Аудиометрическое обследование

Основу аудиометрии составляют психоакустические методы исследования слуховой функции. Они описаны во многих отечественных руководствах и монографиях (Сагалович Б.М., 1978; Хечинашвили С.Н., 1978; Базаров В.Г. и др., 1984; Таварткиладзе Г.А. и др., 2003). В них изложены общие принципы аудиометрического обследования, которые также необходимо учитывать и соблюдать при обследовании лиц летного состава.

1) Аудиометрическое обследование проводится в специальных звукоизолированных камерах или отдельных помещениях, в которых уровни шума должны соответствовать требованиям ГОСТ 12.4.062-78: не превышать 15 дБА и 50 дБА – для звукоизолированных камер; 30 дБА и 65 дБА – для отдельных помещений (кабинетов).

2) Обследуемый не должен видеть шкалу прибора (аудиометра).

3) Обследование проводит опытный лаборант – аудиометрист или врач.

4) Инструктаж обследуемого об особенностях исследования проводится непосредственно перед выполнением каждого нового теста с помощью микрофона при надетых воздушных наушниках аудиометра.

5) При выполнении отдельных методик аудиометрии необходимо придерживаться единого способа подачи сигнала: от неслышимого к слышимому.

6) Общая продолжительность аудиометрического обследования не должна превышать 60 мин во избежании утомления обследуемого, ослабления его внимания и развития у него слуховой адаптации.

Тональная пороговая аудиометрия. Порог восприятия тона – это минимальная интенсивность звукового раздражителя, при которой появляется ощущение звука. При тональной пороговой аудиометрии определяется слуховая чувствительность на фиксированных частотах (обычно в диапазоне 125 – 8000 Гц). Отметка 0 дБ на аудиограмме соответствует среднему порогу восприятия каждого тона у молодых людей с нормальным слухом. Звуки интенсивностью от 0 до 120 дБ над нормальным порогом слышимости подают обследуемому через воздушный телефон и костный вибратор (телефон). В первом случае в проведении звуковых колебаний к рецепторному аппарату улитки участвуют все структуры наружного, среднего и внутреннего уха, тогда как костное или костно-тканевое звукопроведение практически исключает передачу звука через отделы наружного и среднего уха. Результаты исследований заносятся на специальный бланк (сетку-аудиограмму) на основе системы координат, где интенсивность звука (дБ) указана по оси ординат, а исследуемые частоты (Гц) – по оси абсцисс. Аудиограмма является графическим изображением порогов слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной звукопроводимости, выведенных отдельно для правого и левого уха (согласно ГОСТ 12.1.037-82), можно определить остроту слуха в децибелах у обследуемого. С целью унификации записи результатов тональной аудиометрии пороги восприятия частот правым ухом принято обозначать „ ¡ ”, левым – „ Ï ”, соединяя их сплошной линией при исследовании по воздушному звукопроведению и пунктирной – по костному звукопроведению.

Согласно требованиям ФАП МО ГА-2002 тональная пороговая аудиометрия, как основной метод исследования слуха в целях ВЛЭ, проводится при первичном освидетельствовании лиц летного и диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения ГА. В дальнейшем, лицам летного состава в возрасте до 40 лет тональная пороговая аудиометрия проводится 1 раз в 5 лет (через 4 г.), а после 40 лет – 1 раз в 2 года. Лицам летного состава со сниженной слуховой функцией аудиометрическое исследование проводится 1 раз в год, а при нейросенсорной тугоухости – 2 раза в год[2]. Лицам летного состава с выявленным снижением остроты слуха по результатам шепотной акуметрии при проведении очередного медицинского освидетельствования также показано аудиометрическое исследование.

Методом тональной пороговой аудиометрии измеряются те минимальные (пороговые) интенсивности звуков разных частот, которые воспринимает ухо. При анализе результатов исследования определяется разность между данными пороговой интенсивности воспринимаемого звука обследуемым и пороговой интенсивностью воспринимаемого тона данной частоты в норме. Это исследование с достаточной точностью позволяет выявить начальные изменения слуховой функции. Однако, метод тональной пороговой аудиометрии не устраняет основного недостатка исследования слуха – элемента субъективности, так как пороги слуха при исследовании определяются с учетом ответа обследуемого на сигналы. Недостаток этой особенности исследования может проявиться тогда, когда исследование слуха полностью передоверяется лаборантам или врач не имеет возможности прямого контакта с обследуемым и возможности проверять и критически оценивать данные отоскопии, предварительного обследования и анамнеза. При этом необходимо также учитывать и степень вероятности ошибочных (иногда заведомо) ответов обследуемого лица летного состава, затрудняющих оценку результатов аудиометрических измерений.

При проведении тональной пороговой аудиометрии вначале исследуется воздушное звукопроведение, а затем – костное. При исследовании костного звукопроведения костный телефон устанавливается на область сосцевидного отростка ипсилатерально исследуемому уху так, чтобы его рабочая поверхность находилась в месте проекции антрума, не касаясь ушной раковины.

Устанавливается следующая последовательность определения порогов восприятия тонов – 1000, 2000, 4000, 8000 Гц, затем – 1000, 125, 250 и 500 Гц. Порог восприятия на каждой из частот определяется по средней величине не менее трех измерений. Нанесенные на бланк аудиограмм точки, обозначающие пороги слуха для тонов различных частот, соединяются, в результате чего образуются аудиометрические кривые. Оформление результатов тональной аудиометрии проводится отдельно для каждого уха на бланке аудиограмм (ГОСТ 12.1.037 – 82).

При нормальном слухе пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 0-10 дБ. (Рис.6). При оценке результатов исследования необходимо учитывать возрастные показатели слуховых порогов.

Рис. 6. Аудиограмма при нормальном слухе

Определение порогов костного звукопроведения следует начинать с аудиометрического опыта Вебера (W) для того, чтобы определить ухо, лучше воспринимающее костное звукопроведение. Костный телефон при этом помещают на середину лба, рабочей поверхностью прижимая к коже. Считается, что ухо, в которое латерализуется звук при опыте Вебера, лучше воспринимает костное звукопроведение. С него и начинают исследование слуховой чувствительности по костной звукопроводимости.

Анализ данных тональной пороговой аудиометрии. Как указывалось выше, показателем нормального слуха считаются отклонения порогов восприятия от нулевого уровня в пределах до 10 дБ на каждой из частот. Это свидетельствует о сохранной слуховой функции при условии, если кривые воздушного и костного звукопроведения совпадают или находятся рядом. Уровень кривой воздушного звукопроведения позволяет судить о состоянии тонального слуха по всему диапазону частот.

Уровень кривой костного звукопроведения считается одним из основных критериев состояния звуковоспринимающего отдела звукового анализатора. Взаимное расположение кривых воздушного и костного звукопроведения характеризует состояние звукопроводящего отдела. Если кривые расположены рядом, т.е. костно-воздушный " разрыв" отсутствует, то это свидетельствует о том, что функция звукопроводящего отдела сохранена. Наличие костно-воздушного " разрыва" говорит о поражении звукопроводящего отдела анализатора. Сочетание костно-воздушного " разрыва" с ухудшением восприятия костного звукопроведения обычно бывает при комбинированном поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего отделов звукового анализатора.

При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного уха к внутреннему, поэтому пороги слышимости при воздушном звукопроведении повышаются, преимущественно в диапазоне низких и средних частот (до 40 дБ). В то же время при костном звукопроведении сигналы воспринимаются при нормальных уровнях интенсивности, так как остаются сохраненными рецепторный аппарат улитки и нервные слуховые пути. Так на тональной пороговой аудиограмме выглядит кондуктивная тугоухость. При этом разность между значениями порогов слышимости по воздушному и костному звукопроведению представляется на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала (Рис.7). Однако,

 

Рис. 7. Аудиограмма при кондуктивной тугохости

следует отметить, что пороги при костном звукопроведении не могут быть выше порогов при воздушном звукопроведении. При проведении тональной пороговой аудиометрии у лиц летного состава определенную сложность может представлять возможность переслушивания неисследуемым, лучшеслышащим ухом. Это может происходить при различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе. В частности, типичной является так называемая ложная кондуктивная тугоухость, диагностируемая при односторонней нейросенсорной патологии. Предотвратить получение ошибочных результатов позволяет заглушение (маскировка) неисследуемого уха широко – или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ. Можно выделить некоторые наиболее типичные аудиограммы, получаемые при нарушении звукопроведения. Так, кондуктивная тугоухость с дополнительным повышением порогов звуковосприятия в области 2000 Гц, называемым " зубцом Кархарта", характерна для отосклероза (Рис.8). Установлению диагноза помогают данные анам-

 

Рис. 8. Аудиограмма больного отосклерозом

неза (одностороннее постепенное снижение слуха с дальнейшим переходом в двустороннюю тугоухость, шум в ушах, улучшение разборчивости речи в шуме) и отоскопии (неизмененные или истонченные барабанные перепонки). Иная картина (кондуктивная тугоухость с понижением порога в области 2000 Гц) часто наблюдается при рубцовом, адгезивном процессе в барабанной полости (Рис. 9). Данные отоскопии и анамнеза подтверждают диагноз.

Рис. 9. Аудиограмма больного адгезивным отитом

При поражении сенсорных элементов органа Корти и отсутствии сопутствующего нарушения звукопроведения, что характерно для нейросенсорной тугоухости, пороги слышимости по воздушному звукопроведению и костному – совпадают (Рис.10, 11). При таком нарушении слуха воздушная и костная проводимость страдают в одинаковой степени.

Рис. 10. Аудиограмма при НСТ (инфекционного генеза)

Рис. 11. Аудиограмма больного, работающего в условиях шума и вибрации. Диагноз: НСТ I степени (легкое снижение слуха).

Смешанная тугоухость (комбинированная) характеризуется наличием признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия. На тональной пороговой аудиограмме это проявляется повышением порогов воздушного и костного восприятия. Однако, при этом на аудиограмме обязательно сохраняется выраженный в различной степени костно-воздушный " разрыв" Эта форма тугоухости часто наблюдается при хроническом среднем отите и является признаком вовлечения в патологический процесс структур внутреннего уха (Рис.12).

Рис. 12 Аудиограмма при комбинированной тугоухости

(хронический гнойный средний отит)

При подозрении врача оториноларинголога на то, что обследуемый заведомо дает неправильные ответы при аудиометрии, необходимо проведение повторной аудиометрии через различные промежутки времени. Колебания слуха имеют место у всех тугоухих и зависят от ряда моментов – самочувствия больного, усталости и т.д. В количественном отношении эти колебания незначительны (обычно не больше 5-10 дБ), но что является наиболее важным, они не отражаются на общем характере аудиограммы (направление кривой, спады, подъемы). При аггравации ответы обследуемого являются произвольными и аудиограмма отражает не объективное состояние слуха, а эти произвольные ответы. Установлено, что обследуемый в таких случаях обычно не в состоянии запомнить высоту и силу различных тонов, которые он указывал как пороговые, и повторые аудиограммы резко отличаются одна от другой не только количественно, но и качественно. На основании такого расхождения аудиограмм можно распознавать аггравацию.

Выявить заведомо неправильные ответы обследуемого при тональной пороговой аудиометрии помогает также способ изменения шага в 5 дБ подаваемого тона на шаг в 1 дБ (если позволяют технические возможности аудиометра).

Данные тональных аудиограмм позволяют получить количественную характеристику снижения слуха при различных видах тугоухости (по степени снижения слуха на одно или оба уха). Для этих целей предложена международная классификация степеней тугоухости, которая основана на определении средних значений порогов звуковосприятия на речевых частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Для вычисления степени потери слуха необходимо сложить значение потери слуха в децибелах по воздушной проводимости на каждой из четырех частот речевой зоны (500, 1000, 2000 и 4000 Гц) и полученную сумму разделить на 4. Частное от деления определяет среднюю потерю слуха в децибелах на данных частотах. Значение средней потери слуха соответствует одной из 4-х степеней потери слуха (см. таблицу 9).

Таблица 9

Международная классификация степеней тугоухости [3]

Степень тугоухости	Среднее значение порогов слышимости на речевых частотах (дБ)
I	26-40
II	41-55
III	56-70
IV	71-90
Глухота	≥ 91

При анализе результатов тональной пороговой аудиометрии необходимо учитывать, что даже у здорового человека после 40 лет на тональной аудиограмме наблюдается постепенное повышение порога слуха восприятия высоких частот (Рис.13). Этот процесс, связанный с развитием возрастных изменений в различных

Рис. 13 Возрастные изменения порогов слуха

отделах звукового анализатора, обозначается термином " пресбиакузис" и обусловлен проявлениями возрастной инволюции слуха, признаки которой во многом определяются перенесенными в различные периоды жизни заболеваниями. В зависимости от степени проявления отдельных факторов в общем комплексе причин возрастного снижения слуха, они могут быть по-разному выражены в пределах одного и того же возраста (таблица 10).

Таблица 10

Пороги слуха (дБ) у практически здоровых людей в зависимости от

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: