Флегмона кисти. Панариций. Тендовагинит. Классификация, клиника, лечение.

Воспаление тканей пальцев – панариций, восп-ие тканей возвышений большого пальца, мизинца, срединного ладонного пространства и тыльной стороны кисти - флегмона кисти.

Классификация:

1. Гнойные заб. пальцев (Панариции):

Поверхностная форма - кожный, подкожный, паронихия, подногтевой

Глубокая форма - сухожильный, суставной, костный, пандактилит,

2. Гнойные заб. кисти (флегмоны):

Гн.заб кожи и подкожной клетчатки – кожный абсцесс (намин), мозольный абсцесс, комиссуральная (межпальцевая) ф., надапоневротическая ф. ладони

Гн. заб. фасциально-клетчаточных пространств - межмышечная ф. тенара, гипотенара, ф. срединного ладонного пр-ва (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая), перекрестная ф (U-образная), ,

Гн. заб. тыльной пов-ти кисти – подкожная флегмона, подапоневротическая ф.

Стадии развития: 1 – начальная (серозно-инфильтративная) 2 – гнойная (Гн-некротическая)

Этиология, патогенез:

Возбудитель – стафилоккок, реже – др.микрофлора.

Предпосылки развития – мелкие повреждения кожных покровов: колотые раны, ушибы, ссадины, царапины, - чаще всл-ие производственного микро травматизма (щепа, металлическая сружка), +бытовая травма (занозы, осколки стекла). Вокруг инородного тела развив-ся отек, восп-ая инфильтрация с последующей гнойной инфильтр-ей. Гной, всл-ие особенности стоения клетчатки (вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей), прорывается наружу или вглубь. Возможно первичное развитие восп-ия в суставе или в сухожильном влагалище. Сдавление тканей при восп-ии способ-ет обр-ию сухих некрозов при панарициях.

Особенности строения кисти:

Кожа тыльн.пов-ти эластичная, подвижная, легко растягив-ся и собир-ся в складки. Подкож.клатч-ка (ПЖК) развита слабо и состоит в основном из рыхлой соед.ткани.

Кожа ладони плотная, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез. ПЖК заключается м/ж множественными вертик-ми соед-тканными волокнами, связывающими кожу с апоневрозом (в виде отдельных жировых долек). Эти волокна явл-ся проводником инфекции с поверхности в глубину, предотвращая восп-ие в ширину Þ Гн-восп пр-ссы опасны быстрым переходом на сухожильный и костный аппарат.

На ладони: поверхностная ( под кожей и ее ПЖК, треугольной формы, обр-ся из сухож.волокон, плотной консистенции, отходят тяжи к 3 и 5 пястн.костям → обр-ся 3отдела: тенар, гипотенар, срединное ладонное пр-во, к-рое ч/з комиссуральные отверстия сообщ-ся с тыльной стороной Þ распространение воспаления) и глубокая фасции (м/ж сухожилиями сгибателей, обр-ет вместе с мышцами дно кисти). М/ж глуб.фасцией, межкостными мышцами и сухож-ми обр-ся глубокое клетчаточное пр-во кисти Þ гной ч/з карпальный канал распростр-ся на предплечье в пр-во Пирогова, а в дистальном направлении – ч/з каналы червеобразных мышц на тыл 2-5пальцев и 2-4 межпальцевые промежутки.

Синовиальные влагалища: на ладони – общ.влаг-ще сгибателей, вл-ще сухож длинного сгибателя 1пальца (+2-3см проксимально от шиловидного отростка луч.кости), вл-ща сухож 2-5пальцев –вл-ща у 2-4пальцев изолированы др от друга, располаг-ся от основания ногтевых фаланг до пястно-фалангов сустава, дистальнее ПФС обр-ся «мешок», к-ый суживаясь продолж-ся до основания ногтев.фаланги 5пальца Þ распр-ие Гн.процесса на предплечье при воспалении 1 и 5 пальцев.

Клиника:

Местные пр-ки: отек, гиперемия, ↑ Т° (гипертермия), боль, н.ф-ции органа, и общие пр-ки

При восп-ии подкожн.клетчатки ладонной пов-ти кисти опр-ся лишь болезненность и некоторая сглаженность контуров ладони, на тыльной пов-тр – отек резко выраженный, гиперемия.

1. Внутрикожный панариций: экссудат располаг-ся под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое –серозн, гнойн, геморрагия. Иногда + ↑ Т°, регионарный лимфаденит и лимфангит. Леч – рассечение эпидермиса, повязка.

2. Паронихия: воспаление околоногтевого валика, болезненная припухлость и гиперемия окр.тк, боль не очень выраж. Чаще возн при несоблюдении правил асептики при маникюре. Осмотр – нависание валика над ногтевой пластиной. В нек-рых случ гной подтекает под ноготь. Леч – Иссечение эпидермиса, перевязка со спиртом, иногда приподнимают валик – салфетки с АБ.

3. Подногтевой П: гной под ногтевой пластиной, отслаивает ее.При пальпации – зыбление ногт.пластины, фиксация ее к ложу утрачивается, гной виден на глаз. Отек и гиперемия кожи не выражены. Основной с-м – пульсирующая, распирающая боль в обл.ногтевой фаланги. Болезненн-ть при перкуссии. Лечение – углообразное иссечение ногт.пластины.

4. Подкожный П: клиника появл-ся на 3-ьи сутки, постепенное нарастание боли, болезнен-ть в месте возникновения восп-го фокуса. Боль стан-ся дергающей, пульсирующей. При осмотре – напряжение тканей, иногда их сглаженность, гиперемия выражена нерезко, где гной –кожа бледная. Самочувствие б-го плохое из-за боли. Соед/тканные тяжи, соед-щие кожу с надкостницей препятсвуюр дальнейшему распр-ию отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызыв боль. Хар-ся тенденцией распр-ия пр-сса в глубину. 1-ая бессонная ночь – показание к хирург.лечению – полулунный разрез на ногтевой фаланге ч/з центр (находят зондом, наиболее болезненное место), с обеих сторон этого центра, но по краю ногтя нельзя, т.к. обр-ся «волчья пасть», поданестезией по Лукашевичу(накладыв жгут на основание фаланги, ввод 1% новокаин).

5. Костный П: чаще вторично после 4-го П, боль тупая, постоянная, из раны не прекращ-ся скудное, гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, болезненная. DS подтвержд-ся Rg-ки: пр-ки разрушения кости опр-ся лишь к концу 2-й нач 3й нед.. Леч – обезбол по Лукашевичу, ложечкой выскаблив-ся гнойная кость, редко ампутируют фалангу.

6. Суставной П: боль в серозной фазе интенсивная, лишает б-го покоя. Палец приобретает веретенообразную форму. Тыльные межфаланговые борозды сглажив-ся, резкое усиление болей при попытке согнуть палец. Гиперемия и отек наиболее выражены с тыльной стороны. Лечение: вскрытие суставы 2 параллельными разрезами по боковым поверхностям пальца + резиновый окончатый дренаж. Если переходит на кость – резекция сустава – удаление обоих суст.поверхностей.

7. Сухожильный П: гнойный тендовагинит, пр-сс нач-ся с сухож-го влагалища. Пульсирующая боль по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью борозд, палец = «сосиски», слегка согнут, попытка разогнуть→ ↑ боли. Пальпация пуговчатым зондом по проекции сухож-ия резко болезненна. Лечение: иссечение патологич-го сухожилия под в/в местной анестезией

8. Пандактилит: гнойное восп-ие всех тканей пальца.Сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, лимфаденитом. ОАК – пр-ки восп-ия. Боль постепенно усилив-ся, стан-ся мучительной, распирающего хар-ра. Отечный палец сине-багрового цвета. Восп-ие по типу сухого или влажного некроза. Лечение – множество разрезов, леч > 2мес.Прогноз – палец функционально нерабочий – ампутируют.

Флегмона кисти:

Местные проявления ф.: отек, гипертермия, гиперемия, болезненность при пальпации, н.ф-ции кисти.

Флегмона тенара (возвышения 1го пальца) – резкий отек тенара и лучевого края тыльной пов-ти кисти, рехкая боль при пальпации, напряжение тк, ограничение подвижности отечных тканей, сглаженность ладонной кожной складки. Пр-сс м.распростр-ся на тыл по краю 1ой межкостной мышцы и на срединное ладонное пр-во вследствие гнойного расплавления соед-тканной перегородки.

Флегмона гипотенара: не сопров-ся явлениями выраженной интоксикации. Хар-ны умеренный отек, гиперемия и напряжение тк, болез-ть, усиление боли при движении 5пальца.

Комиссуральная ф: в дистальной части ладони. Входные ворота инфекции – трещины грубой, омозолелой кожи в обл 204пястно-фаланговых суставов ладони. Значит-ая боль, отек дистальной части обеих поверх-тей кисти. Пальцы по соседству с очагом неск-ко разведены и согнуты в межфаланговых суставах, разгибание их болезненно всл-ие натяжения воспаленного ладонного апоневроза. Через овальную щель апоневроза возможно распр-ие восп-ия с ладони на тыл кисти и вовлечение а пр-сс сухожилия глубокого сгибателя пальца. По каналам червеобразных мышц восп-ие м. идти в проксим-ом напр-ии -срединное ладонное пр-во.

Ф.срединного ладонного пр-ва: гной м/ж ладонн.апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающ сухож-ия сгибателей пальцев, или м/ж фасцией, выстилающей межкостные мышцы, и задней пов-тью сухож.сгибателей пальцев. Выраженная интоксикация, гол.боль, ↑ Т°тела, измен в ОАК. Осмотр – центр-ая часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию опр-ть не удается, болезненность при пальпации, отек тыла кисти 2-4пальцы неск-ко согнуты, усиление боли при попытке движения. Распростр-ие: прорыв гноя в щель тенара, по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

U -образная ф: тяжелая форма, явл-ся следствием Гн.тендовагинита 1и 5 пальцев с распростр-ем на локтевую или лучевую синовиальную сумку. Выраженная интоксикация, гол.боль, ↑ Т°тела, измен в ОАК. Кисть отечна, сине-багрового цвета, болезненность в зоне проекции сухожилий 1 и 5пальц и в проксим.части кисти, пальцы неск-ко согнуты, активных движений нет, попытка пассивного разгибания ↑ боль. Распростр-ие: в пр-во Пирогова на предплечье (отек, болез-ть), в срединное ладонное пр-во, щель тенара, гипотенара, по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

Подкожная ф тыла кисти: разлитой отек и гиперемия тканей, границы Гн.очага установить трудно.

Подапоневротическая ф тыла кисти: при колотых ранах. Опр-ся плотный инфильтрат, отек, гиперемия тыльн.пов-ти.

Лечение в общем:

В серозно-инфильтративной фазе – спиртовые ванночки, электрофорез трипсина, химотрипсина, АБ-терапия (в т.ч. и в/в введ АБ), УВЧ.

Показания к хирург.вмеш-ву:

-Первая бессонная ночь в связи с болью в пальце

-Резкая болезненность при надавливании на воспаленный участок

-Появление твердой припухлости в обл.мягкого пальца

-Отек окружающей ткани

Для вскрытия сухож-го влагалища примен прерывистые односторонние и парные линейно-боковые разрезы на средней и основной фалангах. Дренирование с помощью окончатой трубки в поперечном направлении.

При глубоких флегмонах кисти разрез производят с учетом анатомических особенностей, дренирование проточно-промывное – ч/з дренажи, проведенные через дополнит-ые разрезы.

«Запретная» зона – место прохождения основной мышечной ветви срединного нерва: 1ая линия – от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания 5пальца, 2ая – от суставной щели, образованной 1пястной и большой многоугольной костью, до 3го межпальцевого промежутка, 3ья линия – от 1пястно-ыалангового сустава горизонтально локтевой стороне ладони.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: