Этиология и патогенез паховых грыж Стр 1 из 8Следующая ⇒ Ключевые слова o паховая грыжа o рецидивная паховая грыжа o грыжесечение o герниопластика o операция Lichtenstein (открытая) o лапароскопическая (видеоэндоскопическая) герниопластика o осложнения паховой грыжи o амбулаторная герниопластика o ущемленная грыжа   Список сокращений УЗИ Ультразвуковое исследование РКТ Рентгеновская компьютерная томография МРТ Магнитная резонансная томография ЭКГ Электрокардиограмма ИВЛ Искусственная вентиляция легких EHS Европейское общество герниологов (European Hernia Society) TAPP Лапароскопическая (чрезбрюшинная) преперитонеальная аллопластика пахового промежутка (Transabdominal Preperitoneal Plastic) TEP Тотальная экстраперитонеальная аллопластика пахового промежутка (Total Extraperitoneal Plastic) ВИЧ Вирус иммунодефицита человека RW Реакция Вассермана HbsAg Анализ крови на поверхностный антиген вируса гепатита В (австралийский антиген) HCV Анализ крови на HCV-антитела ОРИТ Отделение реанимации и интенсивной терапии ASA Шкала Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologist) Термины и определения Грыжей называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. К подобным естественным отверстиям брюшной стенки относится паховый канал – место формирования паховых грыж. Основной критерий паховой грыжи – наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка. Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки. Рецидивная паховая грыжа – грыжа, появившаяся в области ранее выполненного грыжесечения Ранние осложнения пахового грыжесечения – осложнения, развившиеся в сроки до 30 дней после операции. К ранним осложнениям относят серому, гематому,  задержку мочеиспускания, гнойно-воспалительные осложнения (нагноение, свищ). Поздние осложнения пахового грыжесечения – это осложнения, развившиеся в сроки от 30 дней после операции. К поздним осложнениям, в частности, относят хроническую боль в зоне операции.   Краткая информация Определение Паховая грыжа - выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через паховый канал. Эпидемиология Проблема выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных паховыми грыжами остается актуальной и в настоящее время, что обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста [19, 20]. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [21, 22]. По литературным данным, в России за год выполняется более 200 тыс. плановых операций по поводу паховых грыж, из них 150 тыс. — традиционными способами [20, 23]. В США из 700 тыс. грыжесечений у 10—15% отмечается возникновение рецидивов, а расходы на их повторное лечение составляет более 28 млн. долларов [24]. Рецидивы в практической хирургии возникают после традиционных способов герниопластики у 2—20%, а повторные — у 35—40% пациентов, тогда как после протезирующих методик рецидив составляет в среднем 1-5% [9, 21, 25]. За последние 40 лет предложено более 50 новых способов грыжесечения, а общее число методов и модификаций устранения паховых грыж превысило 300 способов. Это свидетельствует о продолжающемся поиске новых, более эффективных способов операций и неудовлетворенности хирургов результатами лечения. Коды по МКБ-10 K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены. K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной. K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены. K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены. K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной. K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены. Классификация паховых грыж        Классификация паховых грыж EHS (2014) дает возможность достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж (табл. 1). Кроме того, целесообразно ее использование с целью унификации полученных результатов и сравнения их с мировыми данными [26]. Классификация представлена в материалах 35-го Международного конгресса EHS (35-th International Congress of the European Hernia Society, Польша, Гданьск, май 2014 года). Уровень убедительности рекомендаций D Таблица 1 Диагностика паховой грыжи Лабораторная диагностика Неосложненная паховая грыжа не оказывает влияния на лабораторные показатели. Уровень доказательства 2В В настоящее время герниография в основном применяется в сложных для клинической диагностики грыж тазовой локализации, при бессимптомных грыжах (чувствительность герниографии 100%, специфичность 98-100%) [44, 53, 54, 55]. Несмотря на инвазивность исследования, риск развития аллергических реакций и интраабдоминальных осложнений, герниография имеет наибольшую информативность по сравнению УЗИ и РКТ. Проведение герниографии возможно в специализированных хирургических стационарах, имеющих опыт ее выполнения [56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 2) Диагностика общего состояния больных с гигантскими паховыми грыжамивключает применение функциональных (спирография, пневмотахометрия, эхокардиография) методов, позволяющих получить показатели: сердечного выброса, жизненной емкости легких, объем форсированного выдоха в первую секунду и др. [50, 57]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4) Консервативное лечение Эффективных методов консервативного лечения паховых грыж не существует. Консервативные мероприятия (ношение бандажа, ограничения физических нагрузок, ограничения диеты, приём слабительных) направлены на снижение вероятности развития осложнений паховых грыж, но не на их лечение. Консервативное лечение, ношение бандажа и наблюдение в динамике приемлемо для пациентов с абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению. Уровень убедительности рекомендаций D Страна	Год	Виды пластики паховой грыжи
Традиционная (%)		Отрытая с сеткой (%)	Эндоскопическая (%)	Другие (%)
Нидерланды	2006	4	77	19
Дания	2006	2,5	82,5	15
Финляндия	2006	7	81	8	3
Франция	2006	14,9	46	34	4,6
Польша	2006	38	60	1
Венгрия	2007	60	34	6
Швеция	2006	8,5	82	9

 

В 1959 году F.C. Usher предложил использовать в медицине полипропиленовый сетчатый эндопротез. В этом же году J. Zagdoun разработал способ пластики задней стенки пахового канала нейлоновым сетчатым эндопротезом. В начале 70-х годов I.Lichtenstein предложил концепцию грыжесечения для всех паховых грыж без натяжения тканей за счет протезирования задней стенки пахового канала полипропиленовым сетчатым эндопротезом, без соединения мышца – сухожилие. Через 10-14 дней сетка прорастает собственной соединительной тканью и образует новое дно пахового канала. Благодаря отказу от закрепления краев фасции и мышц на паховой связке получается так называемая адаптация “свободная от натяжения“.

Операция Lichtenstein

3.3.1 Антибиотикотерапия (антибтотикопрофилактика) при операции Lichtenstein

Антибиотикопрофилактика не снижает частоту развития раневых инфекций при открытой пластике сеткой у пациентов с первичными грыжами. В условиях современной клиники показаний для обязательного применения антибиотикопрофилактики при проведении плановой открытой пластики паховой грыжи нет. При наличии факторов риска развития раневой инфекции у пациентов (рецидивирование, пожилой возраст, иммунодепрессивные состояния, сахарный диабет) антибиотикопрофилактика обязательна.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1А)

Обезболивание при TAPP

Сбалансированная анестезия с ИВЛ.

Техника выполнения TAPP

Для выполнения ТАРР необходимо иметь в операционной стандартный эндовидеохирургический комплекс, состоящий из видеокамеры с блоком управления, монитора, осветителя, инсуффлятора. В стандарте используется 10 мм лапароскоп с угловой оптикой в 30 градусов, вполне возможной применение 5 мм лапароскопа. Рекомендуется использование спользование угловой оптики, т.к. на различных этапах вмешательства требуются различные углы зрения для оптимального видения места операции, сохранения триангуляции инструментов, предупреждения их конфликта.

Уровень убедительности рекомендаций D

Набор троакаров включает в себя два 5 мм троакара и один 10 мм троакар для лапароскопа. Возможно использование двух 10 мм и одного 5 мм троакара. В этом случае упрощается введение сетки, иглы и нити в брюшную полость. В случаях, когда у больного имеются высокие требования к косметическому результату вмешательства, операцию можно проводить, используя набор 3 мм инструментов и троакаров. В этом случае используется 10 мм троакар для лапароскопа и два 3 мм троакара для рабочих инструментов. Для проведения ТАРР применяется стандартный минимальный набор лапароскопических инструментов: «жесткий» (клинч) и «мягкий» (граспер) зажимы, ножницы. В качестве электрохирургического инструментария стандартно используются монополярные ножницы. Необходим также лапароскопический иглодержатель, который используется для ушивания дефекта брюшины. Возможно использование ультразвуковых ножниц, однако этот инструмент для лапароскопической герниопластики является опционным.

Уровень убедительности рекомендаций D

Пневмоперитонеум 12-14 мм рт.ст. накладывается в околопупочной области. Использование для этого иглы Вереша и открытого способа по Хасану одинаково безопасны и являются методиками выбора.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 2)

Оптический 10 мм троакар устанавливается по верхней полуокружности пупка. В брюшную полость вводится видеокамера и под ее контролем устанавливаются остальные два троакара. Они располагаются на уровне пупка в промежутке между среднеключичной и передней подмышечными линиями.

Уровень убедительности рекомендаций D

После осмотра брюшной полости больному придают положение Тренделенбурга. Производится осмотр паховых промежутков с обеих сторон. Т.е. лапароскопия в рамках ТАРР является методом диагностики контралатеральной паховой грыжи. В случае выявления двухсторонней паховой грыжи операцию на правом и левом паховом промежутке целесообразно проводить симультантно при наличии соответствующего согласия пациента, взятого до начала операции.

Уровень убедительности рекомендаций В

 Разрез брюшины должен начинаться латерально от уровня передней верхней ости подвздошной кости проходить в медиальном направлении на 3-4 см выше верхнего края грыжевых ворот и доходить до lig.umbilicalis medialis не пересекая ее. Мобилизация преперитонеального пространства должна быть широкой и распространяться на 1-2 см за лонное сочленение с медиальной стороны, до верхней передней ости подвздошной кости с латеральной стороны. Вниз предпузырное пространство должно быть мобилизовано до уровня на 2-3 см ниже связки Купера и далее в латеральном направлении на 4-5 см ниже подвздошно-лонного тракта. Необходимо четко представлять, что в этом пространстве должна свободно поместиться и лежать в расправленном состоянии сетка размерами не менее чем 10х15 см.

 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

Выделение грыжевого мешка при косых грыжах может быть весьма трудоемким при больших его размерах, а также при наличии плотных сращений с элементами семенного канатика вследствие длительного анамнеза грыженосительства, предшествующих ущемлений. Полное выделение грыжевого мешка, как правило, возможно, и не повышает частоты развития сером и гематом в раннем послеоперационном периоде.

 Уровень доказательности 4

Лишь при наличии плотных, трудно разделимых сращений между грыжевым мешком и элементами семенного канатика можно пересечь грыжевой мешок ниже пахового кольца для профилактики повреждений элементов семенного канатика.

Уровень убедительности рекомендаций D

В случае выявления липом семенного канатика преперитонеального пространства, бедренного канала их необходимо удалить, т.к. они могут имитировать рецидив грыжи или проявляться болевым симптомом в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

При прямых паховых грыжах выделение грыжевого мешка выполняется значительно проще путем отделения его от поперечной фасции. При этом в случае грыжи больших размеров необходимо выполнить инверсию поперечной фасции для уменьшения частоты образования сером в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

Стандартный размер сетки, рекомендованный при ТАРР – 10х15 см.

Уровень убедительности рекомендаций А

Применение сетки меньшего размера является фактором риска рецидива.

Уровень доказательности 2

При этом фиксация (усиленная фиксация) не компенсирует малый размер сетки.

В случаях обнаружения грыжи с большими грыжевыми воротами (>3-4 см при прямых грыжах и >4-5 см при косых грыжах) необходимо рассмотреть вопрос о применении сетки большего размера, например 12х17 см.

Уровень убедительности рекомендаций D

При ненатяжной пластике паховой грыжи (к которой, в том числе, относится ТАРР) необходимо использовать синтетические нерассасывающиеся сетки (или составные сетки с нерассасывающимся компонентом).

Уровень убедительности рекомендаций А

Считается, что крупные поры способствуют лучшей интеграции сетки в ткани, обусловливают высокий уровень эластичности, а монофиламентная структура нити имеется более высокую устойчивость к инфекции. Применение облегченных крупнопористых сеток способствует более быстрому восстановлению в первые недели после операции, однако не влияет на качество жизни и регресс проявлений дискомфорта в дальнейшем.

Уровень доказательности 1

Авторы главы, посвященной выбору сетки, в рекомендациях International Еndohernia Society (IEHS), основываясь на результатах пяти рандомизированных исследований с уровнем доказательности 1В приводят следующие параметры сеток рекомендованных к использования при ТАРР: монофиламентная структура, величина пор 1-1,5 мм, прочность более 16N\см.

Считается, что выкраивание в сетке отверстия для семенного канатика может быть фактором риска рецидива грыжи, поэтому целесообразно использовать нерасщепленную сетку.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 3)

При выполнении ТАРР возможно использовать сетку с фиксацией и без фиксации. Однако в настоящее время данные об эффективности использования обычной плоской сетки без фиксации при ТАРР немногочисленны, в отличие от методики ТЕР. Тем не менее, можно говорить о наличии данных с высоким уровнем доказательности, свидетельствующих об эффективности бесфиксационной методики при грыжах с небольшими грыжевыми воротами (менее 3 см). Применение обычной плоской сетки без фиксации при ТАРР может быть рассмотрено у больных с небольшими грыжами (L I-II, M I-II по EHS).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 1)

Фиксация сетки при ТАРР может осуществляться с помощью швов (применяется крайне редко), различных видов спиралей, скобок, анкеров и клея (фибринового и синтетического).

С точки зрения возникновения рецидива грыжи эффективность жесткой фиксации (спирали, скобки, анкеры) и использование клея не имеет статистически значимых различий

Уровень доказательности 1

Также доказано, что клеевая фиксация связана с более низкой выраженностью острой послеоперационной боли и частотой развития хронической боли.

Уровень доказательности 1

При этом нельзя не отметить мнение экспертов, что при наличии большой грыжи (L-III,M-III) сетку целесообразно фиксировать с помощью жесткой фиксации.

Уровень убедительности рекомендаций D

Самофиксирующиеся сетки имеют в своей структуре специальные микрокрючки, с помощью которых происходит фиксация эндопротеза. Имеются многочисленные данные об эффективности таких сеток при открытой пластике паховой грыжи, а также о снижении риска развития хронической боли в отдаленном периоде при их применении. Что касается лапароскопической пластики с использованием самофиксирующихся сеток, то в настоящее время исследования в этом направлении активно ведутся. Законченные исследования единичны. Эти исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности использования самофиксирующихся сеток при ТАРР. Однако для формулирования четких рекомендаций в настоящее время недостаточно данных. Этот вопрос требует дальнейшего изучения, а данный раздел переработки в будущем.

Уровень доказательности 2-3

Анатомические сетки изготовлены в виде «слепка» пахового промежутка человека, повторяя анатомические изгибы и неровности этой области. Основная идея использования этих сеток состоит в возможности уменьшения точек фиксации или полном отказе от фиксации, а также удобстве позиционирования эндопротеза. Эти сетки могут применяться при ТАРР. В ряде работ показаны хорошие результаты в отношении частоты рецидива и развития хронической боли, однако, эти исследования, имеют невысокий уровень доказательности.

Ушивание дефекта брюшины является важным этапом операции. Недостаточно тщательное ушивание этого дефекта увеличивает риск возникновения кишечной непроходимости в послеоперационном периоде.

Уровень доказательности 3

Дефект брюшины может закрываться с помощью швов, скобок, спиралей. Большинство экспертов считает, что наиболее целесообразно ушивать дефект брюшины непрерывным рассасывающимся швом.

Уровень убедительности рекомендаций D

После десуфляции и удаления троакаров троакарные раны более 10 мм должны быть ушиты для предупреждения формирования послеоперационных (троакарных) грыж.

Уровень убедительности рекомендаций С

Уровень доказательности 3

 Операция ТАРР при пахово-мошоночной грыже должна выполняться хирургом, имеющим большой опыт проведения этих операций.

Уровень убедительности рекомендаций С

Полное выделение грыжевого мешка лапароскопически при пахово-мошоночной грыже возможно.

Уровень доказательности 3

При наличии плотных, трудно разделимых сращений между грыжевым мешком и элементами семенного канатика и опасности их повреждения можно пересечь грыжевой мешок ниже пахового кольца. Дно грыжевого мешка можно удалить через разрез длиной 2-3 см у корня мошонки.

Уровень убедительности рекомендаций D

Особенности TAPP у женщин

У женщин отмечена большая частота возникновения бедренных грыж, как первичных, так и после операции по поводу паховой грыжи. В связи с этим у женщин рекомендуется использовать лапароскопический способ операции. Он позволяет закрыть сеткой одновременно как латеральную и медиальную паховые ямки, так и внутреннее отверстие бедренного канала.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 2)

Уровень доказательности 2

При выявлении во время операции контралатеральной паховой грыжи целесообразно проводить симультанную операцию на левом и правом паховом промежутке при наличии соответствующего согласия пациента, взятого до начала операции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 5)

Уровень доказательности 1

Факторами риска развития хронической боли являются: наличие в анамнезе других симптомов связанных с болью, возраст моложе 40 лет, наличие выраженной острой послеоперационной боли, выполненное лапароскопическое вмешательство по поводу рецидивной грыжи.

Уровень доказательности 2

Показатели частоты развития хронической боли после хирургического лечения паховой грыжи отличаются выраженной гетерогенностью, но в среднем их можно оценивать в 10-17%.

Уровень доказательности 1

Рекомендуется рассматривать возможность использования эндоскопического способа, если особое значение имеет быстрое послеоперационное восстановление.

Уровень убедительности рекомендаций А

Обучение технологии TAPP

Процесс обучения проведению эндоскопической пластики паховой грыжи (особенно ТЕР) более продолжительный, чем таковой для пластики по Lichtenstein, и составляет от 50 до 100 вмешательств, при этом первые 30-50 операций являются наиболее критичными. Обучение лапароскопическому вмешательству при паховой грыже должно начинаться под адекватным надзором.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 2)

Уровень доказательности 1А

Предрасполагающими факторами являются использование сетчатого протеза несоответствующего (малого) размера и технические погрешности в фиксации эндопротеза. Риск образования рецидивных грыж также увеличивается при развитии ранних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и при наличии уже рецидивной паховой грыжи (чем чаще возникает рецидивирование, тем выше риск появления нового рецидива).

Производящие факторы при рецидивных паховых грыжах такие же, как и при других вариантах грыж передней брюшной стенки: повышенное внутрибрюшное давления в результате послеоперационного пареза кишечника, ранней кишечной непроходимости (чаще всего спаечной), при сопутствующих заболеваниях (например, хронической обструктивной болезни лёгких и доброкачественной гиперплазии предстательной железы), ранних избыточных физических нагрузках и т.д.

Профилактика рецидивирования грыж в послеоперационном периоде заключается в отказе больными от курения, ограничении длительной и тяжелой физической работы, в профилактике и лечении ХОБЛ, простатитов и запоров [58, 59].

Альтернативные способы пластики с сеткой, за исключением пластики по Lichtenstein и эндоскопических техник, не получили достаточной научной оценки.

Уровень доказательности 1В

Операция по поводу сложной паховой грыжи (многократные рецидивы, хроническая боль, инфицирование сетки) должна проводиться специалистом в области грыжесечения. [34].

Уровень убедительности рекомендаций D

Уровень доказательности 2С

При проведении эндоскопической пластики паховой грыжи TAPP сопровождается более высокой частотой троакарных грыж и повреждений внутренних органов, вероятно, поэтому большее предпочтение отдается TEP.

Уровень доказательности 2А

Уровень доказательности 2В

Операция по поводу паховой грыжи может быть свободно выполнена в дневном хирургическом стационаре, вне зависимости от применяемой техники операции.

Уровень доказательности 2В

Возможность проведения операции в условиях дневного хирургического стационара должна быть рассмотрена для каждого пациента индивидуально.

Уровень доказательности 1В

Отдельные пожилые пациенты и пациенты с ASA III также могут подвергаться амбулаторному хирургическому лечению (герниопластика с открытым доступом под местной анестезией).

Уровень доказательности 2А

Уровень доказательности 1А

 Не являются необходимыми временные ограничения занятий спортом или работы после герниопластики. Необходимо лишь ограничение в отношении подъема тяжестей в течение 2-3 недель.

Уровень доказательности 3

Не рекомендуется налагать ограничения на пациентов после проведения операции по поводу паховой грыжи, пациенты могут продолжать выполнять привычные действия.

Уровень убедительности рекомендаций С

Сроки послеоперационной реабилитации достаточно вариабельны и определяются не только характером выполненного оперативного вмешательства, но и имевшимся у больного до операции уровнем физической активности, соматической патологии и выраженностью сохраняющегося болевого синдрома [62, 63]. В связи с этим, решение вопроса об ограничении физических нагрузок с больным решается индивидуально. Средний срок трудовой реабилитации у больных с неосложненным течением послеоперационного периода может варьировать от 1 до 2 месяцев.

Список литературы

1. Йоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж / И. Л. Йоффе. – Москва: Медицина, 1968. – 172 с.

2. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки / Т. Ф. Лаврова. – Москва: Медицина, 1979. – 104 с.

3. Anthropometric characteristics of the pubic arch and proper function of the defense mechanisms against hernia formation / M. Lopez-Cano [et al.] // Hernia. – 2005. – Vol. 9, N 1. – P. 56-61.

4. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В.В. Жебровский, М.Т. Эльбашир. – Симферополь, 2002. – 438 c.

5. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи / Н. И. Кукуджанов. – Москва: Медицина, 1969. – 440 с.

6. Abdalla R.Z. The importance of the size of Hessert's triangle in the etiology of inguinal hernia / R.Z. Abdalla, W.E. Mittelstaedt // Hernia. – 2001. – Vol. 5, N 3. – P. 119-123.

7. Чирков Р.Н. Возрастные особенности апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечной фасции в паховой области и их значение в хирургическом лечении пациентов с двусторонними паховыми грыжами / Р.Н. Чирков, Н.Б. Махмудов // Медицинские науки. – 2012. – № 11. – С. 22-25.

8. Ярцев Ю.А. Материалы к хирургической анатомии паховой области: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю. А. Ярцев. – Саратов, 1964. – 22 с.

9. Егиев В. Н. Ненатяжная герниопластика. – М.: Медпрактика, 2002. – 148 с.

10. Age related changes in the elastic fiber system of the interfoveolar ligament / M.L. Quintas [et al.] // Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. – 2000. – Vol. 55, N 3. – P. 83-86.

11. Ruhl C.E. Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population / C.E. Ruhl, J.E. Everhart // Am J Epidemiol. – 2007. – Vol. 165, N 10. – P. 1154-1161.

12. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / В.И. Белоконев [и др.] – Самара, 2005. – 183 с.

13. Абоев А.С. Состояние поперечной фасции при паховых грыжах / А.С. Абоев, С.А. Какабадзе, Я.Я. Козаева // Герниология. – 2007. – Т. 16, № 4. – С. 25-28.

14. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж / С. И. Емельянов, А. В. Протасов, Г. М. Рутенбург. – Санкт-Петербург, 2000. – 176 с.

15. Muscle degeneration in inguinal hernia specimens / G. Amato [et al.] // Hernia. – 2012. – Vol. 16, N 3. – P. 327-331.

16. Carilli S. Inguinal cord lipomas / S. Carilli, A. Alper, A. Emre // Hernia. – 2004. – Vol. 8, N 3. – P. 252-256.

17. Ершов Е.Г. Герниопластика пахового канала у больных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани: дис. … канд. мед. наук / Е. Г. Ершов. – Москва, 2010. – 152 с.

18. Roles of matrix metalloproteinases in the etiology of inguinal hernia / A. Aren [et al.] // Hernia. – 2011. – Vol. 15, N 6. – P. 667-671.

19. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., Сендерович Е.И., Гололобов Ю.Н., Тимербулатов М.В., Нурждинов М.А. Выбор метода оперативного лечения больных с паховыми грыжами // Хирургия. - 2002. - № 1. - С. 45-48.

20. Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Эволюция лечения паховых грыж // Хирургия. - 2000. - № 3. - С. 51-53.

21. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации/ Д.В. Чижов [и др.] // Герниология. – 2004. – № 1. – С. 43–51.

22. Сазонов К.Н., Северин В.И., Кюн Л.В. Способ оперативного лечения «трудных» грыж паховой области // Вестник хирургии. - 2002. - № 1. - С. 42.

23. Шалашов С.В. Паховые грыжи у взрослых: Руководство для врачей /С.В. Шалашов; Под ред. проф. Л.К. Куликова. – Новосибирск: Наука, 2011. –136 с.

24. Шеляховский И.А., Чекмазов И.А. Современные аспекты хирургического лечения грыж брюшной стенки // Consilium medium. Гастроэнтерология. — 2002. — № 3. — С. 27—28.

25. Особенности классификаций грыж в современной хирургии (обзор литературы) / А.В. Протасов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. –2007. – № 4. – С. 49–52.

26. Miserez M., Alexandre J.H., Campanelli G., Corcione F., Cuccurullo D., Pascual M.H., Hoeferlin A., Kingsnorth A.N., Mandala V., Palot J.P., Schumpelick V., Simmermacher R.K., Stoppa R., Flament J.B. The European hernia society groin hernia classification: simple and easy to remember. Hernia. 2007 Apr;11(2):113-6.

27. Campanelli G., Weber G. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients: Non Surgical Diagnostics. 2009; 31-33.

28. Жебровский В.А. Хирургия грыж живота: Москва; Медицинское информационное агентство. - 2005. 381 с.

29. Poelman M.M., van den Heuvel B., Deelder J.D., Abis G.S., Beudeker N., Bittner R.R., Campanelli G., van Dam D., Dwars B.J., Eker H.H., Fingerhut A., Khatkov I., Koeckerling F., Kukleta J.F., Miserez M., Montgomery A., Munoz Brands R.M., Morales Conde S., Muysoms F.E., Soltes M., Tromp W., Yavuz Y., Bonjer H.J. EAES Consensus Development Conference on endoscopic repair of groin hernias. Surgical Endoscopic.2013. 27(10). P. 3505-3519

30. Nilsson H., Stylianidis G., Haapamaki M., Nilsson E., Nordin P. Mortality after groin hernia surgery. Ann Surg. - 2007; 245: 656-60.

31. Matthews R.D., Neumayer L. Inguinal hernia in the 21st century: an evidence-based review. Curr Probl Surg. 2008 Apr. 45(4):261-312.

32. Miserez M., Peeters E., Aufenacker T., Bouillot J.L., Campanelli G., Conze J., Fortelny R., Heikkinen T., Jorgensen L.N., Kukleta J., Morales-Conde S., Nordin P., Schumpelick V., Smedberg S., Smietanski M., Weber G., Simons M.P. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2014;18:151–163.

33. Затевахин И.И., Кириенко А.И., Кубышкин В.А. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: Москва; «Гоэтар-Медиа»; 2016. 903 с.

34. Simons M.P., Aufenacker T., Bay-Nielsen M., Bouillot J.L., Campanelli G., Conze J., de Lange D., Fortelny R., Heikkinen T., Kingsnorth A., Kukleta J., Morales-Conde S., Nordin P., Schumpelick V., Smedberg S., Smietanski M., Weber G., Miserez M., Simons M.P. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia, 2009 13(4):343–403

35. Kraft B.M., Kolb H., Kuckuk B., Haaga S., Leib B.J., Kraft K., Bittner R. Diagnosis and classification of inguinal hernias. Surg Endosc. 2003 Dec;17(12):2021-4.

36. Truong S., Pfingsten F.P., Dreuw B., Schumpelick V. Value of sonography in diagnosis of uncertain lesions of the abdominal wall and inguinal region. Chirurg. 1993 Jun;64(6):468-75.

37. Van Den Berg J.C., De Valois J.C., Go P.M., Rosenbusch G. Detection of groin hernia with physical examination, ultrasound, and MRI compared with laparoscopic findings. Invest Radiol. 1999; 34: 739-743.

38. O'Dwyer P.J., Chung L. Watchful waiting was as safe as surgical repair for minimally symptomatic inguinal hernias. Evid Based Med 2006; 11:73.

39. Alam A., Nice C., Uberoi R. The accuracy of ultrasound in the diagnosis of clinically occult groin hernias in adults. Eur Radiol. 2005; 15: 2457-2461.

40. Bradley M., Morgan D., Pentlow B., Roe A. The groin hernia - an ultrasound diagnosis? Ann R Coll Surg Engl. 2003 May;85(3):178-180.

41. Lilly M.C., Arregui M.E. Ultrasound of the inguinal floor for evaluation of hernias. Surg Endosc. 2002; 16: 659-662.

42. Caterino M, Finocchi V, Giunta S, De CP, Crecco M. Bladder cancer within a direct inguinal hernia: CT demonstration. Abdom Imaging 2001; 26: 664-666.

43. Robinson P., Hensor E., Lansdown M.J., Ambrose N.S., Chapman A.H. Inguinofemoral hernia: accuracy of sonography in patients with indeterminate clinical features. AJR Am J Roentgenol. 2006; 187: 1168-1178.

44. Van Den Hartog D., Dur A.H., Kamphuis A.G., et al. Comparison of ultrasonography with computed tomography in the diagnosis of incisional hernias. Hernia. 2009; 13:45-48.

45. Ermolov A.S., Alekseev A.K., Upyrev A.V., Il'ichev A.V., Il'ichev V.A., Gorchakov V.K., Cherniaeva N.A. Plastic surgery of postoperative abdominal hernias with polypropylene endoprosthesis. Khirurgiia (Mosk). 2005;(8):16-21.

46. Gough V.M., Vella M. Timely computed tomography scan diagnosis Spieghelian hernia: a case study. Ann R Coll Surg Engl. 2009 91(8):676.

47. Gutierrez de la Pena C., Vargas Romero J., Dieguez Garcia J.A. The value of CT diagnosis of hernia recurrence after prosthetic repair of ventral incisional hernias. Eur Radiol. 2001 11(7):1161-1164.

48. Rose M., Eliakim R., Bar-Ziv Y., Vromen A., Rachmilewitz D. Abdominal wall hernias. The value of computed tomography diagnosis in the obese patient. J Clin Gastroenterol. 1994. - 19(2):94-96.

49. Barile A. et al. Groin pain in athletes: role of magnetic resonance. Radiol Med (Torino) 2000; 100: 216-222.

50. Calder F., Evans R., Neilson D., Hurley P. Value of herniography in the management of occult hernia and chronic groin pain in adults. Br J Surg. 2000; 87: 824-825.

51. Определение риска возможного абдоминального компартмент-синдрома при мультиспиральной компьютерной томографии у пациентов с вентральными грыжами / Д.Г. Петренко, Е.П. Шармазанова, А.Н. Бортный // Радиология - практика. - 2014. - № 6. - С. 31-39

52. van den Berg J.C. Inguinal hernias: MRI and ultrasound. Semin Ultrasound CT MR. 2002 Apr;23(2):156-173.

53. Gwanmesia I.I., Walsh S., Bury R., Bowyer K., Walker S. Unexplained groin pain: safety and reliability of herniography for the diagnosis of occult hernias. Postgrad Med J. 2001; 77: 250-251.

54. Heise C.P., Sproat I.A., Starling J.R. Peritoneography (herniography) for detecting occult inguinal hernia in patients with inguinodynia. Ann Surg. 2002; 235: 140-144.

55. Chung L., Norrie J., O’Dwyer P.J. Long-term follow-up of patients with a painless inguinal hernia from a randomized clinical trial. Br J Surg. 2011; 98(4):596–599.

56. Robinson A., Light D., Kasim A., Nice C. A systematic review and meta-analysis of the role of radiology in the diagnosis of occult inguinal hernia. Surg Endosc. 2013 Jan;27(1):11-18.

57. Garner J.P., Patel S., Glaves J., Ravi K. Is herniography useful? Hernia. 2006; 10: 66-69.

58. Carbonell J.F., Sanchez J.L., Peris R.T., Ivorra J.C., Del Baño M.J., Sanchez C.S., Arraez J.I., Greus P.C. Risk factors associated with inguinal hernias: a case control study. Eur J Surg. 1993 Sep;159(9):481-486.

59. Flich J., Alfonso J.L., Delgado F., Prado M.J., Cortina P. Inguinal hernia and certain risk factors. Eur J Epidemiol. 1992 Mar;8(2):277-282.

60. Lichtenstein, I.L., Shulman, A.G. "Ambulatory outpatient hernia surgery. Including a new concept, introducing tension-free repair". International surgery 1986. - 71 (1): 1–4.

61. Kingsley D., Vogt D.M. et al. (1998) Laparoscopic intraperitoneal onlay inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 176:548–553;

62. Callesen T. Inguinal hernia repair: anaesthesia, pain and convalescence. Dan Med Bull. 2003 Aug;50(3):203-218.

63. McCormack K., Scott N.W., Go P.M., Ross S., Grant A.M. EU Hernia Trialists Collaboration) Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2003, 1:CD001785

64. Aasvang E.K., Møhl B., Kehlet H. Ejaculatory pain: a specific postherniotomy pain syndrome? Anesthesiology. 2007 Aug;107(2):298-304.

65. Abe T, Shinohara N, Harabayashi T, Sazawa A, Suzuki S, Kawarada Y, Nonomura K. Postoperative inguinal hernia after radical prostatectomy for prostate cancer. Urology. 2007 Feb;69(2):326-329.

66. Stranne J, Hugosson J, Lodding P. Inguinal hernia is a common complication in lower midline incision surgery. Hernia. 2007 Jun;11(3):247-252.

Приложение А1

Приложение А2

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Хирурги, студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 2 года.

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

2. Федеральный Закон от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».

3. Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

4. Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

5. Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. N 922н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия».

6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 февраля 2015 г.), и Приказ Минздрава СССР от 30.05.86 №770 (ред от 12-09-97) «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» (Актуально в 2016 году).

7. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

8. Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Форма помощи

При осложнениях паховых грыж, имеющих угрожающий жизни характер, помощь носит неотложный характер. При отсутствии жизненно опасных осложнений паховых грыж, помощь носит плановый характер.

Ключевые слова

o паховая грыжа

o рецидивная паховая грыжа

o грыжесечение

o герниопластика

o операция Lichtenstein (открытая)

o лапароскопическая (видеоэндоскопическая) герниопластика

o осложнения паховой грыжи

o амбулаторная герниопластика

o ущемленная грыжа

 

Список сокращений

УЗИ	Ультразвуковое исследование
РКТ	Рентгеновская компьютерная томография
МРТ	Магнитная резонансная томография
ЭКГ	Электрокардиограмма
ИВЛ	Искусственная вентиляция легких
EHS	Европейское общество герниологов (European Hernia Society)
TAPP	Лапароскопическая (чрезбрюшинная) преперитонеальная аллопластика пахового промежутка (Transabdominal Preperitoneal Plastic)
TEP	Тотальная экстраперитонеальная аллопластика пахового промежутка (Total Extraperitoneal Plastic)
ВИЧ	Вирус иммунодефицита человека
RW	Реакция Вассермана
HbsAg	Анализ крови на поверхностный антиген вируса гепатита В (австралийский антиген)
HCV	Анализ крови на HCV-антитела
ОРИТ	Отделение реанимации и интенсивной терапии
ASA	Шкала Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologist)

Термины и определения

Грыжей называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. К подобным естественным отверстиям брюшной стенки относится паховый канал – место формирования паховых грыж.

Основной критерий паховой грыжи – наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.

Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.

Рецидивная паховая грыжа – грыжа, появившаяся в области ранее выполненного грыжесечения

Ранние осложнения пахового грыжесечения – осложнения, развившиеся в сроки до 30 дней после операции. К ранним осложнениям относят серому, гематому,  задержку мочеиспускания, гнойно-воспалительные осложнения (нагноение, свищ).

Поздние осложнения пахового грыжесечения – это осложнения, развившиеся в сроки от 30 дней после операции. К поздним осложнениям, в частности, относят хроническую боль в зоне операции.

 

Краткая информация

Определение

Паховая грыжа - выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через паховый канал.

Этиология и патогенез паховых грыж

Причины возникновения паховых грыж можно разделить на две группы: предрасполагающие – пол, возраст, особенности телосложения, анатомическая слабость стенок пахового канала и др., а также производящие – условия, способствующие повышению внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к замедлению опорожнения кишечника и др.) [1, 2, 3].

Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными, косыми и прямыми. Врожденная паховая грыжа всегда – косая и образуется только в результате незаращения влагалищного отростка брюшины. Возникновение приобретенной косой и прямой паховых грыж в значительной степени обусловлено анатомической слабостью передней и задней стенок пахового канала [1, 4].

Одним из факторов риска возникновения паховых грыж является пол человека. Известно, что паховые грыжи в 82,6% наблюдаются у лиц мужского пола [2]. Это объясняется особенностями строения пахового канала у мужчин: глубокое паховое кольцо больше, паховый промежуток выше и т.д. [2, 5, 6]

При слабо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота, когда он имеет многочисленные межапоневротические щели, риск возникновения косой паховой грыжи существенно выше [7, 8]. По данным Ю.А. Ярцева [8] слабый апоневроз наружной косой мышцы живота у здоровых лиц наблюдается в 17,7%, а у грыженосителей – в 32,6%.

Риск возникновения косой паховой грыжи значительно выше в том случае, когда внутренняя косая мышца живота не участвует в образовании передней стенки пахового канала и не прикрывает глубокое паховое кольцо [2, 8]. Данный анатомический вариант, согласно И.Л. Йоффе [1], у здоровых лиц наблюдается в 17%, а у грыженосителей – в 48%.

Вероятность возникновения прямой паховой грыжи существенно выше у лиц с высоким паховым промежутком (треугольной формы), при котором задняя стенка пахового канала в области медиальной паховой ямки значительно ослаблена. Треугольная форма пахового промежутка у здоровых лиц наблюдается в 5,3%, а у грыженосителей – в 55,5%. Подобная форма пахового промежутка достоверно чаще наблюдается у лиц брахиморфного типа телосложения, с мужской формой живота, подчревьем высотой более 7,5 см и углом наклона паховой связки более 35˚ [1, 2, 3, 5].

По данным Н.И. Кукуджанова [5], недостаточное развитие апоневротических структур, укрепляющих поперечную фасцию живота в области латеральной и медиальной паховых ямок (межъямковая связка, паховый серп, завороченная связка), обуславливает большие размеры глубокого пахового кольца и пахового промежутка, и, как следствие, высокий риск образования паховых грыж [1, 2, 4, 9, 10].

Известно, что паховые грыжи достоверно чаще возникают у лиц старше 40 лет [11]. Это объясняется тем, что с возрастом истончаются и разволокняются апоневроз наружной косой мышцы живота [12] и поперечная фасция [10, 13], расширяется глубокое паховое кольцо [14], увеличивается высота пахового промежутка [2], возникают атрофические процессы в боковых мышцах живота [12, 15].

Повреждение ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов при выполнении хирургических доступов в боковых и подвздошно-паховых областях передней брюшной стенки приводит к нарушению иннервации внутренней косой и поперечной мышц живота, формирующих стенки пахового канала, и, как следствие, увеличению риска возникновения паховых грыж [10].

Липома семенного канатика, которая у здоровых лиц встречается в 32,4-72,5%, тоже является фактором риска возникновения паховой грыжи [16]. Растущая липома расширяет глубокое паховое кольцо и оказывает давление на нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что способствует увеличению высоты пахового промежутка.

Важным фактором риска возникновения паховой грыжи является наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани, которая встречается в 76,2% [17], и при которой, вследствие нарушенного синтеза коллагена, отмечается слабость апоневротических структур пахового канала. В настоящее время активно изучается роль матриксных металлопротеиназ в этиологии паховых грыж. У больных паховыми грыжами в поперечной фасции живота наблюдаются высокие показатели различных типов металлопротеиназ и низкое содержание их ингибиторов [18].

Эпидемиология

Проблема выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных паховыми грыжами остается актуальной и в настоящее время, что обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста [19, 20]. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [21, 22]. По литературным данным, в России за год выполняется более 200 тыс. плановых операций по поводу паховых грыж, из них 150 тыс. — традиционными способами [20, 23]. В США из 700 тыс. грыжесечений у 10—15% отмечается возникновение рецидивов, а расходы на их повторное лечение составляет более 28 млн. долларов [24]. Рецидивы в практической хирургии возникают после традиционных способов герниопластики у 2—20%, а повторные — у 35—40% пациентов, тогда как после протезирующих методик рецидив составляет в среднем 1-5% [9, 21, 25]. За последние 40 лет предложено более 50 новых способов грыжесечения, а общее число методов и модификаций устранения паховых грыж превысило 300 способов. Это свидетельствует о продолжающемся поиске новых, более эффективных способов операций и неудовлетворенности хирургов результатами лечения.

Коды по МКБ-10

K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены.

K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной.

K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены.

K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены.

K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной.

K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены.

12345678Следующая ⇒

Поделиться: