ГЛАВА 4. ПРОБЛЕМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ У ЛИЦ

" ШУМОВЫХ" ПРОФЕССИЙ

Материал этой главы посвящен рассмотрению общих вопросов профессиональной тугоухости и подходов к их решению, принятых в профпатологии, знание которых важно для врачебно-летной экспертизы гражданской авиации.

Среди больных нейросенсорной тугоухостью значимое место принадлежит лицам, у которых это заболевание развилось в результате воздействия интенсивного шума, прежде всего производственной природы. По данным Госкомстата России во вредных условиях труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, трудится каждый пятый от общего числа работающих в промышленности, что обусловливает высокий риск развития профессиональной тугоухости.

Несмотря на то, что проблеме борьбы с шумом и предупреждению профессиональных заболеваний в нашей стране уделяется большое внимание, направленное на обеспечение системы профилактических мероприятий и предупреждение нарушений здоровья, в настоящее время еще создаются машины, которые при работе генерируют шум и вибрацию, превышающие предельно допустимые уровни. В России в настоящее время предельно допустимым уровнем производственного шума принята величина 80 дБА[5]. В производственных условиях шум действует в комплексе с другими неблагоприятными производственными факторами, усугубляющими его негативный эффект на организм работника: вибрация, вынужденная рабочая поза, выраженное нервно-эмоциональное напряжение и другие.

Интенсивный производственный шум вызывает специфические нарушения в органе слуха – ауральные нарушения, которые классифицируются как нейросенсорная тугоухость, и экстраауральные расстройства – изменения со стороны многих органов и систем: сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других.

Нейросенсорная тугоухость шумовой этиологии во всех высокоразвитых странах занимает наибольший удельный вес среди других форм этой патологии. Она расценивается как профессиональная тугоухость, имеет различную степень снижения слуха и развивается у рабочих " шумоопасных" профессий в самом трудоспособном возрасте, что ставит эту проблему в ряд социально важных.

В общероссийской структуре профессиональных заболеваний профессиональная тугоухость занимает одно из первых мест и составляет в целом по России порядка 16-17%.

Однако, в некоторых отраслях промышленности эти цифры достигают 35-40% (ткацкое, кузнечно-прессовое производство; авиационная, автомобильная, горно-рудная промышленность и др.).

Шум действует через проводящие пути (наружный слуховой проход, среднее ухо, базиллярную мембрану Кортиева органа), оказывая затем влияние на звуковоспринимающий аппарат – наружные волосковые клетки Кортиева органа, спиральный ганглий (1 нейрон центрального отдела анализатора) и центральные нервные пути, заканчивающиеся в височной доле мозга.

Действующий на орган слуха шум довольно длительное время не вызывает патологических изменений, т.к. ухо обладает большой степенью адаптации. Однако, в дальнейшем наступает утомление элементов Кортиева органа, прежде всего наружных волосковых клеток (НВК), в основе чего лежит изменение их биохимических обменных реакций. При нарастании процесса утомления наступают дистрофические изменения НВК, затем всей улитки, спирального ганглия и других структур, т.е. патологический процесс носит восходящий характер.

Профессиональная тугоухость развивается обычно после более или менее длительного периода работы в шуме. Наиболее критическим является стаж работы 10-14 лет в условиях воздействия интенсивного производственного шума. Физические характеристики шума не снимают вопроса о роли индивидуальных особенностей организма в развитии тугоухости. Имеет значение повышенная чувствительность органа слуха к неблагоприятному воздействию шума у подростков, т.е. в период возрастного формирования звукового анализатора, а также в период возрастной инволюции органа слуха, т.е. формирования пресбиакузиса. Более того, имеются люди, которые отличаются повышенной чувствительностью к шуму, что так же проявляется в ускоренных темпах развития тугоухости.

Являясь решающим этиологическим фактором развития нейросенсорной тугоухости, производственный шум, оказывая свое негативное влияние, действует на фоне и в комплексе не только других вредных производственных факторов, но и с другими факторами риска, например, такими как несостоятельность церебрального кровообращения, хронические заболевания среднего уха и травмы головного мозга. Кроме того, нельзя отрицать и усугубляющее действие возраста, бытового шума, табакокурения, приема лекарственных средств и других факторов.

Для диагностики профессиональной тугоухости большое значение имеют некоторые типичные особенности, выявляемые при аудиометрическом обследовании.

Поражение органа слуха в результате воздействия шума проявляется вначале повышением порога слуха на частотах 12, 14, 16 кГц, затем - 4000 Гц. Это изменение в начальной стадии заболевания практически не отражается на слуховом восприятии речи, поэтому работающие в этот период практически не замечают имеющегося понижения слуха. Однако, при этом могут отмечаться некоторые экстраауральные эффекты, проявляющиеся в том, что нарушается сон, появляется повышенная раздражительность, могут быть головные боли, периодический шум в ушах. Субъективные ощущения понижения слуха наступают по мере прогрессирования снижения слуха в области восприятия звуковых (разговорных) частот - 500, 1000, 2000 Гц, которые обычно развиваются медленно, вначале проявляясь нарушением разборчивости речи, особенно в шумной обстановке. Нарушение слуха постепенно нарастает с увеличением стажа работы в " шумоопасной" профессии. Таким образом, ранние изменения слуховой функции возможно выявить только с помощью аудиометрии.

С увеличением стажа работы в шуме профессиональная тугоухость при аудиометрическом исследовании характеризуется пологой нисходящей кривой с наибольшим повышением порога слуха на 4000 Гц и постепенным повышением порогов слуха на 2000, 1000, 500 Гц.

Как костное, так и воздушное звукопроведение при " шумовой" тугоухости нарушается в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот, т.е. отсутствие костно-воздушной диссоциации является типичным признаком профессиональной тугоухости. При шумовой тугоухости, как правило, страдают оба уха в одинаковой степени.

Исследование органа слуха для выявления профессиональных воздействий должно проводиться в следующей последовательности:

1. Изучение анамнеза (длительность снижения слуха, его возможная связь с перенесенным острым или хроническим воспалительным заболеванием уха, изучение стажа работы в условиях воздействия шума, возможное улучшение или ухудшение слуха в шумной обстановке, т.е. выявление симптомов экспозиции и элиминации и др.).

2. Осмотр ЛОР-органов, при котором особое внимание необходимо уделять состоянию барабанной перепонки, сопутствующей патологии полости носа и носоглотки. Необходимо помнить, что частые насморки, гаймориты, тубоотиты обусловливают наличие кондуктивного компонента при профессиональной тугоухости. Шумо-вибрационное воздействие вызывает незначительное втяжение барабанной перепонки, иногда инъекцию кровеносных сосудов в области рукоятки молоточка. Однако, чаще всего барабанная перепонка при нейросенсорной тугоухости не изменена и имеет обычный цвет и опознавательные контуры.

3. Исследование камертонами. Как уже отмечалось ранее, в повседневной практике для дифференциальной диагностики кондуктивной и нейросенсорной тугоухости достаточно применять три весьма простых теста - Федеричи, Ринне и Вебера. Необходимо отметить, что данные камертонального исследования дают лишь представление о состоянии слуховой функции и не могут быть использованы для решения вопроса о степени потери слуховой функции, тем более - о трудоспособности обследуемого, имеющего тугоухость.

4. Аудиометрические исследования имеют решающее значение в диагностике профессиональных нарушений слуха. Они проводятся с целью определения функции звукового анализатора, оценки степени снижения слуха и дифференциальной диагностики поражения различных его отделов.

В клинической практике широкое распространение получили тональная пороговая и надпороговая аудиометрии. С их помощью можно выявить самые незначительные, а, следовательно, начальные изменения слуха, что имеет большое значение для ранней диагностики нарушений слуха от воздействия производственного шума. Аудиометрия по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ. К ним относится, прежде всего, строгая дозировка подаваемого сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с ранее проведенными.

Тональная пороговая аудиометрия дает качественную и количественную характеристику слуховой функции по всему диапазону частот как воздушного, так и костного звукопроведения и осуществляется с помощью электроакустической аппаратуры - аудиометров. Существует несколько типов аудиометров, различие между которыми заключается в диапазоне генерируемых тонов, в ступенчатости изменения их интенсивности. Обычно употребляемые в практике аудиометры генерируют чистые тоны: 125, 250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц с интенсивностью до 100 дБ при скачкообразной регулировке интенсивности по 5 или 2, 5 дБ.

Тональной аудиометрией определяют пороги слуховой чувствительности по всему диапазону звуковых частот аудиометра. Пороги слуха количественно выражаются в децибелах (дБ) и относительно полно отражают слуховую чувствительность исследуемого уха.

Методы надпороговой аудиометрии, несмотря на определенные недостатки и трудности в их проведении, занимают в настоящее время существенное место при исследовании слуховой функции лиц, подвергающихся воздействию шума, вибрации. Они дополняют результаты тональных аудиометрических исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике нейросенсорной тугоухости. Наиболее доступными, легко выполнимыми и достаточно надежными принято считать исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера) и определение уровня слухового дискомфорта.

Минимальное повышение или понижение интенсивности, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука, называется дифференциальным порогом изменения силы звука (ДПС). Этот порог при звуке в 40 дБ равен для нормального слуха повышению или понижению интенсивности звука от 0, 5 до 1, 2 дБ. Больные с поражением слухового рецептора острее воспринимают изменение интенсивности звука и дифференциальные пороги у них уменьшаются. При нейросенсорной тугоухости с повышением порога слышимости на исследуемой частоте не менее 40 дБ порог различаемой модуляции снижается и составляет, приблизительно, 0, 4 дБ.

Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет до 90 дБ. При кондуктивной тугоухости пороги дискомфорта повышаются до 110 дБ или же вовсе не определяются. Однако, необходимо учитывать, что пороги слышимости у больных нейросенсорной тугоухостью повышены, что обусловливает сужение слухового поля, т.е. сближение порогов дискомфорта с порогами слышимости.

Перечисленные тесты, в основном, используются для определения топики процесса, т.е. отличия поражения рецептора улитки от ретрокохлеарного процесса.

В целях определения профессиональной пригодности лиц некоторых " шумоопасных" профессий во время предварительных или периодических осмотров рекомендуется проводить измерение индивидуальной чувствительности органа слуха к шуму путем определения кратковременной слуховой адаптации (КСА).

КСА используется как один из параметров, характеризующих индивидуальную чувствительность звукового анализатора к шуму. Сдвиг порога слышимости, возникающий при кратковременной адаптации, от 20 дБ и более свидетельствует об устойчивости органа слуха к воздействию шума. Наоборот, малая величина сдвига порога (0-15 дБ) расценивается как неблагоприятный прогностический фактор, указывающий на возможность раннего развития " шумового" поражения органа слуха.

Несмотря на то, что в настоящее время основным методом аудиологического обследования является тональная пороговая аудиометрия, в сложных случаях необходимо применение более широкого круга современных аудиометрических, вестибулярных, электрофизиологических методов исследования (компьютерная объективная аудиометрия, исследование вызванной отоакустической эмиссии, импедансометрия и др.). Большое значение в дифференциальной диагностике имеют методы исследования вестибулярной функции. Большую помощь оториноларингологу могут оказать также консультации терапевта, невролога, офтальмолога, эндокринолога и других специалистов. Поэтому окончательную диагностику профессиональной тугоухости целесообразно проводить в условиях крупных специализированных по профпатологии или оториноларингологии учреждениях.

При дифференциальной диагностике следует учитывать также признаки шумового воздействия со стороны других органов и систем. Так, как правило, нарастание степени тугоухости шумовой этиологии происходит параллельно с общими сосудистыми нарушениями в виде вегетососудистой дистонии, чаще вначале по гипотоническому, а затем по гипертоническому типу; вестибулярными нарушениями в зависимости от стажа работы в условиях шума и возраста больных.

Изменение мозгового кровообращения может также способствовать развитию нарушений центральной нервной системы, проявляющихся астено-невротическими реакциями и патологией диэнцефальной сферы, что, в свою очередь, провоцирует развитие вегетососудистых и нейроэндокринных нарушений (дисфункция щитовидной и половых желез, нарушение трофики кожи, заболевания желудочно-кишечного тракта), нередко встречающихся у лиц, которые подвергаются воздействию производственного шума.

Дифференциальный диагноз с тугоухостью, связанной с хроническим гнойным отитом и его последствиями, достаточно прост. Характерная отоскопическая картина, гноетечение из ушей в анамнезе и наличие костно-воздушного интервала при аудиологическом обследовании больных с хроническим отитом являются четкими дифференциально-диагностическими признаками.

Характерная аудиологическая картина, типичная для кондуктивных форм тугоухости (наличие костно-воздушного интервала при аудиологическом исследовании, отрицательные показатели камертональных проб Ринне и Федеричи, латерализация звуков в хуже слышащее ухо при пробе Вебера), как правило, являются достаточными для дифференциальной диагностики с тимпанальной и смешанной формами отосклероза.

Определенные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости с кохлеарной формой отосклероза, которая характеризуется постепенным нарастанием тугоухости, обычно с двусторонним поражением, отсутствием костно-воздушного интервала при аудиологическом исследовании, нечеткими, нередко положительными результатами камертональных проб, выраженным ФУНГом, наличием субъективного шума в ушах низкочастотного характера, длительно сохраняющейся разборчивостью речи и нередко сопровождающейся вестибулярной дисфункцией, то есть теми признаками, которые могут быть и при профессиональной тугоухости. В этом случае можно ориентироваться на дополнительные данные анамнеза (работа в " шумоопасном" производстве, указания на наследственный характер заболевания у больных отосклерозом и др.), характерную отоскопическую картину при отосклерозе: широкие слуховые проходы или наличие экзостозов, отсутствие серы, истончение и легкая ранимость кожи слуховых проходов, истончение барабанных перепонок и розоватое просвечивание промонториума. Симптом улучшения слуха в шумной обстановке (паракузис Виллизия) характерен для большинства больных отосклерозом. Значительно облегчает задачу дифференциальной диагностики наличие данных аудиометрического исследования в динамике (по годам). Эти данные дают возможность выявить типичное для шумового воздействия начальное повышение порогов слуха на 4000 Гц. Для отосклероза характерна тугоухость с дополнительным повышением порогов звуковосприятия в области 2000 Гц.

Характеризуя данные других современных методов аудиологического исследования, следует отметить характерное для отосклероза плохое восприятие низких тонов (ниже 85 Гц), тогда как при нейросенсорной тугоухости, включая и профессиональную тугоухость, восприятие низких тонов относительно сохранено. Высокий уровень звукового дискомфорта более характерен для отосклероза. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики могут иметь значение характерные для отосклероза положительные данные импедансометрии.

В практике профпатологии наиболее часто приходится решать задачу по дифференциальной диагностике нейросенсорной тугоухости профессиональной этиологии и нейросенсорной тугоухости другой этиологии, например, инфекционной, сосудистой, травматической, токсической, генетически обусловленной и др. Типичными для тугоухости профессиональной этиологии являются постепенное нарастание тугоухости, начиная с повышения порогов на 4000 Гц, длительное сохранение 100% разборчивости речи, двустороннее поражение органа слуха, отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха, сохранение нормальных порогов восприятия ультразвука, раннее повышение слуховых порогов на 12 кГц при исследовании в широком диапазоне частот, динамика ФУНГа и его исчезновение по мере нарастания тугоухости, относительно позднее появление субъективного шума низкочастотного характера в обоих ушах и в голове, и, наконец, наличие признаков шумового воздействия со стороны других органов и систем.

Для тугоухости другой этиологиии, в отличие от профессиональной " шумовой" тугоухости, более типичными являются: неравномерность понижения слуха на оба уха, относительно рано появляющееся нарушение разборчивости речи, резко выраженный ФУНГ, высокие пороги восприятия ультразвука (особенно выраженные при ототоксической, травматической и генетически обусловленной нейросенсорной тугоухости), относительно раннее появление субъективного шума в ушах высокочастотного характера, чаще – в хуже слышащем ухе.

Надпороговые тесты дополняют тональные аудиометрические исследования подкрепляющими показателями для дифференциальной диагностики профессиональной нейросенсорной тугоухости.

Одним из объективных методов исследования слуха является измерение акустического импеданса среднего уха. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений в звуковом анализаторе. Импедансометрия может быть использована для диагностики ранних нарушений функции органа слуха у работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Акустический рефлекс, как правило, отсутствует у больных отосклерозом и адгезивным средним отитом и полностью сохраняется у больных с нейросенсорной тугоухостью, составляя в среднем 80-90 дБ над уровнем 2× 10^-5 Па, что соответствует его значению в норме. Величина его существенно не меняется даже в случаях, когда потеря слуха составляет 60-70 дБ. Лишь при большой степени потери слуха порог рефлекса повышается или рефлекс вовсе не воспроизводится.

В последние годы в практику оториноларингологического обследования все шире внедряются методы исследования вызванной отоакустической эмиссии.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного низкошумящего микрофона. Колебания эти являются результатом активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а именно – в наружных волосковых клетках.

Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтанная ОАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом проходе человека в отсутствие звуковой стимуляции. Вызванная ОАЭ регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и, в свою очередь, делится на несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ, ОАЭ на частоте продукта искажения и ОАЭ на частоте стимуляции. Реально при регистрации вызванной ОАЭ измеряются не движения барабанной перепонки, а звуковое давление.

У лиц с нормальным слухом пороги возникновения задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения очень близки к субъективным порогам слышимости. Отличительной особенностью данного класса ОАЭ является то, что при наличии нейросенсорной тугоухости, сопровождающейся повышением порогов слышимости, амплитуда ОАЭ уменьшается, появляется выпадение восприятия отдельных частот, а при повышении слуховых порогов более 30дБ ОАЭ не регистрируется.

Количественную оценку степени снижения слуха у лиц " шумовых" профессий (особенно при решении вопросов экспертизы трудоспособности, а также при динамическом наблюдении за состоянием слуха) следует производить с учетом показателей аудиометрического исследования слуха. Изменение слуховой чувствительности в области восприятия зоны речевых частот (500, 1000, 2000 Гц), по данным тональной аудиометрии, отражает состояние речевого восприятия, т.е. характеризует состояние остроты слуха. Поэтому ведущими в оценке состояния слуховой функции являются средние арифметические показатели порогов слуха в области восприятия речевых частот и частоты 4000 Гц.

Результаты аудиометрического исследования слуха должны быть оценены по таблице количественных критериев оценки слуха (табл. 14), определяющих степень потери слуха в зависимости от состояния слуха работающих[6].

Таблица 14

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: