ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Задача № 81

Ребенок 4 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,5⁰С, недомогания, снижения аппетита, повторной рвоты, болей в горле при глотании, появления сыпи на лице, туловище и конечностях. «Скорой помощью» ребенок был доставлен в стационар. При осмотре в приемном покое: состояние больного средней степени тяжести, температура тела - 39,0⁰С, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, при этом носогубный треугольник бледный. Кожные покровы сухие, гиперемированы, на туловище, сгибательных поверхностях конечностей обильная мелкоточечная сыпь. Слизистые оболочки чистые, влажные. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 140 уд\мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочится свободно. Стул оформленный. St. localis: тонзиллярные лимфатические узлы до 1 см в диаметре, безболезненны. Рот открывает свободно. Отека в зеве и на шее нет. В ротоглотке яркая отграниченная гиперемия, энантема на мягком небе, миндалины II ст., по лакунам островчатые наложения, бело – желтого цвета, легко снимаются, растираются шпателем. Клинический анализ крови: - 125 г\л, Эр - 3,4 х 10¹²\л, Лейк - 13,5х 10⁹\л; э- 3%, п\я-10%, с\я- 65%, л- 17%, м-5%, СОЭ- 25 мм\час. Общий анализ мочи: без патологии. В посеве слизи из ротоглотки обнаружен рост гемолитического стрептококка группы А.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Проведите дифференциальный диагноз с иерсиниозом.

4. Назначьте лечение.

5. Составьте план противоэпидемических мероприятий дома и в детском коллективе (ребенок посещает детский сад).

Задача № 82

У ребенка 5 лет, находившегося в хирургическом отделении по поводу ожога II степени мягких тканей правого бедра, на 5-й день болезни повысилась температура до 38,0 °С, ухудшилось общее состояние и появилась сыпь. При объективном осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие нарушено, вяловат, капризен. На туловище и конечностях на гиперемированном фоне мелкоточечная сыпь, больше на внутренних поверхностях и с преимущественной локализацией вокруг ожога. Увеличены паховые лимфатические узлы справа. Катаральных явлений нет, зев спокоен, язык обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 140 уд/мин, АД - 110/60 мм рт. 71

ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Менингеальных знаков нет.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Объясните механизм развития заболевания.

3. Где должен лечиться больной?

4. Лечебная тактика.

5. С каким заболеванием следует дифференцировать атипичную форму скарлатины?

Задача № 83

Игорь, 10 лет, семь дней назад вернулся из деревни, где проводил зимние каникулы, там ел салат из свежей капусты, хранившейся в подвале. Заболел остро с повышения температуры до 38 – 38,5°С в течение 6 дней, снижения аппетита, слабости, появления катаральных явлений (насморк, першение в горле). С первого дня болезни беспокоили сильные боли в правой подвздошной и околопупочной области, повторная рвота, кашицеобразный стул до 6-8 раз в сутки с примесью слизи в течение 4-х дней. Врач «скорой помощи» обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз острого аппендицита был снят и мальчик был переведен в инфекционное отделение с диагнозом: «Кишечная инфекция. ОРВИ». В последующие дни, появилась легкая иктеричность склер и кожи, темная моча, увеличение печени и селезенки. Возникло подозрение на вирусный гепатит. В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 36 мкмоль/л, конъюгированный – 26 мкмоль/л, АлАТ- 600 ед., маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. В общем анализе крови: Нв - 133 г/л. Эр. - 4,0х10^|2/л, ЦП - 0.9, Лейк.- 14.0x10%. п/я - 10%, с/я - 45%, :юз - 10%. л/ф - 20%. мон - 15%, СОЭ - 25 мм/ч

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2. На основании, каких патогномоничных признаков поставлен диагноз?

3. Какие следует провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

4. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать иерсиниозную инфекцию у данного больного.

5. Какие противоэпидемические мероприятия в очаге иерсиниозной инфекции необходимо проводить?

Задача № 84

Больной М., 5 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 38,0°, появления двукратной рвоты, жидкого стула со слизью до 4 раз в день. Участковым педиатром диагностирована кишечная инфекция, назначено лечение.

В течение 2 дней состояние ребенка не улучшалось, температура тела повысилась до 38,7°, стул сохранялся жидким до 3 раз в сутки, появились боли 72

в суставах, мелкоточечная сыпь на туловище и вокруг суставов. Ребенок повторно был осмотрен участковым врачом и направлен в инфекционный стационар. При поступлении (на 3-й день болезни) состояние больного средней степени тяжести, температура тела 37,8° С. В зеве умеренная разлитая гиперемия, бугристость задней стенки глотки. Язык обложен налетом, влажный. Пальпируются увеличенные шейные и тонзиллярные лимфатические узлы. На коже в области живота, в подмышечных и паховых складках, вокруг коленных и локтевых суставов обильная, яркая мелкоточечная сыпь. Ладони отечны и гиперемированы. в легких везукулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной и правой подвздошной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка не пальпируется. Мочится свободно. Стул 2 раза в сутки, жидкий, с небольшим количеством слизи. РНГА с кишечноиерсиниозным диагностикумом на 3-й и 10-й день болезни (-); РНГА с псевдотуберкулезным диагностикумом (+) в разведении 1:50 (3-й день болезни) и 1:200 (10-й день). Результаты 3-кратного бактериологического исследования кала на шигеллы. сальмонеллы. УПФ, иерсинии (-).

1. Поставьте окончательный клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Назначьте лечение больному.

5. Назовите критерии выписки из стационара.

Задача № 85

Ребенок 4 лет заболел остро, поднялась температура до 37,8 °С, появился кашель, насморк. В течение 2 дней температура держалась на субфебрильных цифрах, самочувствие больного страдало незначительно. На 4-й день болезни появилась сыпь на лице. Был вызван участковый врач. При осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести, температура 38,0 °С, лицо пастозное, катаральный конъюнктивит, светобоязнь, из носа слизистое отделяемое, кашель сухой. В зеве умеренная разлитая гиперемия, мягкое и твердое небо неравномерно-пятнистое. Слизистые щек и десен шероховатые, гиперемированы, с белыми мелкими пятнышками в области малых коренных зубов. На лице, шее, груди красная пятнисто-папулезная сыпь. На лице сыпь имеет тенденцию к слиянию. Другой патологии не найдено. В детском саду карантина нет. В семье еще есть ребенок 2 лет. Вакцинация против инфекционных заболеваний ему не проводилась, несмотря на отсутствие противопоказаний. Ясли не посещает.

1. Поставьте клинический диагноз с указанием периода болезни.

2. Обоснование диагноза.

3. Назначьте лечение больному.

4. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

5. Профилактические мероприятия в детском саду и семье.

Задача № 86

У ребенка 5 лет на фоне температуры 37,3° и легких катаральных явлений появилась сыпь на всех участках тела. На дом вызван участковый врач. При осмотре: состояние больного ближе к удовлетворительному, температура 37,3°, имеется небольшая заложенность носа, увеличены затылочные, заднешейные лимфатические узлы. На неизмененном фоне кожи лица, туловища, конечностей мелкая пятнистая сыпь со сгущением на разгибательных поверхностях рук, спине и ягодицах. Слизистая ротоглотки слабо гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 96 ударов в минуту. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных знаков нет. Физиологические отправления не нарушены.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?

3. Назовите специфические методы диагностики данного заболевания.

4. Распишите лечение больному.

5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге заболевания.

Задача № 87

Ребенок 5 лет, заболел остро во второй половине дня в детском саду с повышения температуры до 37,8°С, отказался от еды, на коже выявлены элементы пятнисто-папулезной сыпи. С диагнозом: "Корь" отправлен домой. На второй день болезни участковый педиатр диагноз кори снял, т.к. на коже были выявлены элементы везикулезной сыпи. Самочувствие больного на-рушено незначительно, ребенок оставлен дома. Дома температура повышалась до 38,5°С, новые высыпания появлялись еще в течение 3 дней, обильные, были отмечены единичные элементы сыпи на слизистой полости рта.

1. Поставьте клинический диагноз и приведите его обоснование.

2. Назначьте обследование.

3. Назначьте лечение.

4. Составьте план проведения противоэпидемических мероприятий в детском саду.

5. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания. Если да, то назовите препараты для вакцинации.

Задача № 88

Ребенок 2 дней жизни поступил в инфекционный стационар по поводу везикулезной сыпи. Ребенок от I беременности. Роды на 38-й неделе беременности, масса тела при рождении 2 850 г, длина 49 см. Матери ребенка 74

18 лет. Беременность протекала с угрозой выкидыша в I половине. За 17 дней до рождения ребенка мать перенесла типичную форму ветряной оспы средней степени тяжести (последние элементы сыпи отмечались за 12 дней до родов). С момента рождения у ребенка выявлена необильная папулезно-везикулезная сыпь на голове, руках, ягодицах, животе. При поступлении общее состояние новорожденного удовлетворительное. На коже волосистой части головы, туловища, конечностей, ягодиц необильная папулезно-везикулезная сыпь, располагающаяся на неизменном фоне кожи. Везикулы однокамерные, с серозным содержимым, окружены венчиком гиперемии. Слизистые оболочки розовые, чистые. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см, селезенка не пальпируется. Новые элементы появлялись в течение 2 дней, в последующем подсыхали с образованием корочек. На 8-й день после рождения корочки отпали. Температура тела в течение всего времени оставалась нормальной. Клинических признаков поражения нервной системы не было. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 9-й день жизни.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Назначьте лечение.

4. Назовите показания для госпитализации больных с данной патологией.

5. Противоэпидемические мероприятия в роддоме.

Задача № 89

Ребенок 10 месяцев, болен в течение 3-х дней: вяловат, капризен, снижен аппетит, отмечается подъем температуры до 38,5-39⁰С, беспокоит влажный кашель, обильное отделяемое из носа. Осмотрен участковым врачом, направлен на госпитализацию в стационар. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, температура 38,5 ⁰С, отмечается отечность век, гиперемия конъюнктив. На нижнем веке справа белая пленка, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. В зеве умеренная разлитая гиперемия, миндалины 1 степени, задняя стенка глотки гиперемирована, отечна, бугриста. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера. В легких жесткое дыхание, выслушиваются проводные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс-120¹. Печень +3,0 см, селезенка +1,5 см.Мочится свободно, стул оформленный. Клинический анализ крови: - 133 г/л, Эр - 4,3 х 10¹²/л, ц.п. - 0,93, Лейк - 10х 10⁹/л; п/я-3%, с/я- 38%, б-1%, э-2%, л-51%, м-4%, СОЭ- 4 мм/час. Реакция иммунофлюоресценции: Парагрипп (-), грипп (-), РС (-), аденовир.(+)

На рентгенограмме органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, корни 75

структурны, срединная тень без особенностей, диафрагма четкая, синусы дифференцируются.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Проведите дифференциальный диагноз с дифтерией глаза.

4. Назначьте лечение.

5. Когда ребенок может быть выписан из стационара?

Задача № 90

Ребенок 10 лет заболел остро 1 февраля с повышения температуры до 39⁰С, головной боли, болей в мышцах. На второй день температура повысилась до 40С, появились озноб, тошнота, рвота после приема лекарств. Вызвана «скорая помощь», ребенок госпитализирован в стационар. Состояние ближе к тяжелому, вялый, адинамичный. Кожа бледная, в области плеч редкие петехиально -геморрагические элементы сыпи, отмечается инъекция сосудов склер. Пальпируются заднешейные и тонзиллярные лимфоузлы до 0,5 см в диаметре. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Умеренная тахикардия. Живот мягкий, печень не увеличена. Стула не было. При осмотре ротоглотки: яркая разлитая гиперемия, точечные кровоизлияния на мягком небе, зернистость на дужках, бугристость, сухость задней стенки глотки. Менингеальные знаки отрицательные. Известно, что в школе, которую посещает ребенок, зарегистрированы случаи гриппа.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Назначьте обследование

4. Лечение

5. Какое профилактическое мероприятие могло бы предотвратить данное заболевание?

Задача № 91

Ребенок 10 месяцев, заболел остро ночью с подъема температуры тела до 38,5⁰С, появления "лающего" кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа, затрудненного дыхания, беспокойства. Машиной «скорой помощи» ребенок был доставлен в стационар. При поступлении: состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД - 60 в мин) инспираторного характера с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западением яремной ямки и эпигастрия. Отмечается периоральный цианоз, цианоз кончиков пальцев, "мраморный" рисунок кожи. Голос осиплый. Зев гиперемирован. Кашель грубый, лающий. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны, ЧСС – 130¹, выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое, проводится по всем легочным полям. Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции: парагрипп (+) , грипп (-), РСВ (-), Аденовирусы (-) 76

Клинический анализ крови: - 130 г/л, Эр - 3,5 х 10¹²/л, ц.п. - 0,89, Лейк - 8,3х 10⁹/л; п/я-3%, с/я- 41%, э-2%, л-45%, м-9%, СОЭ- 10 мм/час.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. Окажите помощь на догоспитальном этапе.

5. Где следует лечить больного?

Задача № 92

Ребенок, 1г, заболел дома вечером с повышения температура до 37,5°, появления насморка, подкашливания. Ночью ребенок проснулся с громким криком, появилось затрудненное шумное дыхание, которое выслушивалось на расстоянии 1 метра, голос осиплый, кашель грубый «каркающий». Мальчик беспокоился, метался в кроватке. Родители вызвали скорую помощь, которая доставила больного в стационар. При поступлении состояние тяжелое. Ребенок занимает вынужденное положение на руках у матери, беспокоен, тревожный взгляд. Дыхание шумное в покое, слышно на расстоянии 2 м, затруднены вдох и выдох, затруднение усиливается при беспокойстве, отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков). Кожа бледная, влажная, цианоз носогубного треугольника. В ротоглотке умеренно выраженная гиперемия миндалин, дужек, язычка, зернистость мягкого неба, миндалины Iст., наложений нет. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации - дыхание жесткое, проводится по всем легочным полям, выслушиваются множественные сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы, ЧД – 50 в минуту. Сердечные тоны ритмичны, приглушены, тахикардия до 140 в минуту. Кашель редкий, грубый, болезненный. Голос сиплый. Живот мягкий. Физиологические отправления не нарушены.

1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Какое обследование необходимо назначить данному ребенку?

3. Окажите неотложную помощь на догоспитальном этапе.

4. Назначьте лечение в стационаре

5. Назовите показания для перевода больного в реанимационное отделение

Задача № 93

У непривитого ребенка 6 месяцев заболевание началось 2 недели назад с появления сухого кашля, незначительной заложенности носа с серозным отделяемым, повышения температуры тела до 37,3⁰, легкий насморк. Ребенок был осмотрен участковым врачом, выставлен диагноз: ОРВИ, легкая форма, назначено амбулаторное лечение. Эффекта от проводимой терапии не наблюдалось. Через неделю мама заметила, что кашель принял приступообразный характер, приступ заканчивался отхождением вязкой 77

мокроты и рвотой. Повторно был вызван участковый врач, ребенок направлен в инфекционный стационар При осмотре в стационаре ребенок капризный, бледный, лицо и веки пастозные. Увеличены шейные лимфатические узлы. Носом дышит свободно. В зеве умеренная разлитая гиперемия. Легочный звук с коробочным оттенком над всеми полями легкого, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Число приступов кашля до 28 в сутки, приступы кашля сопровождаются репризами, рвота в течение суток 3-4 раза. Отмечалась задержка дыхания до 15 – 20 секунд. Сердечные тоны ритмичные, умеренная тахикардия (110 в минуту). Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул густой.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Приведите обоснование диагноза.

3. В каком обследовании нуждается ребенок?

4. Назначьте лечение.

5. Как будете дальше прививать ребенка?

Задача № 94

Ребенку 4 года, болен в течение 2-х недель. Заболевание началось с покашливания, постепенно кашель усиливался, стал мучительным, навязчивым, а через неделю - приступообразным. Температура не повышалась. Во время приступа кашля лицо краснеет, вены лица и шеи набухают. Приступы кашля заканчиваются отхождением вязкой мокроты. Количество приступов за сутки до 10. При осмотре больного: в межприступный период состояние не изменено, отмечается незначительная одутловатость лица, перкуторно - над легкими коробочный оттенок звука, при аускультации - жесткое дыхание. Другой патологии не выявлено. Ребенок привит АКДС – вакциной – однократно в 3 мес, после чего отмечалась выраженная аллергическая реакция (сыпь, гипертермия) и в дальнейшем ребенок прививался АДС-М анатоксином. Дома в течение месяца кашляет старший брат больного.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Приведите его обоснование.

3. Какие результаты лабораторного обследования подтвердят диагноз.

4. Где будете лечить ребенка? Назначьте лечение.

5. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Задача № 95

Ребенок 7 лет, прибыл с родителями в Красноярск из Таджикистана 4 месяца назад. Заболел остро с озноба и повышения температуры до 39°, температура держалась 6 часов, затем нормализовалась. Снижение температуры сопровождалось обильным потоотделением. В течение двух дней температура была нормальной, самочувствие не страдало, а на третий день в первой половине дня вновь отмечался озноб, подъем температуры до 39,2°. 78

Была вызвана скорая помощь и ребенок госпитализирован в инфекционный стационар. Состояние при поступлении средней степени тяжести, температура 37,8°, кожные покровы с желтоватым оттенком, повышено потоотделение. Отмечается краевая иктеричность склер, катаральный конъюнктивит, склерит. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, учащены до 132 в минуту, систолический шум на верхушке. Зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный. Печень: 1/3-2-1,5 см., селезенка на 3 см выступает из-под края ребра. Цвет мочи и кала не изменен. Сознание ясное, менингеальных знаков нет.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте необходимое обследование.

3. Назначьте специфическое лечение.

4. Распишите план контрольного обследования больного.

5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге заболевания.

Задача № 96

В поликлинику на прием к врачу в пятницу привели ребенка 3 лет на 2-й день болезни. Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, температура 38,0 °С, аппетит сохранен. Нос, кожа чистые. В ротоглотке: миндалины умеренно гиперемированы, немного отечные, справа на верхнем полюсе отмечено единичное наложение, желтоватого цвета, «–« ткань, рыхлое. Тонзиллярные лимфатические узлы до 1 см, безболезненны. Внутренние органы без особенностей. Ребенок полностью привит против дифтерии.

1. Поставьте диагноз.

2. Приведите обоснование диагноза.

3. Какова тактика ведения больного с данной патологией?

4. Назначьте лечение.

5. Как оформите диагноз и поступите с больным, если через 3 дня придет ответ из лаборатории – из зева и носа выделена ТКБД mitis?

Задача № 97

Девочка 8 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на боль в горле при глотании и повышение температура тела до 37,5^о. Участковый врач диагностировал лакунарный тонзиллит, взял мазок на коринебактерии дифтерии, назначил лечение (полоскание горла раствором фурациллина, ампициллин по 200тыс. 4 раза в сутки внутрь). Наложения на миндалинах сохранялись в течение недели в виде островков, довольно легко снимались шпателем, но не полностью растирались между предметными стеклами. Температура тела снизилась до нормальных цифр. Из прививочного анамнеза известно, что в 3 месяца девочка была привита против дифтерии АКДС – вакциной. Сразу после вакцинации отмечался пронзительный крик в течение нескольких часов. Вторую вакцинацию ребенок получил в 5 месяцев АКДС –79

М анатоксином, первую ревакцинацию - в 1 год 6 месяцев – АДСМ анатоксином. В 7 лет ревакцинация не проводилась. В посеве слизи из зева и носа выделена коринебактерия дифтерии митис токсигенная. Общий анализ крови: - 156 г/л, Эр – 5,1 х 10¹²/л, Ц.п. – 1,0, Лейк – 9,6х 10⁹/л; п/я-4%, с/я- 65%, б – 1% л- %, м-12%, СОЭ- 16 мм/час

1. Поставьте диагноз.

2. Дайте характеристику возбудителя.

3. Объясните патогенез заболевания.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение

Задача № 98

Ребенок 6 лет, накануне было переохлаждение. Заболел остро с повышения температуры до 38,5⁰С, появились боли в горле при глотании. Температура повысилась до 38,5⁰-39⁰и сохранялась весь последующий день. Лечились самостоятельно (полоскание горла отваром ромашки, парацетамол), эффекта не наблюдалось. На третий день был вызван участковый врач. При осмотре: ребенок вялый, адинамичный, аппетит снижен, 37,8⁰С, румянец на щеках, увеличены тонзиллярные лимфоузлы до 1 см в диаметре, отека подкожной шейной клетчатки нет. В зеве яркая разлитая гиперемия, миндалины I-II степени, по лакунам желто-зеленоватого цвета наложения, рыхлые, "- +" ткань, легко снимаются шпателем, тонут в воде; справа на миндалине на верхнем полюсе поверхностный некроз до 0,5 см в диаметре, отека в зеве нет. По органам без особенностей.

1. 1.Поставьте диагноз.

2. 2.Приведите его обоснование.

3. 3.Ваша тактика ведения больного.

4. 4.Что нужно выяснить из анамнеза для грамотного оформления направления в стационар?

5. 5.Какие обследования и консультации необходимо провести в стационаре для постановки окончательного диагноза?

Задача № 99

Ребенок 11 лет, возвратился из туристической поездки. Вечером повысилась температура до 37,8°С, стал жаловаться на головную боль. На следующий день температура 38-38,5°С, осмотрен участковым врачом. При осмотре: ребенок вяловат, снижен аппетит, температура до 38,3°С. Кожные покровы бледные, чистые, сыпи нет. Катаральной симптоматики нет. По внутренним органам без патологии.

St. localis: тонзиллярные лимфоузлы до 0,7-1 см, безболезненные. Рот открывает свободно. Отмечается небольшая отечность слизистой ротоглотки, в зеве умеренная гиперемия, налеты на обеих миндалинах, располагаются "" ткань, серого цвета, грубые, плотные, не снимаются шпателем, не 80

растираются, сплошь покрывают ткань миндалин. Отека подкожной шейной клетчатки нет. Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет ОРВИ, АКДС привит однократно в 3 мес, после чего отмечалась высокая температура и пронзительный крик. Мать отказалась от дальнейших вакцинаций. В поездке был в контакте с больным ангиной.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Приведите обоснование диагноза.

3. Где и как будете лечить больного?

4. Назначьте полное обследование.

5. Укажите возможный источник инфицирования.

Задача № 100

Ребенку 7 лет. Страдает нейродермитом, повторными ОРВИ, ангинами. Заболел остро с повышения температуры до 38,5⁰-39⁰С, выраженной боли в горле, головной боли, рвоты, слабости. К врачу обратились на 2 день болезни При осмотре выявлена яркая гиперемия слизистой ротоглотки, миндалины П степени, покрыты толстыми серыми пленками, сплошь покрывающими миндалины, располагаются «+» ткань. Тонзиллярные лимфатические узлы до 2 см. Предложено лечение в стационаре. Но родители отказались от госпитализации. На следующий день (3 день болезни) состояние еще более ухудшилось, больной госпитализирован. Состояние тяжелое, бледен, была двукратная рвота, температура 37,2⁰С. Гиперемия слизистой ротоглотки застойная, миндалины Ш степени, покрыты сплошными, серого цвета налетами, переходящими на дужки, мягкое небо, не снимаются. Отек слизистой ротоглотки выраженный. Тонзиллярные лимфоузлы до 4-5 см., плотные, болезненные. Отчетливо виден отек подкожной клетчатки до середины шеи справа и до ключицы - слева. Тоны сердца приглушены. Другой патологии не выявлено.

1. Укажите, были ли изначально показания для госпитализации этого больного.

2. Поставьте клинический диагноз.

3. Обоснуйте диагноз

4. Назначьте полное обследование в отделении

5. Назначьте специфическое и этиотропное лечение этому больному.

Задача № 101

У больного, проходящего лечение в инфекционном стационаре с диагнозом : Дифтерия ротоглотки токсическая III степени на 4 день лечения в стационаре получен высев токсигенных коринебактерий дифтерии "гравис". С 6-7 дня болезни состояние больного ухудшилось: появился субфебрилитет, периодически отмечается повторная рвота, вялость, бледность, значительно приглушены тоны сердца, тахикардия, Ps – 118, снижено А/Д 80/45 мм.рт.ст., расширена на 1,5см левая граница сердца, увеличены размеры печени.

1. Поставьте окончательный клинический диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Назначьте дополнительное обследование и консультации.

4. Распишите лечение.

5. Каков прогноз у данного больного?

Задача № 102

Девочка 11 лет заболела остро с повышения температуры тела до 38,6⁰С, появления боли в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзилярный абсцесс. Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром. При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамичная. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек подкожной жировой клетчатки шеи до ключиц. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится. Симптом XII ребра (-). Клинический анализ крови: - 120 г\л, Эр - 3,50 х 10¹²\л, Лейк - 12,0х 10⁹\л; п\я-10%, с\я- 60%, л- 27%, м-3%, СОЭ- 15 мм\час. Общий анализ мочицвет - темный, удельный вес - 1021, белок - 0,063г/л, глюкоза - нет, лейкоциты -10-15 в п\з, эритр. измененные- 5-7 в п/з.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза

3. Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной клетчатки?

4. Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения этиологии заболевания?

5. Назначьте лечение.

Задача № 103

Девочке 6 лет, из многодетной семьи, документа на ребенка нет. Заболела с подъема температуры до 39⁰С, жаловалась на боль в горле, головную боль. Обратились к врачу только на 5 день болезни. Немедленно ребенок был госпитализирован в стационар. Состояние при поступлении очень тяжелое: резко бледен, мраморность на туловище, конечностях, ладони и стопы холодные. Симптом "белого пятна" 12 сек., АД 80/40 мм.рт.ст , дыхание затрудненно, голос с носовым оттенком. В зеве выраженный отек, миндалины ΙΙΙ степени, покрыты серыми плотными пластами, которые не снимаются с миндалин и переходят на дужки и мягкое небо. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены, резко болезненны. Отек от подчелюстной области спускается ниже ключиц с обеих сторон. Тоны сердца глухие. Олигурия. Из носовых 82

ходов торчат корки и пленки. На лице корочки и эрозивная поверхность. На 7 день болезни состояние еще более ухудшилось. Повторяется рвота, резчайшая тахикардия, вновь стало снижаться АД 70/40 мм.рт.ст., границы сердца расширенны во все стороны, выслушиваются экстрасистолы, печень увеличилась до 3 см.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Назначьте обследование.

3. В каком отделении будете проводить лечение?

4. Лечение.

5. Следует ли прививать в дальнейшем ребенка отданного заболевания и как?

Задача № 104

Мальчик 5 лет заболел остро с подъема температуры до 39°, выраженных болей в горле, головной боли, озноба. Врач при осмотре находит яркую распространенную гиперемию в ротоглотке, миндалины П ст., наложения по лакунам желто-белого цвета, которые по краю легко снимаются и растираются. Тонзиллярные лимфоузлы до 1,5 см, болезненные. Другой патологии нет. Привит против дифтерии вакциной АКДС (в 2,5 года получил первичный иммунный комплекс). При активном наблюдении больного врач отмечает, что к 4 дню миндалины очистились от наложений, уменьшилась гиперемия слизистой ротоглотки, нормализовалась температура. Из лаборатории сообщили о выделении токсигенной коринебактерии дифтерии qravis. Больной направлен в стационар с диагнозом дифтерия ротоглотки. В отделении состояние удовлетворительное. Температура нормальная. В ротоглотке умеренная гиперемия слизистой, миндалины П ст., свободные от налетов и наложений. Тонзиллярные лимфоузлы до 1 см., мягкие, б\болезненные. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. При изучении амбулаторной карты выяснено, что ребенок привит с соблюдением декретированных сроков. Имеет 1 гр.здоровья. При 3-хкратном бак.обследовании в отделении - результат на токсигенные коринебактерии отрицательный, РПГА на 4 день болезни 1:40.

1. Поставьте окончательный клинический диагноз.

2. Приведите обоснование диагноза.

3. Тактика ведения больного в стационаре.

4. Укажите показания для госпитализации в стационар больных с острыми тонзиллитами.

5. Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге?

Задача № 105

Ребенок 7 лет болен в течение нескольких дней: беспокоит заложенность носа, боли в горле при глотании, отмечается повышение температуры тела до 38⁰С. Участковым врачом был диагностирован лакунарный тонзиллит, назначен эритромицин. на фоне проводимой терапии 83

сохранялась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. Участковым врачом направлена на госпитализацию в стационар с подозрением на дифтерию ротоглотки. При поступлении : состояние средней степени тяжести, температура 38,5⁰С, лицо одутловатое, дыхание через нос затруднено, отделяемого нет, голос с носовым оттенком, краевая субъектеричность склер. В области шеи с обеих сторон, больше справа, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфатические узлы, с отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1 см. В ротоглотке - яркая разлитая гиперемия, миндалины II степени, на миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета, (-) ткань, снимаются, растираются шпателем. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, чсс 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка выступают из-под ребра на 2,5 - 3 см. Моча насыщенная. Клинический анализ крови: - 130 г\л, Эр - 3,8 х 10¹²\л, Ц.п - 0.89, Лейк - 10,0х 10⁹\л; п\я-8%, с\я-13%, э-1%, л- 40%, м-13%; атипичные мононуклеары -25%, СОЭ- 25 мм\час. Положительный результат на ДНК ВЭБ (ПЦР), в реакции ИФА обнаружены EBV – VCA (капсульный) IgM и EBV – EA (ранний) – IgG.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Приведите обоснование диагноза.

3. Какие лабораторные данные подтверждают диагноз?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

5. Назначьте лечение.

Задача № 106

Дима К., 3г., заболел остро с повышения температуры до 38°С, которая плохо снижалась. На второй день болезни появилась боль в горле, затрудненное носовое дыхание, пастозность лица, припухлость в области боковых поверхностей шеи. На 3 день болезни доставлен в стационар с диагнозом: пленчато-некротическая ангина. При поступлении в стационар состояние средней степени тяжести. Лицо пастозное, дышит открытым ртом. В ротоглотке умеренная гиперемия, миндалины III ст., наложения (+) ткань. На верхнем полюсе правой миндалины некроз до 1 см в диаметре. Пальпируются множественные заднешейные лимфоузлы до 1,5 см, тонзиллярные до 1,5 см с умеренной пастозностью тканей над ними. Печень 1/3 х 2 х 4 см, селезенка +2,5 см из под края реберной дуги. В клиническом анализе крови: Нb 120 г/л, Л – 12,7 х 10⁹/_л, п/я-4, с/я-45, л-34, м-2, атипичные мононуклеары –17%, СОЭ 25мм/час.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Приведите обоснование диагноза.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

5. Какова длительность диспансерного наблюдения за данными больными?

Задача № 107

Ребенку 5 лет. Против дифтерии не привит, так как на I вакцинацию АКДС была реакция (t 39,5°С, судорожная готовность). Относится к группе ЧБД. Заболел 5 дней назад, повысилась температура до 38°С, которая сохраняется до настоящего времени, жалуется на боль в горле, затруднение носового дыхания. Вызвана «скорая помощь», госпитализирован с диагнозом: Лакунарный? Некротический? тонзиллит. При осмотре: состояние средней степени тяжести, вяловат, голос гнусавый, в ротоглотке – яркая распространенная гиперемия, зернистость слизистой, наложения по лакунам и (+) ткань желто-белого цвета, снимаются, растираются шпателем. Увеличены тонзиллярные л/у 2х3 см, переднешейные и заднешейные в виде конгломерата 5х6 см с пастозностью вокруг. Живот вздут, печень 1/3х3х2 см, пальпируется край селезенки. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Менингеальных знаков нет. Температура нормализовалась к 10 дню болезни. Самочувствие улучшилось через 3 – 4 дня. Через 6 дней исчезли наложения, к 10 – 12 дню значительно уменьшились лимфатические узлы, размеры печени. В клиническом анализе кровиНb 115 г/л, Л – 13,5 х 10⁹/_л, п/я-7, с/я-14, л-50, м-10, атипичные мононуклеары – 19%, СОЭ 28мм/час.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Приведите обоснование диагноза.

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

4. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

5. Назначьте лечение.

Задача № 108

Ребенок 5 мес. в течение 7 дней лечится в детском соматическом отделении по поводу пневмонии. После наметившегося улучшения вновь повысилась температура до 38º, стал беспокойным, появилась отечность и гиперемия в области правого глаза, радужка стала более темной, чем слева. Увеличились лимфоузлы всех групп. Слизистая ротоглотки гиперемирована, разрыхлена, на дужке слева 2 везикулезных элемента. Печень на 2,5 см. выступает из-под края ребра. По остальным органам данные прежние.

1. Поставьте предполагаемый диагноз.

2. Назначьте обследование для уточнения диагноза и расшифровки этиологии.

3. Ваша тактика действий по отношению к ребенку?

4. Назначьте лечение.

5. Каков прогноз заболевания?

Задача № 109

Ребенку 8 лет, заболел 1 августа с повышения температуры до 38,7°, головной боли, повторной рвоты, болей в животе и мышцах спины. Вызвана скорая помощь, ребенок госпитализирован в инфекционный стационар. При осмотре: состояние средней тяжести, беспокоит головная боль, повторная рвота. Кожа бледная, сыпи нет. Явления катарального коньюнктивита, склерита. Пальпируются заднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы до 1 см в диаметре. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс – 96 в минуту. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, задняя стенка глотки бугристая, на дужках единичные элементы везикулезных высыпаний. Стула оформленный. Мочится достаточно. Сознание ясное. Выявлена ригидность мышц затылка на 1 см, положительный симптом Кернига слева под углом 160°, справа - 140°. Сухожильные рефлексы оживлены. ЧМН интактны. Параличей, парезов конечностей – нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Приведите его обоснование.

3. Назначьте необходимое обследование.

4. Распишите лечение больному.

5. План диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

Задача № 110

Мальчик 13 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 38,0⁰С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрия. Через 2 дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы. Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован. Состояние при поступлении средней степени тяжести, температура тела – 39⁰С. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. Обе околоушные железы увеличены в размерах, слегка болезненны. Пальпация в области эпигастрия болезненна, беспокоит тошнота, периодически повторяющаяся рвота. По другим органам – без патологии. Клинический анализ крови: – 140 г\л, Эр – 4,3 × 10¹²\л, Ц.п. – 0,95, Лейк – 8,2× 10⁹\л; п\я-3%, с\я- 63%, л- 21%, м-12, плазматические клетки – 1%, СОЭ- 8 мм\час. Общий анализ мочиудельный вес – 1020, белок – нет, глюкоза – нет, эритр. – единицы, лейкоциты – 2 – 3 в п\з, 86

В посеве слизи из ротоглотки: патогенная микрофлора не обнаружена.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие методы обследования необходимы для подтверждения этиологии заболевания?

3. Поражение каких других органов (систем) возможно при данном заболевании?

4. Назначьте лечение.

5. Какие меры профилактики необходимы в очаге заболевания?

Задача № 111

Ребенку 14 лет, заболел остро с подъема температуры до 38,5º и появления припухлости справа в околоушной области, через 2 дня появилась припухлость в левой околоушной области и в подчелюстных областях. Вызван участковый врач. Кроме указанной выше, другой патологии не выявлено. Назначено амбулаторное лечение. На 6 день болезни состояние ребенка ухудшилось: повысилась температура до 39,5 º, появились боли в животе, боль в области правого яичка, боли в животе, 4 раза повторилась рвота. При осмотре участковым врачом: состояние ребенка тяжелое, вялый, адинамичный, нарушен сон и аппетит, кожные покровы чистые, в околоушных и подчелюстных областях опухолевидные плотные безболезненные образования. Живот болезненный при пальпации в области эпигастрия. Стул разжиженный до 3 раз в сутки. Правое яичко увеличено в 3 раза, болезненное при пальпации. Менингеальных знаков нет.

1. Поставьте диагноз

2. Назначьте необходимое обследование и укажите ожидаемые результаты

3. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге заболевания

4. Каков прогноз заболевания и возможные последствия?

5. Какие меры профилактики могли бы предупредить развитие заболевания у ребенка?

Задача № 112

У ребенка 3 лет заболевание началось с повышения температуры до субфебрильных цифр, легких катаральных симптомов, двукратно разжиженного стула. На 4 день утром мальчик не смог встать на ноги. Был вызван участковый врач. При осмотре: выявлена гипотония в нижних конечностях, сухожильные рефлексы не вызываются. Направлен в стационар с диагнозом: ОВП.

При поступлении в стационар температура тела нормальная. Общее состояние тяжелое, ребенок бледен, выражена потливость, лабильность пульса. На ногах не стоит, сидеть без поддержки не может. Справа коленный рефлекс не вызывается, выраженная гипотония мускулатуры, нога без движения. Слева - коленный рефлекс снижен, сохранены легкие движения. Осмотрен неврологом, даны рекомендации по обследованию и лечению. Через 25 дней движения в правой ноге по-прежнему отсутствуют, в левой - 87

восстанавливаются, коленный рефлекс справа не вызывается. Объем правой нижней конечности на 1-2 см меньше, чем слева. Движения в левой ноге восстанавливаются. Через 2 месяца движения в правой ноге по-прежнему отсутствуют, коленный рефлекс не вызывается, нога на 1,5 см тоньше, чем левая. При вирусологическом исследовании на полиомиелит обнаружен завезенный дикий вирус полиомиелита II типа. В РН титр антител к вирусу полиомиелита I типа при первом исследовании 1:128, а при втором исследовании – 1:128 В РН титр антител ко II серотипу вируса полиомиелита при первом исследовании 1:128, а при втором исследовании – 1:512 В РН титр антител к III серотипу вируса полиомиелита при первом исследовании 1:128, при втором исследовании – 1:128.

1. Поставьте окончательный клинический диагноз.

2. Приведите его обоснование.

3. Распишите лечение.

4. Какие противоэпидемические мероприятия будете проводить в очаге?

5. Рекомендации по диспансерному наблюдению.

Задача № 113

Мальчик, 6 мес., 25 октября получил первую вакцинацию АКДС (инъекция сделана в левую ягодицу) и первую вакцинацию против полиомиелита. До 6 мес. ребенок по рекомендации невролога имел мед. отводы от профилактических прививок (перинатальное поражение ЦНС). 10 ноября (на 15 день после вакцинации) повысилась температура до38,4°, появилась слабость, снижение аппетита, 2 раза в течение суток был разжиженный стул. На следующий день температура нормализовалась, а 13 ноября мама заметила ограничение движений в правой ножке. В этот же день обратились в поликлинику, где ребенок был осмотрен педиатром, неврологом и хирургом, направлен на лечение в детский инфекционный стационар. При осмотре в стационаре соматической патологии выявлено не было. В неврологическом статусе: сознание ясное, активные движения в руках и левой ноге - в полном объеме, в правой ноге – движения отсутствуют. Мышечный тонус в руках и левой ноге повышен, а в правой ноге – гипотония, резче выраженная в проксимальных отделах. Сухожильные рефлексы в руках и левой ноге оживлены. В правой ноге коленный рефлекс не вызывается. Ахиллов – снижен. Слева положительный симптом Бабинского, справа – он отрицательный. Опоры на правую ногу нет. Болевая чувствительность в руках и ногах сохранена. Со стороны черепных нервов – без патологии, из менингеальных знаков – сомнительная ригидность затылочных мышц.

На фоне лечения была отмечена положительная динамика, но к выписке (через 1 месяц) остается гипотония мышц в правой ноге, низкий коленный рефлекс, объем правого бедра на 0,5 см меньше, чем слева. Через 60 дней от 88

начала болезни: сохраняется гипотония и наросла гипотрофия мышц правого бедра до 1 см. Из фекалий выделены вакцинные штаммы вируса полиомиелита 2 и 3 типов. В РН титр антител ко 2 типу вируса полиомиелита в 1 сыворотке – 1:128, во 2 сыворотке – 1:512.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Приведите обоснование диагноза.

3. Обследование.

4. Распишите лечение.

5. Диспансерное наблюдение.

Задача № 114

Ребенок, 1 год, заболел 10 часов назад, когда повысилась температура до 39,5°, появился озноб, общее беспокойство, повторная рвота. Затем, через 4 часа температура стала снижаться, ребенок стал сонливый, адинамичный, бледный. Вызвана скорая помощь, госпитализирован в инфекционный стационар. При поступлении состояние крайне тяжелое. Температура 36,0°, кожные покровы бледные с серым колоритом, руки и ноги холодные, слизистые цианотичные. Множественная, геморрагически – некротическая сыпь от точечной до 1,5 см в диаметре. Высыпание началось в момент транспортировки больного с лица и верхней части туловища, затем сыпь распространилась по всему телу и конечностям, появились высыпания на слизистых. Симптом "белого" пятна 14 сек., тахикардия -180 в мин. Тоны сердца приглушены, печень + 3см. АД – 70/50 мм.рт.ст. Мочится редко. Симптом Кернига под углом 130^о, ригидность мышц затылка 2 см.

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. План обследования для подтверждения диагноза.

4. Распишите антибактериальное лечение и принципы патогенетической терапии.

5. Распишите план противоэпидемических мероприятий в очаге.

Задача № 115

Ребенок 3-х лет заболел остро с подъема температуры до 39,5°, общего беспокойства, возбуждения. Через 2-3 часа стал жаловаться на головную боль, появилась повторная рвота. При осмотре участковым педиатром отмечены сомнительные менингеальные знаки, гиперемия ротоглотки, тахикардия. Направлен на госпитализацию в инфекционный стационар. В приемном покое состояние расценено как тяжелое. Лежит с закрытыми глазами на боку, с подтянутыми к животу ногами, температура 39,5°, сохраняется повторная рвота. Отмечается ригидность мышц затылка, симптом Кернига под углом 110-120°. 89

В анализе СМЖмутная, цитоз - 2000 клеток, 98% сегменты, 2 % - лимфоциты, белок - 1600 мг\л, сахар 2,8 млмоль\л, реакция Панди - +++. На фоне проводимой терапии через 3 дня состояние улучшилось, температура нормализовалась, исчезла рвота и головная боль. Значительно уменьшились менингеальные знаки. При проведении люмбальной пункции на 8 день болезни ликвор нормализовался. РЛА с ликвором - обнаружен менингококковый антиген.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Приведите обоснование диагноза.

3. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.

4. Назначьте этиотропную терапию, варианты стартовой антибактериальной терапии, принципы.

5. Дайте рекомендации по диспансерному наблюдению.

Задача № 116

Ребенок, 1 год, заболел остро с повышения температуры до 39,5°, повторной рвоты, беспокойства. Отмечается судорожная готовность. Участковый педиатр при осмотре выявил умеренную гиперемию зева, одышку, высокую температуру. Заподозрил ОРВИ, ввел жаропонижающие средства, назначил лечение амбулаторно (противовирусную, симптоматическую терапию). Через 2 часа температура вновь повысилась до 39,5°, еще дважды повторилась рвота, ребенок стал еще более беспокоен. Наросла бледность кожных покровов, через 6 часов от начала болезни на лице мама заметила мелкую геморрагическую сыпь. Вызвана скорая помощь. Врач скорой помощи оценивает состояние как тяжелое, ребенок вялый, адинамичный. Кожные покроввы с мраморным рисунком, руки и ноги холодные. А/Д 80\50 мм рт ст. Больного госпитализируют с диагнозом "грипп, тяжелая форма", на догоспитальном этапе введена литическая смесь. В отделении состояние больного оценивают как тяжелое. Температура 36,0°, заторможен, сонлив. Сыпь обильная, крупная, геморрагического характера, местами с некрозами на бледном фоне кожных покровов. Имеются высыпания на слизистой оболочке полости рта, конъюнктиве глаза. Руки и ноги холодные.Пульс 200 ударов в минуту. АД 50\30 мм рт ст., симптом "белого" пятна 12 сек. Ребенок не мочится. Выражена одышка.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Приведите обоснование диагноза.

3. Какие ошибки допущены участковым педиатром и врачом скорой помощи?

4. Какая неотложная помощь должна быть оказана на догоспитальном этапе?

5. Лечение в стационаре.

Задача № 117

У ребенка 6 лет на фоне температуры 37,2º появилась сыпь на всех участках тела. Был вызван участковый врач. При осмотре состояние мало нарушено, на неизмененном фоне кожи лица, туловища, конечностей со сгущением на разгибательных поверхностях рук, на спине, ягодицах, мелко - пятнистая сыпь. Пальпируются увеличенные шейные и затылочные лимфатические узлы. В зеве легкая разлитая гиперемия. Кашля, насморка нет. По внутренним органам без патологии. По социальным показаниям девочка была госпитализирована в стационар. На 5 день пребывания в отделении, состояние ребенка ухудшилось, ночью повысилась температура до 38,5°, появилось возбуждение, бред, галлюцинации. В неврологическом статусе: оглушенность, сомнительные менингеальные знаки, нистагм, сходящееся косоглазие, слева тремор, высокие сухожильные рефлексы с анизорефлексией, положительный симптом Бабинского с обеих сторон. Неврологические симптомы стали уменьшаться с 12 дня болезни. Выписана домой на 22 день болезни без остаточных явлений.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.

4. Распишите лечение.

5. Какие противоэпидемические мероприятия в д/с необходимо провести?

Задача № 118

Девочка, 6 лет, заболела остро с подъема температуры тела до 38,5⁰С, кашля, насморка. В последующие три дня температура держалась на высоких цифрах, усилились катаральные явления: кашель стал грубый, частый, появилась светобоязнь, отечность век. На 4-й день болезни температура тела повысилась до 39,5 ⁰С, на лице, за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, исчезли катаральные явления, стала угасать сыпь. Однако на 8-й день болезни ребенок пожаловался на резкую головную боль, была повторная рвота, затем потеря сознания, судороги. Бригадой реанимационной помощи госпитализирована в стационар. При поступлении: состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог. Сомнительные менингиальные знаки. На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, наложений на миндалинах нет. Слизистая рта шероховатая. По внутренним органам патологии не выявлено. Спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз - 30\3, лимфоциты - 98%, нейтрофилы -2%, белок -0,165 г\л, сахара - нет. Клинический анализ крови: - 120 г\л, Эр - 3,5 х 10¹²\л, Лейк - 8,4х 10⁹\л; п\я-3%, с\я- 42%, э-5%, л- 43%, м-7, СОЭ- 22мм\час. ИФА обнаружены IgM к вирусу кори. 91

1. Поставьте клинический диагноз

2. Приведите обоснование диагноза.

3. Назначьте лечение

4. Противоэпидемические мероприятия в детском саду.

5. Какие профилактические мероприятия предусмотрены для предупреждения данного заболевания?

Задача № 119

В мае месяце, через 4 дня после укуса клеща, ребенок 12 лет пожаловался на повышение температуры до 38,5°, головную боль, повторную рвоту. За медицинской помощью не обращались. На следующий день температура повысилась до 39°, появилось психомоторное возбуждение, генерализованные судороги. Вызвана скорая помощь. Ребенок госпитализирован в инфекционный стационар. При осмотре в приемном покое: состояние тяжелое, ребенок находится в сопоре, выявлена ригидность затылочных мышц на 2 см, симптом Кернига под углом 160°. С обеих сторон положительные симптомы верхнего и нижнего Брудзинского. В правой руке и ноге движение мышц менее активное, здесь же более высокий тонус и рефлексы, положительный симптом Бабинского, подергивание мышц лица и шеи. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В анализе СМЖ: жидкость прозрачная, вытекает под давлением, цитоз - 120 клеток, из них 80% - лимфоциты, 20% - сегменты, белок - 425 мг\л.)

1. 1.Поставьте диагноз.

2. 2.План обследования больного. Какие результаты ожидаете получить?

3. 3.Назначьте лечение.

4. 4.Какие мероприятия могли предупредить такое течение болезни после укуса клеща?

5. 5.Специфическая профилактика клещевого энцефалита.

Задача № 120

Мальчик, 5 лет, заболел ветряной оспой. Получал лечение амбулаторно, поскольку заболевание протекало в легкой форме. На 8-й день от начала болезни, после нормализации температуры, состояние ребенка ухудшилось: вновь повысилась температура до 38°, была однократная рвота, стала невнятной речь, при попытках ходить - ребенок падает. Участковым врачом направлен на госпитализацию в стационар. При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен пальпации, мягкий. Стоит неуверенно. Речь дизартрична. Положительные пальце -носовая и коленно-пяточная пробы. Менингеальных симптомов нет. 92

Эпидемиологический анамнез: в детском саду - несколько случаев ветряной оспы. Клинический анализ крови: - 136 г\л, Эр - 4,2 х 10¹²\л, Лейк - 5,5х 10⁹\л; п\я-2%, с\я- 25%, э-3%, л- 65%, м-5%, СОЭ- 4 мм\час. Общий анализ мочи: - без патологии. Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз- 30\3, из них нейтрофилов 19%, лимфоцитов 81%, белок- 0,165 г\л, сахар - в норме, реакция Панди - отрицательная.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Какие симптомы со стороны ЦНС и анализы свидетельствуют в пользу менингоэнцефалита?

4. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

5. Назначьте медикаментозное лечение.

Задача № 121

Девочка 10 лет, вернулась из похода, где питалась консервами, жареными грибами, купалась в пруду и пила не кипяченую воду. По возвращении домой жаловалась на слабость, отсутствие аппетита, однократную рвоту, боли в животе, кратковременное расстройство стула. На следующий день появилось головокружение, поперхивание при питье воды. Госпитализирован «по скорой» с подозрением на «Отравление грибами». Объективно в стационаре: состояние тяжелое, температура тела 37,2⁰С. Кожа бледная, резкая мышечная слабость. Сухой кашель, першение в горле, гнусавость, осиплость голоса. В легких дыхание везикулярное. ЧД – 44¹. Тоны сердца приглушены. Слизистая полости рта чистая, суховата, небная занавеска слегка провисает, глотание затруднено, поперхивается. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула нет. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Отмечается левосторонний птоз, расширение зрачков. Анализ кала на кишечную группу: патогенные бактерии на кишечную и тифо-парати-фозную группу не выявлены. Клинический анализ крови: Нв- 134 г/ л. Эр - 4,06* 10¹²/л, Лейк. - 8,0х 10⁹/л. п/я - 7%. с/я - 54%. э -3%. л - 30%. м - 6%, СОЭ - 10 мм/час. Серологическое исследование: РНГА с эритроцитарными диагностикумами шигелл Зонне, Флекснера, комплексным сальмонеллезным групп А, В, С, Д - отрицательная.

1. Поставьте клинический диагноз с обоснованием.

2. Согласны ли Вы с диагнозом врача скорой помощи и почему?.

3. Назначьте план обследования для подтверждения диагноза

4. Назначьте лечение.

5. Какие меры проводятся при групповой заболеваемости в очаге всем лицам, употреблявшим подозреваемый продукт?

Задача № 122

Саша К., 12 лет, вечером вернулся с рыбалки здоровым. Утром почувствовал слабость, головокружение, не встал с постели, была рвота, 1 раз жидкий стул. Температура нормальная. Вызван врач. Мальчик направлен в стационар. В стационаре при выяснении анамнеза установлено, что на рыбалке ел уху и томаты из банки с герметической крышкой. Более подробно анамнез собрать не удалось, т.к. мальчик с трудом отвечает на вопросы, речь невнятная, смазанная. Общее состояние тяжелое, не сидит, не стоит, не может поднять руку, ногу. Резко выражена общая адинамия, гипотония. Отмечается двусторонний птоз, нарушение конвергенции глазных яблок, мидриаз, зрение снижено, перед глазами туман, предметы двоятся. Плохо глотает, небный рефлекс не вызывается. Сухость во рту. Сухожильные рефлексы так же отсутствуют. Нарушен ритм дыхания, экскурсия грудной клетки ограничена. Температура остается нормальной.

1. О каком заболевании следует думать, укажите тяжесть болезни

2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

3. Какие лабораторные исследования могут подтвердить предполагаемый диагноз?

4. Лечение

5. Мероприятия в очаге (на рыбалке было 6 человек)?

Задача № 123

Больной 10 лет поступил в инфекционное отделение на 6 день болезни. Из анамнеза известно, что заболевание началось остро с повышения температуры до 39°, головной боли, слабости. Периодически беспокоили боли в животе, на второй день присоединилась рвота 2-3 раза в день, стул задержан. Температура все дни высокая, с размахами между утренней и вечерней, носит стойкий характер, кратковременно снижается от дачи жаропонижающих средств. Амбулаторно лечился участковым врачом с диагнозом «ОРВИ», отсутствие положительной динамики явилось основанием для госпитализации в стационар. Состояние при поступлении тяжелое: вялый, заторможен, жалуется на головную боль, боли в животе, аппетит отсутствует. Кожа бледная, суховатая, отмечается желтушность подошв и ладоней. Над легкими жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, пульс 64 удара в минуту. Язык обложен густым коричневым налетом. В зеве умеренная гиперемия. Живот слегка вздут, при пальпации отмечается болезненность и урчание в правой подвздошной области, крепитация. Печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги. Стула не было 3 дня, мочится достаточно. Менингеальных знаков нет. Из эпиданамнеза известно, что месяц назад ребенок отдыхал в городе Ташкенте.

1. О каком заболевании и на основании чего можно думать?

2. Назначьте необходимое лабораторное обследование.

3. Назначьте больному лечение.

4. Показания для выписки больного из стационара.

5. Укажите план диспансерного наблюдения.

Задача № 124

Ребенок 6 лет посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями. Заболел остро: повысилась температура тела до 39 ⁰С, была повторная рвота и жидкий стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,5⁰С, появились кратковременные судороги клонического характера, участился стул до 14 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации. При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством. Продолжает высоко лихорадить, но судороги после литической смеси и седуксена прекратились. В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в мин., тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в подвздошной области. Печень выступает на +1 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи, сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные. Клинический анализ крови: - 150 г/л, Эр - 4,0 х 10¹²/л, Лейк - 9,6х 10⁹/л; п/я-12%, с/я- 60%, э-2%, л- 20%, м-6%, СОЭ- 22 мм/час. Копрограмма: конс.- жидкая, слизь - большое кол-во, реакция кала - щелочная, стеркобилин (-), билирубин (-), мышечные волокна (+), нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), Крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты -30-50 в п\з, эритроциты - до 100-150 в п\з, яйца глистов - отрицательно. РНГА: с сальмонеллезным диагностикумом – отрицательная.

1. Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания.

2. Определите тип диареи. Предполагаемая этиология заболевания.

3. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый диагноз?

4. Назначьте лечение (неотложные мероприятия, средства этиотропного и патогенетического воздействия).

5. Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив?

Задача № 125

Ребенок 3 лет из группы часто болеющих детей заболел остро ночью, повысилась температура до 37,6⁰С, озноб, боли в животе. На следующий день на фоне высокой температуры дважды вырвало, появился жидкий стул 6-8 раз, 95

в последних порциях стула - гной, кровь. Скорой помощью доставлен в стационар. В стационаре состояние очень тяжелое. Стойко температурит, 38,5-39,5⁰С. Ребенок вялый, от еды отказывается. Кожные покровы бледные. Определяется выраженная тахикардия, приглушенность сердечных тонов. Выраженные боли в животе, тенезмы. Стул без счета, без каловых масс, с большим количеством слизи, гноя, крови. Живот втянут, сигмовидная кишка резко болезненная, спазмирована. Анус податлив, сфинктерит. На фоне лечения симптомы токсикоза сохранялись в течении 7 дней, дисфункция кишечника - 15 дней, гемоколит - 8 дней. На 4 сутки госпитализации возникло кишечное кровотечение. При бак. исследовании кала на 4 сутки выделена в. Sh. Flexneri 2а, чувствительная к амикацину, рифампицину, бактериофагу.

1. О каком типе диареи идет речь при поступлении

2. Сформулируйте окончательный клинический диагноз

3. Представьте обоснование диагноза

4. Лечение

5. Ведение больного в периоде реконвалесценции.

Задача № 126

Мальчик 5 месяцев. Болен в течение 3 дней: повысилась температура тела до 37,5- 38,6 ⁰С, ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания, затем рвота (2-3 раз в сутки), жидкий стул (5-6 раз в сутки). На третий день состояние ухудшилось, наросла адинамия, сонливость, отказался от еды, стул участился до 12 раз в сутки (жидкий, обильный, водянистый, с большим количеством слизи и зелени, в некоторых порциях примесь крови). На 4-й день болезни госпитализирован в тяжелом состоянии: резкая вялость, адинамия, отказ от еды, температура тела 38,8⁰С. Кожа сухая, бледная с мраморным рисунком, периоральный цианоз, конечности холодные. Тургор снижен. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание пуэрильное, ЧД 46¹. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 150¹. Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут, кожа вокруг ануса мацерирована. Печень +2,5 см, селезенка +21 см., стул за прошедшие сутки 10 раз, энтероколитного характера, сохраняется примесь слизи, зелени и крови. Накануне заболевания ел творог, хранившиеся в холодильнике 3 дня, манную кашу на молоке. В семье есть сестра 4-х лет, посещает детский сад, где были случаи сальмонеллеза. Клинический анализ крови: - 120 г/л, Эр - 3,5 х 10¹²/л, лейк - 12,5х 10⁹/л; п/я-10%, с/я- 60%, л- 28%, м-2%, СОЭ- 25 мм/час. КОС : рН крови - 7,32; РСО_{2 -}30 мм рт. Ст., ВЕ - (- 8,0), РО₂- 78мм. рт.ст. Электролиты крови: калий плазмы - 2,5 ммоль/л, натрий - 130 ммоль/л. 96

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,033%₀, глюкоза - нет, ацетон (++) , лейкоциты - 3-5 в п/з.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть состояния больного.

2. Предполагаемая этиология, и с какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь?

3. Какой тип диареи и патогенетические механизмы развития диарейного синдрома при этом заболевании имеют место.

4. Назначьте диету ребенку на день поступления в стационар при искусственном вскармливании.

5. Из чего будет складываться суточный объем жидкости, необходимый данному ребенку? Какой процент от суточного объема введете внутривенно капельно? Укажите соотношение коллоидов и кристаллоидов. Выберите стартовый раствор для проведения инфузии внутривенно капельно.

Задача № 127

Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела 3000 г. Родился в асфиксии. В родильном доме получил инфузионную терапию, в/м инъекции. Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота, единичные геморрагические высыпания на шее и лице. При поступлении состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер яркая, резкая вялость с периодичным беспокойством, аппетит снижен, ЧД 60 в мин., пульс 160 уд./мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из под края реберной дуги. На 3 день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились на 0,5 см. Биохимический анализ крови: билирубин общий – 180 мкмоль/л, конъюгированный – 90 мкмоль/л, АлАТ – 260 Ед./л, АсАТ – 300 Ед./л, тимоловая проба – 10 Ед., сулемовая проба – 1,5 Ед., протромбиновый индекс – 15%. Маркеры вирусных гепатитов: HbsAg – не обнаружен, анти – Hbс IgM – обнаружены, анти HDV IgM – обнаружены, РНК HDV – обнаружена.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.

3. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

4. Оцените маркерный спектр

5. Лечение

Задача № 128

Мальчик 4 лет , заболел остро, с подъема температуры тела до 38⁰С, появления легких катаральных симптомов, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача - ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой. При поступлении в стационар: самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Пальпируется печень 1/3 -2,5 -1,5 см, плотноватой консистенции, болезненна при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. Стул светлый. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой. Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина - 80 мкмоль\л, конъюгированного - 50 мкмоль\л, активность АлАТ- 110,0Ед\.л., АсАТ- 83,0 Ед\.л. (-40 Ед\л), тимоловая проба - 22 ед. Маркеры вирусных гепатитов: HBs Ag (-), anti- HCV (-), anti- HAV IgM(+). Данные УЗИ исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная железа - без патологии. Клинический анализ крови: - 130 г/л, Эр - 4,08 х 10¹²/л, Лейк - 5,4х 10⁹/л; п/я-2%, с/я- 49%, э-1%, л- 40%, м-8%, СОЭ- 10 мм/час.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие клинические симптомы и изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?

3. Назначьте лечение.

4. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.

5. Будете ли проводить наблюдение в катамнезе (как) и предполагаемый прогноз болезни.

Задача № 129

Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе. При поступлении: определялась краевая иктеричность склер, легкая иктеричность кожи, зев спокоен. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умерено болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1.5-2.0 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся. 98

В биохимическом анализе крови: уровень билирубина общего - 72 мкмоль/л, конъюгированный 60 мкмоль/л, активность АлАТ – 123 Ед/л, АсАТ - 85 Ед/л. Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эр - 3.82×10¹²л. ц.п. 0.9. Лейк - 5.0×10⁹/л; п я 3%, с/я 53%, э - 2% лимф. – 40%. Мон. 2% СОЭ 10 мм/час. В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты. Серологические вирусные маркеры: anti-НСV (+), РНК НСV (+). НЬsАg (-), anti -Нвс IgM (-). Анти - НАV 1gМ (-).

1. Поставьте клинический диагноз и назовите предполагаемый путь инфицирования.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Назовите возможные варианты исходов этой болезни.

Задача № 130

Больной 14 лет заболел 3 дня назад с повышения температуры до субфебрильных цифр, появления тошноты, повторной рвоты, болей в животе, суставах, слабости, анарексии. Дома лечили парацетамолом, маалоксом. На 4~й день болезни потемнела моча, кал стал серого цвета, на 5 день заметили желтушность кожи и склер. Вызвали участкового врача, который направил больного на госпитализацию с диагнозом вирусный гепатит. Эпид. анамнез: в контакте в инфекциями не был, 3 месяца назад лечился у стоматолога. Состояние при поступление тяжелое, вялый, на приеме была рвота, температура тела нормальная, кожные покровы с яркой желтушностью, склеры диффузно иктеричны, мелкая геморрагическая сыпь на груди, спине пятнисто-папулезная сыпь, расположенная симметрично. В легких – без особенностей. Тоны сердца приглушены, ЧСС 60 ударов а мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезнененный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень ½ - 4 – 4 см, плотно - эластической кон консистенции, болезненна. Стул обесцвечен, моча "цвета пива", количество ее уменьшено. В сознании, адекватен, в контакт вступает, но вял. В биохимии крови: общий билирубин 180 ммоль/л, конъюгированный -120 ммоль/л , АлАТ – 6,8 мкм/л / норма - до 0,68 мкм/л АсАТ 3,2 мкм/л, ПТИ – 50% . ИФА – HbsAg (+), анти – Hbs IgM, HbеAg (+).

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Оцените результаты биохимического и серологического анализа крови.

3. Где заразился больной, назовите сроки инкубационного периода.

4. Назначьте лечения

5. Определите прогноз болезни.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Задача № 131

У женщины 32 лет, в III-м триместре беременности выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+. Больная была госпитализирована в стационар противотуберкулезного диспансера, где получала химиотерапию по I режиму в течение месяца четырьмя противотуберкулезными препаратами. Лечение переносила хорошо. 5.04.06 началась родовая деятельность (отошли околоплодные воды), больную доставили в роддом №4, где через 5 часов родилась девочка массой 3000 грамм.

1. Определите тактику неонатолога в отношении ребенка сразу после рождения.

2. Возможно ли грудное вскармливание новорожденной?

3. Нужно ли вакцинировать ребенка против туберкулеза?

4. Если да, то какой вакциной?

5. По какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок в противотуберкулезном диспансере?

Задача № 132

Ребенок 7 лет. В роддоме вакцинирован БЦЖ, рубчик 5 мм, проба Манту с 2ТЕ ППД-Л проводится ежегодно, последняя - 3 дня назад. Результаты туберкулиновых проб в динамике: 1 год - 9мм, 2 года - 8 мм, 3 года - 6 мм, 4 года - 5 мм, 5 лет - 4 мм, 6 лет - отр., 7 лет - 8 мм, папула яркая, четко очерченная, возвышается над кожей. Педиатр направил ребенка в противотуберкулезный диспансер. На приеме у фтизиопедиатра: контакт с больными туберкулезом не установлен. При объективном обследовании: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Анализ крови: Hb - 125 г/л, L-5,4*10⁹, э-3, п/я-4, с/я-63, л-23, м-7, СОЭ-5 мм/час. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля чистые, прозрачные, корни структурны. Тень сердца не изменена. Синусы, диафрагма без особенностей.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какое дополнительное обследование необходимо провести ребенку?

3. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться ребенок?

4. Какое профилактическое мероприятие необходимо провести ребенку?

5. Подлежит ли ребенок ревакцинации БЦЖ в дальнейшем?

Задача № 133

Больной З., 25 лет. Туберкулез легких выявлен впервые при обращении к врачу по поводу температуры до 38⁰, кашля с мокротой, одышки, слабости, снижения аппетита. Предыдущее ФЛГ год назад без патологии. Контакт с больным туберкулезом по месту работы. Больной женат, имеет 3-х месячного сына, ребенок вакцинирован БЦЖ в роддоме. При объективном обследовании: 100

кожные покровы бледные, лицо гиперемировано, подкожно-жировой слой выражен слабо, в легких справа определяется жесткое дыхание, единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 98 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Анализ крови: Hb 128 г/л, L- 9,9*10⁹, э-1, п-6, с-67, л-16, м-10, СОЭ - 23 мм/час. Анализ мокроты на МБТ методом посева: рост МБТ на 21 день +++. Рентгенография органов грудной клетки: в верхней доле правого легкого определяется затемнение с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры за счет участков просветления, связанное «дорожкой» с правым корнем. Корень бесструктурен. Сердце, диафрагма, синусы без изменений.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Где следует проводить лечение больного?

4. Какова тактика фтизиатра в отношении жены и сына больного?

5. Какое профилактическое мероприятие необходимо провести по месту жительства этой семьи?

Задача № 134

Игорь Ш., 10 лет, из бытового контакта с больным туберкулезом соседом. Заболел остро: температура до 37,8^о, кашель, слабость, утомляемость, ухудшение аппетита. При обследовании: левая половина грудной клетки отстает в дыхании. Перкуторный тон укорочен слева в межлопаточном пространстве и между IV и VI ребрами по среднеключичной линии. Там же выслушивается ослабленное дыхание, хрипов нет. Анализ крови: Hb 120 г/л, L-12,0*10⁹, э-4, п-8, с-70, л-12, м-6, СОЭ 30 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки: в S₄S₅левого легкого определяется участок затемнения размерами 3х2 см с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры, средней интенсивности с участком просветления и «дорожкой» к корню легкого. Корень левого легкого расширен, бесструктурен, деформирован, наружная граница нечеткая, неровная.

1. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести пациенту?

3. Проведите дифференциальную диагностику с пневмонией.

4. Где следует лечить пациента?

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок?

Задача № 135

У Даши Д., 11 лет, на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л инфильтрат 15 мм в диаметре. В десятилетнем возрасте реакция на пробу Манту была отрицательная. Полгода назад девочка имела контакт с больным туберкулезом 101

- бактериовыделителем. В настоящее время жалобы на слабость, плохой аппетит, раздражительность, быструю утомляемость. Кожные покровы бледные, чистые, мышечный тургор удовлетворительный. Пальпируются шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы размерами 0,3-0,6 см мягкоэластической консистенции. В анализе крови: Hb 140 г/л, L-10*10⁹, э-4, п-8, м-4, л-26, с/я-58, СОЭ 19 мм/час. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в легких патологических образований не выявлено. Корни легких структурны, не расширены.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Дайте обоснование диагноза.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку?

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

5. Укажите, где должен лечиться ребенок.

Задача № 136

Рита Д., 11 лет, направлена в противотуберкулезный диспансер по поводу виража туберкулиновой чувствительности. Девочка вакцинирована вакциной БЦЖ в роддоме, ревакцинирована в 7 лет. На левом плече имеется рубчик 2 мм. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Жалоб не предъявляет. Физическое развитие соответствует возрасту. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 7 группах, размером до 1,0 см, эластической консистенции. Слева паравертебрально от II до IV ребер укорочен легочный звук. В анализе крови: Hb 132 г/л, лейкоциты – 9,6х10⁹, э 7%, п/я 4%, с/я 61%, л 20%, м 8%, СОЭ 22 мм/час. На обзорной рентгенограмме в прямой проекции: Легочные поля чистые, прозрачные. Корень левого легкого расширен, бесструктурен, деформирован, его наружная граница выпуклая, четкая. На томограмме средостения: определяются тени гиперплазированных лимфоузлов бронхопульмональной группы слева.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Определите рентгенологическую форму процесса.

3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

4. Определите режим химиотерапии.

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться ребенок?

Задача № 137

Дима З., 15 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 37,8◦-38,5◦С, быструю утомляемость, плохой аппетит, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Болен около месяца. Лечился у педиатра по поводу ОРВИ. Состояние не улучшалось. Проведена проба Манту 102

с 2 ТЕ ППД-Л (папула 10 мм с некрозом) и обзорная рентгенография органов грудной клетки. Заподозрен туберкулез, ребенок направлен к фтизиатру. Состояние средней тяжести. Выражена бледность кожных покровов. Тургор тканей снижен. Подкожно-жировой слой развит слабо. Справа спереди от ключицы до IV ребра укорочен легочный звук. Дыхание в этой области ослаблено. Тоны сердца приглушены. Органы брюшной полости без особенностей. В анализе крови: Hb 120 г/л, L 11х10⁹, э 9%, п/я 4%, с/я 64%, л 17%, м 6%, СОЭ 42 мм/час. Биохимический анализ крови: альбумины – 48,85%, α₁– 3,49%, α₂– 11,22%, β – 13,48%, γ-глобулины – 22,96%, общий белок – 68г/л. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхней доле правого легкого определяется затемнение средней интенсивности, неоднородное за счет участка просветления, с нечеткими неровными контурами, связанное с корнем легкого. В нижнем легочном поле определяются очаговые тени с нечеткими контурами. Корень легкого бесструктурен.

1. Сформулируйте диагноз и дайте ему обоснование.

2. Назначьте дополнительное обследование.

3. С каким заболеванием чаще всего проводится дифференциальная диагностика.

4. Укажите режим химиотерапии.

5. В какой группе диспансерного учета будет наблюдаться подросток?

Задача № 138

Ребенок в возрасте 5 месяцев. Вакцинация БЦЖ в роддоме не проводилась по причине противопоказания – гемолитическая болезнь новорожденных, желтушная форма, легкая степень. В настоящее время противопоказаний со стороны заболевания, по поводу которого ребенок не был вакцинирован, нет.

1. Показано ли данному ребенку вакцинация?

2. При каком результате пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л ребенок может быть вакцинирован?

3. Назовите, в какой срок после постановки пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, ребенок должен быть вакцинирован?

4. В каком лечебно-профилактическом учреждении ему должна проводиться вакцинация?

5. Какая вакцина должна быть использована?

103

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

Задача № 139

В клинику поступил ребёнок 10 лет с жалобами на боли в верхней трети правого бедра, ограничение функции нижней конечности, высокую температуру тела до 39°С. Известно, что 4 дня назад ребёнок упал, при этом ударился правым бедром о бордюр. В травмпункте рентгенологически исключён перелом бедра и установлен диагноз: ушиб мягких тканей бедра. Через сутки появилась высокая температура, боли при движении, на вторые сутки – умеренный отёк мягких тканей в верхней трети правого бедра. Лечился амбулаторно: применялись компрессы, жаропонижающие и обезболивающие препараты. Ребёнок 1 в семье, доношенный, рос и развивался по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: родители здоровы. При осмотре ребёнок жалуется на выраженные боли в правом бедре, находится в вынужденном положении на спине, правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, ротирована кнаружи. Объём в/3 правого бедра на 3 см больше левого, кожа над ним обычной окраски. При пальпации и перкуссии отмечается болезненность в/3 правого бедра. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены из-за болей. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 98 в 1 мин. В легких дыхание проводится по всем полям, жестковатое, хрипов нет, ЧДД – 36 в 1 мин. Печень + 1,5 см, селезенка не увеличена. Общий анализ крови: Нв – 100 г/л, эр. – 3,2 х 10¹²/л, ЦП – 0,95, L. – 28 х 10⁹/л, п/я – 27%, с/я – 68%, э. – 5%, лимф. – 10%, мон. – 5%, СОЭ – 50 мм/час. Общий анализ мочиуд. вес – 1020, белок – нет, л. – 5-6 в п/з, эр. – нет. Биохимический анализ крови: Общий белок – 68 г/л, альбумины – 46%, глобулины – 54% (α₁– 4%, α₂– 10%, β - 15%,γ - 25%), АлАТ – 0,56 ед., АсАТ – 0,3 ед., амилаза – 40 ед/л., общий билирубин – 18 мкмоль/л, реакция прямая. На R – грамме костей таза, тазобедренных суставов, в/3 бёдер изменений нет.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какие факторы у детей предрасполагают к развитию этой патологии?

3. Укажите основные патогенетические механизмы развития установленного вами заболевания.

4. Какие инструментальные и неинструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Составьте план лечения.

Задача № 140

На прием к педиатру обратилась мать с 5-тилетним ребенком с жалобами на повторную рвоту с кровью, стул черного цвета, нарушение самочувствия. Со слов матери указанные жалобы появились 2 суток назад. 104

В анамнезе: ребёнок второй в семье, доношенный. После родов в течение 7 суток отмечалось кровотечение из пупочной ранки. С 2-х месячного возраста педиатром у ребенка выявлено увеличение живота в объеме, увеличение селезёнки, страдает метеоризмом. Ребенок находился под наблюдением педиатра в течение всего периода. Семейный анамнез: родители здоровы. При осмотре: выражена бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения, тахикардия до 120 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень в пределах нормы, селезенка + 5 см из-под рёберной дуги. Общий анализ крови: Нв 75 г/л, эр. 2,0∗10¹²/л, ЦП 0,9, L. 4,5∗10⁹/л, п/я 3%, с/я 60%, э. 3%, лимф. 21%, мон. 7%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, рН 6,0, уд. вес 1018, белка нет, л. 2-3 в п/з, эр. нет. Биохимический анализ крови: Общий белок 74 г/л, альбумины 44%, глобулины 56% (α₁– 4%, α₂– 12%, β - 12%,γ - 28%), щелочная фосфатаза 70 ед./л, АлАТ 0,15 ед., АсАТ 0,2 ед., амилаза 30 Ед/л., тимоловая проба 3 ед., общий билирубин 12 мкмоль/л, реакция прямая. УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно уменьшена в размерах, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. В проекции портальной вены имеется множество мелких сосудов разного калибра.

1. Поставьте диагноз, проведите обоснование диагноза.

2. Что явилось причиной данной патологии? Какие морфологические формы заболевания Вы знаете?

3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Оцените данные обследования. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Составьте план лечения ребёнка. Каковы показания к хирургическому лечению при данной патологии?

Задача № 141

У ребёнка в первые часы после рождения появилась рвота с желчью. Через 16 часов отмечена повторная рвота грудным молоком с примесью желчи. Меконий не отходил. В анамнезе: ребёнок от I беременности, протекавшей с гестозом I половины, в ранние сроки беременная находилась на сохранении, отмечалось многоводие, роды на 38 неделе гестации, масса тела – 3200г, оценка по шкале Апгар – 8-9 баллов. При осмотре: кожные покровы бледновато-розовые, чистые. Живот несколько увеличен в размерах за счет верхних отделов, в нижних – запавший, “ладьевидный ”. Зонд свободно проходит в желудок. Содержимое последнего – створоженное молоко с желчью. УЗИ органов брюшной полости: Желудок и 12-типерстная кишка расширены, заполнены газом и жидким содержимым. Кишечник не лоцируется. 105

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Укажите факторы, влияющие на возникновение данной патологии и этапы её формирования.

3. Дайте обоснование необходимости проведения рентгенологического обследования.

4. Укажите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

5. Определите лечебно-диагностические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи (родильный дом, стационар).

Задача № 142

У новорождённого с массой тела 3250г., с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов с момента рождения отмечены: акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, значительное скопление пенистой, вязкой слизи в полости рта, носовых ходах, нарастает одышка, на расстоянии слышны хрипы. В анамнезе: 4-я беременность, 2-е роды, 2 мед. аборта. Данная беременность с угрозой прерывания в I половине, обострением хронического пиелонефрита. Роды в срок, без особенностей. При осмотре: состояние тяжелое, ЧД 72 в минуту, в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. В лёгких – жёсткое дыхание, влажные хрипы, тоны сердца приглушены, ЧСС 128 в минуту, живот мягкий, безболезненный.

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Этиология и патогенез заболевания.

3. Классификация заболевания.

4. Диагностика и дифференцируемые заболевания.

5. Укажите лечебно – тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи (родильный дом, транспортировка, стационар).

Задача № 143

В приёмный покой ДСО доставлен ребёнок 1 месяца с массой тела 4000,0 г. В анамнезе: ребёнок заболел три недели назад – отмечался жидкий стул с зеленью, слизью и прожилками крови. Находился на лечении в детском инфекционном отделении по поводу кишечной инфекции. Выписан по просьбе родителей с улучшением, с рекомендациями амбулаторного лечения. Состояние ребёнка ухудшилось два дня тому назад – появилось беспокойство, вздутие живота, отсутствует стул, не отходят газы, была 3-х кратная рвота с примесью желчи, t° до 37,8°-38,5°.

При осмотре: состояние больного очень тяжёлое: вялый, кожные покровы с серым оттенком, акроцианоз, температура тела 38,0°, ЧД – 58 в минуту, ЧСС – 180 в минуту, отмечается выраженное увеличение объёма живота, расширение венозной сети (подкожных сосудов) передней брюшной стенки, кожа «глянцевидная», имеется отёк передней брюшной стенки, 106

наружных половых органов, при пальпации живот напряжен, болезнен во всех отделах, перкуторно над брюшной полостью – тимпанит. Ректально: в ампуле прямой кишки – слизь с примесью крови, определяется нависание стенки прямой кишки. Лабораторные показатели: Hb – 96г/л, эр. – 98×10¹²/л, L. – 24×10⁹/л, п/я– 28%, с/я – 56%, лимф. – 12, мон. – 1, миел. – 2, пл. – 1, СОЭ – 15 мм/ч; Б/х анализ крови: Б – 50 г/л, К – 3 мэкв/л, Na – 130 мэкв/л, Cl – 80 мэкв/л, мочевина – 12 ммоль/л, билирубин – 44 ммоль/л, реакция непрямая; АсАТ – 1,21 ЕД, АлАТ – 1,21 ЕД

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Этиология и патогенез заболевания.

3. Укажите стадии течения данной патологии.

4. Диагностика и дифференциально-диагностический алгоритм данного заболевания.

5. Дайте обоснование инфузионной терапии и её объём при лечении ребёнка.

Задача № 144

Во время врачебного патронажного осмотра месячного ребёнка у него обнаружены опрелости в паховых областях. В анамнезе: ребёнок от III беременности, II родов (вторая беременность закончилась выкидышем). Во время беременности было поперечное положение плода. Родоразрешение операцией кесарева сечения. Вес при рождении 2500г. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Из роддома девочка выписана в удовлетворительном состоянии. При осмотре: тонус мышц конечностей повышен. В паховых областях имеются опрелости, более выраженные слева, отмечается наружная ротация левого бедра, отведение его в левом тазобедренном суставе значительно меньше, чем справа (слева 45°, справа 75°), бедренных складок слева 4, они глубже и длиннее, располагаются выше, чем складки правого бедра (справа – 3), половая щель скошена, симптом щелчка отсутствует с обеих сторон. Рентгенография тазобедренных суставов: Ацетабулярный угол слева – 40°, расстояние d слева – 2,5 см., расстояние h слева – 0,3 см.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какую схему используют для облегчения оценки рентгенологического исследования тазобедренных суставов?

3. Какое лечение необходимо назначить данному ребёнку, учитывая возраст и характер данного заболевания?

4. Назовите показания к хирургическому лечению.

5. Какую консервативную терапию следует назначить после хирургического лечения?

Задача № 145

Мальчик 6 лет амбулаторно получал лечение по поводу ОРВИ, но на 5-е сутки стало быстро ухудшаться состояние, стал менее активным, снизился 107

аппетит, появились боли в левой половине грудной клетки, одышка, повысилась температура до 38,4°. Осмотрен врачом скорой помощи и направлен в пульмонологическое отделение. В анамнезе развития - дважды болел ОРВИ. Семейный анамнез не отягощен. Объективно: состояние тяжелое, в сознании, активность снижена, физическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы несколько бледноваты, с умеренным цианозом. Язык влажный, глотание не нарушено. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рёберной дуги на 1 см, селезёнка не увеличена. Диурез не нарушен. Местно: Грудная клетка обычной формы, левая половина отстает в дыхании, при перкуссии слева ниже 6-го ребра по средне-подмышечной линии – притупление, ниже которого дыхание не прослушивается, а выше – дыхание жестковатое, влажные хрипы, справа в небольшом количестве выслушиваются также влажные хрипы, ЧД – 54 в 1 минуту. Границы сердца смещены вправо, тоны несколько приглушены, небольшой акцент II–го тона над легочной артерией, пульс – 120 ударов в минуту. Общий анализ кровиэр. – 3,83 х 10¹²/л, Hb – 120 г/л, Ц.п. – 0,95; л. – 12,7 х 10⁹/л; баз. – 2%; э.–1%; п/я – 20%; с/я – 48%; лимф.–25%; мон.– 4%; токсическая зернистость нейтрофилов; СОЭ – 36 мм/час; тромбоциты – 210х 10⁹/л. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, прозрачная, плотность – 1018, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр., соли – нет. Биохимический анализ крови: общий белок – 54 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%, фибриноген – 2 г/л. Калий – 3,5 ммоль/л; натрий – 131 ммоль/л; кальций – 2,1 ммоль/л; хлориды – 96 ммоль/л; мочевина – 3,2 ммоль/л; амилаза – 10 Ед/л; общий билирубин – 13,8 мкмоль/л; прямая фракция, сахар – 3,2 ммоль/л. Рентгенография грудной клеткиКорни легких расширены, нечёткие, имеется снижение прозрачности левого лёгкого ниже 6-го ребра по лопаточной линии, синус не визуализируется, средостение смещено вправо.

1. Поставьте диагноз, проведите его обоснование.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Составьте план лечения данного больного.

5. При каких состояниях применяется дренирование плевральной полости?

Задача № 146

На приём обратилась мать с ребёнком 3 лет, с жалобами на наличие опухолевидного образования в животе. Из анамнеза известно, что около месяца назад мать заметила изменения в поведении ребёнка: он стал вялым, адинамичным, у него снизился аппетит, периодически отмечались боли в животе, субфебрильная температура. 108

Ребёнок второй в семье, рос и развивался по возрасту. Прививки сделаны соответственно возрастной схеме. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейные анамнез: родители здоровы, у бабушки был рак яичника. Осмотр: выраженная бледность кожных покровов, тёмные круги вокруг глаз. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 96 в минуту, АД 100/60. Живот увеличен в размерах, деформирован за счёт опухолевидного образования в левой половине живота, на брюшной стенке умеренно выражена венозная сеть. При пальпации опухоль имеет плотную консистенцию, крупнобугристую поверхность, размеры 10 х 15см, безболезненна, малоподвижна. Общий анализ крови: Hb – 108 г/л, эр. – 3,6 х 10¹²/л, Ц.п. – 0,8; л. – 6,9 х 10⁹/л; п/я – 3%; с/я – 63%; э. – 5%; лимф. – 21%; мон. – 8%; СОЭ – 56мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, прозрачная, рН – 6,5, уд. вес 1018, лейкоциты – 4-6 в п/з, эр. – 2-4 в п/з, белок – нет, сахар – нет, соли – нет. Биохимический анализ крови: общий белок – 56 г/л, АсАТ – 0,13 ед., АлАТ – 0,15 ед., амилаза – 32 Ед/л., тимоловая – 3 ед., Вельтмана – 6 пр., билирубин – 8 мкмоль/л; СРБ – (-), мочевина – 6,5 ммоль/л. Экскреторная урография: выполняется неизменённая полостная система правой почки, мочеточник имеет цистоидное строение, опорожнение удовлетворительное. Слева полостная система почки не контрастируется (снимок прилагается). Обзорная рентгенография легких – без патологии.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Укажите возможные стадии выявленного вами заболевания.

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Составьте план лечения данного заболевания и назовите препараты, используемые для лечения данного заболевания.

Задача № 147

Мальчик 14 лет в течение 2-х месяцев жалуется на боли в области правого коленного сустава, которые последние 2 недели стали носить мучительный характер. Ребёнок плохо спит по ночам из-за болей, у него ухудшился аппетит, он сильно похудел. В анамнезе: ребёнок 1 в семье, родился доношенным, рос и развивался соответственно возрасту. Прививки сделаны все, аллергологический анамнез не отягощён. Семейный анамнез: родители здоровы, бабушка (по отцу) умерла от рака прямой кишки. Осмотр ребенка: Кожные покровы бледные, ребёнок пониженного питания. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 100уд/мин., АД 110/70 мм рт. ст. В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. 109

Локально: В нижней трети правого бедра отёчность, объём увеличен по сравнению со здоровым бедром на 4 см, усилен венозный рисунок, движения в коленном суставе ограничены. На рентгенограмме: литический очаг в нижней трети бедренной кости с неотчётливыми контурами, треугольник Кодмена и образование костного вещества по ходу сосудов. Общий анализ кровиHb – 75 г/л, эр. – 3,1 х 10¹²/л, Ц.п. – 0,6; л. – 9,8 х 10⁹/л; п/я – 5%; с/я – 63%; э. – 3%; лимф. – 21%; мон. – 8%; СОЭ – 54мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, рН – 6,0; плотность – 1023, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 2-3 в п/з., эр. – нет, соли – нет. Биохимический анализ крови: общий белок – 55 г/л, альбумины – 50%, глобулины: α1 – 3%, α2 – 13%, β – 12%, γ – 22%; щелочная фосфатаза – 280ед/л, АлАТ – 23 ед., АсАТ – 28 ед., амилаза – 30 Ед/л., тимоловая проба – 4 ед., общий билирубин – 16 мкмоль/л, связанный – 2 мкмоль/л, реакция прямая. УЗИ органов брюшной полости – печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Стадии заболевания.

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Составьте план лечения ребёнка с указанием препаратов.

Задача № 148

Мальчик 5 лет жалуется на периодически повторяющиеся боли в животе, которые беспокоят его в течение года. Боли умеренной интенсивности, без иррадиации. В анамнезе: Ребёнок первый в семье. Несколько отстает в развитии от сверстников. Привит по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощён. Семейный анамнез: отец здоров, у матери – хронический пиелонефрит. Осмотр: Самочувствие не нарушено, кожа чистая, влажная, умеренно бледная. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 80 в 1 минуту, АД 100/65мм рт ст. Живот обычной формы, при пальпации мягкий. В левом подреберье пальпируется безболезненное округлое образование, умеренно подвижное, эластической консистенции, размерами 5 х 8 см. Положителен симптом 12 ребра слева. Общий анализ крови: H – 112 г/л, эр. – 3,8 х 10¹²/л, Ц.п. – 0,6; лейкоциты – 8,6 х 10⁹/л; п/я – 6%; с/я – 52%; э. – 3%; лимф. – 31%; мон. – 8%; СОЭ – 12мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, прозрачная, рН – 6,0; удельный вес – 1023, белок – 0,128 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 12-14 в п/з., эр. – 6-8 в п/з. Общий анализ мочи по Нечипоренко: л. – 24000, эр. – 6000.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, АсАТ – 0,15 ед., АлАТ – 0,15 ед., амилаза – 60 Ед/л., тимоловая проба – 3 ед., общий билирубин 110

– 16 мкмоль/л, Вельтмана – 5 пр., билирубин – 10 мкмоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л. УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, желчный пузырь грушевидной формы, 55 х 22 мм. Поджелудочная железа гомогенная. Селезёнка гомогенная с чёткими контурами. Почки: правая – 80 х 31 мм, структура гомогенная, пирамиды, чашечки, лоханка не увеличены; левая – 91 х 50 мм, пирамиды не выражены, чашечки расширены, лоханка в виде анэхогенного тела, паренхиматозный слой умеренно истончён.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования требуются для уточнения диагноза?

3. Какие врождённые причины приводят к развитию данного заболевания?

4. С какими заболеваниями приходится дифференцировать данное заболевание?

5. Каким должно быть лечение ребёнка после выписки из стационара?

Задача № 149

В приемный покой ДХО обратилась мама с девочкой 4 лет с жалобами на боли в паховой области справа, которые возникли у ребенка внезапно после занятия физкультурой в детском саду. В анамнезе: Ребёнок первый в семье. Росла и развивалась удовлетворительно. Привита по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощён. Семейный анамнез: родители здоровы. Осмотр: температура тела 38°, кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 96 в мин., АД – 95/60 мм рт. ст. Живот не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации мягкий, безболезненный. Местно: В правой паховой области обнаружено плотное опухолевидное образование, не вправляющееся в брюшную полость. Перкуторно над ним определяется тупой звук, кожа не изменена. Правое наружное паховое кольцо пропальпировать не удаётся. Общий анализ крови: Hb – 125 г/л, эр. – 4,1 х 10¹²/л, Ц.п. – 0,9; л. – 6,2 х 10⁹/л; п/я – 2%; с/я – 65%; э. – 3%; лимф. – 21%; мон. – 8%; СОЭ – 5мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес – 1021, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – ед. в п/з., эр. – ед в п/з.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какие причины приводят к развитию заболевания?

3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Тактика при данном заболевании.

5. Диспансерное наблюдение и реабилитация при данном заболевании.

111

Задача № 150

В поликлинике на приеме у педиатра находится девочка 7 лет с жалобами на боли в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 37,5°С. При выяснении анамнеза установлено, что боли начались рано утром (давность заболевания около 8 часов), постепенно нарастают. Стула не было в течение суток. Анамнез жизни: Ребёнок соответствует возрасту, развивается хорошо, прививки сделаны все, аллергологический и семейный анамнезы не отягощены. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, язык обложен белым налетом, суховат. Со стороны органов грудной клетки патологических отклонений нет, имеется лишь умеренная тахикардия, частота пульса составляет 100 уд/мин. Местно: живот обычной формы, не вздут, правая половина в дыхании участвует слабо, при пальпации определяется напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области, положительны симптомы Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского. Общий анализ кровиHb – 130 г/л, эр. – 4,3 х 10¹²/л, Ц.п. – 1,0; л. – 12,3 х 10⁹/л; э. – 1%, б. – 1%, п/я – 8%, с/я – 70%, лимф. – 25%, мон. – 5%; СОЭ – 20 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – слабокислая, уд. вес 1022, лейкоциты – 2-3 в п/з, эр. – нет, цилиндры – нет, белок – нет, сахар – нет.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

3. Этиопатогенез заболевания.

4. Составьте план лечения, включая предоперационный и послеоперационный периоды.

5. Каковы критерии выздоровления, готовности к выписке детей после операции по поводу данного заболевания и рекомендации при выписке?

Задача № 151

Жалобы у ребёнка мужского пола 8 мес. появились после употребления впервые в пищу банана. Болен 6 часов, заболевание началось с внезапного появления, на фоне полного здоровья, приступов беспокойства, обусловленных схваткообразными болями в животе. Отмечена однократная рвота. Анамнез жизни: Ребенок 1 в семье, родился доношенным, развивался хорошо. Аллергологический и семейный анамнезы не отягощены.

При осмотре: Ребёнок ведёт себя беспокойно, периодически сучит ножками, кричит, имеется с-м “обезьянки”. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, температура тела нормальная. Со стороны сердца – 112

тахикардия до 120 уд/мин., тоны громкие, ритмичные; в лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 30 в 1 минуту, АД – 95/65 мм рт. ст. Местно: Живот незначительно подвздут, в дыхании участвует, но пальпации недоступен из-за активного напряжения брюшной стенки, связанного с беспокойством и криком ребёнка. В связи с этим произведена поднаркозная пальпация живота, при этом в брюшной полости обнаружено опухолевидное образование овальной формы, тестоватой консистенции, локализующееся в эпигастральной области, положителен с-м Данса. При ректальном пальцевом исследовании на пальце вместе с каловыми массами получено небольшое количество крови вишнёвого цвета. При рентгенологическом исследовании кишечника выявлен с-м “двузубца” (снимок прилагается). Общий анализ кровиHb – 123 г/л, эр. – 4,0 х 10¹²/л, Ц.п. – 0,9; л. – 9,2 х 10⁹/л; п/я – 2%, с/я – 62%, лимф. – 28%, мон. – 8%; СОЭ – 15мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенный, прозрачная; уд. вес – 1022, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр., эр. – нет, соли оксалаты + , цилиндры – нет. Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбуминов – 53%, глобулины: α1 – 3,5%, α2 – 13,5%, β – 14%, γ – 16%; общий билирубин – 18 мкмоль/л; амилаза – 22 Ед/л; сахар – 4,5 ммоль/л; K – 3,8 ммоль/л, Na – 130ммоль/л, Cl – 96 ммоль/л, Са – 1,0 ммоль/л.

1. Поставьте диагноз с указанием формы и стадии заболевания, проведите обоснование диагноза.

2. Этиопатогенез заболевания. Какое нарушение можно трактовать как причину развития заболевания?

3. Какова классификация данного заболевания?

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5. Какова лечебная тактика у конкретного больного с учётом всех имеющихся в задаче условий? Составьте план ведения больного.

Задача № 152

Анамнез заболевания: Ребёнок 2-х лет с массой тела 14 кг. Заболел остро, 5 дней назад: боли в животе, затем присоединились рвота, разжиженный стул, повышение температуры тела. Боли нелокализованного характера. Рвота неоднократная, приняла застойный вид с примесью зелени. Стул прекратился, газы не отходят. Температура тела была субфебрильной, в настоящее время 38,2°С. Родители за мед. помощью не обращались, лечили сами грелкой на область живота и жаропонижающими препаратами. При осмотре: состояние больного крайней тяжести, мальчик вял, адинамичен, не контактен, кожные покровы серые, черты лица заострены, губы сухие, потрескавшиеся, яркие, язык сухой, густо обложен серовато-зелёным налетом. АД 80/50 мм рт. ст., пульс 130 уд/мин., слабого наполнения, ЧД 44 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен, тахикардия. В лёгких – некоторое ослабление дыхания в нижних отделах лёгочных полей. 113

Локально: Живот резко увеличен в объёме за счет вздутых кишечных петель, в дыхании не участвует, пальпаторно во всех отделах определяется напряжение и болезненность передней брюшной стенки, положительны симптомы Щёткина, Воскресенского, Раздольского. Ректально: определяется “нависание” стенок прямой кишки и повышение местной температуры до 40°С, каловых масс в ампуле нет. Общий анализ кровиHb – 101 г/л, эр. – 2,5х10¹²/л, Ц.п. – 0,8; л. – 19,3 х 10⁹/л; э. – 1%, б. – 1%, п/я – 16%, с/я – 62%, лимф. – 14%, мон. – 6%; СОЭ – 32мм/час. Общий анализ мочи: цвет - желтый, р-ция – кислая, уд.. вес – 1024, лейкоциты – 5-6 в п/зр, эр. – нет, следы белка, сахар – нет. Биохимический анализ крови: общий белок – 56 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%; билирубин – 20 мкмоль/л, реакция прямая, АлАТ – 0,6 ед., АсАТ – 0,8 ед.; амилаза – 35Ед/л; сахар – 3,8 ммоль/л; мочевина – 8,5 ммоль/л; K – 2,8 ммоль/л, Na – 125 ммоль/л, Cl – 90 ммоль/л. Обзорная рентгенография брюшной полости: раздутые петли кишок с горизонтальными уровнями, под правым куполом диафрагмы – серп воздуха.

1. Сформулируйте клинический диагноз с указанием предполагаемых формы и стадии болезни и проведите обоснование диагноза.

2. Назовите основные звенья патогенеза.

3. Представьте классификационную схему.

4. Назовите основные этапы лечения. Каким должен быть объём оперативного пособия у данного больного? Составьте схему послеоперационного лечения.

5. Проведите расчёт инфузионной терапии и расчёт калия данному больному в ранние сроки послеоперационного периода (на первые двое суток) с учётом имеющихся конкретных условий.

Задача № 153

Вызов бригады “Скорой помощи” в детский сад. У девочки 4 лет среди полного здоровья во время обеда внезапно появились сухой, навязчивый кашель и одышка. Из анамнеза известно, что ребёнок никакими бронхолёгочными заболеваниями не страдает. На момент осмотра: ребёнок в сознании, беспокойный, вдох резко затруднен. Над лёгкими перкуторный звук не изменён. Дыхание поверхностное, равномерно проводится с обеих сторон. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 100 уд/мин, АД – 95/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Во время осмотра состояние девочки резко ухудшилось, вдох стал прерывистым, судорожным, быстро нарастает цианоз. Инородное тело в ротоглотке не видно.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Неотложные мероприятия в данной ситуации?

114

3. Назовите возможные осложнения.

4. Показания к трахеостомии и интубации трахеи?

5. Тип острой дыхательной недостаточности в данном случае?

Задача № 154

Вызов реанимационной «Скорой помощи» на дорожно-транспортное происшествие: мальчик 9 лет сбит автомашиной при переходе улицы. При осмотре: Общее состояние крайне тяжёлое, заторможен, оценка по шкале Глазго – 12 баллов, обильное носовое кровотечение, обширная ссадина в области левой скуловой кости, выраженная деформация 6-7-8 рёбер слева и гематома в этой области, деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в 1 минуту. При аускультации лёгких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 140 в 1 минуту. АД – 70/20 мм рт. ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.

1. Поставьте диагноз.

2. Каковы неотложные мероприятия на догоспитальном этапе и условия транспортировки?

3. Методы обследования и оказания помощи в стационаре.

4. Укажите степени тяжести шока по Баирову, кровопотери по Альговеру и методику восполнения ОЦК. Какой ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть состояния у данного пациента?

5. Прогноз для жизни и здоровья ребенка?

Задача № 155

Во время репетиции школьного хора девочка 8 лет стала жаловаться на слабость, головокружение, тошноту, а затем потеряла сознание. Со слов одноклассников известно, что девочка 3 дня назад упала на катке. После падения чувствовала себя удовлетворительно, эпизодов потери сознания не было. Накануне вечером жаловалась на головную боль. На диспансерном учёте не состоит. Острыми заболеваниями болеет редко. Срочно был вызван школьный врач. Девочка без сознания. температура тела 36,3°С, кожные покровы бледные, холодный пот, слизистые чистые, бледные. Дыхание поверхностное, с частотой 20 в 1 минуту, при аускультации в лёгких выслушивается везикулярное дыхание, проводится равномерно. Границы сердца не расширены, верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, ослаблен.Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 66 уд/мин. АД – 80/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – у края рёберной дуги. 115

1. Предполагаемый диагноз? Может ли данное состояние угрожать жизни ребёнка?

2. Составьте тактику действия и оказания мед.помощи на всех этапах.

3. Каковы причины развития и клиническая картина острого периода данного состояния?

4. План дальнейшего наблюдения за ребёнком.

5. Каковы подходы к реабилитации данного ребёнка и прогноз данного заболевания?

Задача № 156

При углублённом осмотре детей в школе у девочки 12 лет обнаружено: правое плечо выше левого, треугольники талии неодинаковы (слева – больше), углы лопаток не на одном уровне (справа выше); в положении наклона кпереди определяется деформация грудной клетки (справа выступают ребра, слева в поясничном отделе параллельно позвоночнику пальпируется мышечный валик). Девочка о своем заболевании не знает, общее состояние её не нарушено и к врачу она раньше не обращалась.

6. Поставьте диагноз.

7. Какое рентгенологическое обследование необходимо произвести для уточнения диагноза и назначения лечения?

8. Какое лечебная тактика показана данной больной?

9. Что необходимо использовать для фиксации достигнутой коррекции при консервативном лечении?

10. Показания к оперативному лечению.

Задача № 157

Новорождённый 1 суток поступил из роддома в ДТО. Из анамнеза известно, что вес ребенка 4000,0 г, проводилось кесарево сечение. При осмотре ребёнка отмечена отёчность, кровоподтёк в средней трети правого плеча, движения в плечевом суставе резко болезненны. На рентгенограмме в 2х проекциях: дистальный фрагмент плечевой кости смещён кнаружи, проксимальный – кнутри.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план лечения.

3. Какие нервные расстройства возможны при этом виде перелома?

4. Представьте классификацию родовых переломов плечевой кости.

5. Каков прогноз у данного больного?

Задача № 158

Анамнез: Ребёнок 7 лет упал с гаража высотой более 2 метров, ударившись животом об асфальт. Через 2 часа была вызвана скорая помощь и пострадавший доставлен в детское хирургическое отделение с диагнозом: закрытая тупая травма брюшной полости. При поступлении отмечались жалобы на боли в животе, головокружение. В машине скорой помощи была однократная рвота. 116

При поступлении: Состояние тяжёлое, сознание сохранено, на вопросы отвечает адекватно. Обращает на себя внимание адинамичность, вялость, бледность кожных покровов больного. Температура 36,2°, АД 80/50 мм. рт. ст., пульс слабого наполнения, мягкий, частотой 120 уд/мин. Со стороны сердца определяется приглушенность тонов, тахикардия. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Локально: Живот незначительно увеличен в объёме, в дыхании участвует слабо, пальпации доступен, отмечается пальпаторная болезненность в левом подреберье, положительны симптомы Куленкампфа, Хедри, «Ваньки-встаньки». Перкуторно имеется притупление в отлогих местах брюшной полости, печёночная тупость сохранена. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается хорошо. Ректально: при пальцевом исследовании определяется нависание «Дугласа». эр. – 2,0 х 10¹²/л, Hb 85 г/л, Ц.П. – 0,9; л. – 14,8 x 10⁹/л; тромбоциты – 210 х 10⁹/л; э. – 1%; п/я – 5%; с/я – 70%; лимф. – 15%; мон. – 5%; ретикул. – 3%; СОЭ – 10 мм/час; токсическая зернистость. ОАМцвет – соломенно-желтый, реакция слабокислая, плотность – 1020, эр. – нет, лейкоциты – ед. в п/зр., соли – оксалаты. Биохимический анализ кровиобщий белок – 68 г/л, альбумины – 53%, глобулины – 47%, К– 3,9 ммоль/л, Nа – 130 ммоль/л, хлориды – 95 ммоль/л; АлАТ – 0,2 ммоль/л, AсАT – 0,18 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 80 Ед/л; амилаза – 40 Ед/л; общий билирубин – 20 мкмоль/л; преобладает прямая фракция. Рентгенограмма брюшной полости: Свободного газа в брюшной полости и горизонтальных уровней в петлях кишок не определяется. УЗИ почек: ЧЛС не изменена, не деформирована, размеры почек соответствуют возрасту.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

3. Назовите классификацию данных повреждений?

4. Укажите критерии тяжести повреждения и патогенетические механизмы основного синдрома при этой патологии.

5. Составьте план лечения ребёнка и назовите возможные осложнения.

Задача № 159

Сразу после рождения у новорождённого развилась одышка до 60 в минуту, цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. При осмотре выявлено: Кожные покровы и слизистые цианотичные, эластичность и тургор тканей снижены, асимметрия грудной клетки с выбуханием и отставанием экскурсии её левой половины, живот запавший, перкуторно над грудной клеткой слева – тимпанит, при аускультации – резкое ослабление дыхания, сердечные тоны слева почти не определяются, здесь же – выслушиваются перистальтика кишок и шум плеска, ЧСС – 155-160 уд./мин. На обзорной рентгенограмме органов грудной и брюшной полостей117

над всей левой половиной грудной клетки определяются кольцевидные просветления овальной формы; резкое смещение сердца вправо.

1. Поставьте диагноз с указанием варианта заболевания.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Интерпретируйте представленные исследования.

4. Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда.

5. Составьте план лечения, в чем заключаются принципы оперативного лечения?

Задача № 160

К ребенку 5 лет на дом вызвана бригада скорой помощи. Анамнез: Известно, что мальчик играл у папы в гараже и по недосмотру отца выпил из бутылки прозрачную жидкость. Оказалось, что это аккумуляторная жидкость. Объективно: Ребёнок беспокойный, мечется, кричит, в полости рта слизистая ярко гиперемирована, отмечается гиперсаливация.

1. Поставьте диагноз.

2. Первая помощь при отравлении.

3. Алгоритм медицинской тактики при свежих химических ожогах.

4. Противопоказания к бужированию пищевода при свежих ожогах?

5. Показания к наложению гастростомы при химических ожогах пищевода?

Задача № 161

Ребёнок 6 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на задержку стула до 4-5 дней, метеоризм, иногда наличие жидкого стула с большим количеством слизи, зловонием. Из анамнеза известно, что страдает постоянными запорами с 6-тимесячного возраста. Добивались стула только с помощью очистительных и масляных клизм. На участке врачом-педиатром рекомендовано соблюдение диеты, слабительные средства и очистительные клизмы. В течение последних 7 дней отмечается отсутствие стула, многократная рвота, увеличение живота в объёме. Второй ребёнок в семье от третьей беременности, протекавшей с гестозом во второй половине. У первого ребёнка имеется патология толстой кишки. При осмотре: состояние ребёнка тяжёлое, температура тела 37,6⁰С, кожные покровы бледно-серой окраски, подкожно-жировой слой слабо развит, живот увеличен в размерах, нижняя апертура грудной клетки расширена, при пальпации живота определяются раздутые петли кишечника и опухолевидные образования эластической консистенции.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Патогенез интоксикационного синдрома.

3. Составьте план обследования и укажите, какие методы позволят уточнить тяжесть данной патологии?

118

4. Неотложные мероприятия при поступлении ребенка в стационар.

5. Укажите общие принципы лечения данного больного.

Задача № 162

В клинику поступил ребенок в возрасте 1 месяца с жалобами на интенсивную желтуху, отсутствие прибавки в весе, периодическую рвоту. Из анамнеза удалось выяснить, что желтуха появилась у ребенка на 4 -5 сутки после рождения, что было расценено как физиологическая желтуха новорождённого и из родильного дома ребёнок был выписан домой. Интенсивность желтухи не уменьшалась, отмечалось наличие тёмной мочи, но стул, со слов матери, был жёлтого цвета. Ребёнок находится на естественном вскармливании, периодически отмечалась рвота без примеси желчи, необильная. При контрольном взвешивании в поликлинике отмечено отсутствие прибавки в весе. Был направлен в стационар на обследование. Ребенок от первой беременности, первых срочных родов. Беременность протекала с гестозом первой половины, угрозой выкидыша во второй половине. В первом триместре беременности мать перенесла ОРВИ. Ребёнок родился с массой тела 3250,0 г., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Состояние ребенка тяжёлое, на осмотр реагирует несколько вяло. Кожа, видимые слизистые чистые, интенсивная желтуха с зеленоватым оттенком. Тургор тканей умеренно снижен, подкожный жировой слой выражен недостаточно. Периферические л/у не увеличены. В лёгких дыхание проводится над всеми полями, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот умеренно увеличен в объёме за счёт вздутия, симметричный, доступен глубокой пальпации во всех отделах, мягкий, безболезненный. Патологических образований и симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена (правая доля +4-5 см от края рёберной дуги), край её ровный, умеренно уплотнен. Селезёнка увеличена (+ 3 см от края рёберной дуги), подвижная, незначительно уплотнена. Почки не пальпируются. В анализах крови: Нв – 110 г/л, эр. – 3,2 х 1012/л, ЦП – 0,9, л. – 6,7 х 109/л, п/я – 1%, с/я – 69%, э. – 2%, мон. – 11%, лимф. – 17%, СОЭ – 12 мм/час. Биохимический анализ крови: билирубин 198 ммоль/л, реакция прямая, прямой билирубин – 124 ммоль/л, непрямой – 74 ммоль/л, АсАТ – 1,15 ед., АлАТ – 1,94 ед., щелочная фосфатаза – 280 ед./л (норма до 70-140 ед./л), мочевина – 4,58 ммоль/л, креатинин – 0,189.

1. Поставьте и обоснуйте полный диагноз.

2. Какие факторы могли стать причиной данного заболевания?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Какие дополнительные анализы необходимы для дифференциальной диагностики?

4. Объясните выявленные клинические симптомы и изменения в анализах.

5. Составьте план лечения.

119

Задача № 163

Вызов врача-педиатра к ребенку 18 дней на дом. Жалобы на беспокойное поведение, отказ от груди, повышение температуры тела до 38,5⁰С, наличие покраснения, припухлости кожи на передней поверхности грудной клетки, увеличивающихся в размерах. Давность заболевания 12 часов. Ребёнок первый в семье, от II беременности, протекавшей на фоне обострения хронического пиелонефрита у матери в третьем периоде гестации, родился на 38 неделе беременности путем операции кесарева сечения, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Выписаны из родильного дома на 12 сутки с мокнутием пупочной ранки. Ребёнок вялый, бледновато-серый оттенок кожных покровов, температура тела 39⁰С. Со стороны сердца и лёгких патологических отклонений не выявлено. Живот умеренно увеличен в объёме, мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Пупочная ямка под влажным струпом. Задержка стула 1 сутки. На передней поверхности грудной клетки в области левой молочной железы и за её пределами – гиперемия кожи с чёткими границами, размерами 6,0 × 5,0 см с инфильтрацией мягких тканей. В центре очага – цианотический оттенок кожи. При пальпации кожа горячая, не собирается в складку, отмечаются болезненная реакция и симптом флюктуации. В ОАК: гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ.

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Классификация заболевания.

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Определите лечебно – тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи ребёнку (врач-педиатр, врач скорой медпомощи, стационар).

Задача № 164

На приёме у врача-педиатра поликлиники мама с мальчиком 1,5 мес. возраста. Жалобы на обильную рвоту створоженным грудным молоком, с кислым запахом, без примеси желчи, до 4 - 6 раз в сутки. Со слов мамы, у ребёнка с 10-тидневного возраста отмечались срыгивания, а на 3-ей неделе жизни появилась рвота «фонтаном». За мед. помощью не обращались. Стул 1 раз в 2-3 суток, скудный. Мочеиспускание до 3-4 раз в сутки. Ребёнок первый в семье, от I беременности, которая протекала с гестозом в первой половине. Роды в срок, неосложнённые. Ребёнок родился с массой тела 3400,0 г. В настоящее время масса тела 3450,0 г. Кожные покровы с бледноватым оттенком, эластичность кожи и тургор тканей снижены, подкожно-жировой слой слабо развит, большой родничок несколько запавший. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Положителен симптом «песочных часов». ОАК: Ht – 52%, других изменений нет. 120

Б/х анализ крови: гипопротеинемия, нарушения электролитного обмена в сторону уменьшения показателей. ОАМ: патологии не выявлено. УЗИ органов брюшной полости: желудок расширен, заполнен газом и жидким содержимым. Кишечник пневматизирован в незначительной степени.

1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2. Этиопатогенез заболевания.

3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Определите лечебно – тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи ребёнку.

5. Укажите возможные осложнения.

Задача № 165

На приёме у врача-педиатра поликлиники мать с ребенком 6 месяцев. Жалобы на наличие опухолевидного образования в области грудной клетки слева. Из анамнеза известно, что данное образование у ребёнка имеется с рождения, с возрастом медленно увеличивается. За последние 2 недели стало прогрессивно увеличиваться в размерах. Соматический статус не нарушен. Местно: на передне-боковой поверхности грудной клетки слева на уровне III-IV рёбер определяется опухолевидной образование размерами 5,0 Ч 6,0 см, багрово-цианотичного цвета, прорастает кожу, выступает над ней на 0,5 см, поверхность бархатистая, при пальпации образование безболезненное, при надавливании бледнеет, при отнятии пальца цвет вновь восстанавливается. Анализ крови: Er 3,8*10 12/л, Hb 132 г/л, I 6,8 10 9/л Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, уд. вес 1016, сахар нет, белок нет, эпителий плоский еденич.в поле зрения.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какой должна быть тактика педиатра?

3. Что сабой представляет данное заболевание?

4. С чем дифференцируют данное заболевание?

5. Представьте необходимые дополнительные исследования и план лечения данной патологии.

Задача № 166

У ребёнка, родившегося от здоровых родителей, уже в роддоме при осмотре обнаружена деформация обеих стоп. В первые месяцы беременности мать работала в рентгенкабинете. Беременность протекала нормально. Роды срочные, в головном предлежании. Ребёнок родился с массой тела 2900 гр., закричал сразу, к груди приложен через 12 часов. Соматический и неврологический статус – без отклонений от нормы.

Со стороны опорно-двигательного аппарата отмечается деформация стоп: передний отдел обеих стоп приведен, наружный отдел стоп опущен, свод увеличен, отмечается подошвенное сгибание обеих стоп. Мягкие ткани левой стопы подвижны, подкожно-жировой слой умеренно выражен. Справа кожа 121

стопы истончена, пальпируется выступающая деформированная таранная кость. Попытка вывести стопы в правильное положение слева возможна частично, справа – невозможна вообще. Другой патологии не обнаружено.

1. Поставьте диагноз.

2. В каком возрасте следует начинать лечение этого ребёнка?

3. Какой вид лечения может дать у данного больного наилучший результат?

4. Какие специфические осложнения возможны после оперативного лечения?

5. Каковы сроки диспансерного наблюдения за ребёнком с данной патологией?

Задача № 167

На проф. осмотре в школе у ребёнка 9 лет обнаружено опухолевидное образование в брюшной полости. Направлен в хирургическое отделение. При поступлении в ДХО состояние ребёнка нетяжёлое, жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировой слой выражен удовлетворительно. Со стороны костно-мышечной системы – без видимой патологии. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Ниже пупка по средней линии, симметрично по обе стороны от позвоночника пальпируется опухолевидное образование, эластичной консистенции, безболезненное, малоподвижное. Печень – у края рёберной дуги. Симптом 12 ребра отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Анализ крови: эр. – 3,9 х 10¹²/л ; Нв – 118 г/л; л. – 6,5 х 10⁹/л; э. – 3%; п/я – 1%; с/я – 50%; лимф. – 45%; мон – 1%, СОЭ – 3 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес – 1021, лейкоц. – ед. в п/з., эр – 1-2 в п/з. Экскреторная урография: полостная система почек ротирована, располагается на уровне III-IV поясничных позвонков, близко к позвоночнику.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какие клинические проявления данной патологии и чем они обусловлены?

4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.

5. Лечение и реабилитация больного.

Задача № 168

В поликлинику обратилась мама с ребенком 4-х лет с жалобами на беспричинные подъёмы температуры (до 38-39⁰С), которая самостоятельно снижалась до нормальных цифр, периодические боли в животе, иногда связанные с актом мочеиспускания. Девочка от первой беременности, которая протекала с токсикозом I и II половин, роды в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту. 122

Кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски, имеются пастозность век, тёмные круги под глазами. Со стороны костно-мышечной системы – без видимой патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 78 ударов в минуту. Язык чистый, влажный, розового цвета. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – у края рёберной дуги, почки не пальпируются. Симптом 12-го ребра отрицателен с обеих сторон. Диурез достаточен, мочеиспускание учащено, болезненное. Анализ крови: Нв – 124 г/л; эр. – 4,1 х 10¹²/л; л. – 6,4 х 10⁹/л; э. – 2%; п/я – 2%; с/я – 58%; лимф. – 35%; мон. – 3%, СОЭ – 15 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л; хлориды – 98 ммоль/л; К – 4,4 Na – 130, билирубин – 16 мкмоль/л, реакция прямая; АсАТ – 0,14 ед., АлАТ – 0,14 ед., мочевина – 4,4. Анализ мочи: уд. вес – 1018; белок – нет; эп. пл. – ед. в п/з; лейкоциты – 32-36 в п/з; эр. – ед. в п/з; бактерии ++. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 20000; эритроциты – 500.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Каковы причины данного заболевания?

3. Классификация данного заболевания.

4. Какие дополнительные методы исследования можно использовать?

5. Консервативное и оперативное лечение данного заболевания и показания к ним.

123

ЭТАЛОНЫ ЗАДАЧ

НЕОНАТОЛОГИЯ

Эталон задачи № 1

1. Поставьте диагноз с обоснованием. Диагноз: Транзиторная гипербилирубинемия, учитывая сроки появления, отсутствие изменений в анализе крови, признаков нарушения билирубинового обмена. 2. Каково происхождение желтухи в данном случае? «Физиологическая» желтуха (транзиторная гипербилирубинемия) появляется на 3-и сутки жизни или позже, исчезает на 10 сутки. Она обусловлена повышением образования билирубина и снижением его поглощения, конъюгации и экскреции. У недоношенных гипербилирубинемия более выражена из-за незрелости печени. 3. Проведите дифференциальный диагноз транзиторной и гемолитической желтухи у новорождённого. Для гемолитической желтухи, в отличие от транзиторной, характерно:

1. Появление желтухи при рождении или в первые 12-24 часа жизни, а также на 2 неделе жизни.

2. Признаки гемолиза: анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови – ядерные эритроидные формы, много сфероцитов +++, ++++).

3. Бледность, гепатоспленомегалия.

4. Продолжительность более 7-10 дней у доношенных и 10-14 дней у недоношенных детей.

5. Волнообразное течение (иктеричность кожи и слизистых оболочек возрастает после ее уменьшения или исчезновения).

6. Темп нарастания (почасовой прирост) непрямого (неконъюгированного) билирубина (НБ), более 6,8 мкмоль/л/ч или 137 мкмоль/л/сут.

7. Концентрация НБ в сыворотке пуповинной крови более 68 мкмоль/л или 85 мкмоль/л в первые 12 ч жизни, 171 мкмоль/л на 2 сутки.

8. Максимальные цифры НБ в любые сутки жизни у доношенных новорожденных более 260 мкмоль/л.

9. Максимальная концентрация прямого билирубина (билубиндиглюкуронида, БДГ) более 25 мкмоль/л.

4. Обозначьте показания для консультации новорождённого с желтухой невропатологом. Повышение непрямого билирубина у доношенного ребенка более 260 мкмоль/л. У недоношенных - более 171-205 мкмоль/л. 5. Требует ли лечения желтуха у данного ребёнка? Лечения не требуется. Как кормить этого ребёнка? Естественное вскармливание грудью биологической матери. (свободный режим по требованию). 124

Эталон задачи № 2

1.Поставить диагноз и обосновать. Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН), конфликт по Rh-фактору, желтушная форма, средней тяжести. Диагноз поставлен на основании Rh-отрицательной принадлежности крови матери, повторных родов, выраженного желтушного синдрома при рождении, гепатоспленомегалии, гипербилирубинемии, выраженного почасового прироста билирубина в крови, анемии. 2. Назначьте дополнительное обследование для уточнения диагноза. План обследования

1. Определение группы крови и Rh-принадлежности матери и ребёнка.

2. Клинический анализ крови с подсчётом ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы.

3. Мониторинг уровня билирубина и его фракций в сыворотке крови новорождённого ребёнка.

4. Определение уровня АлАТ и АсАТ.

5. Иммунологические иссследования: − Определение титра анти-Rh-АТ в крови (с учётом показателей на дородовом этапе) и молоке матери.

− Прямая проба Кумбса с эритроцитами ребёнка в динамике (агрегат-аггрегационная проба по Л.И.Идельсону) – при Rh-конфликте выраженная агглютинация отмечается через 1 мин, а при АВО-конфликте – через 4-8 мин.

− Непрямая проба Кумбса с сывороткой крови матери в динамике.

− При АВО-конфликте определить титр аллогемагглютининов в крови и молоке матери (в белковой и солевой средах). Присутствие иммунных антител отразится в повышении титра аллогемагглютининов в белковой среде на 2 порядка выше, чем в солевой.

6. Тест на индивидуальную совместимость при подозрении на конфликт по редким антигенным факторам эритроцитов (выявится гемагглютинация эритроцитов ребёнка при добавлении сыворотки матери).

7. Выявление нарушения слуха при билирубиновой энцефалопатии.

8. В общем анализе крови следует ожидать признаки анемии – снижение уровня Hb (< 140 г/л), числа эритроцитов (< 5·10¹²/л), ретикулоцитоз > 30‰ (в норме 27±15‰), нормо- и эритробластоз, тромбоцитопению, псевдолейкоцитоз за счёт увеличения числа ядерных форм эритроидного ряда, редко лейкемоидную реакцию, в мазке крови – избыток сфероцитов (+++, +++++).

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-04-20; Просмотров: 5299; Нарушение авторского права страницы