Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения о.аппендицита у детей, пожилых и беременных.

Положения червеобразного отростка:

по Колесову- переднее, медиальное, латеральное, тазовое, ретроцекальное.

по Волкову В.Е:

-латеральное (в правом боковом канале),

-переднее (АО передней стенке слепой кишки),

-тазовое

-медиальное (направляясь в сторону боковой пов-ти позвоночника располагается среди петель тонкого киш-ка), м.б. также ретроилеальное и преилеальное по отнош к подвздошной к-ке

-ретроцекальное (позади слепой кишки), разновидность ее – ретроперитонеальное (забрюшинное)

-подпеченочное (к края или под краем правой доли печени рядом с желчным пузырем)

-левостороннее

Краткая анатомия:

Длина 2-26см, диаметр 0.4-1см. Стенка им 4слоя: серозный, мышечный (продольный и круговой), подслизистый (большое кол-во лимфатических фолликулов), слизистый (цилиндрический эпителий, вырабатыв слизь). Кровоснабжение: чревный ствол → верхняя брыжеечная а.→ подвздошно-ободочная а. (a.ileo-colica), от к-го отходит a.appendicularis. Венозный отток: подвзд-ободочн → верх.брыжеечная → v. рortae (воротная). Иннервация: верх.брыжеечное сплетение.

Аппендицит - неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Летальность ОА: 0, 1-0, 3% ЧР=0.08-0.1; в крупных городах выше, чем в районах

Этиопатогенез

Заболевание полиэтиологично. Можно выделить несколько моментов:

• нейрогенная теория – н.нервной регуляции отростка → спазм мышц и сосудов → н. кр/бращ в отростке → отек стенки отростка;

• непосредственное раздражения нервных окончаний отростка инородными телами (глистная инвазия, копролиты)→ обструкция проксимального отдела отростка и слизь, которая продолжает вырабатываться в отростке, приводит к его перерастяжению, что обусловлено ↑ давления в нем Þ н.кровообращение в стенке отростка;

• инфекционный момент - инфекция может попасть в отросток как гематогенно, так и лимфогенно, что при наличии н.кровообращения в нем приведет к его воспалению

Растяжение стенок отростка с его отеком и ухудшением кровообращения в нем приводит к тому, что слизистая отростка теряет устойчивость к микроорганизмам, которые постоянно находятся в нем, и развивается воспаление.

Классификация

А) 1. Острый катаральный аппендицит

2.Острый флегмонозный аппендицит (простой, флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка, апостематозный аппендицит с перфорацией и без).

3. Острый гангренозный аппендицит: первичный с перфорацией или без, вторичный.

Б) простая (1), деструктивная (2, 3)

В) Неосложненный и осложненный: аппендикулярный инфильтрат; апп-ый абсцесс; перитонит – местный, распространенный; абсцесс в бр.полости – поддиафрагмальный, межкишечный, тазовый, подпеченочный; забрюшинная флегмона; пилефлебит; абсцесс печени; сепсис.

Типичная клиника ОА.

Развивается остро, на фоне благополучия. Появляются боли в правой подвздошной области. Носят ноющий и режущий характер, редко колика и схваткообразного характера. Боли нарастают постепенно при вовлечении париетальной брюшины. Поведение б-ых относительно спокойное. Бывает рвота 1-2 раза, которая не облегчает состояния, рвота всегда вторична, а боль первична. Вначале состояние удовлетворительное. При движении (ходьба, повороты, наклоны) боль усиливается. Больной может принимать положения на спине или на правом боку с приведенными ногами. Резкий подъем температуры не характерен, обычно не более 38°С. Тахикардия. Язык суховат, м.б. обложен белым, серо-грязным налетом. При осмотре живота во время дыхания правая подвздошная область (ППО) отстает.

Примерно у 30% больных боли сначала возникают в подложечной области" (симптом Волковича-Дьяконова), а затем через 2-4 часа перемещаются в ППО (симптом Кохера).

При поверхностной пальпации в ППО определяется защитное мышечное напряжение.

Триада Дьеалафуа ¨ боль в ППО,

¨ напряжение мышц в ППО,

¨ гиперестезия в ППО.

В ОАК -  умеренный лейкоцитоз, до 10-15 х 10⁹.

С-м Ровзинга - у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в ППО

С-м Ситковского - при повороте на левый бок боли в ППО усиливаются.

С-м Бартомье-Мехельсона - при пальпации ППО в положении на левом боку боль ↑ и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной.

С-м Воскресенского (рубашки). По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево.

С-м Образцова. Пальпируют ППО и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка.

С-м Щеткина-Блюмберга. При пальпации ППО резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли.

С-м Менделя. Поколачивание в ППО усиливает боль.

С-м Раздольского. При перкуссии ППО боль усиливается.

С-м Завьялова - делают складку в ППО и оттягивают ее, что приводит к усилению боли.

Разница между ректальной и подмышечной температурой больше 0, 6С, около 1°С и больше, что может указывать на воспалительный процесс в малом тазу.

С-м башмака. Поколачивание по пятке, при вытянутой н/конечности, усиливает боль в ППО.

При пальцевом исследовании прямой кишки и низком расположении отростка выявляется болезненность в дугласовом пространстве.

Симптомы, характерные для ретроцекального расположения отростка:

1) С-м Коупа – вращение правой ноги в тазобедренном суставе в состоянии сгибания под прямым уг­лом - усиливается боль в ППО. (ретроцекальный или забрюшин­ный) С-м Образцова- пальпация ППО при поднятии выпрямленной правой ноги. (забрюшинный).

2) С-м Икрамова- усиление болей при прижатии правой бедренной артерии.

3) С-м Кури ( возможно фамилия с-ма по автору звучит иначе!?? ) –при надавливании на петитов тре­угольник возникает боль. (ретроцекальный)

4) С-м Габая - палец вводят в петитов тр-к и резко отнимают- возникает боль (ретроцекальный)

Симптомы, характерные для тазового расположения отростка:

С-м Крымова 2- введение пальца в правый паховый канал-усиление болей.

Симптом, характерный для аппендикулярного инфильтрата:

С-м Феррати -сравнительная перкуссия по крылу подвздошной кости справа даёт притупление при на­личии аппендикулярного инфильтрата.

Симптомы, характерные для разлитого перитонита:

- симптом Граганна более характерен для разлитого перитони­та. Больные лежат с ногами, приведенными к животу. Болезненность тазовой брюшины;

- с-м Куленкампфа -боль тазовой брюшины при исследовании перректум;

-с-м Розанова - здоровый человек после полного выдоха в состоянии еще раз выдохнуть. Боль­ной не сможет совершить повторный выдох;

- симптом Ларокко - яички подтянуты за счет сокращения кремастера;

Симптомы для дифф. диагностики с аднекситом:

- С-м Промптова - смещение шейки матки влево вызывает уси­ление болей со стороны придатков яичников;

симптом Постнера - маятникообразные движения матки вызывают усиление болей при воспалении придатков;

-С-м Шендринского-больная находясь в горизонтальном положении находит   болезненный уча­сток, не отнимая руку, надавливая на этот участок, больная встает. Сохранение болей при этом говорит за острый аппендицит, если исчезают-воспаление придатков матки

Далее – по В.Е. Волкову

Особенности течения и диагностики у детей:

1. Низкая иммунологическая защита, слабые пластические св-ва брюшины,

2. Большой сальник - сторож брюшной полости недоразвит (не доходит до уровня расположения отростка), и поэтому он не может ограничить очаг воспаления, что приводит к развитию разлитого перитонита.

3. Слепая кишка с аппендиксом расположены высоко, малая толщина стенки отростка

→ быстрое распространение воспалит.пр-сса на всю толщу отростка

Þ Протекает тяжелее, чем у взрослых

Þ быстрое развитие разлитого перитонита

4. С самого начала развивается гектическая температура.

5. Рвота многократная.

6. Очень высокие цифры лейкоцитоза.

7. Сильная тахикардия.

8. Легко осмотреть живот под поверхностным наркозом.

9. Шире использовать метод лапароскопии.

10. Бурное течение с быстрым развитием деструктивных форм.

11. Не образуется инфильтрат

12. Тактика: ранняя аппендэктомия

Условно разделяют клинику у детей до 3лет, и старше 3лет

старше 3лет: боли возн внезапно, постоянный хар-р, наибольш интенсивность в первые часы заб, появл-ся 1-2кратная рвота (рефлекторного хар-ра), язык обложен, м.б. задержка стула, Т=до 38°, ОАК: Lei до 12-16 тыс, сдвиг влево. Болезнен-сть при пальпации, напряжение мыщц, с.Щ-Блюмберга.

До 3лет: преобладают общие с-мы, чаще нет указания на наличие долей, хар-но изменение поведения реб (вялый, капризный, малоконтактный, беспокойный), н.сна. Многократная рвота (3-5и более), Т=38-39°, жидкий стул, гиперлейкоцитоз, боли в пупочной области(неспособность точно локализовать место вслед-ие недоразвитости ЦНС, склонность иррадиации нервных импульсов, близкое расположение корня брыжейки к солнечному сплетению, дыстрое развитие воспаления в л/у брыжейки тонкой к-ки)

DS: обследовать живот осторожно, легкими движениями, едва касаясть, постепенно увеличивая давление. Осмотр во время сна -с-м «отталкивания» руки врача.. Осмотр в состоянии медикаментозного сна (после осистит.клизмы в прям.к-ку ввод теплый р-р хлоралгидрата): возн непроизвольное напряжение перед.бр.стенки

DifDS – ОРЗ, илеоцекальная инвагинация 9схваткообр.боли, кровянист выдел из прям.к-ки, отсут напряжение и с.раздраж брюшины, Т ° и Lei –N, Rg), пневмонии, о.отит, инфекционн заб. и др

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: