Диагностические критерии, основанные на вольтаже QRS

 

Наиболее часто используемые диагностические критерии для определения гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) основаны на измерениях вольтажа комплексов QRS. Критерии ЭКГ для ГЛЖ, приведенные в таблице 1, изменялись в течение многих лет. Первоначально критерии были основаны на амплитудах R и S в стандартных отведениях конечностей I и III с использованием клинических и аутопсийных данных в качестве эталонных стандартов. (Амплитуды комплексов ЭКГ упоминаются в миллиметрах, а не в милливольтах. Используя общепринятую стандартизацию, 10 мм равно 1 мВ; 1 мм равно 0, 1 мВ.) Многие другие критерии вольтажа были введены после общего признания стандартной ЭКГ с 12 отведениями, прежде всего Соколовом и Лионом, которые в 1949 году ввели широко используемый критерий, основанный на сумме SV1 и RV5 или RV6. Совсем недавно начала применяться сумма SV3 и RaVL, называемая «вольтажом Корнелла». Балльная оценка, разработанная учеными Romhilt и Estes, введенная в 1968 году, включает в себя аномалии оси QRS и его длительность, а также временные интервалы от начала образования QRS комплекса до его пика, морфологию волн P и ST-T, в дополнение к амплитуде QRS.

Совсем недавно были разработаны более сложные критерии, которые легко реализуются с помощью компьютеризированных систем записи и интерпретации. К ним относятся индексы, основанные на сумме вольтажа и длительности QRS, 10 вычислений области QRS, комбинированного использования нескольких критериев, и индексов, основанных на результатах, полученных из уравнений регрессии, которые включают в себя множественные электрокардиографические и не электрокардиографические факторы. Наличие множества различных критериев диагностики ГЛЖ делает их клиническое применение более сложным. Чувствительность различных критериев обычно довольно низкая (часто менее 50%), тогда как специфичность довольно высокая (часто находится в диапазоне от 85% до 90%). Однако чувствительность и специфичность каждого критерия различны. Таким образом, точность диагностики будет зависеть от использования конкретного критерия.

Из-за этих различий чувствительности и специфичности пациенты, которые соответствуют одному набору критериев для ГЛЖ, обычно не соответствуют другим критериям. В большой группе пациентов с легкой или умеренной гипертензией только 11,2% пациентов имеющим диагноз ГЛЖ, поставленным либо в соответствии с критерием вольтажа Корнелла, либо в соответствии с критерием Соколова-Лиона, соответствовали обоим критериям. Кроме того, различные критерии имеют свои положительные и отрицательные прогностические значения в разных популяциях пациентов, что указывает на факт возможного смешения значений множественных критериев.

Опубликованных исследований в настоящее время недостаточно, чтобы указать, является ли какой-либо из недавно предложенных критериев лишним или он явно приоритетнее других. Представленные данные позволяют предположить, что в интерпретациях необходимо указывать, какие именно критерии использовались при постановке диагноза, а так же что автоматизированные системы должны использовать несколько критериев. Кроме того, поскольку точность критериев является эмпирической, то есть зависит от корреляций между конкретными измерениями ЭКГ и эталонным стандартом, то следует использовать только те критерии ЭКГ, которые были официально протестированы; и они должны использоваться без модификаций тестируемой формы.

Одной из важных проблем при разработке и применении диагностических критериев для ГЛЖ на основе вольтажа комплексов QRS является то, что на вольтаж QRS влияют различные факторы, отличные от размера или массы левого желудочка. Эти факторы включают возраст, пол, расу и текущее состояние организма. Их эффекты могут способствовать ограничению точности критериев ЭКГ. Ежедневная изменчивость и изменчивость, возникающая в результате изменений, происходящая от места размещения электродов, также влияют на вольтаж QRS и, следовательно, они влияют на диагностическую ценность критериев вольтажа ЭКГ.

 

Возраст

Помимо широкого изменения нормальных границ вольтажа QRS у младенцев и детей разного возраста, существуют важные различия между взрослыми разного возраста, причем вольтаж QRS имеет тенденцию к понижению с возрастом. В целом, часто используемые критерии для вольтажа QRS применяются ко взрослым старше 35 лет. Стандарты для возрастной группы от 16 до 35 лет не так хорошо обоснованы, и диагноз ГЛЖ, основанный только на показателях вольтажа, обладает низкой точностью в этой возрастной группе. Постановка диагноз ГЛЖ у высококвалифицированных спортсменов особенно проблематична.

 

Пол

У взрослых женщин верхний предел вольтажа QRS несколько ниже, чем у мужчин, хотя SV3 является единственным измерением, демонстрирующим большую разницу. Данная разница продолжает сохраняться после корректировки, сделанной для размеров тела и сердечной массы. Было показано, что некоторые критерии становятся более точными с учетом гендерной корректировки, однако корректировка не является одинаковой для всех критериев.

 

Р аса

Нормальные значения вольтажа QRS варьируются в зависимости от расы. Афроамериканцы имеют более высокий верхний уровень нормы вольтажа QRS, чем евро-американцы, тогда как у латиноамериканцев наблюдается более низкий верхний уровень нормы вольтажа. У пациентов с легкой или умеренной гипертензией критерий Соколова-Лиона имеет более высокую чувствительность и более низкую специфичность у афроамериканцев, чем у евроамериканцев, тогда как критерий вольтажа Корнелла показывает более низкую чувствительность и более высокую специфичность у афроамериканцев, чем у евро-американцев.

 

Г абитус тела

Ожирение связано с увеличением массы левого желудочка, определяемого эхокардиографическими измерениями, но не увеличением вольтажа комплексов QRS. Это может быть отнесено к изоляционному действию жировой ткани и к большему расстоянию от сердца до электродов грудной клетки. Эффект ожирения отличается от различных критериев ЭКГ. В исследовании пациентов с легкой или умеренной гипертензией результат продолжительности вольтажа Корнелла чаще встречался в диапазоне ГЛЖ у пациентов с ожирением, чем у пациентов без ожирения, тогда как критерий Соколова-Лиона реже встречался в диапазоне ГЛЖ у пациентов с ожирением.

Таблица 1. Критерии для Гипертрофии Левого Желудочка