ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО. КЛАС-Я.ЭТИОЛ.ПАТ.КЛИН.ДЗ. ДИФ.ДЗ.ЛЕЧЕНИЕ.

Доброкачественные опухоли легких (ДОЛ). Классификация. Клиника. Диагностика. Виды операций на легких.

ДОЛ- понятие собирательное, включ.большое число опух.различного генеза и гист.строения, имеют различ.локализацию и особенности клинич.течения. Чаще образ.из стенки бронхов, реже из паренхимы легкого. Класс-я: по происхождению 1.эпителиальн. (аденомы, папилломы); 2.нейроэктодермальные опухоли (невриномы, нейрофибромы); 3.опухоли мезодермального происх-я (липомы, миомы, фибромы); 4.дисэмбриогенетич (гамартромы, тератомы). ДОЛ делят на центральн (из главн, долевых и сегмент.бронхов).и периферич. (из более листальн.бронхов). Наиб.часто аденомы и гамартромы. Клиника: Симптомы зависят от распол-я опухоли, направленности ее роста. Степени нарушения бронх.проводимости. выдел 3 степени нар-я бронх.проводимости I- частичный бронхостеноз (протекает бессимптомно, иногда кашель с неб.кол-вом мокроты РГ признаки не определяются); II- клапанный или вентильный бронхостеноз (занимает большую часть бронхов, но эластичность стенки сохранена, при вдохепроисходит частичное открытие, при выдохепросвет бронха закрывается, возникает экспираторная эмфизема. Воспалит.явления в участке легкого, вентилируемом пораженным бронхом. Клиника выражена: кашель, много слиз-гнойной мокроты, одышка, боли в груди. При РГ-нарушение вентиляции и воспалит.измен-я в сегменте, доле, целом легком.) III- окклюзия бронха (полная и стойкая обтурация бронха с развитием ателектаза, нагноения. Клиника зависит от калибра обтурированного бронха. Характерны нарушение общего состояния, повыш.тем-ры, боль в груди. Одышка, кашель с гнойной мокротой, может быть лег.кровотечение. При РГ- ателектазы, абсцессы, пневмония.). Диагноз затруднен. На РГ-округлая тень с ровными контурами возможна при ТВ, раке, кистах легкого. Ведущие методы РГ (рентгеноскопия и рентгенография+ КТ) и эндоскопич (при центр.опухоли, биопсия для определения морфологии). Для получения материала периф.опухоли проводяттрансторакальная аспирационная или пункционная биопсия. Лечение: хирургическое. Как можно раньше, это позволяет избежать необратимых изменений в легких, предупредить малигнизацию. При центр.локали-и опухоль на ножке можно удалить эндоскопич.пуием. Но возможно кровотечение, после эндоскопич.операции треб.динамическое наблюд-е за больным с повторным эндоскопич. исследованием. Операция при центр.расположении- резекция опухоли без удаления лег.ткани. при необходимости выполняют окончатую резекцию стенки бронха. При обширных поражения стенки бронха- реконструктивно-пластич. операции на бронхах- циркулярную резекцию бронха с наложением межбронхиального анастомоза. В запущ.случаях удаляют опухоль, циркулярн.резекцию бронха и долю легкого (вплоть до пульмонэктомии. При периф.опухолях проводят энуклеацию опухоли, клиновидную резекцию легкого, сегментэктомию, лобэктомию).

 

Диафрагмальные грыжи (ДГ). Классификация. Патанатомические и патофизиологичекие изменения в организме.

ДГ-выхождение брюшных органов в гр.полость через физиолог и пат.отверстия в диафрагме в оез-те врожденных пороков развития или травм. ДГ явл наиболее распр хир патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалии эмбр развития диафрагмы, ее травм повреждений, а также нек др причин, включ возр инволюц изменения. При ДГ органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или расширенное естественное отверстие в диафрагме. Классификация дг. 1.Травматические:а) Истинные;б) Ложные. 2. Нетравматические:1) Ложные врожденные грыжи; 2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы; 3) Истинные грыжи атипичной локализации;4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы:а) пищеводного отверстия; б) редкие грыжи естественных отверстий. По времени возникновения: 1)врожд, 2)приобрет (посттравматич.). По наличию грыжевого мешка: истинные и ложные. По наличию спаек вокруг грыжевого выпячивания : фиксированные и нефиксированные. По наличию осложнений: осложненные и неосложненные. Общая семиотика ДГ. Клин проявления ДГ зависит от трех основных факторов: 1) сдавления и перегибов в грыжевых воротах органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку; 2) компрессии легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диафрагмы органами и 3) нарушения функции самой диафрагмы. Все симптомы грыжи могут быть разделены на: 1) гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов брюшной полости, и 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или смещения средостения. К симптомам, которые можно связать непосредственно с поражением самой диафрагмы, следует отнести лишь боли, иррадиирущие в надключичное пространство и надплечье, что связано особенностями иннервации диафрагмы («френикус-симптом»). Степень выраженности клинич симптомов зависит от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, кроме того, от размеров, формы и характера грыжевых ворот. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Все моменты, способствующие повышению внутрибрюшного давления, например поднятие тяжестей, беременность, запор, а также прием пищи, вызывают усиление или появление симптомов. Значит дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клинич картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного. На клинические проявления заболевания оказывает опред влияние возраст больных. У новорожденных и детей первого года жизни, страдающих врожденной ДГ наблюдаются цианоз, одышка и даже асфиксия, в связи, с чем у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца. Наиболее характерными симптомами ДГ служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соотв половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в гориз положение.

Рубцовые сужения пищевода. Клиника диагностика. Лечение бужированием (показания, сроки выполнения, виды и методы бужирования). Паллиативные и радикальные реконструктивные операции при рубцовых сужениях пищевода.

При вовлечении в пат.процесс мыш.оболочки развивается рубцевание и стриктура пищевода. Чаще при ожогах агрессивными жид-тями. Стриктуры чаще расп. В местах физиолог.сужений. М.б.одиночн.или множеств., полными или неполными. Клиника: основн.симптом- дисфагия, появл.с 3-4 нед с нач.заб-я, сначала нерезко, затем прогрессирует сужение и дисфагия нарастает, может развиться полная непроход-ть пищ-да. При высоких стенозах- пища попадает в дых.пути и вызывает ларингоспазм,муч.кашель, удушье (треб.неотложная помощь) или развиваются хр.восп.заб-я легких из-зи аспирации пищи в дых.пути. Дз на основании анамнеза заболевание и Рг-исследования, при эзофагоскопии- наличие эзофагита, карманов, рубцов, опред.степень сужения. Лечение- основной метод-бужирование, проводят позднее буж-е (с 7 нед- уже при развившейся стриктуре). Раннее бужирование- для профилактики образование рубцовых стенозов- на 1-2 неделе (9-11сут) часто сочетают с ГБО, введением лидазы, продолж. 1-1,5 мес. Позднее бужирование проводят уже при образовавш.стриктуре с 7 недели. Показано всем больным после ожога, выбор метода и продолжит-ти зависит от хар-ра стриктуры, протяженности, времени после ожога. Противопоказано при медиастините, бронхопищеводном свище, полной непроходимости пищ-да. Виды буж-я: слепое через рот, под контролем эндоскопа, орто- или ретроградное за нитку, буж-е по нитке, по металлической струне-направителю, по принципу «буж-е без конца». Чаще с пом-ю РГ-контрастных полых бужей. Если проходит, то берут буж большего размера. Проводят лечение в теч-е неск.мес. Осложнения: обострение эзофагита, прободение пищевода, кровотечение, развитие медиастинита. Показания для проведения операций: 1.Полная облитерация просвета пищ-да, 2.неоднократные неудачные попытки проведения бужа, 3.быстрое рецидивирование после повторных бужирований. 4.наличие пищеводно-бронхиальных свищей, 5. распростр.стриктуры, 6.перфорация пищевода при бужировании. При тяж.состоянии и истощении больного- гастростома. У большинства больных проводят одноэтапные платич.операции. При сегментарных стриктурах- частичн.пластики пищ-да или резекция пораж.части с замещением ее трубкой из тонкой или толстой кишки. При обширных стриктурах- тотальная пластика с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки. Если пищевод помещают влево, следует опасаться образования язв в рез-е желудочно-пищеводного рефлюкса или развитие карциномы. Обширн

хирург доступ, необходимый для удаления пищевода, увеличивает риск

осложнений. Оставляя пищевод на месте, хирург предотвращает нарушение функций блуждающих нервов и желудка. Операции не ранее 2 лет после ожога, тогда оконч.формируется стриктура и консерв.терапия неэффективна.

 

30. Осложнения заболеваний и повреждений пищевода. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

Наиболее часто осложнения возникают при химических ожогах пищевода. Могут быть ранними (1.острый огранич.или диффузн медиастинит, 2.перикардит, 3.эмпиема плевры, плеврит.4.пневмония, 5.абсцесс легкого, 6.пищеводно-бронхиальные свищи, 7.аррозия крупных сосудов, 8.остр.ожоговый бронхит, 9.прободение желудка, перитонит. 10.жел-киш.кровотечение). Перфорация пищевода предст собой неотложное состояние. Боль служит направляющим симптомом. Если присутствует подкожная эмфизема на шее,

диагноз всегда отличается определенностью. Присутствие на РГ эмфиземы средостения, высоковероятного признака перфорации, может быть выявлено в интервале 1 ч, а вторичное расширение средостения вследствие отека может не появляться в течение нескольких часов. Вторичный плевральный выпот, возникающий в результате воспалительного процесса в средостении, появляется еще позднее. Диагноз устанавливают с помощью контрастной эзофагограммы; предпочитают водорастворимый контраст. Лечение: операции по первичному закрытию перфорации в течении 24 ч. Края повреждения выравнивают и закрывают. Эту манипуляцию подкрепляют, используя лоскут плевры, или производят фундопликацию по Ниссену.

Образование свища:Пищевод расположен в непосредственном контакте с мембранозным участком трахеи и левым бронхом, что предрасполагает к образованию свища в эти структуры. Самый типичный приобретенный свищ пищевода сообщается с трахеобронхиальным деревом и является вторичным при злокачественных новообразованиях пищевода или легкого. Клинически эти свищи характеризует пароксизмальный кашель, наступающий после

приема жидкостей и приводящий к рецидивирующим или хроническим легочным инфекциям. Хирургическое лечение доброкачественного свища состоит в расчленении тракта свища, резекции необратимо поврежденной ткани легкого и закрытии дефекта пищевода.

Поздние осложнения: При вовлечении в пат.процесс мыш.оболочки развивается рубцевание и стриктура пищевода. Чаще при ожогах агрессивными жид-тями. Стриктуры чаще расп. В местах физиолог.сужений. М.б.одиночн.или множеств., полными или неполными. Клиника: основн.симптом- дисфагия, появл.с 3-4 нед с нач.заб-я, сначала нерезко, затем прогрессирует сужение и дисфагия нарастает, может развиться полная непроход-ть пищ-да. При высоких стенозах- пища попадает в дых.пути и вызывает ларингоспазм,муч.кашель, удушье (треб.неотложная помощь) или развиваются хр.восп.заб-я легких из-зи аспирации пищи в дых.пути. Дз на основании анамнеза заболевание и Рг-исследования, при эзофагоскопии- наличие эзофагита, карманов, рубцов, опред.степень сужения. Лечение- основной метод-бужирование, проводят позднее буж-е (с 7 нед- уже при развившейся стриктуре). Раннее бужирование- для профилактики образование рубцовых стенозов- на 1-2 неделе (9-11сут) часто сочетают с ГБО, введением лидазы, продолж. 1-1,5 мес. Позднее бужирование проводят уже при образовавш.стриктуре с 7 недели. Показано всем больным после ожога, выбор метода и продолжит-ти зависит от хар-ра стриктуры, протяженности, времени после ожога. Противопоказано при медиастините, бронхопищеводном свище, полной непроходимости пищ-да. Виды буж-я: слепое через рот, под контролем эндоскопа, орто- или ретроградное за нитку, буж-е по нитке, по металлической струне-направителю, по принципу «буж-е без конца». Чаще с пом-ю РГ-контрастных полых бужей. Если проходит, то берут буж большего размера. Проводят лечение в теч-е неск.мес.

АНГИОЛОГИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ

 

1. Окклюзионн заболев артерий. Этпатогенез. Классиф   

Классиф I- больн-е с атероскл(с-м Лериша, с-м Токаясу-окклюз-нные заб-я ветвей гр. Аорты.);II-артерииты-облитер энартериит, б-нь Рейно ;III-постэмболич-посттромботич окклюзия. Также выделяют с дистальн поражен-ем и проксим. По стадиям: 1-Боль в н/конечн появл при больш ф/нагрузке(>1км); 2-а)от 200м до 1км,б)-25-200м; 3-<25м; 4-боли в покое, язвенно-некротич изм-я тканей.

 

ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО. КЛАС-Я.ЭТИОЛ.ПАТ.КЛИН.ДЗ. ДИФ.ДЗ.ЛЕЧЕНИЕ.

Абсцесс легкого острый - огранич полость, образ в рез-те Гн или гнилост. расплавления лег ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одн.или неск полостей деструкции, заполн.гноем и окруж.перифокальн.инфильтрацией. Возб - разл микроорганизмы (чаще всего золотистый стафилококк). Характерно снижение общих и местных защитных функций организма из-за попадания в легкие и бронхи инородных тел, слизи, рвотных масс - при алк опьянении, после судорожного припадка или в бессознат сост. Способствуют хр заболевания и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной функции бронхов, длительный прием ГКС, цитостатиков и иммунодепрессантов. Патогенез: 1.нар-е бронх.проводимости 2.остр.инф.процесс в лег.паренхиме.3.нар-е кровоснабжения, обусл.некрозом лег.ткани. Класс-я: 1по пути инфиц-я (бронхо-,гемато-,лимфоген, травм), 2по мез-му развития (постпневм, аспирац, гемато-эмболическ, обтурац, посттравматич.) Клиника 1ст.-начальн.(лобит, ателектаз-пневмония).2.Стад. некроза и распада. Чаще у мужчин среднего возраста, 2/3 больных злоупотр алкоголем. Болезнь начинается остро: озноб, повышение температуры, боли в груди. После прорыва гноя в бронх выделяется большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью крови и неприятным запахом. Над зоной поражения легких вначале выслушивается ослабленное дыхание, после прорыва абсцесса - бронхиальное дыхание и влажпые хрипы. В течение 1-3 месяцев может наступить благополучный исход: тонкостенная киста в легком или очаговый пневмосклероз; неблагоприятный исход - абсцесс становится хр При рентгенографии легких выявляется в начальной стадии массивное затемнение, после прорыва абсцесса - полость с уровнем жидкости в ней. Бронхоскопия чаще всего показывает воспалительные изменения стенки бронха, связанного с абсцессом. В анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение соэ. Диф диаг с раком легкого, туберк, нагноившимися кистами, эхинококком, ограниченной эмпиемой плевры. Центральный рак легкого- бронхоскопия позволяет обнаружить обтурацию опухолью магистрального бронха, а биопсия - уточнить морфологический характер образования."Раковая" полость обычно имеет толстые стенки с неровными выбухающими внутренними контурами. Верифицировать диагноз в таких случаях позволяет трансторакальная пункционная биопсия. Туберкулезная каверна на данных анамнеза, динамического рентгенологического исследования, при котором в случае специфического поражения на 2-3-й неделе выявляются признаки диссеминации, при обнаружении в мокроте или промывных водах бронхов микобактерий туберкулеза. Нагноившиеся кисты легкого (чаще врожденные) проявляются типичными клинико-рентгенологическими симптомами острого абсцесса легких. Характерным рентгенологическим признаков нагноившейся кисты служит обнаружение тонкостенной, четко очерченной полости с незначительно выраженной перифокальной инфильтрацией легочной ткани после прорыва содержимого кисты в бронх.

Лечение. До прорыва-АБ, инфуз.детоксикац.тер-я, форсир.диурез, дренир-е абсцесса с аспирацией Гн.содерж, введение АБ, протеолит.ферм-ов. Нет эф-та- трансторакальн.дренир-е по Мональди. После прорыва- АБ, чувствит к МО, эндобронх.введ-е АБ, повтор.бронхоскопич.санации, дренирование. Улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие,

ингаляции, повторные лечебные бронхоскопии). При расположении абсцесса в ниж долях проводят дренаж положением, приподнимая ножной конец кровати на 20-30 см. Антибиотики в больших дозах, стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, левомизол, Тактивин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин, гемосорбция, плазмаферез). При неэффективности через 2-3 месяца - хирургическое лечение.

 

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: