Предрасполагающие факторы.

1. Наследственность и ОГА – гестоз

2. Тяжелая форма ПТБ при предыдущей беременности

3. Нефропатия III

4. Эклампсия 

Патогенез.

ГБ и стабилизация ГТ у больных связаны с нарушением центральной нервной деятельности и нервно-гуморальных реакций. В клинике применяется классификация ГБ (Мясников):

1 ст. фаза А – латентная. Предгипертоническая. Наблюдается лишь тенденция к повышению АД под воздействием эмоций, холода и некоторых факторов. Это еще не болезнь, гипереактивность на фоне выраженных нефропатических реакций.

Фаза Б – транзиторная - повышение АД нестойкое и кратковрменное. Под влиянием покоя, режима питения, лечения или без видимых причин АД нормализуется, исчезают все симптомы болезни.обратимая стадия.

2 ст. Фаза А – неустойчивая. Лабильность постоянно повышенного АД. При лечении возможно обратное развитие.

Фаза Б – устойчивая. АД стабильно повышено, но сохраняется функциональный характер болезни, т. к. нет грубых анатомических изменений органов.

3 ст. Фаза А – компенсированная. АД стойко повышено, выражены дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей из-за артериологиалиноза и артериолонекроза + присоединение атеросклероза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция органов в значительной мере компенсирована.

Фаза Б – декомпенсированная. Стойкое повышение АД, тяжелое нарушение функционального состояния внутренних органов. Больные полностью нетрудоспособны. У беременных ГБ-3отмечается чрезвычайно редко. Это обусловлено:

1. Беременность возможно не наступает

2. Применение новых эффективных средств лечения ГБ,

По классификации Мясникова.

1. Доброкачественная ГБ

2. Злокачественная ГБ (3%)

· При окклюзионных поражениях почечных артерий 30 %

· Хронический гломерулонефрит 21,9 %

· Хронический пиелонефрит 13,7 %

Определяющие критерии злокачественности ГБ (Арабидзе):

1. Крайнее повышение АД (свыше 220/130 мм рт ст)

2. Тяжелое поражение глазного дна (ретинопатия)

3. Кровоизлияния и экссудат в сетчатке

4. Органические изменения в почках, нередко сочетаются с их недостаточностью.

Сопутствующие критерии злокачественности ГТ (Арабидзе):

1. Гипертоническая энцефалопатия

2. Острая левожелудочковая недостаточность

3. НМК

4. Микроангиопатическая гемолитическая анемия.

АД колеблется в течение беременности: повышается в начале и в конце беременности и снижается в середине беременности, во время беременности течение ГБ усугубляется (беременность способствует повышению и стабилизации АД). В течение беременности могут происходить резкие обострения или кризы. Гипертонические кризы являются ''сгустком'' всех симптомов. Кризы развиваются неожиданно на фоне благополучного состояния беременной: резкое повышение АД, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание мушек, появление красных пятен на лице и груди. После криза – протеинурия, поэтому необходимо дифференцировать криз с ПТБ, в частности, с преэклампсией.

Объективно.

1. Боли в подложечной области кардио-невротического характера.

2. На ЭКГ признаков коронарной недостаточности нет.

3. В 30 % случаев – гипертрофия левого желудочка (ЭКГ).

4. Редко – систолический шум на верхушке и акцент II тона на аорте (при более легких степенях ГБ без выраженных органических изменений в сердце).

5. Церебральная патология:

· Головная боль в затылочной области, начинается по утрам, затем постепенно проходит.

· Головокружения – усиливаются или исчезают при волнении.

6. Признаки невроза:

· Повышенная возбудимость

· Сердцебиения

· Головные боли

· Колющие, щемящие, тупые боли в области сердца

· Лабильность АД

· Гиперемия кожи лица и верхней половины тела

· потливость

7. У 50 % больных с ГБ – изменение сосудов глазного дна:

· У большинства по типу гипертонической ангиопатии (равномерное сужение артериол сетчатки и расширение вен)

· Реже – симптом Солюса (артериовенозный перекрест), симптом Твиста (извилистость вен вокруг желтого пятна), признаки артериосклероза сосудов сетчатки

· Редко – гипертоническая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку), это имеет прогностическое значение для сохранения беременности, т. к. здесь резко ухудшается зрение.

· По состоянию глазного дна судят об эффективности проводимой терапии. 

8. Почки:

· Во 2 стадии ГБ – снижение почечного кровотока

· Микропротеинурия (менее 0,5 г/л) (при развитии нефроангиосклероза (редко))

· Микрогематурия

· Нет ХПН и нарушения концентрационной функции почек.

9. ПТБ различной степени тяжести вплоть до эклампсии – 36 %. Появляется на 24 – 26 неделе (рано). Сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Но если отеков и протеинурии нет, то больше оснований предполагать развитие обострения ГБ.

10. Во второй половине беременности возможны:

· Самопроизвольный аборт 5,5 %

· Преждевременные роды 23 %

· Внутриутробная гибель плода в 26 – 35 недель 2,6 %

11. Из-за резкого ухудшения течения заболевания, неподдающегося лечению, - прерывание беременности в 27 – 28 недель. У 10,5 % - КС из-за внутриутробной гипоксии плода в 34 – 40 недель.

12. В первой половине беременности осложнения реже (мертвый плод, стабильное АД, головокружения, плохой прогноз). Это обусловлено увеличением МОК      беременность резко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличение МОК – это компенсаторная реакция, направленная на ликвидацию гипоксических сдвигов. Во 2 половине беременности: увеличение ОПСС, снижение МОК   ухудшение течения беременности, гипотрофия и внутриутробная гипоксия плода вплоть до его гибели, увеличение частоты преждевременных родов.

13. ГБ, осложненная ПТБ – причина: 1) ФПН, 2) гипотрофия

14. В родах АГ приводит к:

· Может быть эклампсия

· ПОНРП, кровотечения в 3 и 4 периодах

· НМК

· Слабость родовых сил, несвоевременное излитие вод

· Асфиксия плода

15. Причины смертности рожениц: ДВС из-за ПОНРП  инсульт, эклампсия, кровотечение

Ведение беременных (вместе с терапевтом).

1) ранняя явка до 12 недель

2) выделение женщин с ГБ в группу повышенного риска. Риск для женщины и плода в отношении прогрессирования и осложнения заболевания и в отношении беременности.

Степень риска зависит от:

· стадии заболевания

· формы заболевания

· особенностей течения ГБ, влияющих на здоровье женщины и условия внутриутробного существования плода.

3 степени риска:

1 степень – минимальная. Осложнения беременности возникают не более чем у 20 % женщин. Беременность ухудшает течение заболевания (менее 20 %). Соответствует 1 степени ГБ.

2 степень – выраженная. Соответствует 2 А степени ГБ. В 20 – 50 % возникают осложнения беременности:

· ПТБ

· Самопроизвольный аборт

· Преждевременные роды

· Гипотрофия

· Повышение перинатальной смертности

· Ухудшение течения заболевания во время беременности или после родов более чем у 20 % женщин.

3 степень – максимальная. Соответствует ГБ 3 степени и злокачественной ГТ. У более 50 % женщин имеются осложнения беременности:

· Редко доношенные дети

· Беременность – опасность для жизни женщин

· Повышение перинатальной смертности

При I степени риска:

· Нефропатия 20 %

· Роды преждевременные 12 %

· Редкие гипертонические кризы

· Вывод: беременность допустима

При II степени риска:

· Нефропатия 50 %

· Роды преждевременные 20 %

· Антенатальная гибель плода 20 %

· Основания для прерывания беременности: - коронарная недостаточность

- сильные гипертонические кризы

- стабилизация АД

- прогрессирование ПТБ

При III степени риска:

- ГТ 2 Б степени – стабильная, но лечится с трудом

- ГТ 3 степени: декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (НМК), сердца (недостаточность кровообращения)

- Вывод: прерывание беременности на любом сроке. Беременность противопоказана!

3) Беременные должны быть на диспансерном учете у терапевта.

· При 1 степени риска – явка 2 раза в месяц. Амбулаторное наблюдение. Во 2 половине беременности – стационарное лечение для своевременной диагностики и лечения ПТБ

· При 3 степени риска – тщательное наблюдение в ЖК, повторная госпитализация:

1 – до 12 недель для уточнения диагноза (степени заболевания) и решения вопроса о сохранении беременности

2 – при ухудшении состояния: - повышение АД более 140/90 в течение недели

                                                - гипертонический криз

                                                - приступы стенокардии

 - приступы сердечной астмы

 - признаки ПТБ

 - симптомы страдания плода.

Амбулаторное лечение не менее 7 – 10 дней. Последняя госпитализация за 3 – 4 недели до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним.

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: