Вищий державний навчальний заклад України

«Українська медична стоматологічна академія»

 

 

«Затверджено»

на засіданні кафедри

внутрішньої медицини №1

завідувач кафедри

професор Скрипник І.М.

_____________________

Протокол № 2 від 1.09.2011р.

 

 

                                             

 

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

 

Навчальна дисципліна	ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА
Модуль №3	“Сучасна практика внутрішньої медицини (за спеціальністю „Лікувальна справа”)
Змістовний модуль 3	“Ведення хворих в гастроентерологічній клініці”
Тема заняття	Ведення пацієнта з печією
Курс	6
Факультет	медичний

 

 

Полтава -2011                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

Актуальність теми:

Визначення

Печія (pyrosis) – симптом органічних захворювань або функціональних станів верхніх відділів травного тракту, що виявляється відчуттям жару, паління і дискомфорту за грудиною і (або) в підложковій області. Хоча печія і не є загрозливим для життя симптомом, вона може бути болісною і нерідко створює хворому дискомфорт і доставляє безліч незручностей. Тому вимагає пильної уваги, діагностики і лікування.

 

Виникає печія, як правило, через 30-60 хвилин після їжі і може посилюватися при нахилі тіла вперед або горизонтальному положенні, при натуженні під час акту дефекації (особливо при закрепах). Напади печії можуть повторюватися достатньо часто і порушувати нормальний спосіб життя. Печія, що з'являється більше трьох разів в тиждень, істотно погіршує якість життя.

Останніми роками в світі кількість пацієнтів з важкими запальними процесами нижньої частини стравоходу - рефлюкс-езофагитамі - збільшилася в 2-3 рази. З цієї причини серед гастроентерологів навіть з'явився вислів, що ХХ століття - це століття виразкової хвороби, а ХХІ - рефлюкс-езофагитов.

Скарги на печію є одними з найпоширеніших в гастроентерологічній практиці, оскільки супроводжують безліч захворювань стравоходу, шлунку і (або) дванадцятипалої кишки.

 Необхідність вивчення теми «Гастроезофагальна рефлюксна хвороба» в клініці внутрішніх хвороб обумовлена значною поширеністю даної патології в світі. Серед дорослого населення більшості розвинутих країн частота печії досягає 40 % та має тенденцію до зростання. За ступенем зниження якості життя гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) поступається лише психічним хворобам і переважає пептичну виразку дванадцятипалої кишки, стенокардію та гіпертонічну хворобу І—ІІ стадій. У 10% пацієнтів із симптомами ГЕРХ розвивається стравохід Барретта, що збільшує ризик появи аденокарциноми стравоходу в 30—125 разів.

Згідно Монреальської угодии,2005 р. ГЕРХ – це стан, що розвивається, коли рефлюкс шлунка викликає симптоми, що сприяють пацієнту фізичний дискомфорт та ускладнення.

 

2. Конкретні цілі:

1. Ознайомитись:

- з поширеністю гастроезофагальної рефлексної хвороби;

2. Студент повинен знати:

Роль гастродуоденального рефлексу у розвитку езофагіту та стравоходу Баррета

- основні етіологічні фактори ГЕРХ;

- патогенез ГЕРХ;

- прояви ГЕРХ;

- класифікацію ерозивної та неерозивної ГЕРХ;

3. Студент повинен вміти

-  проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із печією

- Пояснити принципи диференціального діагнозу

- Аналізувати основні клінічні синдроми, особливості клінічного перебігу;

- Обгрунтувати застосування методів діагностики

- Трактувати особливості лабораторних і інструментальних методів дослідження ;

- Виявляти основні варіанти клінічного перебігу та ускладнень

- Знати тактику ведення хворих в залежності від причини;

- Скласти план обстеження та лікування

- Обгрунтувати застосування методів діагностики

- Трактувати особливості лабораторних і інструментальних методів дослідження ;

- Виявляти основні варіанти клінічного перебігу та ускладнень

- Знати тактику ведення хворих в залежності від причини;

- Проводити первинну та вторинну профілактику

- Обгрунтувати прогноз та працездатність.

 

3. Міждисциплінарна інтеграція

ДИСЦИПЛІНА	Отримані навики
1. Нормальна анатомія	Виявляти зміни з боку шлунково-кишкового тракту
2. Нормальна фізіологія	Виявити порушення основних фізіологічних функцій травної системи
3.Біохімія	Оцінити дані лабораторних методів обстеження при патології шлунково-кишкового тракту
4. Патофізіологія	Визначати патологічні зміни зі сторони травної системи
5. Патанатомія	Визначати патологічні зміни на клінічному рівні
6.Пропедевтика внутрішніх хвороб	Провести клінічну, лабораторну та інструментальну діагностику хворого. Провести фізікальну діагностику тематичного хворого і оцінити зміни лабораторних та функціональних обстежень

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

 

№ п/п	Термін	Визначення
1.	Одинофагія	Біль при глотанні та проходженні їжі по стравоходу
2.	Дисфагія	Відчуття утруднення або перешкоджання при проходженні їжі по стравоходу
3.	Стравохід Баретта	Кишкова метаплазія неповного типу в дистальному відділі стравоходу
4	Дуодено-гастральний рефлюкс	Проникнення в порожнину шлунка дуоденального вмісту
5	Рефлюкс-езофагіт.	Спонтанне, регулярне закидання в стравохід шлункового або кишкового вмісту, що призводить до пошкодження нижнього відділу стравоходу і появи таких симптомів як печія, біль і порушення травлення
6	Регургітація	Це пасивне затікання вмісту стравоходу або шлунку в глотку, не супроводжуються нудотою або  позивами до блювання.
7	ІПП-тест	Пробне емпіричне лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) осіб із наявністю печії протягом 7-14 днів.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Етіологія гастроезофагальної рефлюксної хвороби.

2. Основні патогенетичні механізми розвитку ГЕРХ.

3. Основні клінічні прояви ГЕРХ

4. Які атипові прояви ГЕРХ.

5. Які основні критерії діагностики при ГЕРХ..

6. Роль гастроезофагального рефлюксу у розвитку езофагіту та стравоходу Барретта.

7. Класифікація ГЕРХ.

8. Клінічні прояви ерозивної ГЕРХ

9. Клінічні прояви неерозивної ГЕРХ

10. Диференційа діагностика езофагітів

11. Які ускладнення можливі при ГЕРХ

12. Лікування неерозивної ГЕРХ.

13. Лікування ерозивної ГЕРХ.

14.  Основні принципи профілактики ГЕРХ

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

 

· цілеспрямовано зібрати скарги і анамнез у хворого;

· провести обстеження, виявити і дати оцінку змінам в його стані;

· сформулювати попередній діагноз

· скласти план додаткових обстежень і оцінити його результати.

· дати оцінку лабораторним і інструментальним методам дослідження.

· скласти схему диференційованого діагнозу

· сформулювати обґрунтований клінічний діагноз згідно вимогам сучасної класифікації

· скласти план лікування в залежності від варіанту перебігу

· призначити відновлювальне лікування на різних етапах реабілітації

· визначити тактику вирішення питань медико-соціальної експертизи, працевлаштування, профілактики

Зміст ТЕМИ:

 

Епідеміологія

Поширеність функціональної печії залишається предметом епідеміологічних досліджень. Більшість пацієнтів не звертаються по медичну допомогу у разі рідкісної, епізодично виникаючої печії. У декількох дослідженнях популяцій встановлено, що більш ніж у 70% пацієнтів з печією не виявлялися ознаки пошкодження слизовоїї оболонки при проведенні ендоскопії.  

Від 30 до 50% хворих НЕРХ при проведенні рн-моніторірованія в стравоході мають нормальну картину показників кислотної експозиції, що зумовлює виділення цих пацієнтів як підгрупу з функціональною печією. Як правило, це молоді пацієнти, що мають нормальну масу тіла.

Етіологія

У переважній більшості випадків печія з’являється від підвищеної кислотності шлункового соку, але іноді властива зниженій кислотності або навіть повній відсутності в шлунку соляної кислоти. Причиною появи печії може бути і недостатність кардіальним сфінктера (тобто м’язового кільця, яке охоплює нижню частину стравоходу в місці його переходу в шлунок). Якщо сфінктер функціонує нормально, то основна його роль запобігати надходження вмісту шлунку в стравохід. Коли ж функція порушена, то будь-який вміст шлунка, потрапляючи на слизову оболонку стравоходу, викликає відчуття печії. Бувають ще випадки, коли печія стає одним з ознак неврозу.

 

Причини печії:

• Вживання деяких продуктів і напоїв знижує тонус нижнього стравохідного сфінктера. До них відносяться: шоколад, продукти, що містять м'яту перцеву, жирна їжа, алкоголь і кофєїнвміщуючі напої (кава, чорний чай, кока-кола і ін.).

• Печія іноді виникає в певному положенні тіла: при нахилах і в горизонтальному положенні (коли Ви лежите або спите).

• Печію може викликати будь-який стан, при якому відбувається підвищення тиску в черевній порожнині, що сприяє зворотньому закиду шлункового соку і харчових мас з шлунку в стравохід: фізичне перенапруження, підйом тяжкості, кашель, тісний одяг,

- Переїдання. Особливо жирною, гарячою, смаженою і солодкою їжею. Цей функціональний стан може закріпитися і перетворитися на ГЕРХ.

-Вагітність ( При вагітності, особливо в II, а тим більше – в III триместрі, відбувається значне збільшення матки, яка тисне на шлунок і піднімає його вище, ближче до діафрагми. При цьому шлунково-стравохідний кут стає гострим, і нижній стравохідний сфінктер розкривається, особливо після їжі і під час лежання. Так виникає печія функціонального характеру.

- Зловживання алкоголем приводить до виникнення хронічного запального процесу в слизовій оболонці і шлунку і стравоходу, що супроводжується її набряком і рефлекторним порушенням тонусу нижнього стравохідного сфінктера. В результаті - стійке закидання вмісту шлунку в стравохід і болісна печія. При хронічному алкоголізмі з циротичними змінами печінки виникає венозний застій в нижній третині стравоходу, варикозне розширення вен стравоходу, звуження просвіту стравоходу і рефлекторне відкриття нижнього стравохідного жому.

- У хворих, які перенесли операції на шлунку і дванадцятипалій кишці, печія виникає із-за порушення нормальної анатомії цих органів, а іноді із-за руйнування сфінктерів під час операції і створення нових, менш функціональних.

-Супутні захворювання можуть сприяти появі печії: грижа стравохідного отвору діафрагми, діабет, аутоімунне захворювання (зустрічаються достатньо рідко: синдром Рейно, при системних захворюваннях сполучної тканини (системному червоному вовчаку, склеродермії і ін).

• Вживання деяких лікарських засобів приводить до порушення функції нижнього стравохідного сфінктера: деякі препарати для зниження артеріального тиску, серцеві засоби, а також препарати для лікування бронхіальної астми, що містять теофіллін (теопек, теотард і ін.).

• Багато речовин можуть подразнювати слизисту оболонку стравоходу, сприяючи появі печії: гостра їжа, цитрусові фрукти і соки, томати і томатні соуси, сигаретний дим, аспірин, ібупрофен і лікарські засоби для лікування остеопороза.

Безпосередня і найпоширеніша причина печії – так звана гастроезофагеальна рефлюксная хвороба (ГЕРХ). Її основа – порушення функції нижнього стравохідного сфінктера (у місці переходу стравоходу в шлунок). При цьому сфінктер періодично виявляється відкритим, і тоді відбувається закид кислого шлункового вмісту в стравохід. Стравохід подразнюється, запалюється і виникає рефлюкс-езофагіт. Рефлюкс-езофагіт підтримується частою блювотою (наприклад, при анорексії).

Рефлюкс-езофагіт – це спонтанне, регулярне закидання в стравохід шлункового або кишкового вмісту, що призводить до пошкодження нижнього відділу стравоходу і появи таких симптомів як печія, біль і порушення травлення. При нормальних умовах у нижньої третини стравоходу рівень кислотності середовища рН дорівнює 6,0 (це можна визначити за допомогою такого методу обстеження як стравохідна рН-метрія). Про наявність рефлюксу свідчить значення рН <4,0 (кислотний рефлюкс) або ж рН> 7,0 (лужний, жовчний рефлюкс) Як в одному, так і іншому випадку подразнювальний ефект вмісту, який закидується в стравохід, викликає запальний процес слизової оболонки нижньої третини стравоходу - рефлюкс-езофагіт.

 

"Айсберг" хвороби.

Так, одним словом (“айсберг”) вчені називають поширеність рефлюкс-езофагіту . Справа в тому, що його досить складно простежити, тому що певна частина людей, які страждають рефлюкс-езофагітом, на жаль, знаходиться в “підводній” частини айсберга. У більшості хворих симптоми бувають слабко вираженими і з’являються досить рідко. Такі люди не звертаються до лікарів, а самостійно приймають антацидні препарати або користуються порадами знайомих (це так званий “телефонний” рефлюкс). Ці пацієнти і складають підводну частину “айсберга”. Середня, надводна частина - це хворі рефлюкс-езофагітом з вираженими або постійними симптомами, але без ускладнень, яким необхідно проводити регулярне лікування, так би мовити, амбулаторний рефлюкс. Нарешті, вершина айсберга - це люди, у яких розвинулися ускладнення (пептичні виразки, кровотечі, звуження стравоходу) - госпітальний рефлюкс.

Патогенез

Механізм появи рефлюксу
Оскільки тиск у шлунку завжди є вищим, ніж в грудній порожнині, то закидання вмісту шлунку в стравохід (рефлюкс) повинно було б бути взагалі явищем постійним. Але, завдяки механізмам кардіального сфінктера, воно виникає рідко і лише на короткий час (скажімо, двічі на день тривалістю менше 5 хвилин). Тому в нормі такі нетривалі закидання вмісту шлунку не розглядаються як патологія.
Що ж відбувається у випадку настання захворювання?

 

Печія зазвичай є симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной хвороби (рефлюксная диспепсія), для якої є характерними, : недостатність "кардії" (нижнього стравохідного сфінктера), зниження стравохідного кліренсу (стравохідного очищення), підвищення шлункової кислотної продукції, наявність дуодено-гастрального рефлюксу і інших порушень функцій стравоходу, шлунку і дванадцятипалої кишки. Важливо відмітити що печія нерідко виникає у хворих з відсутністю органічної патології з боку органів травлення.

Гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — хронічне, нерідко Helicobacter pylori асоційоване, прогресуюче захворювання, зумовлене порушенням моторики стравоходу і шлунка, періодичним тривалим впливом шлункового або дуоденального вмісту на слизову оболонку стравоходу, а також нервово - трофічними та гуморальними порушеннями, які призводять до розвитку запально - дегенеративних уражень стравоходу.

Патогенез ГЕРХ

1. Порушення функції антирефлюксного бар'єру відбувається за первинного зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера (НСС). Тонус НСС може залежити від таких чинників, як рівень мікроциркуляції (він може знижуватися в разі гіпоксії), конституція (що довший черевний сегмент стравоходу, то менший потрібен його тонус для протидії змінам внутрішньочеревного тиску, а що коротший НСС, то більша напруга м'язових волокон потрібна для підтримання фізіологічної спроможності стравохідно-шлункового антирефлюксного переходу).

2. Збільшення кількості епізодів спонтанної релаксації НСС . У виникненні цього чинника головну роль відіграє порушення нервового регулювання тонусу і моторики нижнього стравохідного сфінктера. Тонус і моторику НСС можуть зменшувати різні речовини та продукти: жир, шоколад, кава, секретин, холецистокінін (панкреозимін), α-адреноміметики,β-адреноміметики, холінолітики, спазмолітики, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, теофілін, допамін, кофеїн, бензодіазепіни, барбітурати, опіати, алкоголь, м'ята перцева, томати, цитрусові. Зниження тонусу гладеньких м'язів НСС спостерігається також при залізодефіцитній анемії, діабетичній нейропатії, вагітності, у людей з астенічною конституцією та вісцероптозом, при синдромі Гленара.

3. Повна або часткова анатомічна деструктуризація антирефлюксної функції НСС , яка призводить до порушення структури кардіальної частини стравоходу (грижа стравохідного отвору діафрагми, склеродермія, випрямлення кута Гіса).

4. Додаткові чинники патогенезу ГЕРХ: збільшення внутрішньошлункового та внутрішньочеревного тиску (ожиріння, метеоризм, вагітність), сповільнене випорожнення шлунка (пілороспазм, пілоростеноз, гастростаз без стенозу при діабетичній гастропатії тощо), зниження кліренсу стравоходу (хімічного та об'ємного), за рахунок чого збільшується тривалість взаємодії з рефлюксатом, підвищення агресивних властивостей рефлюксату, що містить хлористоводневу кислоту, пепсин, жовчні кислоти, зниження захисних властивостей епітелію слизової оболонки стравоходу (секреція слизу, гідрокарбонатів, простагландинів), домінування чинників агресії над чинниками захисту слизової оболонки стравоходу, неспроможність слизової оболонки стравоходу протидіяти агресивній дії рефлюксату.

Запалення, утворення ерозій та виразок слизової оболонки стравоходу супроводжуються посиленою репарацією епітелію та збільшенням кількості стовбурових клітин. В умовах агресивного рН, запалення, гіпоксії, порушення мікроциркуляції ці клітини можуть диференціюватися в циліндричний епітелій, що є стійкішим до впливу чинників агресії. Таким чином виникає метаплазія епітелію стравоходу, що призводить до розвитку стравоходу Барретта.

Встановлено, що езофагіт при ГЕРХ перебігає тяжче у інфікованих Helicobacter pylori (Hр). Особливості будови слизової оболонки кардіального відділу шлунку такі, що Hр часто сприяє запальному процессу в цій ділянці. Разом із тим нині немає переконливих доказів, що Hр зумовлює ГЕРХ.

Клініка ГЕРХ

До типових симптомів відноситься печія (особливо при фізичному напруженні, нахилах, в лежачому положенні, після їжі). Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба скоріше за все є, якщо печія виникає частіше, ніж двічі на тиждень, проте ГЕРХ не можна заперечити й тоді, коли цього симптому немає.  Іншими скаргами можуть бути такі: регургітація, відрижка кислим або гірким, дисфагія, загрудинний біль, біль в проекції мечоподібного відростку.

Регургітація - це пасивне затікання вмісту стравоходу або шлунку в глотку, що не супроводжується нудотою або позивами до блювоти. Пацієнти відмічають попадання кислої або пекучої рідини, іноді із залишками неперетравленої їжі, в горло або в рот. Відрижка, нахил тіла або які-небудь рухи, які сприяють збільшенню внутрішньочеревного тиску, можуть спровокувати регургітацію.

У 30% людей, ГЭРХ, що страждають, може відзначатися дисфагія. Виникненню цього симптому можуть спровокувати стриктури стравоходу, порушення перистальтики, запалення слизової оболонки стравоходу, а також дисфагія може з'являтися після хірургічної операції на стравоході. Іноді дисфагія з'являється без видимих причин, що можна пояснити наявністю індивідуальної реакції на деякі м'язові скорочення під час перистальтики стравоходу. Зміна печії на дисфагію у хворого ГЕРХ вважається небезпечною прогностичною ознакою, що вказує на розвиток стриктури або малігнізації.

Іншими менш поширеними симптомами є відчуття підвищеного вмісту слини у роті, як  результат пов'язаного з блукаючим нервом рефлексу, що виникає внаслідок дії кислоти на слизову оболонку стравоходу.

 Відчуття грудки в горлі - почуття чужерідного тіла в горлі, що виникає незалежно від акту ковтання.

Одинофагия - (біль при проходженні по стравоходу їжі або рідини)- частіше виникає за наявності езофагіту, що розвинувся в результаті прийому ліків або інфекції, тому за наявності одинофагии діагноз рефлюкс-эзофагита вимагає додаткового підтвердження. Якщо одинофагия з'являється у пацієнта з ГЭРХ, то, як правило, це свідчить про наявність виразки стравоходу або глибокої ерозії.

До позастравохідних проявів захворювання ("маски" ГЭРХ)  належать: респіраторні (кашель, задишка, напад ядухи, пароксизмальне нічне апное, нічні напади бронхоспазму), отоларингологічні (дисфонія, фарингіт, контактна гранульома, злоякісні ураження горлянки), гастритичні (слинотеча, швидке насичення, нудота, блювота, одинофагія, вздуття живота), кардіальні (біль у грудній клітці, напади серцебиття, задишка аритмії), Стоматологічны (руйнування зубної емалі внаслідок дії кислого рефлюктата, прогресуючий карієс)

Ларингіт. У 1968 році уперше було виявлено, що патологічний рефлюкс може викликати ушкодження слизової оболонки гортані, може супроводжуватися тривалою охриплістю голосу, почервонінням і набряком гортані, виразками на голосових зв'язках і утворенням на них вузликів. З характерними скаргами до отоларинголога (ЛОР-лікареві) звертаються від 4% до 10% пацієнтів з рефлюксной хворобою, причому у пацієнтів, що страждають езофагітом ларингіт зустрічається в два рази частіше. Дослідження, що включали багатократний вимір кислотності, показали, що ларингіт при ГЭРБ розвивається внаслідок рефлюксу кислоти до рівня верхніх відділів стравоходу і наступної занедбаності кислоти в гортань.

Бронхіальна астма. Ще в 1892 році було висловлено припущення про зв'язок ГЭРХ з бронхіальною астмою, виходячи із спостережень, коли у пацієнтів при перерозтяганні шлунку вислуховувалися хрипи в легенях. У наступному ця гіпотеза була підтверджена дослідженнями. Симптоми ГЭРХ відзначаються у 80% пацієнтів з бронхіальною астмою. Хоча згодом було виявлено, що рефлюкс кислоти в стравохід лише в незначній мірі впливає на функцію легенів, проте лікування ГЭРХ сприяє зменшенню симптомів бронхіальної астми у таких хворих.

Кашель. Хронічний кашель спостерігається при багатьох захворюваннях, але 80-90% випадків припадає на бронхіальну астму, ГЭРХ і захворювання, при якому відбувається постійне відділення слизу з носа, що стікає в глотку і викликає роздратування. При ГЭРХ хронічний кашель зустрічається в 10-40% випадків, причому може бути єдиним симптомом, що утрудняє діагностику. За даними досліджень виникнення кашлю при ГЭРХ, можливо, пов'язане з роздратуванням кислотою нервових закінчень в стравоході що сприяє підвищенню активності кашльового центру в головному мозку - виникає рефлюкс.

Біль в грудях, не пов'язаний із захворюваннями серця. Майже у 30% пацієнтів, яким проводиться дослідження судин серця з приводу скарг на болі в грудях, судини серця виявляються нормальними. Після того, як у таких хворих виключається наявність захворювань серця, проводиться дослідження стравоходу. Спочатку вважалося, що ці болі в грудях викликані порушенням рухової активності стравоходу, зокрема поширеним спазмом мускулатури стравоходу або наявністю синдрому "щипців для горіхів". Проте манометрія показувала, що біль в грудях мало пов'язаний з порушенням скорочувальної активності стравоходу. В той же час вимір кислотності у пацієнтів із скаргами на болі в грудях за відсутності захворювань серця підтверджували наявність підвищеної кислотності в стравоході. Ці дані дозволяли припустити, що болі в грудях, не пов'язані із захворюваннями серця, з'являються внаслідок рефлюксу. Механізм виникнення цих болів залишається доки неясним.

Діагностика

1. Езофагоскопія дає змогу визначити наявність або відсутність симптомів езофагіту (гіперемія, набряклість слизової облонки, зникнення контрастності Z-лінії, зниження характерного блиску слизової облонки стравоходу, поява ерозій стравоходу). Ураження стравохідного епітелію здебільшого мають продовгувату форму і спочатку локалізуються переважно на верхівках складок. У разі потреби – для виключення раку та передракових змін стравоходу – проводять біопсію та гістологічне дослідження біоптатів. Показаннями до біопсії є виразкування, стеноз, стравохід Баррета, езофагіт нерефлюксної етіології тощо. При цьому дуже ефективним є застосування хромоендоскопії, яка дає змогу краще виявляти ділянки, з яких необхідно брати біоптати. Також застосовують ендоскопічне дослідження зі збільшенням, яке визначає дрібні патологічні зміни, що погано виявляються або не фіксуються під час звичайної ендоскопії.

2. Внутрішньостравохідний добовий рН-моніторинг (введення в дистальні відділи стравоходу рН-зонда), 48-годинний езофаго-рН-моніторинг за допомогою радіотелеметричної системи «Bravo». Патологічним вважається гастроезофагеальний рефлюкс з кількістю його епізодів більш як 50 за добу та коли сумарна тривалість рефлюксу перевищує 1 год при рН до 4,0 або він триває 4,2% часу за багатогодинного (понад 5 год) моніторингу. Патологічним лужним рефлюксом вважається внутрішньостравохідний з рН > 7,0. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

3. Волоконно-оптичний спектрофотометричний внутрішньостравохідний моніторинг білірубіну (Bilitec-2000) - єдиний достовірний метод діагностики дуоденогастроезофагеального рефлексу.

4. Метод внутрішньостравохідної імпедансметрії (дослідження змін електричного опору інтралюмінального вмісту стравоходу) дає можливість реєструвати епізоди рефлюксу незалежно від рН рефлюксату.

5. Рентгеноскопія не дає змогу зафіксувати епізоди рефлюксу. Наявність таких епізодів не підтверджує, а їх відсутність не виключає ГЕРХ.

6. Для вивчення моторики стравоходу, функціонального стану нижнього стравохідного сфінктера застосовується езофагоманометрія (балонна кімографія), при ГЕРХ реєструється зниження його базального тонусу, збільшення кількості його спонтанних релаксацій.

7. ІПП-тест, який передбачає пробне емпіричне лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) осіб із наявністю печії протягом 7-14 днів. Якщо під впливом такої терапії симптоми зникають, діагностується ГЕРХ. Зазначений метод доцільніше використовувати для хворих молодого і середнього віку та обов’язково за відсутності симптомів тривоги.

8. Тест кислотної перфузії Бернштейна (стравохідний провокаційний тест). В основу дослідження покладена гіперчутливість хеморецепторів слизової стравоходу хворих на ГЕРХ до кислоти. Під час дослідження в порожнину стравоходу почергово вводять рівні об’єми (60-80 мл зі швидкістю 6-8 мл за хв.) 0,1М розчину соляної кислоти та ізотонічного розчину хлориду натрію. Тест вважається позитивним, якщо під час введення кислоти у пацієнта виникають типові болеві симптоми, які зникають (не рецидивують) при введенні в стравохід ізотонічного розчину.

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: