ЛЕКЦИЯ 2. ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

ЛЕКЦИЯ 2. ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

 

Ранения сосудов: Исход кровотечения:

• Боковое (до 1/3 периметра). • Гибель.

• Полное (2/3 периметра и более). • Самопроизвольная остановка.

• Сквозное (крупные сосуды). • Формирование аневризмы.

 

Классификация кровотечений:

По этиологии: Куда изливается кровь: По времени:

• Артериальное • Наружное • Первичное

• Венозное • Внутреннее • Вторичное

• Капиллярное (эрозивное)

• Паренхиматозное

• Смешанное

 

Способы остановки кровотечений:

1. Фактор:

• Механический (жгут, пальцевое прижатие)

• Физический (термокоагуляция)

• Химический (вещества Т свертывание)

• Биологический (тампонада сальником)

2. По времени:

• Временная (возвышенное положение, сгибание конечности, наложе­ние жгута, пальцевое прижатие, временная тампонада, временное про­тезирование).

• Окончательная (перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протя­жении, сосудистый шов).

 

Временная остановка кровотечения:

Наложение жгута – эффективно там, где 1 кость. Зимой 1 ч, летом 2 ч, подкладывают материю. Критерий правильности наложения - остановка кровотечения.

Осложнения: 1. Гибель конечности.

2. Повреждения нервов (парезы, параличи).

3. Возникновение турникетного шока.

Пальцевое прижатие – в отличие от жгута сохранены коллатерали.

Недостатки: 1. Не всякий сосуд можно передавить в любом месте.

2. Быстро устает рука.

3. Исключена транспортировка.

Временное протезирование – синтетическую трубочку промывают гепа­рином и соединяют концы поврежденных сосудов.

Недостатки: 1. Только сосуды > 6 мм.

2. Трубка должна стоять не > 72 ч.

3. Повреждается интима, что после выполнения шва пред­располагает к тромбозу.

 

Окончательная остановка кровотечения:

Перевязка сосуда в ране.

Техника: выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием), на периферический – 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический).

 

Перевязка сосуда на протяжении.

Показания: 1. Повторное эрозивное кровотечение выше места перевязки.

2. Труднодоступность сосуда (верхняя и нижняя ягодичные артерии).

3. При пульсирующих аневризмах.

4. При высоких ампутациях и экзартикуляциях конечностей.

5. Ампутации и экзартикуляции при анаэробной инфекции или облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей.

Техника: разрез в проекционной линии, доступ по межмышечным щелям (м.б. прямой и окольный), выделяют сосуд из фасциального футляра и пере­вязывают.

При перевязке сосуда кровоснабжение конечности осуществляется с по­мощью коллатералей.

Виды: 1. Межсистемные.

2. Внутрисистемные.

3. Vasa vasorum.

4. Vasa nervorum.

Бывают: 1. Предшествующие.

2. Вновь образованные (2 мес).

Коллатеральное кровоснабжение м.б.:

1. Достаточное.

2. Функционально недостаточное.

3. Абсолютно недостаточное (гибель конечности).

 

Редуцированное кровоснабжение - ↓ притока крови после перевязки ар­терии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Оппель предложил при повреждении арте­рии перевязывать и одноименную вену. Не применяется при огнестрельных ранениях (т.к. возникают венозные стазы, тромбоз и инфицирование).

 

Сосудистый шов.

Показания: 1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии)

2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии

3. При реплантации конечности.

Противопоказания: 1. Гнойные раны.

2. Множественные повреждения сосудов.

3. Сосуды мелкого диаметра.

Требования к сосудистому шву:

1. Герметичность.

2. Интима соприкасается с интимой.

3. Шовный материал не должен проникать в просвет сосуда.

4. Шов не должен суживать просвет сосуда.

Классификация сосудистого шва: 1. Ручной.

2. Механический.

Ручной:

1. Обвивной шов (Карреля, Морозовой).

Техника ниш Карреля: выделяют сосуд, иссекают адвентицию, на­кладывают 3 шва-держалки, накладывают на каждую грань обвивной шов.

Техника юна Морозовой: 2 шва-держалки, третий - сама нить.

2. Выворачивающий шов (Сапожникова) – путем надреза краев со­суда образуют лепестки, которые соединяют П-обрачным швом.

3. Инвагинационный шов (Соловьева) – для соединения сосудов раз­ного диаметра.

 

Недостатки ручного шва:

1. Весьма трудоемкий.

2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к инти­ме.

3. Необходима микрохирургическая техника.

 

Механический шов

Используется сосудосшивающий аппарат Гудова.

Принцип работы: имеются скобочная (содержит скобки из тантала) и упорная (для загибания скобок) части.

Преимуществ

1. Не требует ↑ квалификации.

2. Быстро и качественно выполняется шов.

Недостатки

1. Трудно работать в глубине раны.

2. Необходимо выделять сосуд на большом протяжении.

3. Невозможно работать с патологически измененными сосудами.

 

Бесшовный способ – с помощью колец Донецкого.

 

Оперативные вмешательства при патологии сосудов:

Операции при окклюзии (тромбоз, эмболия, склероз)

1. Удаление тромба или эмбола.

• Примни тромбоэмболэктомия (над местом окклюзии).

• Непрямая тромбоэмболэктомия (вводится зонд Фогарти, кончик его раздувается и извлекается вместе с тромбом).

 

2. Замещение сосуда.

Аутопластика с помощью вены (со временем стенка артеризуеся).

Ксенопластика (с помощью синтетического материала).

• Шунтирование сосуда вшивание синтетического материала или ве­ны выше и ниже места окклюзии (большая вероятность тромбирования).

• Протезирование – иссекают место окклюзии и в недостающий участок вшивают синтетический материал или вену. Вероятность тромбирования меньше, но при тромбозе – гибель конечности.

 

Операции при аневризмах.

По характеру пораженного сосуда:

1. Артериальные.

2. Венозные.

3. Артерио-венозные.

Разновидности: 1. Истинные (сифилитическое поражение аорты).

2. Ложные (дефект самой стенки).

 

• Паллеотивное лечение:

1. По Анелю – перевязка сосуда у места формирования аневризмы.

2. По Гунтеру – перевязка сосуда на протяжении.

• Радикальное лечение:

1. 1.Способ Антиллуса – перевязывают все питающие и оттекающие сосуды, аневризму вскрывают, тампонируют салфеткой, добиваются спадения и склерозирования. Могут сдавливаться нервы.

2. 2.Способ Филагриуса – перевязывают сосуды выше и ниже аневризмы, ее отсепаровывают. Не всегда возможно выделить аневризму.

3. Эндоаневризморрафия (способ Кикуци-Матаса ) – вскрывают аневризму, из полости ушивают поврежденную артерию, ушивают аневризму.

4. Трансвенозная аневризморрафия (способ Радушкевича-Петровского) – после рассечения аневризмы ушивают дефект в артерии и вене.

 

Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей.

Системы вен: 1. Глубокая.

2. Поверхностная.

3. Коммуникативная.

Предрасполагающий фактор – длительное пребывание в вертикальном положении. Производящий фактор

• Слабость венозной стенки. Возникает тромбоз → нарушение трофи­ки → язвы.

• Консервативное лечение – бинтование (↓ сброса крови из глубокой сис­темы в поверхностную).

• Оперативное лечение (методы венэктомии):

1. Способ Маделунга — удаляется вена вместе с п/ж/к, производят уши­вание.

Недостаток – низкая косметичность.

2. Способ Бэбкока – вскрывают вену в месте впадения в глубокую ве­ну, с помощью зонда вена извлекается, коммуникантные вены рвут­ся. Преимущество – косметичность, но при воспалении вену нельзя удалить.

3. Способ Нарата (смешанный) по ходу вены делают небольшие раз­резы и удаляют ее фрагментарно.

• Оперативное лечение (методы перевязки коммуникантных вен):

1. Операции по Коккету – перевязка над собственной фасцией.

2. Операция по Линтону – перевязка под собственной фасцией.

3. Способ Клаппа-Соколова – чрезкожная перевязка подкожных вен.

 

Лечение переломов

Консервативное и оперативное.

Только оперативно лечатся:

1. Все открытые переломы.

2. Отрывные переломы.

3. Внутрисуставные переломы с ротацией костного отломка.

4. Переломы с повреждением магистральных сосудов, нервов.

5. Переломы с интерпозицией мягких тканей.

6. Перелом шейки бедра у пожилых людей.

 

При открытых переломах оперативный доступ проводится через место повреждения мягких тканей, в других случаях переломов – по межмышечным щелям. Из раны удаляются осколки, инородные тела, скусываются острые поверхности костных отломков для профилактики повреждения мягких тканей.

 

Перелом диафиза плеча.

1) Если линия перелома находится выше прикрепления m. pectoralis major (и области хирургической шейки), то центральный отломок под действием мышц, которые прикрепляются к > бугорку отводится и ро­тируется кнаружи, а дистальный – под действием m. pectoralis major, m. deltoideus, клювовидно-плечевой и трехглавой приводится, ротируется кнаружи и смещается кверху. При этом м.б. сдавление или поврежде­ние сосудисто-нервного пучка острыми концами дистального отломка.

 

2) Если линия перелома находится ↓ прикрепления m. pectoralis major, но ↑ прикрепления m. deltoideus (наддельтовидный перелом), то цен­тральный отломок под действием m. pectoralis major и m. latissimus dorsi смещается кзади и кнутри, а дистальный - под действием m. deltoideus, клювовидно-плечевой и трехглавой смещается вверх кнаружи и частично вперед.

 

3) Если линия перелома находится ↓ прикрепления m. deltoideus (поддельтовидный перелом), то центральный отломок под действием этой мышцы смещается кнаружи и вверх, а дистальный под действием двухглавой, клювовидно-плечевой и трехглавой смещается вверх и частично кзади.

 

Перелом диафиза бедра.

1) Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение прокси­мального отломка вперед и кнаружи под действием m. ileopsoas, а дистального и кзади под действием приводящей группы мышц. Чем выше проходит плоскость перелома, тем в > степени выражено типичное смещение.

 

2) Для перелома бедра в средней трети м.б. множество вариантов смеще­ния. Наиболее характерно смещение по длине.

 

3) Для перелома бедра в нижней трети характерно смещение дистального отломка кзади вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом м.б. повреждена подколенная артерия. Проксимальный – под действием приводящей группы мышц смещается кнутри.

 

Виды остеосинтеза:

1. Костный шов: применяется для соединения при переломах локтевого отростка и надколенника. В фрагментах делаются каналы и с помощью шов­ного материала их соединяют. Бывает:

a) Без моделирования костных фрагментов;

b) С моделированием костных фрагментов – способ «русский замок».

Происходит укорочение конечности на длину «русского замка», использует­ся для фиксации костных трансплантантов.

 

2.«Бандаж» – при косых и винтообразных переломах. Вокруг кости накладывается циркулярно несколько витков проволоки.

 

3.Металлоостеосинтез (способы):

а) Экстамедулярный: с помощью пластинки Лена, которая фиксируется снаружи с помощью шурупов.

b) Интрамсдулярный:

1. Открытый способ – с обнажением места перелома.

2. Закрытый способ – выполняется под контролем Rtg без обнаже­ния места перелома.

Классификация МОС по способу введения стержня:

• Антеградный способ: сверху вниз к плоскости перелома проводится штифт через полость костномозгового канала.

• Ретроградный способ: стержень вводится не через апофизарную об­ласть, а через линию перелома проксимальнее. После сопоставления костных отломков стержень ретроградно вводится в дистальный отло­мок.

 

4.Костный остеосинтез (способы):

a) Экстамедулярный: метод скользящего трансплантанта по Хахутову.

b) Интрамедулярный: проводится костный штифт.

 

5.Аппаратный остеосинтез:

Используется компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, аппа­рат Гудашаури и др. В нем имеются кольца и спицы. Спицы фиксируются в кольцах, натягиваются.

Преимущества:

1. Не требуется иммобилизация сустава.

2. Конечность находится в функционально активном состоянии.

3. После снятия аппарата не требуется разработка сустава.

4. Есть возможность удлинить конечность.

5. Возможность произвести компрессию костных отломков (в случаях об­разования ложного сустава, в гнойных очагах).

Недостаток: через кость проводятся спицы → м.б. спицевой остеомиелит.

 

Операции на сухожилиях:

Сухожильный шов. Классификация:

1. По времени выполнения:

a) Первичный шов (при ПХО раны). Чистая резаная рана с повреждением сухожилий.

b) Вторичный шов:

• Ранний – при заживлении раны первичным натяжением.

• Поздний – после заживления раны вторичным натяжением.

 

2. По способу хода нитей:

• С прямым ходом нитей;

• С образованием петель.

 

Требования к шву:

1. Прочность.

2. Шов не должен разволокнять сухожилие.

3. Нарушение кровоснабжения сухожилия д.б. минимальным.

4. Шов д.б. гладким (особенно для сухожилий синовиальных влагалищ).

5. Целостность синовиального влагалища д.б. восстановлена.

 

Сухожильный шов Кюнео – выполняется шелковой или капроновой ни­тью с помощью прямых игл. В 1 нить вдевается 2 иглы, сухожилие прошива­ется в поперечном направлении, затем - крестообразно. Нити завязываются между концами сухожилий.

Недостаток:

1. Травматичность.

2. Нарушение кровоснабжения сухожилия.

 

Удлинение сухожилий:

1. Использование собственных сухожилий функционально менее зна­чимых мышц (m. palmaris longus, m. plantaris longus).

2. Использование участка фасции.

3. Использование трупных сухожилий (не приживается, но на его месте образуется собственная СТ).

 

Удлиннение ахиллова сухожилия:

1. По Байеру: сухожилие рассекается Z-образно в сагиттальной плоско­сти.

2. По Вульпиусу: сухожилие рассекается Z-образно во фронтальной плоскости.

 

Операции на суставах:

1. Пункция сустава (производится с лечебной и диагностической целью). Требования:

1. Строгое соблюдение асептики.

2. Анестезия места пункции.

3. Проведение пункции в определенных точках.

4. Перед пункцией необходимо сместить кожу.

5. Движение иглы сначала медленное, затем быстрое.

6. В 1-е сутки иммобилизация.

7. Лекарственный препарат вводят в объеме не более того, что был удален при пункции.

 

2. Артротомия (вскрытие полости сустава). Используется чаще как оперативный доступ к полости сустава, реже - для удаления инородных тел.

 

3. Резекция сустава. Классификация:

• Полная резекция удаление обоих суставных концов.

• Однополюсная – удаление одного суставного конца.

• Частичная – удаление части суставного хряща.

• Экономная – сохраняются метаэпифизарные зоны, не происходит угнетение роста кости в длину (используется у детей).

Резекция коленного сустава:

• По Текстору: делается подковообразный разрез на уровне надмыщелков бедра через все связки, осуществляется полная резекция сус­тавных поверхностей.

• По Корневу: полость сустава не вскрывается, пересекают lig. patellae, перепиливают надколенник во фронтальной плоскости, смещают все завороты к суставной щели и производят экономную резекцию.

4. Артродез (создание неподвижности в суставе при параличе мышц)

• Внутрисуставной – опиливаются суставные поверхности, и произво­дится остеосинтез.

• Внесуставной – введение параартикулярной костной пластинки (чаще в тазобедренном суставе).

 

5. Артрориз (ограничение подвижности в суставе). Выполняется чаще в голеностопном суставе при параличе среднелатеральных мышц голени. Вы­бивается костный штифт, на пяточной кости делается насечка, штифт встав­ляемся в насечку – остается небольшой зазор.

 

6. Тенодез (ограничение подвижности в суставе с помощью сухожилий), берется сухожилие парализованной мышцы, делается отверстие в кости, су­хожилие проводится через отверстие и прошивается.

 

7. Артропластика (восстановление подвижности в ранее неподвижном суставе).

Показания: анкилоз, резекция сустава. Эффективна в мелких суставах.

Этапы:

1. Рассоединение сросшихся суставных концов.

2. Моделирование суставных поверхностей.

3. Создание препятствия сращению (делается вставка между костями: фас­ция, кожа, твердая мозговая оболочка).

 

8. Пластика сустава (восстановление подвижности в суставе с помощью искусственных суставных поверхностей из синтетических материалов).

Показания: исправление деформации длинных трубчатых костей при анкилозах и контрактурах.

 

9. Остеотомия (операция рассечения кости). Классификация:

1) По цели:

• Корригирующая;

• Удлиняющая;

• Комбинированная.

2) По месту:

• Подвертельная;

• Надмыщелкавая;

• Подмыщелковая.

3) По линии пересечения кости:

• Угловая;

• Эллипсовидная.

Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава при порочном положении бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрак­тура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления костей и др.

Корригирующая остеотомия:

• Остеотомия бедра по Кочеву: по наружной поверхности бедра обнажа­ется большой вертел, в подвертельной области просверливают сквозное отвер­стие, кусачками Листона скусываются края, образуются седловидные поверхности, проводят остеосинтез, иммобилизируют. Анкилоз остает­ся, но исправляется положение кости.

• Остеотомия бедра по Козловскому : по нижнему краю большого вертела кость перепиливается, снимается надкостница, кость соединяется штифтами.

• Угловая надмыщелковая остеотомия но Репке .

• Удлиняющая остеотомия: делают костные ступеньки и разводят кости на длину ступеньки.

• Комбинированная остеотомия по Богоразу : бедренная кость нарезается фрагментами, выстраивается в 1 линию штифтом.

 

10. Резекция кости (иссечение кости на протяжении). Классификация:

1) По укорочению кости:

• Частичная (без укорочения);

• Полная (с укорочением).

2) По отношению к надкостнице:

• Поднадкостничная (рассекается надкостница, смещается, распилива­ется кость);

• Чрезнадкостничная.

 

ЛЕКЦИЯ 5. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНО­СТЕЙ.

 

Ампутация – это ХО по удалению части конечности по линии диафиза кости. Экзартикуляция – это ХО по удалению части конечности по линии сус­тавной щели.

Ампутации это калечащие операции с большим косметическим дефектом, психологической травмой, ↓ функциональной активности, носят необратимый характер. Показания устанавливаются коллегиально.

Классификация:

1. По времени выполнения:

• Первичные (при ПХО раны, в 1-е сутки).

Показания: Относительные:

1. Отрыв конечности.

2. Конечность на лоскуте.

3. Повреждение магистральных сосудов, нервов.

4. Повреждение 2/3 периметра мягких тканей с магистральны­ми сосудами, нервами.

Абсолютные:

1. Ожоги и отморожения IV степени.

• Вторичные (не ограничены во времени).

Показания:

1.Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.

2. Анаэробная инфекция.

3. Опухоли.

• Реампутация (повторная ампутация на 1 и той же конечности).

Показания:

1. Порочная культя (наличие в области культи трофических язв, ос­теофитов, фантомных болей).

2. Хирургические ошибки (неправильный выбор уровня ампутации).

3. Физиологические реампутации (фалангизация I пястной кости по Альбрехту, расщепление костей предплечья по Крукенбергу).

 

2. По способу рассечения мягких тканей:

• Лоскутные (одно- и двухлоскутные). Длина лоскута = диаметр + 1/6 (на сократимость).

• Эллипсовидные.

• Циркулярные

Одномоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, мышцы, по линии со­кратимости мышц рассекается кость.

Двухмоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимо­сти кожи рассекаются мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются поверхност­ные мышцы, по линии сократимости поверхностных мышц рассекаются глу­бокие мышцы, по линии сократимости глубоких мышц рассекается кость.

Гильотинная: одновременное рассечение мягких тканей, кости, в резуль­тате кость выступает. Производится при анаэробной инфекции.

 

3. По способу укрыва опила кости:

Остео-, мио-, тендо-, фасцио-, кожнопластическая ампутация. Чаще ис­пользуется фасциопластика - лучше защита, предотвращение трофических язв.

 

Ход операции ампутации: Этапы:

1. Выбор уровня ампутации.

2. Дача наркоза.

3. Наложение жгута (исключение – облитерирующие заболевания, ана­эробная инфекция).

4. Рассечение тканей.

5. Перепиливание кости.

6. Обработка раны (туалет культи).

 

Способы обработки кости при ампутации:

• Апериостальный: после обнажения кости циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально и на 0, 5 см выше места смещения перепиливается (меньше образуется остеофитов).

 

• Субпериостальный: циркулярно отслоенная надкостница смещается проксимально, ниже производят распил кости, затем на линию распила укладывается отслоенная надкостница (используется у детей).

 

• Транспериостальный: циркулярно отслаивается надкостница, смеща­ется дистально, кость отпиливают на уровне разреза надкостницы.

 

Этапы обработки раны:

1. Перевязка магистральных сосудов кетгутом при необходимости с про­шиванием → ↓ натяжение жгута → проявляются мелкие сосуды, кото­рые прошиваются вместе с тканями.

 

2. Иссечение нервов – захват пинцетом, введение под оболочки новокаи­на, подтягивание и отсечение нерва на 5-6 см (профилактика образова­ния концевой невромы – источника фантомных болей).

 

3. Обработка мышц – можно сшивать антагонисты (профилактика их сме­щения сверх, обеспечение движения культи).

 

4. Сшивание кожи – швы снимают на 12-14 сутки.

 

Костнопластические ампутации бедра:

• Способ Гритти-Шимановского – опиил бедренной кости укрывают над­коленником.

 

• Способ Альбрехта – то же, но в надколеннике выпиливается ножка.

 

• Способ Сабонеева – опил бедренной кости укрывают бугристостью большеберцовой кости.

 

• Способ Каллендера (тендопластическая ампутация) – опил бедренной кости укрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями мышц задней группы бедра.

 

Костнопластические ампутации голени:

• Костнопластическая ампутация голени по Биру: выпиливание мостика из большеберцовой кости, укрытие мостиком большеберцовой и малоберцовой костей.

 

• Костнопластическая ампутация голени по Пирогову: разрез на уровне лодыжек, проникновение в полость сустава, опиливается пяточный бу­гор и кость голени, они соединяются (не происходит укорочение конеч­ности, но технически сложная операция).

 

Экзартикуляции пальцев кисти.

Условие: формирующийся рубец д.б. на нерабочей поверхности.

Способы:

1. Мальгеню (ЭА I пальца – необходимо сохранить т. прикрепления к сесамовидной кости коротких мышц).

2. Фарабефа (ЭА II и V пальца – образуются боковые кожные лоскуты).

3. Люпи и «ракетки» (ЭА III и IV пальцев).

 

Экзартикуляции пальцев стопы. Способы:

1. Гаранжо – вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.

2. Ампутация по Шарпу – на уровне диафизов плюсневых костей.

3. ЭА в суставе Лисфранка – культя не отвисает книзу т.к. сохранены т. прикрепления разгибателей стопы.

4. ЭА по Шопару – нет т. прикрепления разгибателей стопы → свисание культи.

 

Протезирование: любая культя пригодна для протезирования. Ампута­ции у детей: субпериостальный способ. Учет роста кости.

 

Височная область.

Граница: верхняя височная линия.

Послойное строение:

• Кожа тонкая, легко берется в складку.

• П/ж/к – рыхлая, нет СТ-перемычек, содержит ушные мышцы, сосуды, нервы.

• Поверхностная фасция.

• Височный апоневроз (аналог собственной фасции) – имеет поверхно­стный и глубокий листки. Они прикрепляются к переднему и заднему краю скуловой дуги соответственно. Между ними располагается межапоневротическая клетчатка.

• Подапоневротичеекая клетчатка.

• Височная мышца (Н: нижняя височная линия, П: венечный отросток).

• Надкостница – связана с черепом (нет поднадкостничной клетчатки).

• Чешуя височной кости – тонкая, нет diploe.

• Эпидуральное пространство – здесь проходит ствол, передняя и зад­няя ветви а. meningea media. Травма артерии – формируется эпидуральная гема­тома, если повреждается твердая мозговая оболочка – формируется субдуральная гематома.

 

Сосцевидная область

Верхняя граница: продолжение скуловой дуги.

Послойное строение:

• Кожа.

• П/ж/к.

• Поверхностная и собственная фасции - слабо выражены.

• Надкостница – связана с черепом т.к. здесь прикрепляются мышцы, не смещается.

Трепанационный треугольник Шипо – используется для выполнения опе­рации антротомии. Ограничен: Сверху продолжение скуловой дуги.

Спереди – наружный слуховой проход.

Сзади – сосцевидный гребешок.

 

Некоторые области в лицевом отделе головы:

Глубокая область лица.

Костная основа: нижняя и верхняя челюсти. Мышцы: височная, меди­альная и латеральная крыловидные.

Промежутки:

1. Височно-крыловидный – содержит pl. pterygoideus.

2. Межкрыловидный – содержит остатки pl. pterygoideus, конечную ветвь НСА а. maxillaris (а. alveolaris inferior, а. meningea media, а. alveolaris superior, а. palatine descendens) и n. mandibularis.

3. Крылонебная ямка – содержит gangl. pterygopalatinum.

 

 

Оперативное лечение:

Остановка кровотечения:

1) Из мягких покровов головы:

1. Наложение жгута.

2. Пальцевое прижатие.

3. Наложение сосудистых зажимов с фиксацией за сухожильный шлем.

4. Применение гемостатического шва Гиндейгайда (каждый после­дующий стежок захватывает половину предыдущего).

 

2) Из диплоических вен:

1. Втирание стерильного воска.

2. Сдавление наружной и внутренней кортикальной пластинки кусач­ками Люера.

 

3) Из венозных синусов (1 – стенки ригидны, 2 – нет клапанов, 3 – не спада­ются → быстрая и значительная кровопотеря):

1. При линейном рассечении синуса наложение шва.

2. Пластика синуса но Бурденко (выкраивают лоскут из твердой моз­говой оболочки, опрокидывают и прикрывают отверстие в синусе).

3. Тампонада синуса (длинные тампоны вводятся между костью и си­нусом).

4. Перевязка синуса (повреждение передней и средней частей верхне­го сагиттального синуса).

Поскольку имеются вены-выпускники (эмиссарные), при наличии на­гноения возникает риск тромбирования венозных синусов.

 

Антротомия (вскрытие пещеры сосцевидного отростка). Существует 3 типа отростков: 1. Пневматический.

2. Склеротический.

3. Смешанный.

Наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка (antrum) сообщается с барабанной полстью. При хронических отитах наблюдается затекание гноя в пещеру. Необходимо его удаление. Выполняется дугообразный разрез позади ушной раковины. Отслаивают надкостницу. Желобоватым долотом или ста­меской Воячека сбивают поверхность кости, костной ложечкой удаляют со­держимое, пока не образуется общая полость.

Осложнения:

1. Повреждение tegmen tympani и проникновение из барабанной полости в среднюю черепную ямку.

2. Сзади прилежит сигмовидный синус, при повреждении – сильное ве­нозное кровотечение.

3. Повреждение лицевого нерва – проходит спереди в canalis stylomastoideus.

4. Повреждение полукружных каналов.

 

Трепанация черепа (краниотомия) – вскрытие полости мозгового чере­па. Может использоваться как оперативный доступ и оперативный прием.

 

Гнойный паротит.

Техника вскрытия:

Патологический очаг расположен в боковой области лица, поэтому фор­мирование грубого рубца недопустимо. Войно-Ясинецкий предложил заку­лисный разрез позади нижней челюсти. Рассекается только капсула железы, крючком Фарабефа смещают вверх сосуды и нервы. Пальцем вскрывают пе­ремычки и удаляют гной.

Осложнения;

1. Лицевой нерв образует здесь гусиную лапку, при повреждении – парез лицевого нерва.

2. Повреждение v. retromandibularis.

3. Повреждение НСА и ее ветви – поверхностной височной артерии.

 

Требования к разрезам на лице:

1. Косметичность (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение кос­метического шва – внутридермальный шов Холстеда).

2. Не должны повреждаться ветви лицевого нерва.

 

Операции на органах шеи.

 

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: Профилактика плевропульмонального шока при открытом пневмотораксе. Больной находится на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, рука и надплечье опускается книзу. Находят точку пересечения заднего края кивательной мышцы и наружной яремной вены. Пальцем надавливают до упора в поперечный отросток позвоночника, при этом сосудисто-нервный пучок смещается медиально. 2 мл 0, 25% р-ра новокаина п/к, затем продвигают иглу до поперечного отростка – 10 мл новокаина, после чего вводят 40–50 мл ново­каина.

Блокируется диафрагмальный нерв, n. vagus, симпатический ствол. При достижении результата возникает гиперемия лица и белочной оболочки глаза на соответствующей половине, синдром Клода Бернара-Горднера (птоз, миоз, эндофтальм).

 

Перевязка ОСА и НСА.

Показания: резекция нижней челюсти, опухоли области лица, аневризма. ОСА — желательно сшить т.к. при перевязке в 30% гибель, больше остаточных из­менений. Накладываются 3 лигатуры не ближе 1 см до места бифуркации. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между:

1. Правой и левой НСА.

2. НСА и а. subclavia.

3. НСА и ВСА (а. ophtalmica).

4. Правой и левой ВСА (виллизиев круг).

5. ВСА и базиллярной артерией (виллизиев круг).

 

Перевязка НСА – рекомендуется перевязывать после отхождения а. thyroidea superior. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов меж­ду:

1. Правой и левой НСА.

2. НСА и а. subclavia.

3. НСА и ВСА (а. ophtalmica).

 

Особенности операций на шее: к разрезам те же требования, что и к разрезам в области лица (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение косметиче­ского шва, внутридермальный шов Холстеда). Особенности операций на венах шеи:

1. Сращены с фасцией, не спадаются при повреждении.

2. Давление ниже атмосферного.

3. Отсутствуют клапаны. При ранениях м.б. воздушная эмболия. Поэто­му при пересечении вены сначала накладывается зажим, а затем про­изводится разрез.

 

Трахеостомия

В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к перешейку щи­товидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. При верхней трахеотомии разрез трахеи производят над перешейком, при средней – в пределах перешейка после его рассечения, при нижней – под пе­решейком. У детей обычно проводят нижнюю трахеотомию, гак как у них пе­решеек располагается выше, чем у взрослых. Кроме того, верхняя трахеото­мия у детей может привести к воспалительным явлениям в подсвязочном пространстве, что в последствии затруднит возможность удаления трахеото­мической канюли.

Показанием к операции является асфиксия, обусловленная воспалитель­ным, аллергическим, токсическим отеком гортани, а также ожогами гортани, механическими травмами, новообразованиями, инородными телами, приво­дящими к стенозу или обтурации гортани.

Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обыч­ного, составляет: однозубый острый крючок (Шессиньяка), расширитель трахеи (Труссо), трахеотомическая канюля (Люера).

Вскрытие трахеи в большинстве случаев производят под местной ане­стезией, когда операция должна быть выполнена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится поль­зоваться имеющимися под руками инструментами и без анестезии, так как чувствительность у таких больных резко снижена.

Положение больного в течение всей операции - на спине с валиком под плечами с запрокинутой головой строго по срединной оси тела, что облегчает доступ к трахее и исключает вероятность повреждения сонной артерии.

Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе пластинки хряща. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клет­чаткой и поверхностной фасцией. Производят гемостаз, и края раны разводят в стороны тупыми крючками. Затем, отыскав «белую линию шеи», собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозна­чающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобовато­му зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые ту­по разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перст­невидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.

123456Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Арифметические операции Ассемблер. Команды Ассемблера
2. Арифметические операции с непосредственной адресацией
3. Арифметические операции. Целые и рациональные числа, константы в Maple
4. Банки: сущность, виды, банковские операции
5. Без Чистой воды, без Разума, без Мировоззрения, без Кооперации – дальнейшее существование Человека на Земле невозможно.
6. Векторы и операции над векторами
7. ГЛАВА 20. Договор о патентной кооперации
8. Диаграммы параллельной кооперации
9. Директива ОКХ на проведение операции «Рот»
10. И наступательные операции завершающего этапа войны
11. Какие мыслительные операции были использованы Вами при решении задач?