УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ № 14

Для проведения занятия на 5 курсе стоматологического факультета

по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Тема: Невриты лицевого нерва. Паралич мимической мускулатуры. Хирургические методы коррекции.

Время 6, 5 часа

УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

1. Уметь распознать клинические проявления заболеваний и повреждений лицевого нерва.

2. Уметь составлять схему обследования и уметь подготовить пациента к хирургическому лечению заболеваний и повреждений лицевого нерва.

2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, слайды, муляжи верхней и нижней челюсти, рентгенограммы. Занятие проводится в стационаре челюстно-лицевой хирургии, хирургическом кабинете стоматологической поликлиники.

3. ВОПРОСЫ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

1. Проводить обследование пациентов.

2. Определять анатомические особенности строения челюстно-лицевой области, зубов и органов полости рта, характер и локализацию анатомических нарушений

3. Определять характер и выраженность функциональных нарушений органов ЧЛО.

ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ

1. Этиология, патогенез. Классификация поражений лицевого нерва.

2. Хирургические аспекты лечения травмы лицевого нерва.

3. Сроки и показания к хирургическим паллиативным операциям при параличе мимических мышц.

4. Послеоперационная реабилитация.

ХОД ЗАНЯТИЙ

Нейропатии лицевого нерва

Частота поражения лицевого нерва обусловлена своеобразным анатомическим расположением его в узком фаллопиевом канале и особенностями кровоснабжения. Диаметр фаллопиевого канала уменьшается при переходе от вертикального направления хода канала к горизонтальному. При этом толщина нервного ствола не изменяется. Это может явиться фактором, предрасполагающим к поражению ствола лицевого нерва при инфекционно-аллергических поражениях.

Причины возникновения:

· осложнения отита, паротита;

· осложнения воспалительных процессов в области основания мозга;

· нейроинфекция, энцефалит;

· пищевые интоксикации;

· наследственная предрасположенность;

· инфекционно-аллергическое поражение нерва в фаллопиевом канале;

· опухоли;

· переохлаждение;

· гипертонический криз, атеросклероз;

· раны мягких тканей околоушной области;

· травмы височной кости и сосцевидного отростка.

Травматические поражения лицевого нерва могут возникнуть при оперативных вмешательствах на околоушной железе, височной кости, сосцевидном отростке, височно-нижнечелюстном суставе, операциях при абсцессах и флегмонах в подчелюстной области, экстирпации поднижнечелюстной слюнной железы, травмах лица и челюстей, переломах основания черепа, огнестрельных ранениях лица. В амбулаторной практике встречаются случаи развития парезов мимической мускулатуры при анестезии.

Классификация.

По классификации О.А.Калинина и М.А.Шутер (1970) невриты лицевого нерва подразделяются на:

· ишемические (параличи Белла, ревматические, простудные);

· травматические (при переломе основания черепа; при операциях на ухе; при родовой травме);

· отогенные;

· обусловленные опухолями (внутричерепными, внутри и вне височной кости);

· при полиомиелите;

· при herpeszoster oticcus;

· при синдроме Мелькерсона-Розенталя-Хеерфордта;

· при уродствах развития уха;

· при лицевом гемиспазме.

С учетом основных групп этиологических факторов все невриты лицевого нерва можно разделить на:

· травматические;

· нетравматические;

а.) инфекционные;

б.) неинфекционные.

Большинство авторов придерживаются сосудистой теории невритов лицевого нерва. Механизм поражения лицевого нерва при этом объясняется расстройством внутриканального кровообращения, возникновением стойких спазмов сосудов с развитием ишемических явлений в нерве.

В патогенезе невритов лицевого нерва лежат ишемические расстройства, отек, нарушение лимфообращения, воспалительные реакции в нерве, обусловленные инфекцией, охлаждением, травмой и т.п.

Клиническая картина неврита лицевого нерва характеризуется остро развившимся парезом или параличом мимической мускулатуры, чувствительными и вегетативными нарушениями. Обычными являются односторонние поражения. Двухсторонние поражения нерва крайне редки (до 2% всех случаев поражения нерва).

При одностороннем поражении:

· носогубная складка на стороне поражения сглажена, рот перетянут в здоровую сторону;

· на больной стороне рот неподвижен, и вследствие плохого смыкания губ слюна и набранная в рот жидкость вытекают из угла на стороне поражения;

· пища при пережевывании застревает между щекой и наружной поверхностью альвеолярного отростка на стороне поражения;

· пациент не может задуть свечу, свиснуть;

· веки на стороне паралича раскрыты шире, чем на здоровой;

· при попытке закрыть глаза веки полностью не смыкаются и через открытую глазную щель видна склера;

· из-за неполного примыкания нижнего века к склере из глаза постоянно вытекает слеза, поверхность глаза не увлажняется, становится сухой, что может привести к воспалительным процессам в конъюктиве и роговице;

· пациент не может наморщить лоб, нахмурить бровь на пораженной стороне.

Паралич мимических мышц при неврите лицевого нерва может сопровождаться расстройством чувствительности участка кожи в зоне околоушной области, сосцевидного отростка. Расстройства чувствительности проявляются в виде легких гиперстезий и парестезий.

Параличу мимических мышц могут предшествовать боли за 1-2 дня до появления двигательных расстройств. Боли могут возникнуть и одновременно с появлением двигательных нарушений.

Клиническая симптоматика в зависимости от уровня поражения лицевого нерва.

При поражении на определенном уровне к клинике паралича мимических мышц присоединяются другие симптомокомплексы, обусловленные поражением промежуточного нерва: расстройство вкуса, расстройство слюноотделения, расстройство слезоотделения.

Выраженный болевой синдром характерен для поражения лицевого нерва до отхождения от него барабанной струны. В этих случаях боли и расстройства чувствительности могут отмечаться в области уха, сосцевидного отростка, виска, затылочной мышцы, около губ и носа. Боли могут появляться через 2-5 дней после появления паралича мимических мышц и продолжаться до 2, 5 недель.

В случаях поражения нерва дистальнее отхождения барабанной струны, боли обычно менее выражены. Область расстройства чувствительности также более ограничена (ухо, сосцевидный отросток, затылочные мышцы). Часто при этом нарушений чувствительности не бывает вообще. Особенно сильные боли развиваются при поражении лицевого нерва на уровне расположения коленчатого узла.

Клиническая симптоматика при неврите лицевого нерва

в зависимости от уровня поражения лицевого нерва

Уровень поражения лицевого нерва	Наличие паралича мимических мышц	Расстройство слюноотде-ления	Нарушение лакримации	Расстройство слуха
Ядра лицевого нерва. Во-локна внутри мозгового ствола	Паралич мимических мышц		Слезотечение	Гиперакузия
Поражение корешка в месте выхода из мозгового ствола	Паралич мимических мышц	Сухость в полости рта	Сухость склер	Гиперакузия
Поражение в костном ка-нале до коле-на	Паралич мимических мышц	Сухость в полости рта	Сухость склер	Гиперакузия
Поражение в костном ка-нале ниже отхождения n.petrosis	Паралич мимических мышц	Сухость в полости рта	Слезотечение	Гиперакузия
Поражение в костном ка-нале ниже отхождения n.stapedii и выше hordae tympani	Паралич мимических мышц	Сухость в полости рта	Слезотечение
Поражение в костном ка-нале ниже отхождения hordae tympani	Паралич мимических мышц		Слезотечение
Поражение после выхода из шилосос-цевидного отверстия	Паралич мимических мышц		Слезотечение

Блефарорафия (канторафия)

Сужение глазной щели показана в случаях слезотечения из глаза на больной стороне.

Операция может проводиться путем сшивания ресничного края век в области внутреннего или наружного угла глаза.

Предпочтительней метод - в области медиального угла глазной щели, так как при лагофтальме часто наблюдается выворот слезной точки на нижнем веке.

Техника операции:

1. Местная анестезия.

2. Разрез по ресничному краю на верхнем и нижнем веке длиной 6-8 мм между слезными точками и ресницами на глубину 2 мм.

3. Наложение швов из полиамидных нитей только на ресничные края раны. Прекращается слезотечение, восстанавливается отток слезы по слезным каналам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После контроля результатов усвоения преподаватель дает оценку работы на занятии каждого студента, отвечает на вопросы студентов. Дается задание на следующее занятие.

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. – М.: Медицинская литература, 1999. - С.262-272.

2. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. – Т.1. - М.: Медицина, 2000. - С.599-612.

3. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. – Т.2. - М.: Медицина, 2000. - С.157-174.

4. Лекции кафедры.

Дополнительная

1. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Т. II. - Киев: Червона Рута-Турс, 1998. - С.185-208.

2. Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. - М.: Медицина, 1981. – С.15-68

3. Неотложные состояния и алгоритмы оказания неотложной помощи в амбулаторной практике врача-стоматолога: метод, реком. / О. П. Чудаков [и др.]. Мн.: БГМУ, 2004., 56с.

4. Физиотерапия в комплексном сбалансированном лечении пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области: учеб-метод, пособие / О. П. Чудаков [и др.]. Мн.: БГМУ, 2001. 18 с.

5. Лечебная физкультура в медицинской реабилитации пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области: учеб.-метод. пособие / О. П. Чудаков [и др.]. Мн.: БГМУ, 2001. 18с.

6. Быкадорова, Л. Г. Дифференциальная диагностика болевых синдромов лица / Л. Г. Быкадорова, Т. Б. Людчик, Мн.: МГМИ, 1999.

7. Походенко-Чудакова, И. О. Руководство по традиционным и современным способам и методам рефлексотерапевтических воздействий при болезнях челюстно-лицевой области / И. О. Походенко-Чудакова, О. П. Чудаков. Мн., 2003. 351 с.

Задача №1.

Пациентка, 45 лет, обратилась к стоматологу с жалобами на отсутствие движений и гиперестезию в области правой половины лица, невозможность сомкнуть веки, слезотечение, слюнотечение в области угла рта справа. Из анамнеза выяснено, что данные жалобы возникли после сильного переохлаждения, пробовала лечиться домашними средствами, без эффекта, обратилась к стоматологу. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается отек мягких тканей лица справа. Кожа гиперемирована, гиперестезия, мягкие ткани правой половины лица опущены, без движений. Отмечается слезо- и слюнотечение Пальпация правой половины лица слабо болезненна, особенно в околоушно-жевательной области справа. Пациентка не может сомкнуть веки, при попытке оскалить зубы, угол рта слева не поднимается, не может сомкнуть губы " трубочкой".

1. Проведите обоснование диагноза. 2. Обоснуйте диагноз. 3. Наметьте план лечения.

Задача №2.

Пациентка, 27 лет, обратилась с жалобами на неполное смыкание век правого глаза, слезотечение. Перечисленные жалобы появились после перенесенной неделю назад ОРВИ.

1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план лечения.

Задача №3.

Пациентка, 42 лет, перенесла операцию по поводу удаления аденомы околоушной слюнной железы слева. Во время операции повреждена краевая ветвь лицевого нерва слева. По техническим причинам сшить концы лицевого нерва во время операции не удалось. Через 3 месяца поступила в клинику микрососудистой хирургии на оперативное лечение.

1. Какие методы оперативного лечения необходимы в данном случае, чем определяется выбор метода?

Задача №4.

Пациент 45 лет обратился в клинику с жалобами на отставание движений мягких тканей левой половины лица по сравнении с правой, которое возникло после операции удаления опухоли околоушной слюнной железы слева год назад. Витаминотерапия и ЛФК в последние месяцы оказали незначительный положительный эффект.

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы?

3. Какое обследование необходимо провести для этой цели?

Задача№ 5.

Пациент, 56 лет, обратился в клинику с жалобами на неполное смыкание век левого глаза, опущение угла рта слева. Симптомы пареза мимических мышц в области левой половины лица появились около месяца назад без видимых причин, постоянно усиливаются.Составьте и обоснуйте тактику обследования.

Задача№6.

Пациентка, 23 лет, обратилась с жалобами на асимметрию лица за счет опущения нижнего века слева, слезотечение из левого глаза. Больна в течение 3 месяцев, когда после травмы левой половины лица отмечала отсутствие движений нижнего века. Левая половина лица опущена, отмечается слезотечение из левого глаза, угол рта слева отстает в движении.

1. Поставьте предположительный диагноз. 2. Какими клиническими тестами можно проверить состояние краевой ветви лицевого нерва? 3. Какие жалобы могла бы еще высказать пациентка?

Задача №7.

Пациент, 48 лет, обратился в клинику с жалобами на асимметрию лица за счет опущения угла рта справа, наличие хронической трещины в области нижней губы справа. Из анамнеза выяснено, что 2 года назад был оперирован по поводу опухоли околоушной слюнной железы справа. Курит в течение 4 лет, имеет привычку облизывать губы.

1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие клинические данные и дополнительные сведения необходимы для постановки окончательного диагноза?

3. Соответствуют ли все жалобы пациента клинике основного заболевания?

Тесты

1. Остро развившийся парез или паралич мимической мускулатуры в какой-либо половине лица, сопровождающийся чувствительными и вегетативными нарушениями называется:

1) неврит тройничного нерва;

2) неврит лицевого нерва;

3) невралгия лицевого нерва;

4) невралгия тройничного нерва.

2. Укажите этиологические факторы в развитии неврита лицевого нерва:

1) травма;

2) перенесенные инфекции, интоксикации;

3) энцефалит;

4) переохлаждение;

5) расстройства мозгового кровообращения;

3. Какие клинические симптомы характерны при поражении лицевого нерва после его выхода из шило-сосцевидного отверстия?

1) парез и паралич мимических мышц;

2) сухость полости рта;

3) расстройство лакримации (слезотечение);

4) расстройство лакримации (сухость склеры);

5) расстройство слуха (гиперакузия).

4. Травматический неврит лицевого нерва и его ветвей может возникнуть как осложнение челюстно-лицевых операций в следующих областях:

1) околоушно-жевательной;

2) поднижнечелюстной;

3) в области твердого неба;

4) в области щеки;

5) в области глоточного отростка околоушной слюной железы.

5. Укажите физиотерапевтические средства, которые можно применять с первых суток развития неврита лицевого нерва:

1) сухое тепло на пораженную сторону;

2) локальная гипотермия на пораженную сторону;

3) УВЧ-терапия на пораженную сторону и сосцевидный отросток;

4) электрическая ритмичная стимуляция мимической мускулатуры пораженной стороны;

5) массаж здоровой стороны.

6. Укажите физиотерапевтические средства физического воздействия, которые можно применять в остром периоде развития неврита лицевого нерва:

1) парафиновые, озокеритовые аппликации на пораженную сторону,

2) лечебную гимнастику;

3) грязевые аппликации;

4) легкий массаж мимической мускулатуры на пораженной стороне;

5) все перечисленные выше средства.

7. Укажите средние сроки восстановления функции лицевого нерва при отсутствии его полного анатомического разрыва:

1) 14 дней;

2) 5-6 месяцев;

3) 12 месяцев и более;

4) 3 дня.

8. Укажите виды оперативных вмешательств, приводящих к восстановлению функции мимических мышц при травматическом неврите лицевого нерва:

1) декомпрессия нервного ствола;

2) динамическое подвешивание лоскутом из височной мышцы;

3) сшивание концов поврежденного нервного ствола;

4) трансплантация в дефект лицевого нерва переднего кожного нерва бедра;

5) резекция мимических мышц на здоровой стороне.

9. Укажите операции динамического подвешивания при параличе мимических мышц.

1) миопластика лоскутом из височной мышцы;

2) пластика фасцией бедра;

3) миопластика лоскутом из жевательной мышцы;

4) резекция мимических мышц на здоровой стороне.

10. Наиболее выраженная деформация лица при парезе следующих ветвей лицевого нерва

1. височной и скуловой

2. щечной и скуловой

3. щечной и маргинальной

4. маргинальной

5. маргинальной и шейной

11. Повреждение протока околоушной слюнной железы может сопровождаться

1. повреждением скуловой ветви лицевого нерва

2. повреждением щечной ветви лицевого скелета

3. повреждением околоушной слюнной железы

4. всем перечисленным

5. ничем из выше перечисленного

12. Опухоли околоушной слюнной железы, сопровождающиеся параличом лицевого нерва

1. обычно доброкачественные

2. обычно злокачественные

3. обычно при смешанной опухоли

4. показывают, что железа инфицирована

5. ничто из вышеперечисленного

Ответы: 1 – 2; 2 – 1, 2, 3, 4; 3 – 1, 3; 4 – 1, 2, 4, 5; 5 – 1, 3; 6 – 5; 7 – 2; 8 – 1, 3, 4; 9 – 1, 3; 10 – 3; 11 – 3; 12 – 2.