Температура жидкости может быть и не очень высокой, но вполне достаточной, чтобы вызвать ожог I или II степени на нежной коже маленького ребёнка.

Клиническая картина

При небольшом ожоге ребёнок энергично реагирует на боль пла­чем и криком. При обширных ожогах тела общее состояние ребёнка может быть тяжёлым, но несмотря на это, он поражает своим спо­койствием. Ребёнок бледен и апатичен. Сознание полностью сохра­нено. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжёлого ожога, указывающие на наличие шока. В некоторых случаях присоединяется рвота, что свидетельствует об ещё большей тяжести повреждения.

Тяжесть ожога может зависеть от различных причин. Основные из них — площадь обожжённой поверхности, степень ожога и воз­раст больного. Площадь обожжённой поверхности и глубина пора­жения определяют прогноз. Чем меньше возраст ребёнка и чем боль­ше поверхность ожога, тем тяжелее его течение. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от величины обожжённой поверхности; глубина поражения главным образом сказывается на дальнейшем те­чении болезни.

В течении ожоговой болезни различают четыре фазы: ожогового шока, острой токсемии, септикопиемии и реконвалесценции.

Фаза ожогового шока

У детей фаза ожогового шока обычно не превышает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Различают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуют­ся на резкую боль. Иногда возникает состояние эйфории. Артери­альное давление нормальное или несколько повышено, пульс учащён.

В торпидной фазе ожогового шока на первый план выступают яв­ления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окру-

жаюшей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечают жажду, иног­да рвоту. Температура тела понижена. Кожные покровы бледны, чер­ты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделяемой мочи снижено.

Уменьшение ОЦК приводит к снижению АД и гипоксии. Один из грозных признаков нарастающего нарушения кровообращения — олигурия, а в части случаев анурия. Смерть от ожогового шока может наступить в первые сутки, однако при правильном лечении шока жизнь больного можно сохранить. В этом случае при тяжёлых ожогах гибель больных происходит в более поздние сроки (на 5—7-й день), что свидетельствует о компенсации шока в первые дни после травмы. Тяжесть поражения в последующие дни ведёт к развитию декомпенсированного шока, и больные умирают. В более благопри­ятных случаях фаза ожогового шока постепенно переходит в следую­щую — острой токсемии.

Фаза острой токсемии

В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации. Особое значение имеет нарушение белкового обмена, связанное с продолжающейся потерей плазмы и распадом белка тканей. Инфи­цирование обожжённой поверхности и всасывание токсинов, деге­неративные изменения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое со­стояние проявляется бледностью, высокой температурой тела, нару­шением сердечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови сначала выявляют эритроцитоз и повышение содержания ге­моглобина, а в дальнейшем наступает истинная анемия.

Фаза септикопиемии

В части случаев фазу септикопиемии клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обширных глубоких ожо­гах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет со­бой огромную гноящуюся рану, а сопротивляемость организма пада­ет, на первый план выступает картина сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными, кро­воточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастати­ческие гнойные очаги. Со стороны крови отмечают изменения сеп­тического характера.

Фаза реконвалесценции

Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут об­разоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры.

Диагностика

Диагностика при ожогах ясна, однако при свежем ожоге не всегда можно правильно оценить степень повреждения тканей. Участки ка­жущегося неглубокого поражения в дальнейшем могут оказаться ме­стами некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы.

• При определении степени ожога пользуются классификацией, ре­комендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1962), на ко­тором было принято деление ожогов на четыре степени Ожог I степени характеризуется разлитой гиперемией, отёчностью и выраженной болезненностью кожи. Отёк и гиперемия не исчеза­ют от давления пальцем.

• При ожоге II степени (буллёзном) на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью.

• Ожог III степени характеризуется коагуляцией и некрозом всего сосочкового слоя или более глубоких слоёв кожи.

113. Морфологически при ожогах IIIA степени некроз эпителия рас­пространяется на глубину эпителиального слоя до герминатив­ного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхуш­ках сосочков.

114. При ожогах ШБ степени некроз распространяется на глубину все­го эпителиального слоя и дермы. Гибель росткового слоя при ожо­гах ШБ степени исключает возможность самостоятельной эпи- телизации (рис. 8-4).

• При ожогах IV степени происходят обугливание тканей и более глу­бокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Для определения размера обожжённой поверхности предложено не­сколько схем (схемы Постникова, Вейденфельда, Беркоу и др.), но они рассчитаны на взрослых. Взаимоотношения площадей поверхности

различных частей тела у ребёнка с возрастом изменяются. Специаль­ные таблицы расчёта поверхности тела у детей в зависимости от возраста позволяют выполнить более точные вычисления (рис. 8-5, табл. 8-1). Для ургентной службы удобно определение площади ожо­говой поверхности по правилу «девяток» по Уоллесу (рис. 8-6).

Измерение площади поверхности тела у детей поЛанде и Броу­деру (в %)

Область тела