Острые тромбозы бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Этиология. Основной причиной артериальной эмболии считают мигрирующие тромбы, образующиеся в левых отделах сердца, артериальном русле или же в легочных венах. Кроме перечисленных заболеваний, эмболия артерий может возникать в результате аневризмы сердца, септического эндокардита. Среди причин острого артериального тромбоза в первую очередь следует назвать атеросклероз, особенно в сочетании с сахарным диабетом. Другой причиной острых артериальных тромбозов является облитерирующий эндартериит (20% случаев).

Патогенез артериальной эмболии известен хорошо. Обычно после образования тромба в том или ином отделе сердечно-сосудистой системы происходят его частичный или полный отрыв и дальнейшее передвижение уже в виде эмбола в какую-то часть сосудистой системы, где он фиксируется и постепенно наращивается; в результате наступает острая непроходимость артерии с развитием ишемических изменений в конечности.

Клиника. Клиническая картина эмболической закупорки артерий конечности имеет характерные признаки: сильные боли в пораженной конечности, резкая бледность и похолодание кожных покровов ее, изменение сначала поверхностной чувствительности, а затем глубокой, нарушение функции, исчезновение пульса дистальнее места закупорки. Боль при эмболии беспокоит 95% больных. Обычно она появляется внезапно и интенсивность ее постепенно нарастает. При эмболии бифуркации аорты боль может вызывать шок. Цвет кожных покровов пораженной конечности меняется. Вначале возникает резкая бледность, затем появляются цианоз и мраморность. Кожная температура снижается на несколько градусов (до 8°), и разница в температуре здоровой и пораженной конечностей легко определяется на ощупь. Обычно кожная температура снижается не с уровня эмболизации, а сантиметров на 10 ниже его локализации. Изменения чувствительности также выявляются почти у всех больных. Сначала появляется поверхностная гиперестезия, затем исчезают тактильная температурная и болевая чувствительность и, наконец, наступает почти полная поверхностная и затем глубокая анестезия. Исчезают также поверхностные и глубокие рефлексы. Функция конечности нарушается по-разному: от ограничения движения в пальцах до контрактуры всей конечности. Мышечная контрактура развивается, как правило, в первые 8—12 ч болезни. К постоянным симптомам артериальной эмболии относится исчезновение пульса дистальнее закупорки сосуда, при неполной блокаде пульс не исчезает, а значительно ослабевает. Выше эмболии пульсация сосуда, наоборот, усилена.

Клиническая картина острых тромбозов артерий конечности связана с развитием типичного ишемического синдрома и поэтому имеет ту же симптоматику, что и эмболия, но развивается она не так бурно, зависит от вида поражения сосудов, возможности развития коллатеральной сети. Известно несколько классификаций данной патологии. В. С. Савельев и соавт. (1970) различают ишемию напряжения и ишемию I, II, III степени, каждая из которых подразделяется на стадии А и Б. Кроме того, по клиническому течению выделяют: 1) прогрессирующую ишемию с исходом в гангрену;

2) умеренно стабильную и 3) регрессирующую с переходом в хроническую артериальную недостаточность

 

Диагностика. Если клинические данные не позволяют установить диагностические критерии данной патологии, то используют комплекс инструментальных методов исследования. Наиболее ценным из них является ангиография.

Ангиографическая семиотика при эмболиях артерии достаточно характерна: при полной закупорке отмечается резкий обрыв тени сосуда с выпуклой верхней поверхностью эмбола. При неполной обтурации артерии эмбол на артериограмме имеет вид овального или круглого образования (см. раздел «Повреждение сосудов»). При невозможности трактовки единственной ангиограммы необходима серия ангиограмм.

В последние годы в клиническую практику все шире внедряется неинвазивный метод ультразвуковой и электромагнитной флоуметрии, позволяющий определить линейную скорость кровотока, установить локализацию закупорки и определить степень проходимости магистральных сосудов ниже окклюзии, вплоть до артерий стопы и кисти. Метод очень удобен в экстренной сосудистой хирургии, так как двигающийся на коже вдоль сосуда датчик издает звуковой сигнал, прекращение которого при закупорке артерии легко улавливается на слух исследователем. Кроме того, звуковые сигналы сопровождаются соответствующей графической записью. Электромагнитные флоуметры определяют объемный кровоток и необходимы для оценки восстановительных операций и выявления «многоэтажных» окклюзий. В подвздошных артериях нормальный объемный кровоток составляет 600—700 мл/мин, в общей бедренной артерии— 400—450 мл/мин, в подколенной артерии—около 100 мл/ мин. Уменьшение объемного кровотока в оперированном сосуде на 40—50% должно настораживать хирурга, так как свидетельствует о возможности развития ретромбоза в таком сосуде.

Как дополнительные методы исследования при острых артериальных эмболиях и тромбозах могут быть использованы объемная сегментарная сфигмография и продольная сегментарная реография.

Лечение. Лечение острых артериальных тромбозов и эмболий представляется трудной задачей, и, хотя большинство хирургов считают методом выбора оперативное лечение, использование лекарственных средств должно быть одним из этапов этого лечения. В настоящее время существует единое мнение, что консервативную терапию в качестве пробного лечения следует проводить в течение 2—4 ч при субкомпенсации кровообращения конечности. Для снятия болей, ангиоспазма, раскрытия коллатералей и профилактики развития продолжительного тромбоза больному сразу же после установления диагноза вводят 1—2 мл 2% раствора промедола или морфина, 4 мл 1 % раствора но-шпы, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 15 000— 20000ЕД гепарина и 15000—30000 ЕД фибринолизина. Если наступило видимое улучшение кровообращения конечности, то следует продолжить такую терапию до ликвидации ишемических проявлений. Если же за это время явного улучшения не наступило, следует ставить вопрос о немедленном оперативном лечении. Как самостоятельный плановый вид лечения консервативную терапию сразу же можно назначить больным при острой артериальной закупорке в тех случаях, когда имеется компенсированное кровообращение в конечности. Наконец, консервативная терапия как вынужденный самостоятельный вид лечения применяется у крайне тяжелых больных, у которых операция невыполнима.

 

БИЛЕТ №52

⇐ Предыдущая48495051525354555657Следующая ⇒

Поделиться: