, якому сприяють стриктури ди­стальних відділів, ураження нервово-м'язового апарату, інтоксикація. Леталь­ність у разі розвитку цього ускладнення складає 28-32 %.
2) п ерфорація товстої кишки виникає приблизно у 3-5 % випадків і часто приз­водить до смерті (72-100 %).

3) с триктури прямої чи ободової кишки (3-19 % випадків). Як правило, розви­ваються на невеликому (2-3 см) протязі товстої кишки при тривалості хвороби більше 5 років; призводять до розвитку клініки кишкової непрохідності.
4) к ишкова кровотеча (1-6 % випадків). Причиною є васкуліт, некроз стінки су­дин, а також флебіт, розрив розширених вен.

5) п еріанальн і ускладнення (4-30 % випадків): парапроктити, нориці, тріщини, перианальне подразнення шкіри.

6) рак товстої кишки. НВК вважається передраковим захворюванням. Ризик ро­звитку раку підвищується по мірі збільшення тривалості пе­ребігу хвороби з лівобічною локалізацією, субтотальним і тотальним уражен­ням.
7) з апальні поліпи. Виявляють менш ніж у половини хворих з НВК. Поліпи ви­магають проведення біопсії, гістологічного дослідження [16].

Гостра токсична дилатація товстої кишки - одне з найнебезпечніших усклад­нень виразкового коліту. Токсична дилатація характеризується розширенням сегменту або всієї ураженої кишки під час тяжкої атаки виразкового коліту. Ха­рактерне зниження частоти дефекацій, посилення болю в животі, наростання симптомів інтоксикації (загальмованість, сплутаність свідомості), підвищення температури тіла (до 38-39*С). При пальпації тонус передньої черевної стінки знижений, пальпується різко розширена товста кишка, перистальтика різко ослаблена. Хворі з токсичною дилатацією товстої кишки на початкових стадіях потребують інтенсивної консервативної терапії. При її неефективності виконується оперативне втручання.

Перфорація товстої кишки є найбільш частою причиною смерті у разі блискавичної форми виразкового коліту, особливо при розвитку гострої токсичної дилатації. Внаслідок великого виразково-некротичного процесу стінка товстої кишки витончується, втрачає свої бар'єрні функції і стає проникною для різноманітних токсичних продуктів, що знаходяться в просвіті кишки. Крім розтягування кишкової стінки вирішальну роль у виникненні перфорації відіграє бактеріальна флора, особливо кишкова паличка з патогенними властивостями. При оглядовій рентгеноскопії в черевній порожнині виявляють вільний газ. У сумнівних випадках вдаються до лапароскопії.

Масивні кишкові кровотечі зустрічаються порівняно рідко і як ускладнення являють собою менш складну проблему, ніж гостра токсична дилатація товстої кишки чи перфорація. У більшості хворих з кровотечею адекватна протизапальна і гемостатична терапія дозволяють уникнути операції. При триваючих масивних кишкових кровотечах у хворих на виразковий коліт показане оперативне втручання. Ризик розвитку раку товстої кишки при виразковому коліті різко зростає при тривалості захворювання понад 10 років, якщо коліт почався у віці молодше 18. У перші 10 років запального захворювання кишківника колоректальний рак виникає в 1 % випадків, через 20 років - у 7 %, через 30 років - у 16 %, через 40 років - у 53 % випадків (Хендерсон Дж.М. (2005) [15,17,18,19].

До загальних ускладнен ь відносяться :

1. Амілоїдоз.
2. Гіперкоагуляційні синдроми, анемія, тромбоемболічна хворо­ба, гіпопротеїнемія, порушення водно-електролітного обміну, гіпокаліємія.
3. Васкуліт, перикардит.
4. Трофічні виразки гомілок і стоп.
5. Поліартрит, ірит [4, 19].

1.2. Методи діагностики та лікування НВК відповідно до Українського клінічного протоколу надання медичної допомоги та Європейських настанов

У 2013 році в Україні зареєстровано 9421 випадок захворювань на ВК (20,8 на 100 000 населення). Відмічається тенденція до росту числа тяжких, резистентних до лікування форм хронічних запальних захворювань кишечника, ускладнень та оперативних втручань, що призводять до інвалідизації пацієнтів молодого, працездатного віку (Степанов Ю.М., Бойко Т.Й. 2014). Усе це, в свою чергу, зумовлює значні економічні витрати, пов’язані з доглядом, лікуванням та реабілітацією пацієнтів[20].

 НВК головним чином діагностується у пізньому підлітковому віці (15-18 років) та у молодих дорослих (18-25 років), втім діагноз може бути встановлений у будь-якому віці. У деяких популяціях був зареєстрований підвищений рівень частоти виникнення НВК після 50 років [21]. ВК однаково вражає як чоловіків, так і жінок. Характерним є початок запалення у прямій кишці та подальше проксимальне концентричне поширення запалення у напрямку товстої кишки, із формуванням суцільних запальних ділянок на протязі значної частини товстої кишки або на усій поверхні її слизової оболонки. З часом може відбуватися прогрес або регрес проксимальної межі запалення, але у випадку регресу захворювання та подальшого рецидиву розподіл ділянок запального процесу буде аналогічним до поширеності запалення під час попередніх кризів. Нещодавно були піддані сумніву погляди про те, що НВК являє собою суцільний запальний процес товстої кишки, оскільки стало відомо про випадки НВК з обмеженим ураженням прямої кишки, а також про випадки осередків запалення навколо прямої кишки [22]. Симптоми залежать від ступеня поширеності та тяжкості захворювання, позакишкових проявів та супутньої терапії. Клінічна картина може бути змінена через наявність кишкових патогенів.

Усі поточні медичні заходи, що спрямовані на лікування активної стадії захворювання, направлені на поліпшення якості життя, а у подальшому на підтримання ремісії хвороби. Строки ремісії залишаються неясними. Обране лікування залежатиме від клінічної важкості, ступеня захворювання та загального стану пацієнта, і може включати використання аміносаліцилатів, кортикостероїдів або біологічних препаратів. Ці препарати можуть бути загальної або місцевої (пряма кишка) дії. Кортикостероїди можуть вводитися внутрішньовенно пацієнтам з гострою фазою хвороби. Хірургічне втручання розглядається як невідкладний захід при тяжкій стадії виразкового коліту, який не відповідає на консервативне лікування. Пацієнти можуть також вибрати планове хірургічне втручання при частих рецидивах захворювання, що впливають на якість їхнього життя [23,24].

Для з'ясування методів діагностики та лікування при НВК було вико­ристано Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на неспецифічний виразковий коліт (наказ МОЗ України від 13.06.2005 № 271) [25].

Розробка Клінічного протоколу медичної допомоги (КПМД) за темою «Неспецифічний виразковий коліт» є надзвичайно важливим завданням, яке виконується в рамках мультидисциплінарної програми надання медичної допомоги та здійснюється на основі доказів ефективності втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її надання.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту хворим на неспецифічний виразковий коліт, згідно КПМД:

Діагностика:

Лабораторні та інструментальні дослідження :

- Загальний аналіз крові (визначення ШОЕ, числа еритроцитів та гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів) – неодноразово при тяжкому перебігу;

- Загальний білок та білкові фракції – декілька разів при тяжкому перебігу;

- Цукор крові – двічі;

- Печінкові та ниркові проби - неодноразово при тяжкому перебігу;

- С-реактивний протеїн – неоднаразово при тяжкому перебігу;

- Група крові та резус-фактор – одноразово;

- Копрограма – двічі;

- Повторні посіви калу на патогенну мікрофлору та яйця глист (для виключення інфекційної або паразитарної природи);

- Загальний аналіз сечі – одноразово.

Ендоскопічне обстеження з морфологічним дослідженням біоптатів - “золотий стандарт” діагностики - проводиться у всіх випадках для верифікації діагнозу. При підозрі на токсичну дилатацію кишки проводити не можна.

Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію переважно слизової оболонки, іноді - підслизової основи, набряк слизової оболонки та крововиливи у її строму, крипт- абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокалоподібних клітин

- ЕКГ- одноразово

- Рентгеноскопія органів грудної клітини – одноразово

- УЗД органів черевної порожнини – одноразово

Лікування:

При загостренні

- 5-аміносаліцилати та / або

- Топічні стероїди протягом 2 міс. та /або

- Системні стероїди – протягом 2 міс.

Симптоматичне лікування полягає у застосуванні антидіарейних засобів ( не можна застосовувати при важкому перебігу та загрозі токсичної дилатації кишки), дієти з підвищеним вмістом білка, застосуванні препаратів крові (при кровотечі, анемії), електролітних розчинів (при тяжкому перебігу), заліза, повного парентерального харчування (при важкому перебігу).

В стадії ремісії:

- 5-аміносаліцилати (тривалість підтримуючого лікування не обмежена)

 Перелік і обсяг медичних послуг додатковому асортименту хворим на неспецифічний виразковий коліт, згідно КПМД:

Діагностика:

- Рентгенологічне дослідження: іригоскопія не повинна проводитись на висоті проявів НВК, за виключенням тих випадків, коли діагноз залишається неясним. Після купування гострих симптомів іригоскопія проводиться в основному для визначення розповсюдженості процесу.

Лікування:

- Імуносупресори

- Антибактеріальні препарати

- Антицитокинові препарати

Згідно з більшістю консенсусів, прийнятих у різних регіонах земної кулі, “золотим стандартом” лікування НВК є медикаментозна терапія. Хірургічне втручання залишається лише резервом для лікування ускладнених форм, рефрактерних до консервативної терапії. Абсолютними показаннями для оперативного лікування (потреба виникає приблизно у 20% випадків) є:

Абсолютні показання для оперативного лікування:

- Перфорація

- Непрохідність кишківника

- Токсична дилатація кишки

- Абсцес

- Кровотеча

- Тяжка дисплазія або рак товстої кишки

Відносні показання для оперативного лікування:

- Неефективність консервативної терапії (інтенсивна терапія: в/в введення стероїдів та імуносупресорів) при блискавичному перебігу у дуже важких випадках протягом 5-7 днів

- Свищі

- Легка дисплазія епітелію.

Середня тривалість курсового стаціонарного лікування – 3-6 тижнів.

Критерії ефективності лікування

Ліквідація (зменшення) симптомів захворювання та досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії. Повного одужання без радикального хірургічного лікування (колектомія) не наступає, хоча взагалі прогноз для хворих НВК при ефективності аміносалицилатів та стероїдів благоприємний. Ефективність аміносаліцилатів оцінюють на 14-21–й день терапії, кортикостероїдів – на 7-21–й день, імуносупресорів – через 2-3 міс.

Реабілітація

Хворі з легкими формами є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, забороняється або значно обмежується алкоголь. Хворі з середньоважкими формами обмежено працездатні, хворі з важкими формами та прооперовані хворі є інвалідами 2 групи.

 Диспансерне спостереження

Підлягають постійному диспансерному нагляду 1 раз у 6 міс. Після досягнення клініко-ендоскопічної ремісії проводиться тривала протирецидивна терапія (роками) аміносаліцилатами або імуносупресорами. Вторинна профілактика направлена на запобігання провокуючих загострення факторів, найбільш значимими з яких є інтеркурентні інфекції верхніх дихальних шляхів та кишечника, прийом НПВП та стреси. Через 8 років при тотальному НВК та 10 років при лівобічному НВК навіть у стані ремісії проводяться повторні колоноскопії з біопсіями через 1- 4 роки в залежності від наявності або відсутності дисплазії слизової оболонки кишки [17].

Для порівняння якості фармакотерапії хворих з НВК у ЗОЗ з більш сучасними медико-нормативними документами доцільно використовувати Адаптовану клінічну настанову, засновану на доказах (Всеукраїнська асоціація гастроентерологів, лютий, 2015 р.) [20].

Дана клінічна настанова є адаптованим для системи охорони здоров'я України синтезом клінічних настанов:

1. Ulcerative colitis (CG166), Management in adults, children and young people. NICE (UK), 2013. (Виразковий коліт. Рекомендації з надання допомоги дорослим, дітям і молоді. Клінічна настанова NICE 166. 2013 ) [26].

2 . Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis , 2012. ( Другий європейський узгоджувальний документ з питань діагностики та лікування виразкового коліту: Критерії та діагностика. ECCO , 2012 ) [27].

3 . Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Current management , 2012. (Другий європейський узгоджувальний документ з питань діагностики та лікування виразкового коліту: Методи лікування. ECCO, 2012) [28].

4 . Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Special situations , 2012. (Другий європейський узгоджувальний документ з питань діагностики та лікування виразкового коліту: Особливі ситуації. ECCO, 2012) [29].

Дану адаптовану клінічну настанову пропонується розглядати як інформаційне джерело щодо вибору методу діагностичної та лікувальної тактики при НВК. Вона не призначена для застосування в якості стандарту лікування. Стандарт лікування визначається на основі усіх клінічних даних, доступних для кожного окремого випадку відповідно вдосконалення наукових знань і технологій, а також розробки моделей лікування.

Лабораторні та інструментальні дослідження для встановлення діагнозу

На момент постановки діагнозу у пацієнта мають бути результати таких досліджень: загального клінічного аналізу крові, маркерів запалення (СРБ або ШОЕ), рівні електролітів та печінкові проби, а також мікробіологічне дослідження зразку випорожнень [30]. Фекальний калпротектин є точним маркером запалення прямої кишки. У випадку дистального ВК легкого чи помірного перебігу лабораторні маркери хронічного запалення можуть бути у нормі. Загальний клінічний аналіз крові може виявити тромбоцитоз як наслідок хронічного запального процесу, анемію, що свідчить про тяжкий або хронічний перебіг, та лейкоцитоз, що може вказувати на ускладнення інфекційного характеру.

 УЗД органів черевної порожнини можна проводити з метою виявлення запальних процесів тонкої або товстої кишок, чутливість методу становить 80-90 %. Серед переваг УЗД - низька вартість, легкість проведення та відсутність необхідності підготовки, неінвазивність; втім точність дослідження у значній мірі залежить від знань та умінь спеціаліста, окрім того, УЗД має невисоку специфічність при диференціюванні ВК від інших причин запалення товстого кишечника [31,32,33].

Незважаючи на це, доречне проведення УЗД органів черевної порожнини для оцінки ефективності лікування; також наявні відомості про те, що УЗД допомагає передбачити перебіг захворювання [34].

Лікування виразкового коліту стадії активного перебігу

При виборі відповідної стратегії лікування НВК активного перебігу слід зважати на активність перебігу захворювання, поширеність (проктит, лівобічний чи поширений колі та на характер перебігу захворювання [35]. Характер перебігу захворювання визначається частотою виникнення рецидивів, динамікою захворювання, ефективністю попереднього лікування, наявність та особливості побічних ефектів прийому ЛС та наявністю позакишкових проявів. Важливими факторами також є вік при дебюті захворювання та його тривалість.

 Оскільки у більшості клінічних досліджень виразкового коліту легкого та помірного перебігу серед пацієнтів були хворі як із тотальним ураженням товстої кишки, так і хворі на лівобічний коліт, для досягнення ремісії у пацієнтів із поширеним виразковим колітом легкого та помірного перебігу пероральна терапія месалазином очевидно більш ефективна, ніж плацебо. Ефект від комбінованої пероральної та місцевої (ректальної) терапії месалазином був доведений під час дослідження за участю 116 пацієнтів, рандомізованих у групи перорального прийому месалазину у дозі 4 г/день із застосуванням клізми з месалазиновою суспензією (1 г/день) та перорального прийому месалазину у тій самій дозі із застосуванням плацебо клізми. В основній групі на 8 тиждень дослідження клінічна ремісія спостерігалася у 64 % учасників порівняно із 43 % у контрольній групі [36]. У пацієнтів із поширеним колітом ефективним є як одноразовий прийом месалазину, так і розділена на декілька прийомів загальна денна доза [37,38]. Відсутність відповіді на лікування у випадку захворювання легкого чи помірного активного перебігу свідчить про необхідність початку пероральної терапії преднізолоном. Аналогічно вважається за необхідне розпочати лікування із використанням кортикостероїдів у випадку рецидиву у пацієнта, який приймає месалазин в дозі >2 г/день або імуномодулюючі препарати в якості підтримувальної терапії.

У випадку коліту тяжкого перебігу слід провести необхідні дослідження для підтвердження діагнозу та виключення кишкової інфекції [39]. Внутрішньовенне введення кортикостероїдних препаратів залишається традиційним методом терапії [40]. Серед пацієнтів, які не отримують ефективного медикаментозного лікування (у тому числі за відсутністю терапевтичного ефекту від прийому кортикостероїдних препаратів), спостерігається високий рівень летальних випадків, пов'язаний із несвоєчасністю хірургічного втручання [41,42]. Тому постають дві головні клінічні дилеми: як швидко виявити потенційну необхідність проведення колектомії та коли розпочинати медикаментозну «терапію порятунку». Обидві дилеми не виключають одна одну, отже остаточне рішення залежить від зваженої клінічної оцінки випадку.

У 1950-х роках під час клінічного дослідження ефективності терапії із застосуванням кортикостероїдних препаратів при НВК тяжкого перебігу було з'ясовано, що рівень смертності у групі прийому кортикостероїдів склала 7 %, а в групі плацебо – 24 %. За результатами медичного аудиту ведення хворих із запальними захворюваннями кишківника, яке відбулося у Великобританії у 2008 р., рівень смертності серед пацієнтів, госпіталізованих із діагнозом гострий коліт тяжкого перебігу дорівнював 2,9 %, хоча у спеціалізованих медичних закладах цей показник міг бути значно нижче - менше 1 % [43]. За останні 30 років вагомих змін у показниках частоти відповіді на лікування із застосуванням адекватних доз кортикостероїдних препаратів для в/в введення не відбулося [44].

Отже зменшення рівня смертності у серії випадків, які сталися нещодавно, свідчить про успіхи симптоматичної терапії у хворих на НВК тяжкого перебігу, а також про належне та вчасне хірургічне втручання.

РОЗДІЛ 2

РОЗДІЛ 3

ВЛАСНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

3.1. Аналіз асортименту 5-аміносаліцилатів та їх доступності для

населення на фармацевтичному ринку України

Дані про асортимент 5-аміносаліцилатів були взяті з дослідницько-пошукової системи «Лікарські засоби» компанії «Моріон» за 2014-2015рр. Для аналізу обрали антигіпертензивні препарати першої лінії.

На фармацевтичному ринку України у 2014-2015 рр. було представлено 2 МНН 5-аміносаліцилатів в 5 лікарських формах, що рекомендовані ПНМД лікування хворих з НВК.

На фармацевтичному ринку України у 2014 році визначено 17 ТН препаратів 5-аміносаліцилатів, а у 2015 році – 15 ТН. На ринку представленні пропозиції лише імпортних виробників.

Ціни на препарати варіюють у широкому діапазоні від 173,39 грн. до 1942,54 грн. за упаковку у 2014 році та від 287,75 грн. до 3046,33 грн. у 2015 р.

Таблиця 3.1

Загальна сума витрат