Этиология, патогенез и патоморфология. Наследственная (генетическая) причина заболевания  выявляется примерно у половины. Первое описание ЛВД было сделано профессором А.Пиком, который наблюдал в

Наследственная (генетическая) причина заболевания  выявляется примерно у половины пациентов; описаны семьи с множественными случаями заболевания и аутосомно-доминантным типом наследования. В этом случае заболевание развивается вследствие дефекта гена, кодирующего тау-протеин – белок, являющийся основой клеточного скелета нейронов. Генетический дефект локализуется на 17 хромосоме (в случае аутосомно-доминантного наследования), или на 3 хромосоме (чаще в спорадических случаях). В ряде случаев, особенно часто – при спорадической форме заболевания и сочетания ЛВД с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) отмечается дефект гена, кодирующего фермент супеоксиддисмутазу и располагающегося на 21 либо на 9 хромосоме.

Первое описание ЛВД было сделано профессором А.Пиком, который наблюдал в психиатрической клинике Праги нескольких пациенток со сходной клинической картиной. Ведущим симптомом у всех пациентов было нарушение речи в виде ее замедления и обеднения, которое сочеталось со специфическими изменениями поведения – вялостью, безынициативностью, неспособностью и нежеланием решать жизненные и бытовые проблемы, с исходом в деменцию и последующим быстрым прогрессированием клинической симптоматики. Проведенное вскрытие показало грубую атрофию коры лобных отделов больших полушарий головного мозга. При выполнении микроскопического исследования была выявлена массивная гибель нейронов коры лобных долей, а также специфические аргирофильные включения внутри- и вне- нейронов, которые впоследствии были названы тельцами Пика (ТП). Быстро прогрессирующая лобная деменция получила название болезни Пика; до 80х годов прошлого века считалось, что все случаи лобной деменции развиваются именно в рамках этого заболевания.

Проведенные позднее морфологические и нейрохимические исследования показали, что болезнь Пика ˗ скорее исключение, нежели чем самая частая причина лобной деменции. Типичная для болезни Пика морфологическая картина отмечается лишь у 25% пациентов с лобной деменцией. В остальных случаях морфологическая картина представлена спонгиоформной дегенерацией нейронов коры лобных и височных отделов головного мозга в сочетании с глиозом и накоплением измененного тау-белка и убиквитина внутри- и вне- нейронов. Именно такая морфология заставила исследователей считать лобно-височные дегенерации особым морфологическим классом нейродегенераций – таупатиями (в противоположность синуклеинопатиям при ДТЛ и отложению амилоидного белка при БА) (рисунок 8.1.).

Рисунок 8.1. Морфологическая картина при лобно-височной дегенерации – спонгиоформная дегенерация и включения, содержащие тау-протеин (а) и дегенерация с тельцами Пика (б).

а

б

Дальнейшие исследования показали, что ряд других заболеваний, таких как первичная прогрессирующая афазия, семантическая деменция, кортико-базальная дегенерация также имеют сходную морфологическую картину и могут быть отнесены к классу таупатий. Более того, наблюдение за пациентами в течение длительного времени показало, что со временем в некоторых случаях возможна трансформация одного заболевания в другое – так, пациент может длительное время иметь изолированный дефект речи в рамках первичной прогрессирующей афазии с последующим спонтанным нарастанием выраженности когнитивных нарушений и развитием классической картины лобно-височной деменции. Подобные клинические наблюдения, а также морфологическая и генетическая общность этих состояний позволила объединить их под термином лобно-височные дегенерации.

В ряде случаев нейродегенеративный процесс затрагивает не только нейроны коры передних отделов головного мозга и подкорковые образования, но и поражает передние рога спинного мозга. В этом случае у пациентов отмечается сочетанная картина ЛВД и БАС.

В соответствии с перечисленными вариантами различают три морфологических типа ЛВД: 1-ый тип или так называемый тип с неспецифическими гистологическими изменениями (собственно таупатия); 2-ой тип, или пиковская дегенерация; 3-ий тип, или комплекс БАС-деменция лобного типа.

Интересно, что у пациентов с комплексом БАС-ЛВД может отмечаться как типичная для ЛВД морфология, так и типичная для БАС морфология как в передних рогах спинного мозга, так и в коре передних отделов больших полушарий головного мозга. Морфологическая и генетическая общность этих двух заболеваний на настоящий момент остается загадкой. Пациент с сочетанием БАС и ЛВД чаще имееттипичные для ЛВД морфологические проявления, реже -типичные для БАС морфологические проявления, при этом клинические проявления заболевания сходны.

Клиническая картина

Болезнь Пика и лобно-височная деменция (далее ЛД) клинически неотличимы. Высказывающееся ранее предположение, что скорость прогрессии у пациентов с болезнью Пика несколько выше не получили подтверждения при проведении исследований. По сути, пациент, имеющий клинические признаки нейродегенеративной лобной деменции, может быть болен как болезнью Пика, так и лобно-височной деменцией, и эти два состояния могут быть разделены только с помощью аутопсии или прижизненной биопсии. В этой связи клинические проявления этих заболеваний далее будут рассматриваться вместе.

Нарушения поведения – наиболее ранний симптом лобно-височной деменции. Отмечается изменение поведения во всех сферах деятельности пациента – он становится некритичным к ошибкам, которые он совершает в профессиональной деятельности, переходит границы приемлемого общения с близкими людьми, коллегами по работе и случайными собеседниками, не понимает обращенных к нему шуток или, напротив, плоско и неостроумно шутит сам. Пациент становится эмоционально бесчувственным к чужим радостям и страданиям, что служит нередкой причиной конфликтов в семье, с друзьями и коллегами по работе. Могут отмечаться как вспышки агрессии и импульсивное поведение (например, может бросить на середине не оконченное дело и уйти), так и излишнее благодушие с непониманием эмоционально выражаемых стоп-сигналов (мимика, жесты и слова собеседника) и последующим развитием конфликтов с окружающими. Нарушения поведения и коммуникации постепенно прогрессируют, пациент демонстрирует трудности выполнения повседневной деятельности, хотя обычно сам этого не понимает. Могут появиться вредные привычки, например, склонность к избыточному употреблению алкоголя, бродяжничеству. Развиваются булимия, гиперсексуальность. Пациент становится умственно негибким, инертным, ему трудно решить поставленную перед ним задачу, нарушено переключение с одного этапа программы на другой. Может отмечаться расторможенное поведение, импульсивность и фрагментарность восприятия. Обычно на этой стадии болезни пациент теряет работу вследствие увольнения или потому, что просто перестает заниматься своими рабочими обязанностями из-за прогрессирующего снижения мотивации к спонтанной, в том числе и рабочей, деятельности. Присоединяются нарушения речи – речь становится интонационно бедной (возможно появление неправильных, «механических» интонаций), не плавной, снижается количество определений, причастий, деепричастных оборотов. Пациент приобретает склонность говорить простыми, короткими предложениями.

Дальнейшее течение болезни характеризуется прогрессирующим снижением мотивации и спонтанности психической деятельности. Эти изменения видны так же и в речи – пациенты неохотно вступают в разговор, часто самостоятельно не начинают беседу, речь экономная, отмечается прогрессирующее уменьшение используемых грамматических конструкций, а также распад структуры предложения. Пациенты начинают говорить, используя только лишь существительные или только лишь глаголы. Отмечается инертность психической деятельности – пациент трудно переключается с одного задания на другое, что проявляется персеверациями, речевыми эмболами (повторение одного слова или короткого предложения на любой заданный пациенту вопрос); возможно развитие эхолалии – повторения слов за собеседником. Появляется неврологическая симптоматика, свидетельствующая о прогрессирующем поражении передних отделов головного мозга – феномен противоудержания (gegenhalten), хватательные рефлексы, недержание мочи, апраксия ходьбы.

В дальнейшем развитии заболевания у пациента отмечаются прогрессирующая редукция речи вплоть до развития мутизма, нарастание апатии, аспонтанности и снижения мотивации к деятельности. В финале деменции когнитивные функции пациента практически отсутствуют, пациент не способен к речи, самостоятельной ходьбе, не контролирует тазовые функции.

Течение заболевания обычно длительное; первые симптомы заболевания могут развиться задолго до появления отчетливой клинической картины лобной деменции, что создает значительные трудности в диагностике этих пациентов. Так, нарушение регулирования личного поведения с присоединением вредных привычек и зависимостей (алкоголизм) часто ошибочно считается врачами и родственниками пациентов с лобно-височной деменцией причиной, которая привела их к когнитивным расстройствам. В действительности когнитивные нарушения начались значительно раньше и привели пациента к формированию асоциального образа жизни.

Наиболее ранний нейропсихологический симптом у пациентов с лобно-височной деменцией - агнозия эмоций: пациент не в состоянии распознать эмоциональное выражение лица собеседника и сделать из этого верный вывод. Распознание эмоций окружающих – важнейший механизм регулирования поведения; в беседе мы всегда определяем ту грань общения, за которую собеседник не разрешает нам переходить. «Красными флажками», признаками, определяющими эту грань, служат именно эмоции и жесты собеседника. Недостаточность адекватного распознавания эмоций лежит в основе нарушения регулирования личного поведения пациентов с лобно-височной деменцией.

Недостаточность распознавания эмоций возникает при поражении таких структур головного мозга, как миндалина, медио-базальные отделы лобной коры и полюса височных долей. У пациентов с лобно-височной деменцией была получена прямая математическая взаимосвязь между уменьшением объема правой миндалины и процентом неправильного распознавания эмоций собеседника. Вероятно, ранние нейродегенеративные изменения при лобно-височной деменции чаще всего затрагивают именно эти отделы коры больших полушарий и подкорковые структуры.

Диагностика лобно-височной деменции основывается, в первую очередь, на исключении других возможных причин развития лобной деменции. Нейровизуализация показывает атрофию передних отделов головного мозга, а именно коры лобных долей и, часто – полюсов височных долей. Надо отметить, что, в отличие от болезни Альцгеймера, при лобной деменции отмечается прямая корреляция между выраженностью атрофического процесса и тяжестью когнитивных расстройств.

Нейропсихологическое обследование позволяет выделить симптомы поражения лобных отделов головного мозга, с нарушением формирования программы, контроля за ее выполнением и регуляции произвольной деятельности. Интеллект может страдать на всех уровнях – от нарушения целеполагания и снижения мотивации к произвольной деятельности, до развития инертности, замедленности мышления или импульсивности, фрагментарности восприятия, склонности к повышенной отвлекаемости и негативизму.

Следует отметить, что нарушения программирования и контроля за выполняемыми операциями будут отмечаться у пациента во всех нейропсихологических сферах – запоминании и воспроизведении материала, гнозисе, праксисе, речи. Диагноз лобно-височной деменции следует устанавливать, основываясь на анализе поведения пациентов, прогрессирующем течении болезни и сочетании нарушений поведения с расстройством речи. Нейропсихологическое исследование при диагностике лобно-височной деменции будет вспомогательным методов, вторичным по отношению к оценке нейропсихиатрического статуса.

Семантическая деменция составляет 20% среди всех случаев ЛВД. Она характеризуется прогрессирующими когнитивными нарушениями, проявляющимися непониманием грамматических конструкций, а также соотношений пространства, размера и так далее. Пациент с семантической деменцией испытывает трудности при определении в предложении подлежащегои второстепенных членов предложения; вследствие этого нарушается как собственная речь, равно как и понимание чужой речи. Пациенты не понимают вербальных соотношений, выраженных предлогами – «над-под», «внутри-снаружи», соотношений размера - «большой-маленький». У пациента не отмечается нарушений гнозиса, памятиили иных расстройств речи. Возможны нарушения пространственных представлений, трудности при выполнении серийного счета. Поражение обусловлено медленно прогрессирующим локальным нейродегенеративным поражением, изолированно затрагивающим полюса височных долей с двух сторон. Течение заболевания медленное, доброкачественное. Патоморфологические проявления соответствуют таковым при лобно-височной деменции.

Первичная прогрессирующая афазия составляет 10% всех случаев лобно-височной дегенерации и характеризуется медленно прогрессирующей динамической дисфазией без развития деменции и нарушения других познавательных способностей. Беглость речи может быть снижена (динамическая дисфазия со снижением беглости речи) или нормальной (динамическая дисфазия без снижения беглости речи). Речевые нарушения и другие симптомы полностью соответствуют таковым у пациентов с лобно-височной деменцией, однако развиваются медленнее и не сопровождаются никакими другими поведенческими и нейропсихологическими изменениями. Патоморфологические изменения соответствуют таковым при лобно-височной дегенерации, однако выражены локально и затрагивают только речевые зоны (зона Брока, премоторная лобная кора) доминантного полушария (рисунок 8.3.2)..

Течение заболевания медленное, однако, неуклонно прогрессирующее, с конечным исходом в мутизм.

Рисунок 8.2. Характерные изменения при МРТ у пациентов с лобно-височной дегенерацией

 

Кортико-базальная дегенерация относительно недавно введена в группу лобно-височных дегенераций, ранее считалась самостоятельным заболеванием. Поражение локализуется в подкорковых образованиях, преимущественно –в нейронах черной субстанции, в некоторых случаях в коре лобных долей головного мозга.Отмечаются спонгиоформная дегенерация нейронов, астроцитарный глиоз, вне и внутри увеличенных в размерах нейроны определяется измененный тау-протеин.

Основное проявление кортико-базальной дегенерации - паркинсонизм, который имеет ряд отличий от такового при болезни Паркинсона. Паркинсонизм при кортико-базальной дегенерации выражен асимметрично, часто – односторонний, с грубым повышением мышечного тонуса по пластическому типу, при этом обычно выраженность ригидности преобладает над выраженностью брадикинезии и тремора. Паркинсонизм обычно не уменьшается при  лечении препаратами леводопы, Неэффективность препаратов леводопы подтверждается тем, что симптомы паркинсонизма не уменьшается при использовании препаратов леводопы в максимальных или субмаксимальных дозах (1500 мг леводопы в сутки или выше) в течение не менее 3 месяцев, а при отмене препаратов леводопыне нарастают симптомы паркинсонизма.

Паркинсонизм у пациентов с кортико-базальной дегенерацией часто сочетается с апраксией в пораженной руке, при этом отмечается как идеомоторная, так и кинетическая, а также регуляторная апраксия. Нередко нарушения праксиса сочетаются с синдромом игнорирования конечности или половины тела – пациенты рассказывают, что их рука сама занимает то или иное положение в пространстве, двигается без их контроля и иногда – с ущербом для пациентов («лезет под нож» при приготовлении еды, «душит по ночам»). Указанные изменения могут также сочетаться с развитием дистонии в пораженных конечностях. Течение заболевания медленно прогрессирующее.

Прогноз отдельных видов лобно-височных дегенераций трудно оценить. Пациент с первичной прогрессирующей афазией, семантической деменцией или кортико-базальной дегенерацией может длительное время иметь изолированную клиническую симптоматику, но это не означает, что у него не разовьется генерализация процесса с присоединением типичных проявлений лобно-височной деменции (рисунок 8.3.3). Возможность трансформации этих состояний в лобно-височную деменцию фактически в любое время и при любом течении заболевания затрудняет как оценку прогноза заболевания, так и оценку эффективности терапии. Общность морфологических изменений, возможность прогрессирования с развитием сходной клинической картины позволили объединить в одну группу кортико-базальную дегенерацию, лобно-височную деменцию, первично-прогрессирующую афазию и семантическую деменции.Предполагается общность генетическихнарушенийэтих заболеваний с разной степенью экспрессии патологических генов.

Комплекс БАС-деменция лобного типа – относительно недавно описанное заболевание, проявляющееся сочетанием лобной деменции и бокового амиотрофического склероза (БАС-ЛД). Первые случаи заболевания были описаны у коренного населения острова Гуам вскоре после размещения на нем американской базы космических исследований (NASA). Эпидемия, поразившая остров Гуам, привела более чем к 200 летальным исходам. Причину БАС-ЛД установить не удалось. Дальнейшие исследования показали, что БАС-ЛД - редкое заболевание, распространенное на всех континентах. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Заболевание начинается с симптомов лобной деменции, которые быстро прогрессируют и приводят к раннему развитию нарушений поведения и адаптации пациентов. В течение первого года болезни присоединяются симптомы бокового амиотрофического склероза. В редких случаях вначале возникает первичная прогрессирующая афазия или семантическая деменция, затем быстро нарастают когнитивные и поведенческие расстройства, присоединяются симптомы бокового амиотрофического склероза. Летальный исход заболевания возникает в течение трех лет.

Диагноз

Критерии лобно-височной деменции приведены ниже (таблица 8. 1). Диагноз вероятной лобно-височной деменции может быть установлен пациенту прижизненно на основании имеющейся у него клинической симптоматики. Для установления диагноза необходимо сочетание нескольких клинических проявлений: прогрессирующего нарушения поведения, расстройства речи по типу динамической дисфазии. Для установления диагноза требуется подробное обследование пациента с целью исключения других возможных причин лобного синдрома. Черепно-мозговая травма, алкоголизм, сосудистые когнитивные расстройства и сосудистая деменция - наиболее частая причина поражения передних отделов головного мозга, в целом, они встречаются чаще, чем лобно-височные деменции. При МРТ в случаях лобно-височной деменции обычно обнаруживается выраженная локальная атрофия коры преимущественно лобных и височных долей головного мозга. При выполнении функциональной МРТ или ПЭТ отмечается снижение перфузии и метаболизма в лобных и височных отделах. Для установления диагноза важен наследственный анамнез, большое значение имеет проведение молекулярно-генетического исследования.

Таблица 8.1.

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: