Правила проведения наружного акушерского обследования во второй половине беременности

Билет 1

Как проводится исследование на влагалищных зеркалах

Алгоритм проведения осмотра с помощью зеркал

1. Положить на кресло клеенку.

2. Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло.

3. Обработать руки одним из способов.

4. Надеть стерильные перчатки.

5. Взять зеркало в правую руку.

6. Развести левой рукой, указательным и большим пальцами, большие половые губы.

7. Ввести зеркало в половую щель до середины влагалища в прямом размере.

8. Перевести зеркало в поперечный размер и продвинуть до заднего свода, слегка надавливая на промежность.

9. Взять подъемник в левую руку.

10. Ввести подъемник во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямом размере, затем перевести в поперечный размер.

11. Продвинуть подъемник до конца переднего свода влагалища, слегка надавливая на переднюю стенку влагалища.

12. Развести зеркало. Осмотреть стенки влагалища и шейку матки.

13. Извлечь зеркало в обратном порядке: сначала подъемник, затем ложкообразное зеркало.

 

 

Как проводится осмотр влагалища зеркалами

Перед введением во влагалище зеркало должно быть согрето.Пальцами левой руки раздвигаются малые половые губы и зеркало правой рукой осторожно вводится под углом 45 градусов по отношению к серединной линии лобка.После введения зеркало поворачивается на 45 градусов в горизонтальное положение и с помощью специальных рычагов проводится его раскрытие.Необходимо,чтобы шейка матки оказалась между двумя створками зеркала.Затем зеркало фиксируется и проводится осмотр шейки матки и необходимые инструментальные вмешательства.Вывод зеркала из влагалища осуществляется в обратном порядке.

БИЛЕТ 2

Как проводится измерение таза у женщины?

См Б1 вопрос 1

Как производится двуручное влагалищное исследование?

Бимануальное исследование

Проводится при помощи двух рук. 2-й и 3-й палец внутренней руки вводится во влагалище, наружная рука размещается на передней брюшной стенке над лобком.

Ощупывание органов и тканей осуществляется при помощи двух рук, при этом исследуются матка и придатки матки, их величина, форма, консистенция, подвижность и болезненность.

Затем проводится исследование околоматочной клетчатки, которая пальпируется только при наличии в ней инфильтратов и экссудата.

БИЛЕТ 3

Что такое простая и расширенная кольпоскопия?

БИЛЕТ 4

БИЛЕТ 5

Какие признаки беременности вы знаете?

БИЛЕТ6

БИЛЕТ 7

БИЛЕТ 8

Как и по каким показаниям проводится гистероскопия?

Гистероскопия — осмотр стенок полости матки при помощи гистероскопа, с последующим проведением (при необходимости) диагностических и оперативных манипуляций. Гистероскопия позволяет выявлять и устранять внутриматочные патологии, удалять инородные тела, брать биопсию тканей, удалять полипы эндометрия.

Показания к проведению

· Подозрение на внутренний эндометриоз тела матки, подслизистый узел миомы, синехии (сращения) в полости матки, остатки плодного яйца, рак шейки матки и эндометрия, патология эндометрия, перфорация стенок матки во время аборта или диагностического выскабливания

· Подозрение на пороки развития матки

· Нарушение менструального цикла у женщин детородного возраста

· Аномалии развития матки

· Кровотечения в постменопаузе

· Бесплодие

· Контрольное исследование полости матки после операции на матке, при невынашивании беременности, после гормонального лечения

Показаниями к проведению хирургической процедуры являются:

· Подслизистая миома матки

· Внутриматочная перегородка

· Внутриматочные синехии

· Полип эндометрия

· Гиперплазия эндометрия

· Удаление остатков внутриматочного контрацептива

 

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию. Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно проводить определение уровня глюкозы в крови. Данные двуручного исследования, анализы крови и результаты мазков содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить определённое представление о патологических изменениях в матке, выявить сопутствующие заболевания, выбрать метод обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболевания сердца, лёгких, гипертоническая болезнь и т.д.) необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений. III–IV степень чистоты мазков из влагалища считают показанием к его санации.

Указанные исследования могут быть выполнены в амбулаторных условиях до поступления пациентки в стационар. В распоряжении врача при плановой гистероскопии достаточно времени для проведения психологической подготовки пациентки. Подготовка должна включать разъяснение целей исследования, а также коррекцию выявленных изменений в организме женщины.

Плановая гистероскопия должна включать следующие мероприятия:

o подготовку кишечника (накануне манипуляции делают очистительную клизму);

o опорожнение мочевого пузыря перед исследованием.

Операцию проводят натощак.

В амбулаторных условиях гистероскопию можно выполнять при наличии стационара одного дня и возможности экстренного перевода больной в стационар в случае необходимости. Амбулаторная гистероскопия неприемлема для нервозных пациенток, нерожавших женщин и пациенток в постменопаузе.

Плановую гистероскопию лучше проводить в ранней пролиферативной фазе менструального цикла (оптимально на 5–7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий и слабо кровоточит. Однако бывают исключения, когда необходимо оценить состояние эндометрия в секреторную фазу менструального цикла. В этих случаях гистероскопию проводят за 3– 5 дней до менструации. Состояние стенок матки можно оценить при контрольной гистероскопии, после удаления слизистой оболочки.

У пациенток перименопаузального и постменопаузального периода, а также в экстренных ситуациях, при кровотечении, время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

МЕТОДИКА ГИСТЕРОСКОПИИ

В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширить её с помощью какойлибо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.

Применение газовой среды целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды используют углекислый газ.

Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно чёткой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать процесс гистероскопических операций.

Для расширения полости матки используют высоко и низкомолекулярные жидкости. Основные расширяющие среды в современной гистероскопии: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор ЛактатРингера по Хартману©, 5%раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина.

Независимо от вида проводимой гистероскопии и используемой среды для расширения полости матки, пациентку размещают на гинекологическом кресле. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5% раствором йода или спиртом. Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения расположения матки, её величины. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть её и выровнять направление цервикального канала, определить длину полости матки. Это также необходимо для расширения цервикального канала расширителями Гегара. Однако при этом необходимо помнить, что лучше не проходить глубоко в матку, чтобы не травмировать слизистую оболочку и не вызвать кровотечение, затрудняющее обзор. Этап расширения шейки матки очень ответственный, поскольку именно на этом этапе чаще всего и возникает перфорация матки. Измерение длины полости матки зондом желательно не проводить до самой гистероскопии во избежание травмирования эндометрия.

При проведении газовой гистероскопии предпочтительнее не расширять цервикальный канал. Однако при необходимости шейку матки расширяют расширителями Гегара до № 6–7. После извлечения расширителя в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса в полость матки вводят 40–50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от крови), который затем с помощью отсоса удаляют. К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптическую систему фиксируют к корпусу гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе присоединяют трубку, по которой поступает углекислый газ из гистерофлятора со скоростью 50–60 мл/мин, при этом давление в полости матки не должно превышать 40–50 мм рт.ст.

При проведении жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости лучше расширить цервикальный канал расширителями до № 11–12 для лучшего оттока избытка жидкости. При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и корпуса гистероскопа с двумя каналами (continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала расширителя Гегара до № 9–9,5.

Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К нему подсоединяют гибкий световод от источника освещения, проводник со средой для расширения полости матки и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу среды для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру. В последние годы появились инструменты малого диаметра (минигистероскопы), которые позволяют проводить диагностическую гистероскопию и даже небольшие операции без расширения цервикального канала.

Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают в полость матки. Вначале необходимо выждать пока полость матки достаточно не расширится, чтобы произвести её осмотр. Ориентирами в полости матки считают устья маточных труб. Если видимость плохая изза пузырьков газа или крови, необходимо немного подождать, пока они не выйдут из полости матки наружу. Сначала гистероскоп лучше вводить с наполовину открытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно либо частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.

Поочерёдно тщательно осматривают все стенки матки, область устьев маточных труб и, на выходе, цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проведённых через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть и вакуумным.

Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и неадекватное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости, во избежание подачи воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.

 

БИЛЕТ 9

БИЛЕТ10.

БИЛЕТ 11

БИЛЕТ 12

БИЛЕТ 13

БИЛЕТ 14

БИЛЕТ 15

БИЛЕТ 16

БИЛЕТ 17.

БИЛЕТ 18.

МЕТОДИКА ЗОНДИРОВАНИЯ МАТКИ

Метод осуществляется в условиях малой операционной. Пациентку располагают на гинекологическом кресле в положении литотомии. Предварительно проводят бимануальное гинекологическое обследование для уточнения возможных особенностей расположения матки.

Для зондирования матки необходимо подготовить ложкообразные зеркала, подъёмник, две пары пулевых щипцов, корнцанг и маточный зонд. Женщину укладывают на гинекологическое кресло, катетером выпускают мочу, наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором. После соответствующей обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки во влагалище вводят ложкообразное зеркало, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу. Матку за пулевые щипцы подтягивают кпереди и затем маточным зондом зондируют полость матки. Кривизна маточного зонда должна совпадать с возможной осью шеечного канала и полости матки. Во время процедуры измеряют длину полости матки, по возможности длину шеечного канала и полости матки нужно измерять отдельно. Зонд осторожно вводят сначала в канал шейки матки, затем в полость матки до дна, определяют длину матки, затем скользя зондом по передней, задней, боковым стенкам матки, определяют форму полости, наличие в ней выпячиваний (опухолей), шероховатостей (полипы), перегородок. Исследования с помощью зонда позволяет определить локализацию опухоли.

БИЛЕТ 19

1. Как определяется ЗРП (задержка роста плода)?

Диагностика задержки роста плода возможна с помощью наружного акушерского исследования (измерение и пальпация) и ультразвукового сканирования. Скрининговым методом диагностики задержки роста плода служит определение ВДМ, отставание которой от гестационного возраста на 2 и более сантиметра даёт основание заподозрить нарушение роста плода.

Более объективную информацию даёт ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз, определить форму и степень задержки роста плода. Ультразвуковая фетометрия должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями должен составлять не менее двух недель.

Симметричная задержка роста, при которой отмечают пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (размеров головы, живота, длины бедра), встречается у 10–30% беременных с синдромом ЗРП.

Правильная диагностика данной формы задержки внутриутробного развития плода возможна при точном знании срока беременности или при динамической эхографии, когда выявляют отставание темпов прироста фетометрических показателей. К ультразвуковым критериям, значимым для выявления задержки роста плода, относят вычисление отношения окружности головки к окружности живота плода. При симметричной форме задержки внутриутробного развития плода значения окружности головки и окружности живота у плода снижены в равной степени, поэтому это отношение имеет относительную диагностическую информативность. В таких случаях используют вычисление отношения длины бедра к окружности живота. Соотношение более 24,0 дает основание предположить задержку роста плода.

В то же время симметричное отставание фетометрических показателей не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз ЗРП, так как маленькие размеры плода («small for date») могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, то есть генетически детерминированы.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода характеризуется отставанием размеров туловища (живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70–90% беременных с синдромом задержки роста плода. Диагностика асимметричной формы задержки роста плода не представляет затруднений при проведении ультразвуковой фетометрии, при этом диагностически значимым является отношение окружности головки к окружности живота плода. При асимметричной форме задержки внутриутробного развития плода это отношение превышает гестационные нормы (при физиологическом развитии плода это отношение до 32 нед превышает 1,0; на 32–34 нед оно приближается к 1,0; после 34 нед — ниже 1,0).

На основании результатов ультразвуковой фетометрии, помимо формы, можно определить степень задержки роста плода. При 1 степени отмечают отставание показателей фетометрии от нормативных на 2 нед, при II степени — на 3–4 нед, при III степени — более чем на 4 нед. Степень тяжести асимметричной формы задержки внутриутробного развития плода коррелирует с такими проявлениями хронической плацентарной недостаточности, как преждевременное созревание плаценты, уменьшение её толщины, а также маловодие.

При задержке внутриутробного развития плода независимо от её формы для определения компенсаторных возможностей плода необходимо оценить его функциональное состояние. Задержка роста плода (чаще асимметричная форма) нередко сочетается с гипоксией, которую выявляют при КТГ, допплерометрии плодовоплацентарного и плодового кровотока, изучении биофизического профиля плода.

При выраженной задержке внутриутробного развития плода (II–III степени) на кардиотокограммах можно наблюдать снижение вариабельности сердечного ритма, ареактивный нестрессовый тест; биофизический профиль плода характеризуется угнетением двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса. При допплерометрии отмечают нарушения кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке плода.

Характеристика особенностей внутриутробного развития при симметричной и ассиметричной форме задержки роста плода представлена в табл. 28-1. Отставание фетометрических параметров при симметричной форме задержки внутриутробного развития плода происходит во второй половине беременности, нередко сопровождаясь гемодинамическими нарушениями маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения. При выявлении симметричной формы задержки роста плода существенно увеличен риск хромосомной патологии у плода, что нередко требует проведения инвазивной пренатальной диагностики.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода наблюдается после 30 нед, пороки развития плода встречаются редко.

БИЛЕТ 20

БИЛЕТ21

БИЛЕТ 22

БИЛЕТ 23

БИЛЕТ 24

Молочные железы

Рост молочных желёз (телархе) является первым признаком полового созревания, и наблюдается в среднем в возрасте 10,5 лет. Сначала под ореолой с одной или обеих сторон (околососковым кружком) появляется небольшое, болезненное уплотнение. По прошествии 6—12 месяцев уплотнение начинает отмечаться с обеих сторон, оно увеличивается в размерах, становится более мягким и выходит за пределы ореолы. За 2 года молочные железы достигают зрелого размера и формы, соски становятся чётко выраженными. Размеры и форма молочных желёз у девушек имеют выраженные индивидуальные различия.

Лобковые волосы

Волосы на лобке появляются через несколько месяцев после начала роста молочных желёз. У 15 % девочек этот признак появляется первым. Сначала это единичные волоски на половых губах, за 6—12 месяцев распространяющиеся на лобок. В дальнейшем волосы разрастаются и покрывают весь лобковый треугольник.

БИЛЕТ 25.

БИЛЕТ 26

Билет 1

правила проведения наружного акушерского обследования во второй половине беременности

 

Осмотр беременной и роженицы. Обращают внимание на рост, телосложение, деформацию позвоночника и нижних конечностей (анкилозы суставов и другие отклонения в костной системе указывают на возможность изменения формы таза и его сужение), цвет и состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пигментацию лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков, рубцы беременности, упитанность, состояние молочных желез, величину и форму живота.

Осмотр живота во второй половине беременности иногда позволяет выяснить отклонения от нормального течения беременности. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при поперечном (неправильном) положении плода живот раздается в бока, при многоводии он шарообразный, увеличивается очень резко, несоответственно сроку беременности. Форма живота может измениться и при узком тазе.

После осмотра производят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы, органов пищеварения по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация).

Во второй половине беременности измерение артериального давления, взвешивание, исследование крови и мочи производят систематически. При необходимости применяют рентгенологические, электрофизиологические и другие методы исследования.

При пальпации живота определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу матери (высоко над входом в таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе и т. д.), ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод и состоянии матки. При ощупывании определяется состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и пр.). Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно применяют четыре приема наружного исследования (приемы Леопольда).

Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач стоит справа от нее лицом к ее лицу. Необходимо, чтобы перед исследованием были опорожнены мочевой пузырь и кишечник.

Рис. 1. Наружное исследование беременной (приемы Леопольда): 1 — первый прием

Первый прием (рис. 1, 1) — обе руки, обращенные друг к другу концами пальцев, располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по к-рому судят о сроке беременности. С помощью этого приема определяют часть плода, располагающуюся у дна матки (чаще тазовый конец плода).

 

 

 

Рис. 1. Наружное исследование беременной (приемы Леопольда): 2 — второй прием

Вторым приемом (рис. 1, 2) определяется спинка и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде плода. Обе руки со дна матки перемещаются книзу по бокам живота и располагаются на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода проводят постепенно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной — конечности, мелкие части плода — в виде небольших выступов, часто меняющих положение; иногда удается ощутить быстрые толчкообразные движения конечностей.

Второй прием наружного исследования позволяет определить тонус матки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся — на задней.

Рис. 1. Наружное исследование беременной (приемы Леопольда): 3 — третий прием

Третий прием (рис. 1, 3) служит для определения предлежащей части плода. Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового сращения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемистая, мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не прощупывается.

При тазовом предлежании прощупывается объемистая, мягковатаячасть, неимеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не прощупывается.

Третьим приемом можно определить подвижность (баллотирование) предлежащей части, что особенно хорошо бывает выражено у повторно-беременных.

Рис. 1. Наружное исследование беременной (приемы Леопольда): 4 — четвертый прием

Четвертый прием (рис. 1, 4) позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно определяют предлежащую часть (головка, тазовый конец) и высоту ее стояния. Данный прием позволяет выявить, находится ли головка над входом в малый таз, прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом; если головка значительно опустилась в полость таза, то прощупывается только ее основание. Также успешно определяется высота стояния предлежащего тазового конца плода. При помощи четвертого приема на предлежащей головке можно определить затылок и подбородок, а также величину головки, плотность ее костей и постепенное опускание головки в таз во время родов.

Аускультация производится акушерским стетоскопом с целью выслушивания сердечных тонов плода, к-рые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов выясняют состояние внутриутробного плода, к-рые служат достоверным признаком берменности. Путем выслушивания сердечных тонов выясняют состояние внутриутробного плода.

Рис. 2. Измерение поперечных размеров таза: а — distantia cristarum; б — distantia spmarum; в — distantia trochanterica

Сердечные тоны плода прослушиваются с начала второй половины беременности (реже с 18 — 20 недель), лучше с той стороны живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее со стороны грудной клетки плода.

Рис. 3. Измерение наружной конъюгаты

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй позиции. При тазовых предлежаниях сердцебиение плода отчетливо прослушивается выше пупка на той стороне, куда обращена спинка.

Рис. 4 Измерение диагональной конъюгаты

При переднем виде головных и тазовых предлежании сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии, сбоку живота. При поперечном положении сердцебиение прослушивается на уровне пупка, ближе к головке. При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки. Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Рис. 5. Измерение прямого размера выхода таза

Сердечные тоны плода выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 130—140 раз в 1 мин. Во время потуг происходит физиологическое замедление сердечных тонов плода, зависящее от временного сдавливания сосудов сокращающейся матки или от сдавливания головки плода и раздражения блуждающего нерва. Между потугами восстанавливается обычный ритм сердцебиения. Стойкое урежение или учащение сердцебиения указывает на начавшуюся асфиксию. Специальными аппаратами (с помощью ультразвука) удается услышать сердцебиение плода с 9—10-й недели беременности. Для более точной оценки состояния плода применяют электрокардиографию, фонокардиографию, амниоскопию (см.), амниоцентез (см.). Кроме того, при выслушивании живота определяются сердечные тоны плода и глухие, неритмичные, толчкообразные его движения. Можно также уловить различные звуки, исходящие из внутренних органов матери: биение брюшной аорты, совпадающее с пульсом женщины; дующие маточные шумы, возникающие в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.

Исследование таза производится путем осмотра, ощупывания и измерения его размеров. По показаниям применяют рентгено-пельвиметрию (см. Пельвиметрия).

При осмотре обращают внимание на строение всего таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу. Верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом срединного крестцового гребня, боковые углы соответствуют задне-верхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке крестца. У правильно сложенных женщин ромб приближается к квадрату, при аномалиях таза он выражен недостаточно отчетливо, и форма его изменяется.

Из всех методов исследования таза наиболее важное значение имеет измерение таза. Большинство внутренних размеров таза недоступно для непосредственного измерения. Поэтому обычно устанавливают наружные размеры таза и по ним судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных (рис. 2) и один прямой. К поперечным относятся следующие размеры.

1. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28—29 см).

2. Distantia spinarum — расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Пуговки тазо-мера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см.

3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей (30—31 см).

Conjugata externa (наружная конъюгата) — прямой размер таза, расстояние между верхне-наружным краем симфиза и надкрестцовой ямкой, располагающейся между остистым отростком V поясничного позвонка и началом срединного крестцового гребня (вершина пояснично-крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20 см (рис. 3),

Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъ-югаты вычитают 8—9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Conjugata diagonalis (диагональная конъюгата) — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (рис. 4). Ее определяют при влагалищном исследовании женщины. Если мыс достижим, то кончик среднего пальца фиксируют на его верхушке, а ребро ладони упирают в нижний край симфиза. После этого отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза и измеряют расстояние от верхушки среднего пальца до точки соприкосновения с нижним краем симфиза. Размер диагональной конъюгаты при тазе правильного строения равняется в среднем 12,5—13 см.

Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.

Если при обследовании женщины возникает подозрение относительно сужения размеров выхода таза, то производят определение этих размеров (рис. 5 и 6). Для измерения прямого размера одну пуговку тазомера прижимают к нижнему краю симфиза, другую — к верхушке копчика. Этот размер в норме равен 11 см.

Поперечный размер выхода измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. Это расстояние в норме равно 9,5 см. К полученной величине нужно прибавить 1—1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми.

Известное клиническое значение имеет определение формы угла лобкового сращения. При правильном строении таза лонный угол равен 90—110°, уменьшение или увеличение лонного угла указывает на какие-либо отклонения от нормы в строении таза (рис. 7).

Косые размеры таза устанавливают при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряются следующие косые размеры: 1) расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны и наоборот; 2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне-верхней ости; 3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передне-верхней ости.

Косые размеры одной стороны сравниваются с соответствующими косыми размерами другой стороны. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величины головке плода, деформациях костей и сочленений производят рентгенологическое исследование таза.

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности луче-запястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, то можно предполагать, что кости таза массивные и размеры полости таза меньше, чем можно было бы ожидать по данным его измерения (см. Соловьева индекс),

Измерение живота. Измерение высоты стояния дна матки над лобком производят сантиметровой лентой или тазомером. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Измерения при помощи тазомера дают значительно меньшие цифры, чем измерения сантиметровой лентой.

Во второй половине беременности производят измерение окружности живота; сантиметровую ленту накладывают спереди на уровне пупка, сзади — на середине поясничной области.

Рис. 8. Измерение длины внутриутробного плода

Измерение длины внутриутробного плода производят при помощи обыкновенного тазомера. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую — на дно матки, где чаще находятся ягодицы плода (рис. 8). Величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на 2. Из полученного числа вычитают 2 или 3 см в зависимости от толщины брюшных стенок.

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: