Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Закономерности возрастных изменений анатомо - оптических элементов глаза
Понимание основных закономерно-стей развития анатомо-оптических элементов глаза у ребенка [Day S., 1997] имеет существенное значение в обоснованном выборе средства коррекции афакии после ранних операции при врожденных катарактах. Глав-ным образом это касается такого дис-кутабельного вопроса, как целесооб-разность первичной имплантации ИОЛ у детей первых лет жизни. У новорожденных средний диаметр роговицы составляет около 10, 0 мм. Этот показатель постепенно возраста-ет и достигает величины, обычно на-блюдаемой у взрослых (11, 5—12, 0 мм), к 7 годам. Рефракция роговицы в центральной зоне у новорожденных составляет 48, 0—49, 0 дптр, затем роговица «упло-щается», и к 3—4 годам ее рефракция приближается к средним показателям (42, 0—43, 0 дптр), сравнимым с оптической силой роговицы у взрослых. Толщина роговицы в центральной зоне у новорожденных несколько больше (на 0, 02—0, 03 мм), чем у детей старшего возраста. Этот показатель стабилизируется к 3—4-летнему возрасту. Величина переднезадней оси (ПЗО) у новорожденных колеблется в пределах 15, 5—17, 5 мм. С ростом ребенка происходит увеличение этого показа-теля, причем в этом процессе условно выделяют 3 периода [Day S., 1997]. В первом из них (в возрасте до 1, 5 лет) происходит значительное увеличение ПЗО в диапазоне 3, 5—4, 0 мм. Следующая фаза (до 5 лет) характеризуется 361
более медленным (в среднем на 1, 0 мм) увеличением ПЗО. Последующее увеличение ПЗО (также в среднем на 1, 0 мм) происходит в течение более продолжительного периода времени, и в возрасте 13—14 лет, как правило, этот показатель становится стабильным. Для наглядности динамика измене-ний описанных выше параметров (ко-торую, на наш взгляд, обязательно не-обходимо учитывать при выборе сред-ства коррекции афакии после ранних операций по поводу врожденных ката-ракт) представлена в табл. 4.1. Анализ данных, представленных в табл. 4.1, позволяет сделать следующие основные выводы, которые необходи-мо учитывать при выборе и назначе-нии того или иного вида коррекции: ♦ Главные отличия глаза у новорож ♦ Требуёт объяснения факт возрастно то более логичным было бы не увеличение, а, наоборот, уменьшение толщины роговицы. Реальная ситуа-ция, на наш взгляд, может быть объ-яснена тенденцией роговицы к отеку вследствие увеличенного времени нахождения глаза под закрытыми ве-ками в период сна у детей первых лет жизни. ♦ В течение первых 6 лет происходит ожидаемое и значительное увеличение (с 6, 0 до 8, 9 мм) диаметра хрусталика. Преимущества И недостатки различных Методов применительно К коррекции афакии после Ранних операций При врожденных катарактах При выборе конкретного способа коррекции афакии у детей раннего возраста необходимо учитывать ряд обстоя-тельств. Корригирующее средство должно обеспечивать возможность точной коррекции аметропии и моделирова-ния рефракции. Последнее обстоя-тельство приобретает особую значи-мость в аспекте возможных плеоптиче-ских мероприятий, проведение кото-рых в ряде случаев требуёт достижения не обязательно эмметропической, а, например, слабомиопической рефракции. В этом плане следует отметить существенные недостатки хирургических методов, так как клинический опыт показывает, что даже у взрослых паци- 362 ентов (когда имеется возможность детального измерения ПЗО и рефракции роговицы) расчетная величина клинической рефракции не всегда совпадает с реальной. В связи с нестабильностью основных анатомо-оптических элементов глаза у ребенка корригирующее сред-ство должно обеспечивать возможность изменения силы коррекции. Как уже указывалось выше, лишь к 5—6 годам такие важные для выбора силы и вида коррекции показатели, как диа-метр хрусталика и роговицы, рефрак-ция роговицы и величина ПЗО, при-ближаются к таковым у взрослых (см. табл. 4.1). Совершенно очевидно, что изменение силы ИОЛ практически не-возможно. Конструкции ИОЛ с воз-можностью изменения рефракции последних пока остаются лишь на уровне теоретических разработок. Кроме того, при разработке конструкции ИОЛ не-обходимо учитывать существенные от-личия диаметра хрусталика, а следова-тельно, и хрусталиковой сумки у детей первых лет жизни. Опыт же примене-ния эпикератопластики у взрослых по-казал, что осуществить замену эпи-трансплантата (возможность которой декларировалась как одно из значительных преимуществ операции) без ущерба для состояния роговицы реципиента не удается. Существенным показателем являет-ся степень влияния корригирующего средства на величину ретинального изображения. Наименьшее влияние на этот показатель оказывают ИОЛ и способы коррекции, изменяющие рефракцию роговицы: контактные линзы, рефракционная кератопласти-ка. Существенное влияние положи-тельных очковых линз высоких рефракции на величину ретинального изображения практически исключает возможность применения этого вида коррекции при односторонней афакии. В силу объективных причин детальное обследование детей раннего возраста и проведение лечебных меро-приятий при налични послеоперационних осложнений значительно за- труднены. Исходя из этого, методы коррекции афакии не должны существенно повышать риск интра- и после-операционных осложнений, тем более что последствия этих осложнений (на-пример, снижение прозрачности пре-ломляющих сред, высокий рогович-ный астигматизм), не существенные при сформировавшемся центральном зрении, могут оказаться значительными у детей раннего возраста в связи с возможностью развития амблиопии. Говоря о проблеме имплантации ИОЛ у детей раннего возраста, необхо-димо отметить, что даже технически идеально выполненная операция не исключает возможности возникновения выраженной воспалительной реакции. При этом особенностью такой реакции является склонность к экссудаци и, вяло текущему фибропластическому процессу с формированием синехий, которые отмечаются уже на 1—2-е сутки после операции и в дальнейшем приводят к деформации зрачка. Следует отметить, что у детей раннего возраста существенно затруднены детальная оценка и точное прогнозирование зрительных функций. При этом даже прошедшая без осложнений операция удаления врожденной катаракты и адекватная коррекция афакии не могут гарантировать достижения удовлетворительных функциональных результатов. В практическом отношении этот тезис означает, что риск применения хирургических методов коррекции афакии (например, имплантации ИОЛ), условно говоря, может быть неадеква-тен потенциально возможному уровню центрального зрения. Наконец, выбранный способ коррекции афакии у детей раннего возраста не должен исключать возможности замены (при необходимости) на другие корригирующие средства. Иными сло-вами, средство коррекции должно от-вечать такому важному требованию, как обратимость эффекта. Исходя из изложенного выше, можно сделать основной вывод о том, что контактные линзы при коррекции афакии у детей раннего возраста имеют ряд сущест- 363 венных преимуществ перед другими методами и могут рассматриваться как оптимальное, так называемое первое, средство коррекции (рис. 4.1). Это оз-начает, что после ранних операций при врожденных катарактах должна быть предпринята попытка подбора контактных линз, которая сама по себе (так же, как и возможное последующее ношение линз) не исключает в перспективе (например, при непереноси-мости контактной коррекции, под ко-торой следует понимать комплекс объ-ективных и субъективных симптомов, ограничивающих ношение линз) возможности применения других средств коррекции [Аветисов С.Э. и др., 1994; Аветисов С.Э., Рыбакова Е.Г., 1998; Киваев А.А., Шапиро Е.И., 2000]. Оптимальные условия для подбора контактных линз и адаптации к ним, по нашим данным, имеются именно у детей младше 1 года, так как в более старшем возрасте врач в ряде случаев может столкнуться с активным противодействием ребенка при подборе и ношении контактных линз. Назначение контактных линз воз-можно как при дву-, так и при односторонней афакии. Кроме того, этот способ позволяет легко изменять оптическую силу коррекции, что необхо-димо, учитывая отмеченную выше тен-денцию к изменчивости основных Рис. 4.1. Двусторонняя афакия, корригированная мягкими контактными линзами, у ребенка в возрасте 11 мес. анатомо-оптических элементов глаза ребенка. Применение контактных линз не повышает риска интра- и после-операционных осложнени й и как следствие практически исключает возникновение новых факторов развития амб-лиопии. Наконец, соблюдение правил гигиены и ухода за линзами является надежной профилактикой развития серьезных осложнений, связанных с ношением контактных линз. Основными преимуществами очко-вых линз остаются их доступность и простота применения. Эти преимуще-ства в известной степени сводятся к минимуму из-за ряда оптических дефектов, присущих положительным оч-ковым линзам высоких рефракций: значительного увеличения изображения, краевых аберраций, сужения поля зре-ния. Исходя из этого, очковые линзы в системе коррекции афакии у детей раннего возраста следует рассматривать как резервное корригирующее средство. Несомненно, что оптимальным средством коррекции афакии являют-ся ИОЛ, которые практически лишены каких-либо оптических, косметических и «манипуляционных» недостат-ков. Однако именно у детей раннего возраста их применение ограничено в силу упомянутых выше обстоятельств. На наш взгляд, вопрос о применении интраокулярной коррекции афакии после ранних операций при врожденных катарактах целесообразно рассматривать у детей старше 5 лет (оптимально в 10—12 лет). Естественно, что в этих случаях речь идет о вторичной (или отсроченной) имплантации ИОЛ [Аветисов С.Э., Воронин Г.В., 2002; Biglan A.W. et al., 1997]. 364 Основными условиями для этой операции являются, с одной стороны, адекватный уровень центрального зре-ния (не мёнее 0, 2—0, 3) на фоне пред-шествующих операции корригирую-щих и плеоптических мероприятий, a c другой — сохранность анатомо-функ-ционального состояния переднего отрезка глаза (в частности, заднего эпи-телия роговицы и капсулярного аппарата хрусталика), обеспечивающая ус-ловия для имплантации одной из мо-делей заднекамерных ИОЛ. Следует отметить, что контактная коррекция афакии у детей в России еще не полу-чила распространения, адекватного преимуществам данного метода. Этот факт объясняется двумя основными причинами: недостаточной информи-рованностью специалистов (особенно практических врачей-офтальмологов) о возможностях метода и спецификой подбора и выбора параметров линз, a также особенностями их ношения. Современные достижения контакт-ной коррекции позволя ют назначать контактные линзы детям любого возраста (в том числе и первого года жизни). В наблюдаемой нами группе, объ-единяющей более 200 детей с афакией, минимальный возраст ребенка в мо-мент подбора мягкой контактной линзы составил 3, 5 мес. Хотя в офтальмо-педиатрии принципиально возможно применение как мягких, так и жестких контактных линз, в настоящее время, как правило, выбор делается в пользу мягких линз благодаря их доступности и относительной простоте подбора. Подбор контактных линз у детей первых лет жизни в подавляющем большинстве случаев требуёт индиви-дуального изготовления линз. У детей старше 5 лет возможей подбор серийно выпускаемых мягких контактных линз. Несомненно, что в обоих случаях [ вопрос следует решать индивидуально. Кроме того, следует помнить о вопросах, без решения которых невоз-можны назначение и подбор контактных линз у детей. Прежде всего необхо-димо проведение беседы с родителями, в которой следует детально и спокойно разъяснить им преимущества контактных линз, их безопасность при соблюдени и правил ухода за ними и, нако-нец, целесообразность назначения в конкретном случае. Родители должны быть готовы к манипуляциям с кон-тактными линзами не только на этапе освоения методики надевания и снятия линз, но и в течение продолжительного периода ношения линз ребенком (в перспективе в зависимости от возраста ребенка возможей переход и на самостоятельные манипуляции). В беседе с родителями необходимо остано-виться на возможных осложнениях, связанных с ношением контактных линз, причинах этих осложнений и способах профилактики. Оптимальным является вариант, когда указанные вопросы суммированы в специальной инструкции-памятке для родителей. Параметры «афакических» мягких контактных линз, применяемых у детей первых лет жизни, значительно отлича-ются от таковых у обычных линз (по-пытка подбора серийно выпускаемых «афакических» контактных линз воз-можна у детей 3—5 лет). По нашим дан-ным, оптическая сила мягких контактных линз, предназначенных для коррекции афакии у детей 3—16 мес, составила 20, 0—31, 0 дптр, базовый радиус — 6, 7—7, 3 мм, диаметр — 11, 5—13, 5 мм. Основные практические рекоменда-ции по контактной коррекции афакии у детей сводятся к следующему: ♦ Для детей раннего (до 3 лет) возрас ♦ Подбор контактных линз следует ♦ При двусторонней афакии подбор 365 ♦ При односторонней афакии линза ♦ При односторонней афакии необхо- Так называемые спектральные линзы обеспечивают максимальное поглощение светового потока в зоне коротковолновего излучения. Применение таких линз оправдано у детей с несо-вершенной или нарушенной системой защиты сетчатки и пигментного эпи-телия от фотоповреждения, например при афакии и альбинизме. Рис. 4.2. Этапы трансцили-арной ленсэктомии, меж-капсулярное удаление хру-сталиковых масе, a — введение наконечника — инструмента для выполнения факофагии (например, витре-отома) — в межкапсулярное пространство. В некоторых клинических ситуациях при налични у ребенка различных зрительных расстройств контактные линзы могут обеспечивать комбинированный лечебный эффект. Например, при афакии, сочетающейся с колобо-мой радужки, в качестве метода выбора может рас-сматриваться корригирую-щая окрашенная (с искусственной радужкой) мягкая спектральная кон-тактная линза. Основные принципы назначения контактных линз детям раннего возраста могут быть сформу-лированы следующим образом: ♦ Целесообразность применения кон ♦ Приведенные выше данные дикту- ♦ Замена контактных линз, помимо из- ♦ В основе выбора параметров контакт 366 Рис. 4.2. Продолжение. б — последовательное удаление хрусталиковых масе и задней капсулы. жит пробный подбор с уточнением оптической силы линзы методом скиаскопии. В последние годы широкое распространение полумили эксимерлазер-ные методы коррекции аметропий. Такие пре-имущества этих методов, как простота, кратковре-менность процедуры, прогнозируемость результата, малая травма-тичность, способствовали тому, что некоторые ис-следователи начали при-менять эксимерлазерную фотокератоабляцию для коррекции аметропий у детей. Учитывая ограни-ченность эффекта в плане коррекции гиперме-тропии, указанные методы не могут иметь самостоятельного значения при коррекции афакии после удаления врожденной катаракты. При этом нельзя исключить возможности при-менения различных вариантов экси-мерлазерной фотокератоабляции в ка-честве вспомогательных методик в комплексе с другими корригирующи-ми аметропию способами (например, для коррекции высокого послеоперационнего астигматизма). |
Последнее изменение этой страницы: 2019-10-03; Просмотров: 240; Нарушение авторского права страницы