ИСТОРИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Основные положения учения о тромбозах и эмболиях были сформулированы в середине ХIХ века в работах немецких ученых Р. Вирхова (1846 -1856), В.С. Киркеса (1852) давших определение эмболии, тромбозу, патологической анатомии и клинической картине основных видов артериальных эмболий. В России в диссертационных исследованиях И.Ф. Клейна (1863) «О тромбозе, эмболии и ихорремии», В. Львова (1867) «О произвольной гангрене наружных частей» рассматривались вопросы патологической анатомии, оставляя в тени вопросы лечения. Никакого лечения, кроме симптоматического (обезболивающие, мази) не существовало, за исключением ампутации. «Абсурдную» по тем временам высказал мысль о выполнении тромб-, эмболэктомии Hunter J. (1768). З.В. Оглоблина (1955) характеризуя этот период, писала: «Хирурги в лучшем случае ампутировали омертвевшую конечность, а в худшем – терапевты наблюдали за мучительной смертью больных».

Профессор кафедры хирургии Бухарестского университета Severeanu (1894) при выполнении ампутации в связи с развившейся гангреной вводил через культю в артерию смазанный маслом катетер, удалял эмбол, получал хороший кровоток. Трудно судить, почему выполнялась операция по улучшению кровотока в ампутированной культе, а не предполагалось сохранение конечности и удаление эмбола.

Начало хирургического лечения периферических артериальных эмболий связано с именем русского хирурга И.Ф.Сабанеева (1895) попытавшегося выполнить тромбэктомию из бедренной артерии у акушерки 28 лет с ревматическим пороком сердца на 6 сутки с момента возникновения острой ишемии. 15 мая 1895 г. была произведена операция: артериотомия бедренной артерии (тромба не найдено), выполнена ампутация по Гритти. На 19-е сутки (3 июня) больная умерла. Гистология показала отсутствие тромбоза в месте выполнения сосудистого шва на бедренной артерии. Заслуга Сабанеева И.Ф. состоит в том, что он пытался выполнить тромбэктомию вопреки устоявшемуся мнению о невозможности и безуспешности сосудистых операций ввиду развития тромбообразования в области его наложения. Одной из блестящих догадок Сабанеева И.Ф. явилась мысль о необходимости в дополнение к эмболэктомии производить промывание сосудистого русла ишемизированной конечности. Это первая попытка в истории сосудистой хирургии не только восстановления кровотока в конечности, но и предупреждение поступления в организм токсических веществ из ишемизированных тканей. В 1897 году Р.Р. Вреден произвёл попытку ретроградного удаления тромба из бифуркации аорты специальным плетёным катетером и добился частичного успеха: сохранена была правая нижняя конечность, левую – пришлось ампутировать. Лишь в 1911 году французский хирург G.Labey и шведский E. Key успешно прооперировали по одному больному через 6 часов с эмболией бедренной артерии (продолженного тромбоза во время операции не было обнаружено) и случаи продемонстрированы на заседании Медицинской академии в Париже. После этих, успешно выполненных операций, эмболэктомия стала внедряться в практику хирургического лечения острой артериальной непроходимости.

В 1914 на ХIII съезде хирургов одним из программных вопросов были тромбозы и эмболии аорты и артерий. В 20 -30- е годы ХХ века операция эмболэктомия становится неразрывно связанной с именем выдающегося шведского хирурга Е.Кеу, который не только детально разработал технику операции, но и пропагандировал хирургическое лечение эмболий. По данным З.В.Оглоблиной среди 800 эмболэктомий, опубликованных в мировой печати к 1941 году, на долю Швеции приходилось 535, что свидетельствует о наличии значительного опыта в лечении эмболий.

К середине 30-х годов было уже разработано большое количество разнообразных методов удаления эмбола и продолженного тромба:

1. мочеточниковым катетером;

2. специальным гибким спиральным инструментом;

3. специальным зондом с шаровидной головкой;

4. зондом с штопорообразным концом;

5. ретроградное промывание.

Однако, несмотря на разнообразие предлагаемых методов хирургического лечения, результаты оставались крайне неудовлетворительными: 22, 5% были выписаны с восстановленным кровотоком, у 18, 1% - выполнены ампутации, 59, 4% - умерли в больницах. Это объясняется тремя факторами: возрастом больных; характером эмбологенного сердечного заболевания; тенденцией к повторным эмболиям.

Наряду с опытом хирургического лечения накапливались сведения о патофизиологии острой артериальной непроходимости. Стали рекомендовать резекцию участка окклюзированной артерии – артериэктомию, которая была эффективной при слабо выраженной ишемии и безрезультатной (бесперспективной) при выраженной ишемии. Была рекомендована поясничная симпатэктомия как самостоятельный метод лечения острой артериальной ишемии, но дальнейшего распространения эта операция не получила, а как дополнение к эмболэктомии применяется и в настоящее время. Рекомендовали (Мегер, 1940) паравертебральную новокаиновую блокаду, применение спазмолитиков (папаверин), гепарина (был открыт в 1914г. L.D.Mc Lean, в клинике применен только в 1937 году). Уделено значительное внимание фактору времени при эмболии в определении показаний к хирургическому лечению. В 1944 году на заседании Московского хирургического общества В.А. Жмур из клиники С.И. Спасокукотского сообщил о 9 эмболэктомиях и 14 артериэктомиях (десимпатизация артерии – невротомия). В 1947 году была защищена диссертация З.В. Оглоблиной «Острая артериальная непроходимость» и написана монография на эту тему, где был представлен мировой опыт 1134 эмболэктомий. В 40 – 50-е годы родилось принципиально новое направление сосудистой хирургии - хирургия атеросклероза.

Dos Santos J.C. (1947) cообщил о первых результатах эндартерэктомии при облитерирующих заболеваниях периферических артерий. Kunlin J. (1948) предложил аутовенозное шунтирование при облитерации бедренной артерии. Grоss R. (1949) выполнил первую гомотрансплантацию артерии.

Важнейшей «вехой» в истории сосудистой хирургии явилась разработка синтетических артериальных протезов, с которыми связаны имена Шумахера Н., Кинга Р.(1954), Петровского Б.В.(1960), Савельева В.С.(1961), Роба С.(1955), Де Беки М.(1954), и других.

В 1962 г. Fogarty T.J. предложил для удаления эмбола и продолженного тромба баллонный катетер, который был прост в обращении, не травмировал стенку артерии и позволил значительно (до 95% случаев! ) повысить процент восстановления кровообращения в пораженной конечности. Особенно повысилась эффективность операций при эмболии бифуркации аорты и крупных артерий (подвздошные, бедренные). Внедрение в хирургическую практику баллонных катетеров, разработка реконструктивных операций позволили не только повысить процент восстановления кровообращения в конечности и уменьшить частоту ампутаций по поводу гангрены но и снизить летальность больных.

Исследования многочисленных авторов показали, что летальность при острой артериальной непроходимости составляет в среднем 25%, а при операциях по поводу хронической артериальной непроходимости – 3-4%, хотя последние по техническому исполнению (реконструктивные) более сложные и продолжительные. В связи с этим становится понятным поиск причин высокой летальности и меры борьбы за её снижение на основе тщательного изучения патофизиологии и патогенеза острой ишемии и реакции организма на включение ишемизированных тканей в общий кровоток.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: