Современные методы диагностики в детской хирургии.

Из инструментальных методов исследования в детской хирургии наиболее широко применяют рентгенологические и эндоскопические исследования, ультразвуковое исследование (УЗИ), ангиографию и радиоизотопную диагностику.

2.3.2. Ультразвуковая диагностика

Ультразвуком называют акустические волны частотой более 20 кГц. Подобные акустические колебания могут распространяться во всех видах биологических тканей, что позволяет широко использовать их в медицине для диагностических целей. Широкое распространение УЗИ обусловлено следующими его неоспоримыми достоинствами:

• высокой информативностью вследствие чувствительности к минимальным анатомическим и физиологическим изменениям органов и тканей организма;

• возможностью оценивать движущиеся микро- и макроструктуры (определять характеристики кровотока, наблюдать за перистальтикой кишечника и др.);

• безвредностью повторных исследований для пациента и врача;

• относительно небольшими размерами и массой аппаратуры, что дает возможность в случае необходимости проводить исследование непосредственно у постели больного.

Применение УЗИ ограничено при оценке органов, содержащих в большом количестве газы [паренхимы легких, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)].

УЗИ существенно расширило свои возможности за счет внедрения допплеровского метода неинвазивного исследования движения тканей. Эффект Допплера заключается в изменении частоты звуковых волн при их отражении от движущегося объекта. Современные диагностические ультразвуковые приборы дают возможность провести как оценку показателей кровотока (скорости и направления), так и цветовое допплеровское картирование.

В зависимости от необходимости ультразвуковые приборы комплектуют различными датчиками, позволяющими проводить как чрескожные, так и внутриполостные исследования (трансректальные, трансвагинальные, трансуретральные, чреспищеводные). Для хирурга большую пользу может принести использование интраоперационных датчиков, вводимых непосредственно в операционное поле. Подобные датчики компактны, легко подвергаются повторной стерилизации и обладают высокой разрешающей способностью.

Едва ли можно назвать хоть один раздел детской хирургии, где УЗИ не находило бы широкого применения.

• Данный метод служит скрининговым для возможной оценки пороков развития. Уже при внутриутробном ультразвуковом сканировании плода можно диагностировать такие пороки развития, как гастрошизис, эмбриональная грыжа, атрезия двенадцатиперстной кишки, диафрагмальная грыжа, пороки развития почек. Это позволяет правильно выбрать тактику родовспоможения и быть готовыми к немедленной транспортировке ребенка после рождения в специализированный стационар.

• При обследовании детей с острым абдоминальным синдромом УЗИ обычно бывает следующим методом после клинического осмотра. Критерий постановки диагноза острого аппендицита - прямая эхографическая визуализация воспалительно измененного червеобразного отростка. • Эхографию широко применяют в диагностике кишечной инвагинации, составляющей до 50% всех случаев кишечной непроходимости у детей. При поперечном сканировании инвагинат визуализируется в виде образования округлой формы, состоящего из слоев различной акустической плотности, - отображения стенок наружной и внедрившейся кишки.

При плевритах различного генеза показания к пункции плевральной полости целесообразно устанавливать после УЗИ, дающего возможность оценить не только консистенцию выпота, но и дать его точную количественную оценку.

• УЗИ также широко применяют в урологии, гепатологии и других разделах детской хирургии.

2.3.3. Эндоскопические методы исследования

Эндоскопические методы исследования занимают ведущее место в диагностике хирургических заболеваний. Широкое распространение получили фиброэндоскопия верхних отделов пищеварительной системы, лапароскопия и артроскопия. Современные модели эндоскопов позволяют проводить эти исследования детям всех возрастных групп, включая новорожденных.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

ФЭГДС - основной метод исследования верхних отделов пищеварительной системы. Метод позволяет провести осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки.

Экстренные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительной системы проводят в следующих случаях.

• При острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительной системы - для выявления источника кровотечения и выполнения гемостатических манипуляций.

• При пороках развития пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у новорожденных, сопровождающихся симптомами высокой кишечной непроходимости.

• Если имеются инородные тела верхних отделов пищеварительной системы - для их удаления.

Показания к плановому исследованию:

• пороки развития, заболевания и опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчевыводящей системы и поджелудочной железы;

• рецидивирующий абдоминальный болевой синдром - в целях дифференциальной диагностики;

• рвота и желудочно-пищеводный рефлюкс у новорожденных и детей раннего возраста.

ФЭГДС практически не имеет абсолютных противопоказаний. Относительные ограничения бывают обусловлены сердечно-легочной недостаточностью III степени, острым нарушением мозгового кровообращения и клиническими признаками перфорации полого органа.

Подготовка к исследованию заключается только в отказе от кормления ребенка в течение 6-8 ч перед манипуляцией. При острых массивных кровотечениях предварительно тщательно промывают желудок холодной водой с добавлением 5% раствора аминокапроновой кислоты для удаления кровяных сгустков и создания условий для полноценного осмотра. Внутримышечно вводят 0,1% раствор атропина в возрастной дозе. На живот кладут пузырь со льдом.

Новорожденным и детям первых 3 мес жизни исследование проводят без обезболивания. Детям старше 7 лет, как правило, достаточно местной анестезии. Детям в возрасте от 3 мес до 7 лет исследование целесообразно проводить под общим обезболиванием.

Фиброколоноскопия позволяет провести осмотр всех отделов толстой кишки, илеоцекального перехода и дистальных отделов подвздошной кишки. Экстренную фиброколоноскопию проводят при признаках непроходимости кишечника, заболеваниях, сопровождающихся интенсивным толстокишечным кровотечением, а также для удаления инородных тел. Плановые исследования выполняют при различных заболеваниях толстой кишки, требующих изучения гистологической структуры ее слизистой оболочки: полипах, кровотечениях из прямой кишки, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите.

Колоноскопия противопоказана при тяжелых формах неспецифического язвенного колита (особенно у новорожденных с некротическим язвенным колитом), а также при подозрении на перфорацию полого органа и перитонит.

Перед колоноскопией требуется специальная подготовка ЖКТ. Накануне исследования днем ребенку дают внутрь слабительное, вечером ставят две высокие очистительные клизмы с интервалом 1 ч. Утром в день исследования ребенку еще раз ставят очистительную клизму, желательно за час до колоноскопии. Проводят премедикацию введением за 30 мин до исследования 1% раствора тримеперидина и 0,1% раствора атропина в возрастных дозах. Фиброколоноскопию детям выполняют, как правило, под масочным наркозом.

У детей наиболее эффективен ротационный способ проведения фиброколоноскопа с поэтапным сосбориванием толстой кишки (Долецкий С.Я., Сурикова О.А., 1980). При исследовании положение больного - лежа на спине. На ранних этапах колоноскопии положение пациента приходится менять для облегчения проведения аппарата через анатомически сложные для исследования зоны. Осмотр толстой кишки должен быть тщательным как при введении колоноскопа, так и при его выведении.

Лапароскопия - метод визуальной диагностики заболеваний брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного в брюшную полость через его переднюю стенку в условиях пневмоперитонеума.

Последние два десятилетия ознаменовались значительным прогрессом в создании новых моделей лапароскопов малого диаметра (2-3 мм), что позволило проводить максимально щадящее и высокоэффективное лапароскопическое исследование у детей первых 3 лет жизни, включая новорожденных.

При диагностической лапароскопии наиболее ответственные и потенциально опасные в плане возникновения осложнений моменты - первые две пункции брюшной полости: создание пневмоперитонеума и слепое введение первого троакара.

Первую пункцию проводят по верхнему краю пупка тупоконечным троакаром диаметром 3 или 5,5 мм. Правильность положения троакара контролируют с помощью введенного в него лапароскопа. Удостоверившись в правильном введении троакара, начинают инсуффляцию СО₂ с помощью электронного инсуффлятора. Оптимальный уровень внутрибрюшного давления у старших детей составляет 12-14 мм рт.ст. Новорожденным и детям первых 2 лет жизни все исследования проводят при значениях внутрибрюшного давления около 5-8 мм рт.ст.

Показание к экстренной лапароскопии: недостаточно четкая картина острого живота (подозрение на острый аппендицит, острую хирургическую патологию внутренних половых органов у девочек, различные виды кишечной непроходимости, кровоточащий дивертикул Меккеля, закрытая травма живота, первичный пельвиоперитонит у девочек и др.).

Плановую лапароскопию выполняют при подозрении на объемные образования и кисты брюшной полости, заболевания гепатобилиарной системы, невыясненных причинах хронических болей в животе, а также для выяснения состояния внутренних половых органов при эндокринных нарушениях.

Торакоскопия - визуальный осмотр органов грудной полости с помощью специально сконструированных телескопов и видеооборудования. Широкое применение торакоскопии стало возможным после создания специальной широкоформатной оптики и видеокамер с повышенным разрешением. В педиатрической практике торакоскопию применяют для дифференциальной диагностики образований средостения и поражения легких, когда менее инвазивные методы оказываются неэффективными. Принципы торакоскопии не отличаются от таковых лапароскопии, за исключением ограничений в давлении 4-6 мм рт.ст. в плевральной полости, чтобы избежать смещения средостения. Исследование проводят под общим обезболиванием с тщательным мониторированием функций жизненно важных органов.

Артроскопия коленного сустава как метод диагностики патологии внутрисуставных структур появилась в конце 20-х гг. прошлого столетия, однако бурное развитие эндоскопия крупных суставов получила после появления современных оптических систем, позволивших значительно уменьшить диаметр используемой оптики для лучшего осмотра полости исследуемого сустава.

Коленный сустав - самый крупный сустав организма человека, в нем находится большое количество рентгенонегативных структур, таких как мениски, синовиальные завороты, крестообразные и боковые связки, жировая подвеска, хрящевая поверхность формирующих сустав костей, что создает большие сложности в диагностике из-за общности клинических проявлений различных видов патологических состояний.

Артроскопию коленного сустава проводят в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики под наркозом. Положение больного - лежа на спине. Больную конечность после наложения жгута укладывают на специальный фиксатор для коленного сустава под углом 45-50°. Для осмотра полости коленного сустава известны шесть основных доступов, но для диагностической артроскопии целесообразнее использовать нижнелатеральный. Для введения оптики в сустав используют тубус артроскопа с острым троакаром, который вводят до фиброзной капсулы в положении сгибания нижней конечности. Затем острый троакар заменяют тупым и, выпрямив конечность, вводят тубус с тупым троакаром в верхний заворот, после чего троакар удаляют. Если из тубуса получают выпот, то проводят промывание полости сустава, при этом визуально оценивают характер выпота. Если выпота не получено, сразу вводят артроскоп. Для артроскопии используют 4-миллиметровый эндоскоп.

Осмотр полости сустава проводят в следующей очередности: верхний заворот, область надколенника и бедренной кости, нижнемедиальный, межмыщелковый и нижнелатеральный отделы. В зависимости от выявленных изменений полости коленного сустава либо заканчивают манипуляцию, либо переходят от диагностической артроскопии к оперативной.

2.3.4. Ангиография

Ангиографическое исследование проводят после тщательного общего клинического обследования. Однако это вовсе не означает, что ангиографию обязательно нужно проводить на завершающем этапе. Принципы, на которые должен ориентироваться современный специалист: 1) использование минимального количества методов для получения максимальной информации; 2) первым в исследовании должен быть наиболее информативный метод.

В педиатрической практике ангиографические исследования выполняют под наркозом; детям старшей возрастной группы возможно выполнение ряда исследований под местной анестезией.

Существует несколько видов ангиографии.

• Общая ангиография - контрастное вещество вводят через катетер в брюшной или грудной отдел аорты.

• Селективная, или избирательная, ангиография - целенаправленное подведение контрастного вещества максимально близко к месту патологии. Селективная ангиография дает несомненно больше диагностической информации о внутри- и внеорганных изменениях сосудов.

• Суперселективная ангиография - избирательная катетеризация артерий второго и третьего порядка. Этот метод используют, как правило, при эндоваскулярных лечебных вмешательствах, например при рентгеноэндоваскулярной окклюзии.

Технику пункции бедренной артерии впервые описал Сельдингер в 50-х гг. ХХ в. Пункцию выполняют с помощью специального набора инструментов: пункционной иглы, проводника и катетера. В бедренную артерию вводят проводник, через него - катетер определенной формы и размера, а затем направляют его под рентгенологическим контролем в исследуемые сосуды.

Качественной считают ангиограмму, на которой четко, контрастно видно изображение сосудов, вплоть до мельчайших разветвлений.

Рентгеноконтрастные средства, применяемые в ангиографии

контрастирования. Урографин, Ультравист,Омнипак

2.3.5. Компьютерная томография в детской хирургии

В настоящее время КТ можно использовать для визуализации любой части тела.

При рентгеновской КТ экспонируются только тонкие срезы тканей. Отсутствует мешающее наложение или размывание структур, расположенных вне выбранных срезов. В результате разрешение по контрастности значительно превышает характеристики проекционных рентгеновских технологий. Сегодня в большинстве томографов используют базовую систему «трубка-детектор». Трубка испускает тонкий коллимированный веерообразный пучок рентгеновских лучей, перпендикулярный длинной оси тела. Регулировкой коллимации можно устанавливать длину пучка от 1 до 10 мм. Соответственно варьирует и толщина исследуемого среза ткани. Пропускаемый через пациента пучок рентгеновских лучей фиксируется не пленкой, а системой специальных детекторов.

Появившаяся методика сканирования, названная спиральной КТ, значительно увеличила эффективность КТ в плане скорости исследования выбранной анатомической области. В процессе исследования стол постоянно линейно движется через первичный веерообразный луч с одновременным постоянным вращением трубки и массива детекторов. Большая анатомическая область может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом. Благодаря получению тонких соприкасающихся срезов (плотно расположенных по спирали) спиральная КТ может обеспечить создание высококачественных трехмерных реконструкций. В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной обработкой данных можно реконструировать КТ-ангиограммы, воспроизводящие проекционные трехмерные изображения сосудистого русла.

В современной детской хирургии КТ по праву получила широкое распространение как один из наиболее информативных и малоинвазивных методов исследования. Детям младшего возраста КТ проводят в состоянии медикаментозного сна. В максимально ранние сроки необходимо проведение компьютерного сканирования детям после среднетяжелых и тяжелых черепно-мозговых травм, детям с травмами органов средостения и позвоночного столба, так как ни стандартная рентгенография, ни УЗИ не могут в этих случаях предоставить необходимую информацию для постановки диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

2.3.6. Радиоизотопная диагностика

В настоящее время радиоизотопные методы исследования находят широкое применение в диагностике различных хирургических заболеваний у детей. С этой целью используют совмещенные с компьютером γ-камеры с большим полем зрения (более 39 см), позволяющие исследовать большую часть тела ребенка.

Основа радиоизотопной диагностики - специфические радиофармацевтические препараты (РФП), несущие на себе радиоактивную метку. Они избирательно оседают в ретикулоэндотелиальной ткани печени, почек, легких, костей и других тканей, удерживаются в кровеносном русле и выводятся из организма с мочой в процессе клубочковой фильтрации. В педиатрии в основном применяют короткоживущие изотопы технеция (^99mTc) и ксенона (¹³¹Xe), обладающие наименьшей токсичностью. Радиоизотопные методы не имеют возрастных ограничений, не требуют специальной подготовки больного к исследованию и не ограничиваются состоянием пациента.

Этот метод диагностики чаще применяют при подозрении на повреждение селезенки, печени или почек, а также при заболеваниях этих органов, протекающих с поражением желчевыделительной функции, клубочковой фильтрации, канальцевой функции. Кроме того, метод полезен при объемных образованиях печени и почек (в том числе абсцессах и кистах), гидронефрозе и диспластических изменениях почек.

Радиоизотопное исследование очень информативно в диагностике воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных новообразований костей, а также в случаях эктопии и дистопии слизистой оболочки желудка.

 

 

⇐ Предыдущая12131415161718192021

Поделиться: