Рациональное хирургическое лечение

Локальная гипотермия (промывание желудка ледяной водой) и аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд.

Антисекреторная терапия подавляет внешнюю секрецию поджелудочной железы, угнетает секрецию тканевых гормонов желудочно-кишечного тракта (в том числе холецистокинина), секрецию соляной кислоты и пепсина (профилактика стрессовых язв), ускоряет опорожнение желудка, снижает повышенное давление в портальной системе, стимулирует активность ретикулоэндотелиальной системы, усиливает фагоцитарную активность тромбоцитов, блокирует цитокиногенез. Назначают октреотид в дозе 100 мкг 3 раза в сутки подкожно в первые 5 суток от начала заболевания (период активной ферментемии) и в период программируемого хирургического лечения.

Ингибиторы протеаз подавляют активность трипсина, кининов, плазмина и тромбина, но мало влияют на активность фосфолипазы и могут блокировать кининовый «взрыв» лишь в самой ранней фазе патологического процесса (до развития некроза), что объясняет неудачи антипротеазной терапии при панкреонекрозе. Ингибиторы протеаз не рекомендованы для лечения панкреонекроза.

Профилактика стрессовых язв. Ингибиторы протонной помпы (омепразол в дозе 40-8O мг/сут парентерально) не только уменьшают желудочную секрецию, но и модулируют синдром системной воспалительной реакции за счёт увеличения концентрации ионов кальция в нейтрофилах и, как следствие, уменьшения вне- и внутриклеточной продукции кислорода.

Интенсивная инфузионная терапия

· В первые сутки заболевания применяют высокообъёмную инфузионную терапию до 65-100 мл/кг (коллоидные и кристаллоидные растворы). Добиваются умеренной гемодилюции и восстановления нормального гематокрита.

· Через 24-48 часов, когда доминирует мембраноповреждающее действие на клетки факторов панкреатической агрессии и развивается синдром «капиллярной утечки», тактику инфузионной терапии видоизменяют. Объём внутривенно вводимых растворов уменьшают до 40-65 мл/(кг*сут). Доля коллоидных растворов составляет около трети в общей инфузионной терапии, применение гиперосмолярных коллоидных растворов не рекомендовано. Соотношение растворов глюкозы с калием и инсулином и сбалансированных солевых растворов - 2: 1.

В материалах Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN, 2004 г.) определены следующие положения: солевые растворы (физиологический раствор и лактат Рингера) необходимо вводить с начальной скоростью 1-2 л/ч для поддержания диуреза на уровне 100-200 мл/ч. При этом обязателен мониторинг почасового мочеотделения и центрального венозного давления. Динамика данных показателей определяет выбор дальнейшего объёма инфузионной терапии. При достижении желаемого диуреза суточный объём инфузионной терапии может составлять до 6 литров (90- 110 мл/кг) и выше.

Антимикробная терапия

Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. Возможно несколько путей инфицирования поджелудочной железы: транслокация микроорганизмов из толстой кишки, гематогенное инфицирование из других источников (пневмония, ангиогенная инфекция), трансперитонеальное инфицирование (инфицированный экссудат, нозокомиальное инфицирование), трансбилиарный путь (через жёлчные пути), из двенадцатиперстной кишки (через проток поджелудочной железы).

При интерстициальном панкреатите (отёчная форма) антибактериальная профилактика не показана.

Следует отметить, что необходима именно антибактериальная профилактика, а не только лечение инфицированных форм заболевания. Профилактика значительно снижает вероятность развития сепсиса и летального исхода при панкреонекрозе. Применение антибактериальных средств показано всем пациентам с панкреонекрозом. При применении карбапенемов (имипенем, меропенем) доказано снижение летальности, частоты развития полиорганной недостаточности и сепсиса. Эффективность профилактического использования комбинации фторхинолонов и метронидазола не доказана. Профилактика бактериальной инфекции не увеличивает частоту развития грибковых заболеваний.

Длительность антибактериальной профилактики при различных клинических формах панкреонекроза определяется тяжестью состояния больных, продолжительностью многоэтапного хирургического лечения. Терапию проводят до значительного регресса симптомов системной воспалительной реакции (тяжесть состояния по APACHE II не более 3 баллов).

Лечение инфицированных форм панкреонекроза основано на введении антибиотика в ткань поджелудочной железы и создании локальной микробиологической резистентности. Препараты выбора: карбапенемы, цефоперазон/сульбактам (стизон), комбинация цефепима с метронидазолом, фторхинолонов (левофлоксацин) с метронидазолом.

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта снижает частоту развития сепсиса, так как гипоперфузия, нарушение моторики, патологическая колонизация кишечной флоры при панкреатите способствуют транслокации бактерии из просвета кишки в системный кровоток. Препараты выбора - фторхинолоны в комбинации с метронидазолом через интестинальный зонд.

Нутритивная поддержка

· Пациентам с деструктивным панкреатитом в первые 5 суток назначают полное парентеральное питание. В последующем осуществляют переход к энтеральному питанию через назоинтестинальный зонд.

· При назначении парентерального питания необходимо добавление препаратов глутамина.

· С 6-х суток назначают раннее энтеральное питание через еюнальный зонд с применением пробиотиков (лактобактерии).

· Раннее энтеральное питание с применением пробиотиков уменьшает риск септических осложнений.

· У пациентов, получающих парентеральное и энтеральное питание, необходимо контролировать уровень глюкозы в сыворотке крови не менее 3 раз в сутки.

Анальгезия и лечение пареза желудочно-кишечного тракта осуществляются путём продлённой эпидуральной анестезии местными анестетиками (ропивакаин, лидокаин, бупивакаин). Ропивакаин в анальгетических дозах (0.2% раствор) обладает меньшей токсичностью по сравнению с другими местными анестетиками и характеризуется стабильностью гемодинамического профиля. Возможно как болюсное, так и непрерывное (через дозатор) введение анестетиков в эпидуральное пространство. При необходимости добавляют наркотические анальгетики (фентанил) 1-2 раза в день.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: