Колюцкая Елена Владимировна

Колюцкая Елена Владимировна

Обсессивно фобические расстройства при шизофрении и нарушениях шизофренического спектра

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования

Проблема психопатологии обсессивно-фобических расстройств (ОФР), регистрирующихся в рамках шизофрении, хотя и имеет длительную историю (работы П.Б. Ганушкина и С.А. Суханова [1902], Е. Bleuler [1911]) остается одним из малоизученных аспектов клинической психиатрии.

К настоящему времени сложились три основных методологических подхода в изучении соотношений обсессивно-фобической симптоматики с проявлениями эндогенного процесса.

К исследованиям, выполненным в рамках первого подхода, принадлежат работы, посвященные формированию ОФР в рамках вялотекущей (неврозоподобной) шизофрении [Озерецковский Д.С. 1925; Консторум С.И., Барзак С.ё., Окунева Ё.Г. 1936; Морозов В.М., Наджаров 1956; Завидовская Г.И. 1970; Соколова Б. В. 1979]. При этом большее внимание уделяется анализу клинических характеристик заболевания в целом, но не изучению психопатологии и закономерностей развития собственно обсессивно-фобических проявлений.. В результате ОФР интерпретируются (в пределах выделенных вариантов вялотекущей шизофрении) лишь в качестве одного из проявлений доминирующих симптомокомплексов. В большинстве публикаций обсессивно-фобические расстройства рассматриваются не дифференцировано, а как единая диагностическая категория, включающая неоднородные психопатологические образования (от транзиторных фобий до злокачественных навязчивостей).

Второй подход подразумевает исследование ОФР (в том числе неблагоприятно протекающих вариантов) в качестве самостоятельной диагностической категории - злокачественная болезнь навязчивостей, атипичное обсессивно-компульсивное расстройство [Rumke H. 1953; Glatzel J. 1972; Fenton W., McGLashan T.; 1986; Zohar J., Kaplan Z., Benjamin J. 1993; Hollander E., Benzaquen S. 1997]. При этом во главу угла ставится анализ психопатологической структуры ОФР, в то время как видоизменение клинической картины обсессий по мере развития заболевания - влияние последнего на стереотип развития обсессивно-фобической симптоматики (в связи с отрицанием эндогенной природы страдания) - не рассматриваются.

К третьему подходу принадлежат немногочисленные исследования, выполненные с позиций анализа коморбидности ОФР и проявлений шизофрении [Insel T., Akiskal H. 1986; Fear C., Healy D. 1995; Yarura-Tobias T. 1997; Berman I., Merson A., Veigner B. 1998; O"Dwyer A., Marks I. 2000]. При этом в соответствии с представлениями части авторов [Insel T., Akiskal H. 1986; Klein D., Ross D., Cochen P. 1987; Fear C., Healy D. 1995; Berman I., Merson A., Veigner B. 1998] эндогенный процесс не оказывает существенного влияния на психопатологическую структуру ОФР. В других работах, напротив, отстаивается правомерность выделения шизо-обсессивных расстройств, существенно отличающихся от «типичных» ОФР как по своей структуе, так и в плане большей тяжести психопатологических проявлений. T. Yarura-Tobias [1997], а позднее A. O"Dwyer и I. Marks [2000] указывают на существование своеобразного континуума между проявлениями шизофрении и ОФР.

Таким образом, несмотря на большой объем клинических сведений о стереотипах развития шизофрении, протекающей с доминированием ОФР (в частности в рамках неврозоподобных форм) к настоящему времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. Нет данных о структуре коморбидных соотношений обсессивно-фобической симптоматики и проявлений эндогенного процесса; не определен круг обсессивно-фобических симптомокомплексов, стойко сохраняющихся в клинической картине эндогенного заболевания; не решен вопрос об аффинитете (сродстве) позитивных и негативных проявлений шизофрении к различным обсессивно-фобическим симптомокомплексам.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - определение структуры коморбидных соотношений ОФР с проявлениями эндогенного процесса; разработка на этой базе клинической типологии ОФР при шизофрении, включающую дифференциацию обсессивно-фобических синдромов в аспекте психопатологии, стереотипов динамики и вариантов исхода.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

· анализ взаимосвязи обсессивно-фобической симптоматики с проявлениями шизофрении в плане видоизменения психопатологической структуры ОФР в условиях шизофренического процесса;

· определение круга обсессивно-фобических симптомокомплексов (или отдельных составляющих синдрома), образующих наиболее устойчивые связи с позитивными или негативными проявлениями шизофрении;

· выявление факторов, влияющих на стереотип динамики ОФР и отдаленный прогноз;

· разработка комплексных лечебно-реабилитационных программ купирования ОФР с учетом их типологической дифференциации при шизофрении.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клиническое исследование ОФР при шизофрении, учитывающее структуру коморбидности обсессивно-фобических симптомокомплексов и проявлений эндогенного процесса. Выдвинута концепция аффинитета шизофрении к ОФР, предусматривающая различную степень вовлеченности компонентов сложных обсессивно-фобических синдромов в круг процессуальных нарушений. Установлена зависимость аффинитета шизофрении к ОФР от уровня прогредиентности процесса. Разработана новая типология ОФР учитывающая соотношения ОФР с проявлениями эндогенного процесса, дифференциацию обсессивно-фобических синдромов в аспекте психопатологии, стереотипов динамики и вариантов исхода.

Сформулированы основные принципы терапии ОФР при шизофрении; представлена методика и алгоритм психофармако- и психотерапии в соответствии с разработанной типологией обсесивно-фобических расстройств.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева, психоневрологического диспансера №21, поликлиники №171 Москвы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, который содержит ___ источников, из них ___ отечественных и ___ иностранных авторов. Работа иллюстрирована ___ таблицами, ___ рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН, проф. А.Б.Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик. РАМН, проф. А.С.Тиганов).

Изученную выборку составили 321 пациент (169 женщин, 152 мужчин; средний возраст 30.1 лет) из числа проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ РАМН в период с 1995 по 2000 гг., соответствующие следующим критериям включения:

· верифицированный диагноз шизофрении: 1. аутохтонная манифестация психопатологических расстройств, хроническое прогредиентное течение с видоизменением симптоматики, приобретающей черты, предпочтительные для эндогенного заболевания; 2. формирование изменений личности по шизофреническому типу - наличие в психическом статусе дефицитарной симптоматики и ее динамика в форме нарастания шизоидных проявлений, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения.

· доминирование в статусе обсессивно-фобической симптоматики (тревожно-фобические и обсессивно-комульсивные расстройства по критериям МКБ-10): 1.ОФР выступают в роли «осевых симптомов»; 2.определяют клиническую картину с момента манифестации и на всем протяжении течения заболевания (таким образом в исследование не включались ОФР, имеющие факультативный характер либо предшествующие развитию иных психопатологических проявлений).

Использовались следующие критерии исключения:

· возраст (на момент обследования) моложе 21 года и старше 55 лет; что позволяет в определенной степени ограничить влияние факторов созревания и старения организма на картину ОФР и динамику заболевания в целом.

· длительность заболевания менее двух лет;

· фазное течение заболевания - ОФР формируются в рамках очерченных аффективных эпизодов и редуцируются по мере обратного развития депрессии либо мании;

· наличие в статусе признаков органического заболевания ЦНС, хронического алкоголизма, токсикоманий, тяжелых соматических заболеваний;

· манифестация ОФР в контексте иных заболеваний, протекающих с симптомама панического расстройства и агорафобии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, тиреотоксикоз) или обсессивно-комульсивного расстройства (синдром Lesch-Nyhan, синдром Cornelia de Lange, синдром Prader-Willy).

Для дифференциации выборки в соответствии с традиционно выделяемыми вариантами ОФР использовались критерии МКБ-10 для агорафобии (F40.0-01), социальной фобии (F40.1), обсессивно-компульсивного расстройства (F42.0-1).

Степень выраженности ОФР и другой психопатологической симптоматики определялась с привлечением стандартизированных оценочных шкал - Шкала оценки панических атак и приступов тревоги Sheehan, Шкала оценки фобий в модификации Marks-Sheehan, Шкала социальных фобий Liebovitz, Шкала обсессивно-компульсивных симптомов Yalle-Brown, Шкала позитивных и негативных симптомов шизофрении Кеу.

Типологическая дифференциация ОФР при шизофрении в настоящем исследовании разработана с учетом следующих базисных положений современной психопатологии:

1. Шизофрения (собственно позитивная и негативная симптоматика) и ОФР рассматриваются в качестве относительно самостоятельных психопатологических образований. При этом тестируется гипотеза о существовании различных вариантов соотношения обсессивно-фобических синдромов с проявлениями шизофренического процесса.

2. Обсессивно-фобические расстройства представляют собой бинарную структуру [Janet P. 1889; Marks I. 1969], включающую как собственно обсессии («интрузивный» или навязчивый страх предметов, ситуаций, явлений), так и клинические симптомокомплексы, отражающие реакцию на эти феномены и выступающие в форме защитного или избегающего поведения.

Анализ динамики ОФР проводился в сопоставлении со стереотипом развития обсессивно-фобических симптомокомплексов, формирующихся вне контекста шизофрении, включающим три основных этапа: 1.Ч манифестации, 2.Ч становления, 3.Ч обратного развития.

Результаты исследования

Основная тенденция в развитии ОФР при шизофрении - психопатологическая трансформация и последующая ретенция отдельных составляющих обсессивно-фобического симптомокомплекса. Психопатологические характеристики ОФР и их видоизменение в процессе динамики отражают аффинитет шизофрении (в различных его проявлениях) к обсессивно-фобическим синдромам. Установлено, что аффинитет (избирательный или тотальный) реализуется в сфере как позитивных, так и негативных проявлений шизофрении и детерминируется уровнем прогредиентности эндогенного процесса (вялотекущая, прогредиентная, латентная, резидуальная, «непрогредиентная» шизофрения).

Разработана клиническая систематика ОФР при шизофрении с учетом степени аффинитета эндогенного процесса к ОФР, включающая четыре основных типа обсессивно-фобических синдромов: панфобии (1) и ритуализованные фобии (2), регистрируемые при вялотекущей шизофрении; обсессии экстракопоральной угрозы (3) - при прогредиентной шизофрении; интрузивные обсессии (4) - при псевдопсихопатиях.

Выводы.

Исследование выборки (321 наблюдение; 169 женщин, 152 мужчин; средний возраст 30.1 лет) больных, в клинической картине которых перекрываются проявления эндогенного процесса и навязчивости, свидетельствует о сложных коморбидных соотношениях шизофрении и обсессивно-фобических расстройств (ОФР):

Аффинитет шизофрении (в активной фазе заболевания) к ОФР детерминирован уровнем поступательного движения эндогенного процесса: избирательный аффинитет - при вялотекущей, тотальный - при прогредиентной шизофрении.

Избирательный аффинитет реализуется психопатологической трансформацией одной из составляющих обсессивно-фобического синдрома - собственно фобии (ОФР первого типа - панфобии), либо нарушения, связанные с избегающим поведением (ОФР второго типа - ритуализованные агора- и социофобии) в сфере позитивных (перекрывание фобий с витальной тревогой) или негативных (перекрывание агора- и социофобии с проявлениями психопатоподобного дефекта типа «фершробен») симптомокомплексов вялотекущей шизофрении.

Тотальный аффинитет проявляется трансформацией обеих составляющих обсессивно-фобического синдрома (ОФР третьего типа - обсессии экстракорпоральной угрозы) в сфере позитивных (перекрывание обсесий проникновения в организм патогенных субстанций с бредовым настроением, бредом малого размаха, навязчивыми галлюцинациями) и негативных (перекрывание защитных ритуалов с нарушениями круга дефицитарной шизоидии) симптомокомплексов прогредиентной шизофрении.

Расстройства шизофренического спектра (псевдопсихопатии шизоидно-ананкастного круга) обнаруживают тенденцию не к объединению с ОФР, но к отщеплению обсессий (ОФР четвертого типа - интрузивные обсессии) от сформировавшихся в рамках нажитых расстройств личности патологически стойких кататимных комплексов (развитие с выявлением обсессий).

Психофармакотерапия - основной метод лечения ОФР при шизофрении; тактика терапии определяется структурой коморбидности шизофрении и обсессий;

В активном этапе эндогенного процесса наиболее эффективны комбинированные методики, дифференцирующиеся в зависимости от типа ОФР: при панфобиях (ОФР 1 типа), реализующихся в структуре позитивных проявлений шизофрении показано пропорциональное использование серотонинергических антидепрессантов в сочетании с традиционными антипсихотиками (галоперидол, трифлуфеназин) и производными бензодиазепина; при ритуализованных фобиях (ОФР 2 типа), представленных проявлениями агора- и социофобий, перекрывающимихся с негативной симптоматикой - атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин) в сочетании либо с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, либо серотонинергическими антидепрессантами других рядов (моклобемидом, тианепитином); при обсессиях экстракоропральной угрозы (ОФР 3 типа), представленных идо-обсессивными расстройствами - высоких доз серотонинергических антидепрессантов и антипсихотиков.

В период стабилизации эндогенного процесса (при интрузивных обсессиях, формирующихся в рамках псевдопсихопатий шизоидно-ананкастного круга); показаны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или кломипрамин;

При явлениях резистентности к психотропным средствам используются парентеральные способы введения, комбинации нескольких антидепрессантов и/или антипсихотиков, электросудорожная терапия.

Психотерапия (преимущественно поведенческая) проводится в сочетании с психотропными средствами и определяется типом ОФР: при панфобиях используются поведенческие методики, направленные на десенсибилизацию к фобическим стимулам с элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии; при ритуализованных фобиях - поведенческий тренинг, направленный на преодоление избегающего поведения; при обсессиях экстракорпоральной угрозы - телесно-ориентрованная и когнитивная психотерапия в сочетании с аутотренингом.

Потребность в реабилитационных мероприятиях (лечебная или медицинская реабилитация; профессиональная реабилитация и/или ресоциализация) определяется, уровнем нарушения социальной адаптации: пациенты с вялотекущей шизофренией в стадии активного течения (при ОФР 1 типа) с учетом нарушенных социальных связей нуждаются в длительных стационарных курсах с последующей интенсивной терапией в амбулаторных условиях) и мероприятиях по восстановлению межличностных отношений, профессиональных навыков; пациенты с доминированием негативных расстройств (при ОФР 2 типа) ввиду стойко сниженного профессионального стандарта - в сокращении сроков госпитализации (с целью предотвращения развития явлений госпитализма) и последующей социально-трудовой реабилитации; пациенты с прогредиентной шизофренией (при ОФР 3 типа) - в комплексной медицинской реабилитации (включая вовлечение в систему социальной помощи - своевременное оформление инвалидности, участие в работе групп самоподдержки); пациенты с псевдопсихопатиями (ОФР 4 типа) - в лечебно-реабилитационных мероприятиях (подбор адекватной терапии, обладающей минимальной поведенческой токсичностью, не оказывающей отрицательного влияния на социальное функционирование).

Колюцкая Елена Владимировна

1234567Следующая ⇒

Поделиться: