Лапароскопическая (чрезбрюшинная) преперитонеальная аллопластика пахового промежутка (TAPP)

3.4.1 Предоперационная подготовка к TAPP, анитибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика при ТАРР может не применяться рутинно. Она рекомендована больным с факторами риска развития инфекционных осложнений (ожирение, сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия и т.п.).

 Уровень убедительности рекомендаций D

Профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться согласно рекомендациям Ассоциации флебологов России и Российского общества хирургов.

Обезболивание при TAPP

Сбалансированная анестезия с ИВЛ.

Техника выполнения TAPP

Для выполнения ТАРР необходимо иметь в операционной стандартный эндовидеохирургический комплекс, состоящий из видеокамеры с блоком управления, монитора, осветителя, инсуффлятора. В стандарте используется 10 мм лапароскоп с угловой оптикой в 30 градусов, вполне возможной применение 5 мм лапароскопа. Рекомендуется использование спользование угловой оптики, т.к. на различных этапах вмешательства требуются различные углы зрения для оптимального видения места операции, сохранения триангуляции инструментов, предупреждения их конфликта.

Уровень убедительности рекомендаций D

Набор троакаров включает в себя два 5 мм троакара и один 10 мм троакар для лапароскопа. Возможно использование двух 10 мм и одного 5 мм троакара. В этом случае упрощается введение сетки, иглы и нити в брюшную полость. В случаях, когда у больного имеются высокие требования к косметическому результату вмешательства, операцию можно проводить, используя набор 3 мм инструментов и троакаров. В этом случае используется 10 мм троакар для лапароскопа и два 3 мм троакара для рабочих инструментов. Для проведения ТАРР применяется стандартный минимальный набор лапароскопических инструментов: «жесткий» (клинч) и «мягкий» (граспер) зажимы, ножницы. В качестве электрохирургического инструментария стандартно используются монополярные ножницы. Необходим также лапароскопический иглодержатель, который используется для ушивания дефекта брюшины. Возможно использование ультразвуковых ножниц, однако этот инструмент для лапароскопической герниопластики является опционным.

Уровень убедительности рекомендаций D

Пневмоперитонеум 12-14 мм рт.ст. накладывается в околопупочной области. Использование для этого иглы Вереша и открытого способа по Хасану одинаково безопасны и являются методиками выбора.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 2)

Оптический 10 мм троакар устанавливается по верхней полуокружности пупка. В брюшную полость вводится видеокамера и под ее контролем устанавливаются остальные два троакара. Они располагаются на уровне пупка в промежутке между среднеключичной и передней подмышечными линиями.

Уровень убедительности рекомендаций D

После осмотра брюшной полости больному придают положение Тренделенбурга. Производится осмотр паховых промежутков с обеих сторон. Т.е. лапароскопия в рамках ТАРР является методом диагностики контралатеральной паховой грыжи. В случае выявления двухсторонней паховой грыжи операцию на правом и левом паховом промежутке целесообразно проводить симультантно при наличии соответствующего согласия пациента, взятого до начала операции.

Уровень убедительности рекомендаций В

 Разрез брюшины должен начинаться латерально от уровня передней верхней ости подвздошной кости проходить в медиальном направлении на 3-4 см выше верхнего края грыжевых ворот и доходить до lig.umbilicalis medialis не пересекая ее. Мобилизация преперитонеального пространства должна быть широкой и распространяться на 1-2 см за лонное сочленение с медиальной стороны, до верхней передней ости подвздошной кости с латеральной стороны. Вниз предпузырное пространство должно быть мобилизовано до уровня на 2-3 см ниже связки Купера и далее в латеральном направлении на 4-5 см ниже подвздошно-лонного тракта. Необходимо четко представлять, что в этом пространстве должна свободно поместиться и лежать в расправленном состоянии сетка размерами не менее чем 10х15 см.

 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

Выделение грыжевого мешка при косых грыжах может быть весьма трудоемким при больших его размерах, а также при наличии плотных сращений с элементами семенного канатика вследствие длительного анамнеза грыженосительства, предшествующих ущемлений. Полное выделение грыжевого мешка, как правило, возможно, и не повышает частоты развития сером и гематом в раннем послеоперационном периоде.

 Уровень доказательности 4

Лишь при наличии плотных, трудно разделимых сращений между грыжевым мешком и элементами семенного канатика можно пересечь грыжевой мешок ниже пахового кольца для профилактики повреждений элементов семенного канатика.

Уровень убедительности рекомендаций D

В случае выявления липом семенного канатика преперитонеального пространства, бедренного канала их необходимо удалить, т.к. они могут имитировать рецидив грыжи или проявляться болевым симптомом в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

При прямых паховых грыжах выделение грыжевого мешка выполняется значительно проще путем отделения его от поперечной фасции. При этом в случае грыжи больших размеров необходимо выполнить инверсию поперечной фасции для уменьшения частоты образования сером в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2)

Стандартный размер сетки, рекомендованный при ТАРР – 10х15 см.

Уровень убедительности рекомендаций А

Применение сетки меньшего размера является фактором риска рецидива.

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: