Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей.



Системы вен: 1. Глубокая.

2. Поверхностная.

3. Коммуникативная.

Предрасполагающий фактор – длительное пребывание в вертикальном положении. Производящий фактор

• Слабость венозной стенки. Возникает тромбоз → нарушение трофи­ки → язвы.

• Консервативное лечение – бинтование (↓ сброса крови из глубокой сис­темы в поверхностную).

• Оперативное лечение (методы венэктомии):

1. Способ Маделунга — удаляется вена вместе с п/ж/к, производят уши­вание.

Недостаток – низкая косметичность.

2. Способ Бэбкока вскрывают вену в месте впадения в глубокую ве­ну, с помощью зонда вена извлекается, коммуникантные вены рвут­ся. Преимущество – косметичность, но при воспалении вену нельзя удалить.

3. Способ Нарата (смешанный) по ходу вены делают небольшие раз­резы и удаляют ее фрагментарно.

• Оперативное лечение (методы перевязки коммуникантных вен):

1. Операции по Коккету перевязка над собственной фасцией.

2. Операция по Линтону – перевязка под собственной фасцией.

3. Способ Клаппа-Соколова чрезкожная перевязка подкожных вен.

 

ЛЕКЦИЯ 3. ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

 

Нервная ткань – наиболее высокоорганизованная форма организации живого вещества. Количество нервных волокон в 1 нерве колеблется от 150 до 35000. Они объединяются в пучки, волокна переходят из 1 пучка в другой. Поэтому повреждение нерва до 1/3 диаметра не нарушает его функцию. По­вреждение нерва – нарушение трофики → трофические язвы.

Классификация повреждений нервов:

1. По наличию повреждения эпиневрия:

• Закрытые (без повреждения эпиневрия).

Сотрясение (боковое воздействие → парабиоз → восстановление функции).

Ушиб (внутренняя гематома).

Сдавление (попадание в рубцовую ткань, сдавление гематомой, по­падание в костную мозоль).

Перемещение (повреждение локтевого нерва).

Растяжение (образование внутреннего разрыва).

• Открытые

Резаные

Рубленые

Огнестрельные

2. По объему повреждения

• Частичное

• Полное

Патоморфология нерва при его повреждении

При полном поперечном пересечении аксона в клетку поступает нервный импульс. Нервная клетка и ее центральный отрезок находятся в состоянии шока (в нейроне распадается тигроид, нарушается ее функция). В перифери­ческом отрезке в момент травмы происходит первичная дегенерация аксона. Центральный отрезок подвергается ретроградной дегенерации (она определя­ет продолжительность пребывания клетки в шоке). Вторичная дегенерация периферического отрезка: 12–24ч нейрофибриллы разрушаются, 5 сут – под­вергаются фрагментации, 10 сут лизису (Уолевская дегенерация). На его мес­те разрастаются Шванновские клетки, образуя тяжи Бюгнера. После выхода клетки из шокового состояния центральный отрезок образует колбы роста (скорость 1–2 мм/сут). Из-за плохого кровоснабжения может не произойти рассасывания аксона — происходит мумификация. Если поблизости нет нер­вов, периферический рост аксона нарушается, образуется концевая неврома. При ее сдавлении возникают фантомные боли (каузалгия).

 

Операции на нервах:

1. Шов нерва (нерворрафия)

2. Невролиз (высвобождение нерва из рубцовой ткани) – иссекается рубцовая ткань и прокладывается межмышечное ложе.

 

Классификация шва нерва:

1. Первичный шов нерва (во время ПХО раны) – неизвестна величина ретроградной дегенерации аксона, невозможно предсказать время шока клетки. Если чистая резаная рана, ретроградная дегенерация невелика — благоприятные предпосылки для регенерации (через 6–7 дней нерв вос­станавливается).

Показания к первичному шву:

1. Чистая резаная рана.

2. Навыки хирурга.

3. Необходимый инструментарий.

4. Больной д.б. в сознании (для определения поля выпадения чувстви­тельности).

 

2. Отсроченный ранний шов нерва во время оперативного доступа вновь наносится повреждение, но при этом прогнозируется уровень ретроградной дегенерации (2–3 сут). Недостаток – повторная операция.

 

3. Отсроченный поздний шов нерва (после 3 нед.) – теряется время ак­тивной регенерации аксона.

 

Этапы наложения шва нерва:

1. Выделение нерва.

2. Мобилизация нерва.

3. Освежение (резекция концов).

4. Собственно наложение шва.

 

Требования к шву нерва:

1. Точное сопоставление по оси.

2. Между концами сшиваемых нервов д.б. диастаз 1 мм.

3. Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, пе­риферический до кровоточивости).

4. Шов захватывает за эпиневрий.

5. Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность д.б. иммобилизирована.

Накладывается 2-6 швов симметрично (чтобы не было перекрутов и осе­вых смещений). Наблюдают за ходом восстановления функций нерва. Про­цесс восстановления функций длительный: срастается нерв через 7-12 сут, функция восстанавливается до 2 лет. Для профилактики атрофии мышц и суставов проводят физиолечение.

 

Иссекают участок нерва 3-4 мм, если необходимо больше, то можно про­изводить выделение нерва из фасциального футляра, изменять положение ко­нечности, изменять положение нерва (локтевой), резецировать участок кости. Методика замещения участка нерва близлежащим нервным стволом менее функционально значимым (седалищный нижним ягодичным) – не получила распространения. Миотенопластика (пересадка сухожилий мышц)

 

Виды регенерации нервов:

1. Полная (100% восстановление функций нерва) – аксоны попадают в свое ложе.

2. Гетеротопная (50% восстановление функций нерва) – двигательные ак­соны попадают в двигательное ложе, чувствительные в чувствитель­ное, но не свое.

3. Гетерогенная (функция утрачивается полностью) – двигательные аксоны попадают в чувствительное ложе, чувствительные – в двигательное.

 

ЛЕКЦИЯ 4. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ АППАРАТА ДВИЖЕНИЯ.

 

Классификация переломов:

1.По этиологии:

• Врожденные;

• Приобретенные:

a) Травматические;

b) Связанные с патологией кости (остеобластокластома).

2.По наличию повреждений мягких тканей:

• Открытые;

• Закрытые.

3.По месту перелома кости:

• Диафизарные;

• Метафизарные;

• Эпифизарные;

• Апофизарные.

4.По линии перелома:

• Косые;

• Спиральные;

• Продольные.

5.По наличию осколков:

• Оскольчатые;

• Безоскольчатые.

6.По вовлечению сустава:

• Внутрисуставные;

• Внесуставные.

7.По наличию смещения отломков:

• Со смещением;

• Без смещения.

 

Лечение переломов

Консервативное и оперативное.

Только оперативно лечатся:

1. Все открытые переломы.

2. Отрывные переломы.

3. Внутрисуставные переломы с ротацией костного отломка.

4. Переломы с повреждением магистральных сосудов, нервов.

5. Переломы с интерпозицией мягких тканей.

6. Перелом шейки бедра у пожилых людей.

 

При открытых переломах оперативный доступ проводится через место повреждения мягких тканей, в других случаях переломов – по межмышечным щелям. Из раны удаляются осколки, инородные тела, скусываются острые поверхности костных отломков для профилактики повреждения мягких тканей.

 

Перелом диафиза плеча.

1) Если линия перелома находится выше прикрепления m. pectoralis major (и области хирургической шейки), то центральный отломок под действием мышц, которые прикрепляются к > бугорку отводится и ро­тируется кнаружи, а дистальный – под действием m. pectoralis major, m. deltoideus, клювовидно-плечевой и трехглавой приводится, ротируется кнаружи и смещается кверху. При этом м.б. сдавление или поврежде­ние сосудисто-нервного пучка острыми концами дистального отломка.

 

2) Если линия перелома находится ↓ прикрепления m. pectoralis major, но ↑ прикрепления m. deltoideus (наддельтовидный перелом), то цен­тральный отломок под действием m. pectoralis major и m. latissimus dorsi смещается кзади и кнутри, а дистальный - под действием m. deltoideus, клювовидно-плечевой и трехглавой смещается вверх кнаружи и частично вперед.

 

3) Если линия перелома находится ↓ прикрепления m. deltoideus (поддельтовидный перелом), то центральный отломок под действием этой мышцы смещается кнаружи и вверх, а дистальный под действием двухглавой, клювовидно-плечевой и трехглавой смещается вверх и частично кзади.

 

Перелом диафиза бедра.

1) Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение прокси­мального отломка вперед и кнаружи под действием m. ileopsoas, а дистального и кзади под действием приводящей группы мышц. Чем выше проходит плоскость перелома, тем в > степени выражено типичное смещение.

 

2) Для перелома бедра в средней трети м.б. множество вариантов смеще­ния. Наиболее характерно смещение по длине.

 

3) Для перелома бедра в нижней трети характерно смещение дистального отломка кзади вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом м.б. повреждена подколенная артерия. Проксимальный – под действием приводящей группы мышц смещается кнутри.

 

Виды остеосинтеза:

1. Костный шов: применяется для соединения при переломах локтевого отростка и надколенника. В фрагментах делаются каналы и с помощью шов­ного материала их соединяют. Бывает:

a) Без моделирования костных фрагментов;

b) С моделированием костных фрагментов – способ «русский замок».

Происходит укорочение конечности на длину «русского замка», использует­ся для фиксации костных трансплантантов.

 

2.«Бандаж» – при косых и винтообразных переломах. Вокруг кости накладывается циркулярно несколько витков проволоки.

 

3.Металлоостеосинтез (способы):

а) Экстамедулярный: с помощью пластинки Лена, которая фиксируется снаружи с помощью шурупов.

b) Интрамсдулярный:

1. Открытый способ – с обнажением места перелома.

2. Закрытый способ – выполняется под контролем Rtg без обнаже­ния места перелома.

Классификация МОС по способу введения стержня:

• Антеградный способ: сверху вниз к плоскости перелома проводится штифт через полость костномозгового канала.

• Ретроградный способ: стержень вводится не через апофизарную об­ласть, а через линию перелома проксимальнее. После сопоставления костных отломков стержень ретроградно вводится в дистальный отло­мок.

 

4.Костный остеосинтез (способы):

a) Экстамедулярный: метод скользящего трансплантанта по Хахутову.

b) Интрамедулярный: проводится костный штифт.

 

5.Аппаратный остеосинтез:

Используется компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, аппа­рат Гудашаури и др. В нем имеются кольца и спицы. Спицы фиксируются в кольцах, натягиваются.

Преимущества:

1. Не требуется иммобилизация сустава.

2. Конечность находится в функционально активном состоянии.

3. После снятия аппарата не требуется разработка сустава.

4. Есть возможность удлинить конечность.

5. Возможность произвести компрессию костных отломков (в случаях об­разования ложного сустава, в гнойных очагах).

Недостаток: через кость проводятся спицы → м.б. спицевой остеомиелит.

 

Операции на сухожилиях:

Сухожильный шов. Классификация:

1. По времени выполнения:

a) Первичный шов (при ПХО раны). Чистая резаная рана с повреждением сухожилий.

b) Вторичный шов:

• Ранний – при заживлении раны первичным натяжением.

• Поздний – после заживления раны вторичным натяжением.

 

2. По способу хода нитей:

• С прямым ходом нитей;

• С образованием петель.

 

Требования к шву:

1. Прочность.

2. Шов не должен разволокнять сухожилие.

3. Нарушение кровоснабжения сухожилия д.б. минимальным.

4. Шов д.б. гладким (особенно для сухожилий синовиальных влагалищ).

5. Целостность синовиального влагалища д.б. восстановлена.

 

Сухожильный шов Кюнео выполняется шелковой или капроновой ни­тью с помощью прямых игл. В 1 нить вдевается 2 иглы, сухожилие прошива­ется в поперечном направлении, затем - крестообразно. Нити завязываются между концами сухожилий.

Недостаток:

1. Травматичность.

2. Нарушение кровоснабжения сухожилия.

 

Удлинение сухожилий:

1. Использование собственных сухожилий функционально менее зна­чимых мышц (m. palmaris longus, m. plantaris longus).

2. Использование участка фасции.

3. Использование трупных сухожилий (не приживается, но на его месте образуется собственная СТ).

 

Удлиннение ахиллова сухожилия:

1. По Байеру: сухожилие рассекается Z-образно в сагиттальной плоско­сти.

2. По Вульпиусу: сухожилие рассекается Z-образно во фронтальной плоскости.

 

Операции на суставах:

1. Пункция сустава (производится с лечебной и диагностической целью). Требования:

1. Строгое соблюдение асептики.

2. Анестезия места пункции.

3. Проведение пункции в определенных точках.

4. Перед пункцией необходимо сместить кожу.

5. Движение иглы сначала медленное, затем быстрое.

6. В 1-е сутки иммобилизация.

7. Лекарственный препарат вводят в объеме не более того, что был удален при пункции.

 

2. Артротомия (вскрытие полости сустава). Используется чаще как оперативный доступ к полости сустава, реже - для удаления инородных тел.

 

3. Резекция сустава. Классификация:

• Полная резекция удаление обоих суставных концов.

• Однополюсная – удаление одного суставного конца.

• Частичная – удаление части суставного хряща.

• Экономная – сохраняются метаэпифизарные зоны, не происходит угнетение роста кости в длину (используется у детей).

Резекция коленного сустава:

• По Текстору: делается подковообразный разрез на уровне надмыщелков бедра через все связки, осуществляется полная резекция сус­тавных поверхностей.

• По Корневу: полость сустава не вскрывается, пересекают lig. patellae, перепиливают надколенник во фронтальной плоскости, смещают все завороты к суставной щели и производят экономную резекцию.

4. Артродез (создание неподвижности в суставе при параличе мышц)

• Внутрисуставной – опиливаются суставные поверхности, и произво­дится остеосинтез.

• Внесуставной – введение параартикулярной костной пластинки (чаще в тазобедренном суставе).

 

5. Артрориз (ограничение подвижности в суставе). Выполняется чаще в голеностопном суставе при параличе среднелатеральных мышц голени. Вы­бивается костный штифт, на пяточной кости делается насечка, штифт встав­ляемся в насечку – остается небольшой зазор.

 

6. Тенодез (ограничение подвижности в суставе с помощью сухожилий), берется сухожилие парализованной мышцы, делается отверстие в кости, су­хожилие проводится через отверстие и прошивается.

 

7. Артропластика (восстановление подвижности в ранее неподвижном суставе).

Показания: анкилоз, резекция сустава. Эффективна в мелких суставах.

Этапы:

1. Рассоединение сросшихся суставных концов.

2. Моделирование суставных поверхностей.

3. Создание препятствия сращению (делается вставка между костями: фас­ция, кожа, твердая мозговая оболочка).

 

8. Пластика сустава (восстановление подвижности в суставе с помощью искусственных суставных поверхностей из синтетических материалов).

Показания: исправление деформации длинных трубчатых костей при анкилозах и контрактурах.

 

9. Остеотомия (операция рассечения кости). Классификация:

1) По цели:

• Корригирующая;

• Удлиняющая;

• Комбинированная.

2) По месту:

• Подвертельная;

• Надмыщелкавая;

• Подмыщелковая.

3) По линии пересечения кости:

• Угловая;

• Эллипсовидная.

Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава при порочном положении бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрак­тура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления костей и др.

Корригирующая остеотомия:

• Остеотомия бедра по Кочеву: по наружной поверхности бедра обнажа­ется большой вертел, в подвертельной области просверливают сквозное отвер­стие, кусачками Листона скусываются края, образуются седловидные поверхности, проводят остеосинтез, иммобилизируют. Анкилоз остает­ся, но исправляется положение кости.

• Остеотомия бедра по Козловскому : по нижнему краю большого вертела кость перепиливается, снимается надкостница, кость соединяется штифтами.

• Угловая надмыщелковая остеотомия но Репке .

Удлиняющая остеотомия: делают костные ступеньки и разводят кости на длину ступеньки.

• Комбинированная остеотомия по Богоразу : бедренная кость нарезается фрагментами, выстраивается в 1 линию штифтом.

 

10. Резекция кости (иссечение кости на протяжении). Классификация:

1) По укорочению кости:

• Частичная (без укорочения);

• Полная (с укорочением).

2) По отношению к надкостнице:

• Поднадкостничная (рассекается надкостница, смещается, распилива­ется кость);

• Чрезнадкостничная.

 

ЛЕКЦИЯ 5. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНО­СТЕЙ.

 

Ампутация – это ХО по удалению части конечности по линии диафиза кости. Экзартикуляция – это ХО по удалению части конечности по линии сус­тавной щели.

Ампутации это калечащие операции с большим косметическим дефектом, психологической травмой, ↓ функциональной активности, носят необратимый характер. Показания устанавливаются коллегиально.

Классификация:

1. По времени выполнения:

• Первичные (при ПХО раны, в 1-е сутки).

Показания: Относительные:

1. Отрыв конечности.

2. Конечность на лоскуте.

3. Повреждение магистральных сосудов, нервов.

4. Повреждение 2/3 периметра мягких тканей с магистральны­ми сосудами, нервами.

Абсолютные:

1. Ожоги и отморожения IV степени.

• Вторичные (не ограничены во времени).

Показания:

1.Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.

2. Анаэробная инфекция.

3. Опухоли.

• Реампутация (повторная ампутация на 1 и той же конечности).

Показания:

1. Порочная культя (наличие в области культи трофических язв, ос­теофитов, фантомных болей).

2. Хирургические ошибки (неправильный выбор уровня ампутации).

3. Физиологические реампутации (фалангизация I пястной кости по Альбрехту, расщепление костей предплечья по Крукенбергу).

 

2. По способу рассечения мягких тканей:

• Лоскутные (одно- и двухлоскутные). Длина лоскута = диаметр + 1/6 (на сократимость).

• Эллипсовидные.

• Циркулярные

Одномоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, мышцы, по линии со­кратимости мышц рассекается кость.

Двухмоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимо­сти кожи рассекаются мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются поверхност­ные мышцы, по линии сократимости поверхностных мышц рассекаются глу­бокие мышцы, по линии сократимости глубоких мышц рассекается кость.

Гильотинная: одновременное рассечение мягких тканей, кости, в резуль­тате кость выступает. Производится при анаэробной инфекции.

 

3. По способу укрыва опила кости:

Остео-, мио-, тендо-, фасцио-, кожнопластическая ампутация. Чаще ис­пользуется фасциопластика - лучше защита, предотвращение трофических язв.

 

Ход операции ампутации: Этапы:

1. Выбор уровня ампутации.

2. Дача наркоза.

3. Наложение жгута (исключение – облитерирующие заболевания, ана­эробная инфекция).

4. Рассечение тканей.

5. Перепиливание кости.

6. Обработка раны (туалет культи).

 

Способы обработки кости при ампутации:

• Апериостальный: после обнажения кости циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально и на 0, 5 см выше места смещения перепиливается (меньше образуется остеофитов).

 

• Субпериостальный: циркулярно отслоенная надкостница смещается проксимально, ниже производят распил кости, затем на линию распила укладывается отслоенная надкостница (используется у детей).

 

• Транспериостальный: циркулярно отслаивается надкостница, смеща­ется дистально, кость отпиливают на уровне разреза надкостницы.

 

Этапы обработки раны:

1. Перевязка магистральных сосудов кетгутом при необходимости с про­шиванием → ↓ натяжение жгута → проявляются мелкие сосуды, кото­рые прошиваются вместе с тканями.

 

2. Иссечение нервов – захват пинцетом, введение под оболочки новокаи­на, подтягивание и отсечение нерва на 5-6 см (профилактика образова­ния концевой невромы – источника фантомных болей).

 

3. Обработка мышц – можно сшивать антагонисты (профилактика их сме­щения сверх, обеспечение движения культи).

 

4. Сшивание кожи – швы снимают на 12-14 сутки.

 

Костнопластические ампутации бедра:

Способ Гритти-Шимановского – опиил бедренной кости укрывают над­коленником.

 

Способ Альбрехта – то же, но в надколеннике выпиливается ножка.

 

Способ Сабонеева – опил бедренной кости укрывают бугристостью большеберцовой кости.

 

Способ Каллендера (тендопластическая ампутация) – опил бедренной кости укрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями мышц задней группы бедра.

 

Костнопластические ампутации голени:

Костнопластическая ампутация голени по Биру: выпиливание мостика из большеберцовой кости, укрытие мостиком большеберцовой и малоберцовой костей.

 

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову: разрез на уровне лодыжек, проникновение в полость сустава, опиливается пяточный бу­гор и кость голени, они соединяются (не происходит укорочение конеч­ности, но технически сложная операция).

 

Экзартикуляции пальцев кисти.

Условие: формирующийся рубец д.б. на нерабочей поверхности.

Способы:

1. Мальгеню (ЭА I пальца – необходимо сохранить т. прикрепления к сесамовидной кости коротких мышц).

2. Фарабефа (ЭА II и V пальца – образуются боковые кожные лоскуты).

3. Люпи и «ракетки» (ЭА III и IV пальцев).

 

Экзартикуляции пальцев стопы. Способы:

1. Гаранжо – вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.

2. Ампутация по Шарпу – на уровне диафизов плюсневых костей.

3. ЭА в суставе Лисфранка – культя не отвисает книзу т.к. сохранены т. прикрепления разгибателей стопы.

4. ЭА по Шопару – нет т. прикрепления разгибателей стопы → свисание культи.

 

Протезирование: любая культя пригодна для протезирования. Ампута­ции у детей: субпериостальный способ. Учет роста кости.

 


Поделиться:



Популярное:

  1. A. Притяжения и отталкивания, силы отталкивания больше на малых расстояниях, чем силы притяжения. Б. Притяжения и отталкивания, силы отталкивания меньше на малых расстояниях, чем силы притяжения.
  2. Adjective and adverb. Имя прилагательное и наречие. Степени сравнения.
  3. D. НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ХРАНЕНИЯ И ДОСТУПА К ИНФОРМЦИИ О ПРОМЫШЛЕННОЙ СОБСТВЕННОСТИ
  4. D. Правоспособность иностранцев. - Ограничения в отношении землевладения. - Двоякий смысл своего и чужого в немецкой терминологии. - Приобретение прав гражданства русскими подданными в Финляндии
  5. D. ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИСОЕДИНЕНИЯ К ГААГСКОМУ СОГЛАШЕНИЮ
  6. D. ПРОЕКТ ДОГОВОРА ВОИС ПО УРЕГУЛИРОВАНИЮ СПОРОВ МЕЖДУ ГОСУДАРСТВАМИ В ОБЛАСТИ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
  7. E) Казахский государственный педагогический институт.
  8. E. сельскохозяйственное орудие
  9. F. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ЛИЦЕНЗИОННЫМИ ДОГОВОРАМИ
  10. F. КОНВЕНЦИИ ПО ФОНОГРАММАМ И СПУТНИКАМ И РАЗВИВАЮЩИЕСЯ СТРАНЫ
  11. F. МЕЖПРАВИТЕЛЬСТВЕННОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО
  12. F70.99 Умственная отсталость легкой степени без указаний на нарушение поведения, обусловленная неуточненными причинами


Последнее изменение этой страницы: 2016-03-17; Просмотров: 876; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.203 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь