Данные объективного обследования больного (Status praesens)

 

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели вынужденное - наложено скелетное вытяжение на левую нижнюю конечность расположенную на поднятом ножном конце кровати. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, сниженного тургора и эластичности. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные.

Система органов дыхания: частота дыхания 18 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки астеническая, над- и подключичные ямки выражены. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям.

 

Нижний край легких
Линия	справа	слева
Парастернальная	6 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9ребро
Лопаточная	10 ребро	10ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11ребро

 

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом " кошачьего мурлыкания", сердечный " горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

 

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая парастернальная линия, 4 межреберье
левая	на 1, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя	по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая на 2, 5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая	по среднеключичной линии.
верхняя	на уровне хряща 4 ребра.

 

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-75 уд. в мин. АД 130/85 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2, 5 см. Не урчащие, безболезненные. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Печень и желчный пузырь:

При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.

 

Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа	10 см.
По срединной линии	9 см.
По левому краю реберной дуги	8 см.

 

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Описание локального статуса в день курации

 

Положение в постели вынужденное - наложено скелетное вытяжение на левую нижнюю конечность, согнутую в коленном и ведренном суставах, расположенную на приподнятой ортопедической части ножного конца кровати. Через бугристость большеберцовой кости проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба Киршнера и налажено вытяжение по оси бедра крузом 5 кг. Имеется ротация левого бедра кнаружи. Верхняя половина правого бедра отечна, имеется кровоподтек в области верхней трети, конечность не деформирована; при пальпации отмечается резкая болезненность. В области хуругической шейки правого плеча наблюдается резкая болезненность, кровоподтек. В области левого коленного сустава - травма мягких тканей.

Местная температура в область повреждений не повышена, тонус мышц ослаблен.

Предварительный диагноз

 

На основании жалоб на: на боль, отек, наличие патологической подвижности и обширного кровоподтека в области верхней трети левого бедра, невозможность наступать на левую нижнюю конечность в связи с резкой болезненностью; боли в области верхней трети правого плеча; ссадину, кровоподтек и болезненность в области левого коленного сустава.

Анамнеза заболевания: больна с 11.00, 2.02.2011 г., когда при уборке на лестничной площадке произошло падение с высоты лестничного пролета на правую разогнутую руку, затем удар латеральной стороной левого бедра о лестницу. В результате удара появились резкая боль, образовался кровоподтек и отек правого бедра; при попытке наступить на правую нижнюю конечность возникала резкая боль; появилась патологическая подвижность в области верхней трети правого бедра; боли в области верхней трети правого плеча.

Данных объективного исследования: поверхность верхней половины правого бедра отечна, имеется кровоподтек в области верхней трети, конечность не деформирована; ссадина, кровоподтек и болезненность в области левого коленного сустава.

Можно выставить предварительный диагноз:

Основное: закрытый перелом верхней трети левого бедра, травма верхней трети правого плеча, травма мягких тканей в области левого коленного сустава.

Осложнения: травма мягких тканей в/3 левого бедра.

Сопутствующие: хронический гастрит.

 

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: