Дневник выполненной работы за каждый день

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

№ п/п	дата	ФИО	I II	Жалобы	объективные данные

Дневник выполненной работы (продолжение)

диагноз	план лечения	что сделано

Подпись врача-руководителя практики

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА ОБУЧАЮЩЕГОСЯ

Дата	Наименование научно-исследовательского материала: лекции, статьи, реферата	Количество присутствующих

Подпись обучающегося

Подпись врача-руководителя практики

САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА ОБУЧАЮЩЕГОСЯ

Дата	Наименование лекции, беседы, санитарного бюллетеня	Количество присутствующих

Подпись обучающегося

Подпись врача-руководителя практики

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБУЧАЮЩЕГОСЯ

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Примечание: при написании характеристики должны быть отражены следующие показатели:

а) уровень теоретической подготовки;

б) владение практическими навыками;

в) выполнение основ деонтологии (авторитет обучающегося среди больных, взаимоотношения обучающегося с больными и их родственниками, с сотрудниками).

Оценка по производственной практике (практические навыки) ______________________

Подпись непосредственного руководителя практикой_____________________________

Оценка по производственной практике (теоретические навыки) _____________________

Дата сдачи зачета________________Зачтено (общая оценка)_______________________

Подпись кафедрального руководителя практики __________________________________

Приложение 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПМР

НУОВППО «ТИРАСПОЛЬСКИЙ МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЙ университет»

КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(пример)

ФИО больного: Иванов Петр Васильевич

Диагноз: обострение хронического гранулематозного периодонтита (periodontitis chronoca granulematosa exacerbata)

Куратор – Студент __курса, ___группы

Сидоров Александр

г.Тирасполь

201__г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Академическая история болезни с диагнозом заболевания амбулаторного хирургического приема структурно состоит (образец):

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного
Возраст, год рождения. Пол.
Место работы. Занимаемая должность.
Домашний адрес.
Дата обращения в клинику, кем направлен и с каким диагнозом.

II. Жалобы больного

Локализация боли;
Боль самопроизвольная или причинная;
Причина появление либо усиление боли;
Интенсивность и характер боли (ноющая, рвущая, пульсирующая);
Длительность боли (периодическая, приступообразная, постоянная);
Наличие либо отсутствие ночной боли;
Наличие либо отсутствие иррадиации боли, зона иррадиации;
Длительность болевых приступов и светлых промежутков;
Факторы, облегчающие боль;
Наличие, либо отсутствие боли при накусывании на зуб (если болей нет, то указать, что больной зуб обнаружен во время осмотра).

III. Анамнез настоящего заболевания

Когда, где и при каких обстоятельствах возникло заболевание.
С чем связывает больной своё заболевание.
Начало заболевания – острое или постепенное.
Первые симптомы.
Мероприятия диагностического и лечебного характера по данным истории болезни (старые рентгенограммы, записи в амбулаторной карте и т.д.).
Находился ли на диспансерном учете, получал ли профилактическое лечение (какое и когда).

IV. Анамнез жизни больного

Место рождения.
Материально-бытовые условия.
Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом и настоящем.
Характер питания.
Привычные интоксикации: курение, употребление спиртных напитков, другие вредные привычки.
Перенесенные ранее заболевания.
Болезни ближайших родственников.
Переносимость лекарственных веществ. Аллергические реакции.

V. Предварительный диагноз

VI.Дополнительные методы исследования

При кариесе и его осложнениях: ЭОД, рентгенография.

При болезнях пародонта: ортопантомография либо панорамная рентгенография, клинический анализ крови, определения сахара в крови, консультация врачей смежных специальностей (эндокринолога, гематолога и т.д.).

VII. Дифференциальный диагноз

VIII. Клинический диагноз

IX. План лечения и его обоснование

X. Дневник

В нём отражается динамика течения болезни. При каждом посещении в краткой форме.

XI. Прогноз(ближайший, отдаленный) для органа и организма в целом

• Благоприятный; • Сомнительный; • Неблагоприятный.

ХII. Эпикриз

В эпикризе необходимо указать следующее;

· Ф., И., О. больного и сроки его пребывания на лечении у врача стоматолога развёрнутый клинический диагноз;

· изложить проведенное лечение с момента обращения пациента, указать какие лекарственные препараты были особенно эффективны.

· необходимость дальнейшего лечения.

· рекомендации врачу (при смене места жительства пациентом).

· рекомендации больному.

Приложение 3

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ

Пример № 1. Хронический периодонтит.

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на разрушение 27 зуба.

История заболевания. 27 зуб ранее лечен по поводу хронического пульпита.

В анамнезе- грипп, аппендицит.

Местные изменения. Конфигурация лица не изменена. На коже изменений не определяется. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Рот открывается свободно.

В полости рта: коронка 27 зуба полностью разрушена, зондирование безболезненно, определяется рыхлый дентин, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета; на десне с вестибулярной стороны в области проекции верхушек корней 27 определяется свищ с гнойным отделяемым.

На рентгенограмме: небный корень у 27 запломбирован до уровня физиологического верхушечного отверстия, щечные корни - на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Диагноз: «Хронический периодонтит 27 зуба».

Варианты записи произведенных манипуляций при обострении хронического периодонтита:

A) Под туберальной и небной анестезиями 2% раствором лидокаина - 3 мл с 0, 1% раствором адреналина гидрохлорида (Ultracaini 1, 7 ml или другой анестетик) произведено удаление 27 зуба, выполнен кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

Б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (указать анестетик) произведено удаление 27 зуба, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

В случаях выполнения манипуляций на других зубах, например 24 и 22:

B) Под инфильтрационной и небной анестезиями (указать анестетик) произведено удаление 24 зуба. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

Г) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше), произведено удаление 22 зуба. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

Пример № 2. Острый гнойный периодонтит

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на острую боль в области 34 зуба, отдающую в ухо, боль при накусывании на34, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное.

История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 34 зубе, особенно ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки назад 34 зуб вновь заболел, больной обратился к врачу.

Перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменений не обнаружено. Подподбородочные лимфатические узлы незначительно увеличены, при пальпации подвижные и безболезненные. Рот открывается свободно.

В полости рта: 34 зуб – имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, 34 зуб незначительно подвижен, перкуссия болезненная. Слизистая оболочка десны в области 34 зуба слегка гиперемирована, отечна. При проведении ЭОД зуб на токи свыше 100 мка не реагирует.

На рентгенограмме 34 зуба: изменений в периапикальных тканях нет.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Острый гнойный периодонтит 34 зуба».

Варианты записи произведенных манипуляций при остром гнойном периодонтите:

А) Под мандибулярной и инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше), произведено удаление 34 зуба, кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

Б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 34. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

В случаях выполнения манипуляций на других зубах, например 31 и 12:

В) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше), произведено удаление 31 зуба. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

Г) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше) удален 12 зуб. Кюретаж лунки, края лунки сжаты, лунка заполнилась сгустком крови.

Пример № 3. Острый гнойный периостит верхней челюсти

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на припухлость щеки справа, боль в этой области, повышение температурытела до 38°С.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 14 зубе, через два дня появилась припухлость в области десны у этого зуба, а затем - в щечной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые полоскания, принимал анальгин, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12-перстной кишки, колит.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счет припухлости в щечной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические

узлы справа увеличены, слегка уплотнены, слабоболезненные при пальпации. Рот открывается свободно.

В полости рта: 14 – коронка зуба разрушена, перкуссия умеренно болезненная, подвижность П степени. Из-под десневого края 14 зуба выделяется гной. Переходная складка в области 13, 15, 14 зубов значительно выбухает, при пальпации болезненная, определяется положительный симптом флюктуации.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 15, 14, 13 зубов».

Вариант записи хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей:

Под мандибулярной (торусальной, инфильтрационной) анестезией (анестетик см. выше) произведен разрез по переходной складке в области (указать формулу зубов) длиной 2 см (3см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской.

Назначено: (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).Больной нетрудоспособен с__по__, выдан больничный лист №____. Явка на перевязку (указать число).

Вариант записи дневника перевязки больного после внутриротового разреза по поводу острого гнойного периостита челюсти:

Состояние больного удовлетворительное (или средней тяжести). Отмечает улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остается такой же).

При осмотре: припухлость мягких тканей в области подбородка (щеки) уменьшилась, рот открывает свободно, в полости рта: из раны выделяется небольшое количество гноя.

Рана промыта 3% раствором перекиси водорода (или раствором фурацилина в разведении 1: 5000). В рану введена резиновая полоска (или: рана дренирована резиновой полоской). Назначена УВЧ-терапия на область подбородка (или верхней челюсти) № 7 по 10 мин.

Пример № 4. Перикоронит

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на боль в области 37 и 38 зубов, боль при глотании, затрудненное открывание рта и прием пищи.

История заболевания. Боль и затрудненное открывание рта возникли два дня назад, постепенно нарастают. Прием внутрь анальгетиков улучшения не принес и больной обратился к врачу.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: ангина, аллергические реакции отрицает.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется небольшая припухлость в левой поднижнечелюстной области за счет отека тканей. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, в складку собирается хорошо. При пальпации определяются увеличенные (до 2 см в диаметре), уплотненные, болезненные, ограниченно подвижные поднижнечелюстные лимфатические узлы слева. Открывание рта ограничено (2 см между центральными резцами), болезненно.

В полости рта: слизистая оболочка в ретромолярной области, передней небной дужки слева и по переходной складке слева в области 37 зуба - отечна, гиперемирована. В области 38 зуба имеется «капюшон» слизистой оболочки, из-под которого выделилась капля гноя, 38 зуб прорезался медиальными буграми. Пальпация тканей в области 38 зуба резко болезненная. Миндалины не увеличены. Ткани в области челюстно-язычного желобка слева свободны.

На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции слева определяется правильное положение 38 в зубном ряду, патологических изменений костной ткани в области 38 зуба не отмечается.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Перикоронит в области 38 зуба».

Вариант записи операции рассечения капюшона:

Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) рассечены ткани в ретромолярной области над коронкой 38 зуба и до кости через середину «капюшона». Края образовавшихся мягкотканных лоскутов раздвинуты, получен гной, рана промыта раствором фурацилина в разведении 1: 5000 (или другим антисептиком - указать, каким), в нее введен дренаж.

Больной нетрудоспособен с___по __. Выдан больничный лист №____. Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Явка (указать число) на перевязку.

Вариант записи операции иссечения капюшона:

Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) произведено иссечение мягких тканей в области 38, коронка зуба полностью освобождена от слизистой оболочки. Рана в дистальном отделе 38 зуба прикрыта йодоформным тампоном.

Больной нетрудоспособен с ___ по___, выдан больничный лист №____. Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Явка (указать число) на перевязку.

Вариант записи ведения дневника после иссечения или рассечения капюшона:

Состояние удовлетворительное. Температура тела 37, 5°С. Отмечает боль при открывании рта и глотании. При осмотре снаружи -изменений не отмечается. Под нижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Рот открывает на 1, 5 см между резцами. При разведении челюстей установлено, что мягкие ткани в области зуба гиперемированы, отечны, дренаж в ране функционирует, проведена смена дренажа (или: йодоформная турунда фиксирована в области коронки зуба мудрости, проведена ее замена).

Медикаментозное лечение продолжать, явка (укачать число) на перевязку.

Пример № 5. Альвеолит

Вариант записи местных изменений:

Жалобы на постоянную ноющую боль в области лунки удаленного 46, отдающую в ухо и висок, запах изо рта, головную боль, плохой сон и аппетит.

История заболевания. Три дня назад удален 46 зуб по поводу хронического периодонтита. На следующий день появилась боль в области лунки 46 зуба, которая постепенно усиливалась. Содовые полоскания не помогли, обратился к врачу.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Местные изменения. При внешнем осмотре - конфигурация лица не изменена. При пальпации определяются увеличенные до 1 см, подвижные, слегка уплотненные и болезненные лимфатические узлы в правой поднижнечелюстной области. Открывание рта свободное, безболезненное.

В полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. Слизистая оболочка в области лунки 46 зуба слегка гиперемирована и отечна. Края лунки 46 зуба покрыты серым фибринозным налетом. При обследовании лунки 46 зуба определяется частично распавшийся кровяной сгусток с гнилостным запахом. Пальпация стенок лунки с вестибулярной и оральной сторон болезненная. Перкуссия 47 и 45 зубов безболезненная.

Зубная формула: (указать).

Диагноз: «Альвеолит в области удаленного 46 зуба».

Вариант записи перевязки при альвеолите:

Под мандибулярной (торусальной) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик) с помощью шприца и тупой иглы произведено струйное промывание лунки (указать формулу зуба) теплым 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина в разведении 1: 5000 (или другим антисептиком - указать, каким). Кюретажной ложкой из лунки удалены распавшиеся участки кровяного сгустка с пищевыми остатками. Лунка вновь промыта антисептиками и высушена марлевым тампоном, в нее введен рыхло йодоформный тампон, припудренный порошком анестетика (или другим веществом - указать, каким). Больной нетрудоспособен с_ по____. Выдан больничный лист №____. Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Явка (указать число) на перевязку.

⇐ Предыдущая 12