Опухоли поджелудочной железы

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 13Следующая ⇒

Опухоли поджелудочной железы (ПЖ) отличаются чрезвычайным многообразием, их распространенность на протяжении последних десятилетий быстро увеличивается, а число публикаций, посвященных этому разделу онкологии, стремительно возрастает.

Выделяют доброкачественные (аденома, цистаденома), злокачественные (рак) и опухоли из островковых клеток поджелудочной железы (нейроэндокринные опухоли, АПУДомы), которые, в свою очередь, бывают доброкачественными и злокачественными (остров‑ ковоклеточный рак). Самой часто встречающейся опухолью ПЖ является рак (протоковая аденокарцинома).

Введение

С анатомо‑ физиологической, а отчасти и клинической точек зрения к головке поджелудочной железы (ПЖ) тесно примыкают Фатеров сосок (ФС), окружающий участок двенадцатиперстной кишки (ДПК) и терминальный отдел общего желчного протока. Нередко и не вполне корректно эти опухоли объединяют и называют «опухолями периампулярной области». Проблемы диагностики и лечения опухолей упомянутых органов и анатомических образований представляют большой интерес. Эти заболевания нередко объединяют, так как по патофизиологическим последствиям, клинике и хирургическому лечению они во многом сходны. Важнейшим общим клиническим проявлением этих опухолей является обтурационная желтуха. Прогноз же заболевания, о чем мы попытались написать в данном разделе учебного пособия, существенно зависит от многих факторов.

С развитием и внедрением в практику современных методов исследования (фиброгастродуоденоскопии (ФГС), ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ)) появились возможности диагностики опухолей ПЖ и периампулярной области на доклинических стадиях. Развитие хирургии ПЖ привело к значительному увеличению числа радикальных операций, что, в свою очередь, дало морфологам возможность детально изучить опухоли этого органа.

Последние десятилетия диагностике и лечению опухолей ПЖ, большого дуоденального сосочка и внепеченочных желчных протоков уделяется большое внимание. Эти вопросы постоянно обсуждаются на Всероссийских и международных научных конференциях, съездах и симпозиумах. Панкреатодуоденальная область перестала считаться недоступной для оперативного вмешательства. В специализированных клиниках, к которым относится и наша клиника факультетской хирургии им. проф. А. А. Русанова СПбГПМА, накоплен достаточно большой опыт радикальных операций при опухолях указанных локализаций. Улучшение хирургической техники, развитие анестезиологии и реанимации, появление эффективных антибиотиков, препаратов, понижающих секрецию поджелудочной железы, позволили существенно снизить послеоперационную летальность.

Рак поджелудочной железы

Актуальность проблемы и распространенность заболевания

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных и трудноизлечимых онкологических заболеваний. Резектабельность (под нею понимают возможность выполнения резекции у госпитализированных больных) редко превышает 20 %, госпитальная летальность среди радикально оперированных в специализированных клиниках редко превышает 5 %. Вместе с тем, пятилетняя выживаемость после резекции ПЖ по поводу рака, как правило, составляет 5–8%.

РПЖ занимает в развитых странах 4–5 место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10 % всех опухолей пищеварительной системы. Мужчины заболевают в 1, 5 раза чаще, чем женщины, пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет. В США каждый год выявляются 11 новых заболеваний на 100 тыс населения, в Англии и Японии – 16, в Италии и Швеции –

18. В России заболеваемость РПЖ составляет 8, 6, в Москве – 11, 4, а в Санкт‑ Петербурге в 2001 г. – 14, 8 на 100 тыс. жителей.

Пристальное внимание к диагностике и лечению РПЖ железы вызвано ростом заболеваемости, за последние 30 лет на 30 %, и неудовлетворительными результатами лечения – до 90 % больных умирают в течение года после установления диагноза.

Этиология и патогенез

РПЖ чаще встречается среди городских жителей, употребляющих большое количество мяса и жиров. Курение способствует канцерогенезу вообще и РПЖ в частности (у курильщиков он регистрируется в 2–2, 5 раза чаще, чем у некурящих). Предполагается, что канцерогены, содержащиеся в табаке, могут при определенных условиях с желчью попадать в панкреатический проток, провоцируя сначала воспаление и затем возникновение опухоли. Считается, что потребление больших количеств (более 3 чашек в день) кофе повышает риск заболевания, но истинные причинно‑ следственные связи остаются в данном случае неясными.

Патологическая анатомия

Опухоль ПЖ чаще представляет собой аденокарциному, растущую из эпителия протоков. Рак головки ПЖ встречается примерно в 75 % случаев (почти у четверти этих больных опухоль локализуется в крючковидном отростке), тела и хвоста – в 25 %.

На момент установления диагноза опухоль почти у половины больных уже распространяется за пределы ПЖ, а у трети выявляются отдаленные метастазы.

В зависимости от первичной локализации опухоли может происходить ее инвазия в различные соседние органы и ткани:

1) при локализации опухоли в головке – в холедох, ДПК, воротную вену, чревный ствол и его ветви, брыжейку поперечной ободочной кишки;

2) при локализации в теле и хвосте – в воротную и селезеночную вены, общую печеночную и селезеночную артерии, чревный ствол, аорту, желудок, брыжейку и/или стенку поперечной ободочной кишки.

Как уже упоминалось, РПЖ рано метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Поражаются регионарные лимфатические узлы: панкреатодуоденальные, ретропилорические, перипортальные (гепатодуоденальные), перицелиакальные, мезентериальные, парааортальные. Гематогенные метастазы чаще всего локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, почках и т. д.

Классификация рака поджелудочной железы

При анализе большого клинического (более 700 больных РПЖ) нами было установлено, что рак крючковйдного отростка (КО) ПЖ, как правило, относимый к опухолям головки ПЖ, имеет некоторые клинические отличия и особенности хирургического лечения, о которых подробнее говорится в соответствующем разделе пособия. Это послужило основанием для выделения еще одной локализации РПЖ – рака КО, в дополнение к раку головки, тела и хвоста.

Гистологически выделяют аденокарциному, плоскоклеточный рак, цистаденокарциному, ацинарный рак, недифференцированный (анапластический) рак. Считается, что у каждого десятого больного РПЖ развивается мультитицентрично. Распространенность опухолевого процесса оценивается по системе TNM.

Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание) Т – первичная опухоль.

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).

Т1 – опухоль ограничена ПЖ, до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль ограничена ПЖ более 2 см в наибольшем измерении.

ТЗ – опухоль распространяется за пределы ПЖ, но не вовлекает чревную или верхнюю брыжеечную артерию.

Т4 – опухоль распространяется на чревную или верхнюю брыжеечную артерию.

N – регионарные лимфатические узлы.

NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

М – Отдаленные метастазы.

MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

M1 – имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Клиническая картина и данные объективного исследования

Плохие результаты лечения РПЖ связаны, прежде всего, с поздней его диагностикой. Клиническая картина заболевания чаще всего развивается постепенно. Средняя длительность клинических проявлений до установления диагноза составляет 2–4 мес. К основным начальным (в дожелтушной фазе заболевания при раке головки ПЖ), хотя и далеко не ранним проявлениям рака ПЖ относят дискомфорт в верхней части живота в виде чувства тяжести и переполнения желудка, особенно после еды, а также боли, потерю массы тела, снижение аппетита и тошноту. Неспецифичность этих симптомов часто является причиной поздней диагностики заболевания. К классическим, хотя обычно и более поздним симптомам РПЖ, относятся желтуха, потеря массы тела и боль в животе.

Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Ведущими клиническими симптомами рака головки ПЖ являются желтуха, обычно появляющаяся без болевого приступа (92–98 %), потеря массы тела (65–80 %) и боли (45–65 %). При раке тела и хвоста чаще всего отмечаются потеря массы тела (более 90 %) и боли (более 70 %). Вместе с тем нами отмечено, что при раке КО, в отличие от рака головки железы, к которому, как уже упоминалось, его относят, наиболее частыми жалобами больных являются боли (70 %) и потеря массы тела (50 %), а желтуха встречается крайне редко (около 15 %) и является более поздним симптомом.

При описании клинической картины РПЖ нередко начинают с синдрома механической желтухи, так как это наиболее яркий и частый синдром при раке головки ПЖ, который, как уже указывалось, встречается более чем в 70 % случаев РПЖ. Механическая желтуха нередко является первым, но, к сожалению, не ранним признаком, с появлением которого заболевание переходит во вторую (желтушную) фазу. Механическую желтуху не всегда легко отличить от паренхиматозной, так как в обоих случаях обычно не развивается болевой синдром. До 80 % больных с синдромом желтухи первоначально госпитализируют в инфекционные стационары. При этом иногда на установление характера желтухи затрачивается более 4 недель, что приводит к развитию печеночной недостаточности, резко ухудшает непосредственные результаты оперативного лечения и онкологический прогноз. Желтуха отмечается в 90 % случаев рака головки ПЖ. Для механической желтухи при раке головки ПЖ характерно неуклонное прогрессирование билирубинемии. Время появления желтухи при раке головки ПЖ зависит от близости опухоли к общему желчному протоку: чем ближе к нему локализуется опухоль, тем раньше появляется желтуха и наоборот. Застой желчи в желчевыводящей системе способствует присоединению энтерогенной инфекции, развитию холангита. Холестаз и инфекционный процесс вызывают тяжелые изменения в печени, что приводит к нарушению ее функции и может явиться причиной смерти больных в послеоперационном периоде. Сдавление опухолью v. portae приводит к развитию портальной гипертензии. Нарушение поступления желчи в кишечник вызывает расстройство пищеварения. Развивается кишечника, снижается иммунологическая защита организма, появляется токсемия.

В 45–60 % случаев желтухе сопутствует кожный зуд. Его интенсивность не зависит от выраженности желтухи. Появлению этого зуда способствует увеличение содержания в крови гистаминоподобных веществ и желчных кислот. В ряде случаев кожный зуд может появиться в дожелтушном периоде и быть первым признаком холестаза.

Возникновение потери массы тела связано, с одной стороны, с самим опухолевым процессом, вызывающим снижение аппетита и повышение основного обмена на 50–70 %, а с другой – со сдавлением опухолью главного панкреатического протока, что приводит к нарушению пищеварения, обусловленному недостаточным поступлением в ДПК панкреатических ферментов и желчи.

При опухолях головки ПЖ боль чаще локализуется в области эпигастрия и в правом верхнем квадранте живота, при опухолях тела – по средней линии, а хвоста – в левом верхнем квадранте. Боль может быть слабой, упорной, тупой, резкой или же сверлящей, иррадиирующей в спину. На относительно ранних стадиях рака боль встречается у 30^0 % больных и связана со сдавлением главного панкреатического протока, развитием панкреатической гипертензии и панкреатита. Сильная некупируемая боль свидетельствует о распространении опухоли на забрюшинное пространство и инвазии в нервные сплетения.

Диспептические симптомы – анорексия, тошнота, рвота, поносы, запоры, метеоризм наблюдаются примерно у 40 % больных. Они связаны с холестазом и секреторной недостаточностью ПЖ.

Слабость, повышенная утомляемость – являются следствием расстройств питания, анемизации, нарушения обмена веществ.

Повышение температуры тела – наблюдается в 30 % случаев. Чаще всего этот симптом является следствием развития вторичного воспалительного процесса – холангита и панкреатита. Реже температура тела повышается из‑ за нарушения терморегуляции при раке.

При объективном исследовании часто выявляют похудание, желтуху, увеличение размеров и болезненность печени. При обтурационной желтухе появляется темная моча (наличие желчных пигментов) и обесцвеченный глиноподобный кал. Несмотря на увеличение желчного пузыря при холестазе, он пальпируется только в 40–60 % случаев ( симптом Курвуазъе). Увеличенный и безболезненный желчный пузырь желтушного больного, отсутствие предшествующей желтухе печеночной колики заставляет предположить злокачественную обтурацию дистальных отделов внепеченочных желчных протоков.

Спленомегалия может быть результатом портальной гипертензии, развивающейся вследствие сдавления, опухолевой инфильтрации или тромбоза воротной и селезеночной вен (подпеченочный портальный блок). При распаде рака БДС, прорастании в ДПК опухоли головки ПЖ могут наблюдаться кровотечения. Опухоль, располагающаяся в области тела и хвоста железы, пальпируется примерно у 40–50 % больных, что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о большой распространенности процесса. Гепатомегалия, связанная с холестазом, чаще определяется при опухолях головки, а бугристость поверхности печени свидетельствуют

о наличии в ней метастазов. К физикальным признакам РПЖ относится систолический шум, который можно слышать под мечевидным отростком или чуть левее. Он объясняется инвазией опухоли и/или сдавлением ею чревного ствола и/или селезеночной артерии и поэтому, как правило, является признаком значительного местного распространения опухоли.

Раковая опухоль способствует повышению свертываемости крови, поэтому при РПЖ иногда возникают периферические тромбофлебиты. Этому способствует и проникновение из ПЖ железы в кровь трипсина, повышающего активность свертывающей системы. Тромбофлебиты встречаются приблизительно у 10 % больных, причем чаще при опухолях тела или хвоста ПЖ.

Асцит при РПЖ возникает вследствие метастазирования опухоли по брюшине, сдавления воротной вены, массивного метастатического поражения печени, прогрессирующей гипопротеинемии. При ацинарно‑ клеточной карциноме, которая встречается редко (в 1–3 % случаев), под кожей могут появляться болезненные узелки, обусловленные очаговым некрозом подкожной клетчатки, а также боли в суставах.

Описанные симптомы, как уже указывалось, являются довольно поздними и выполнить радикальную операцию можно лишь 10–20 % больных. Однако в редких случаях внезапно развившийся сахарный диабет или острый панкреатит у больных старше 50 лет могут быть первыми проявлениями рака этой локализации. Иногда они отмечаются за 1–2 года до появления других клинических признаков. Развитие сахарного диабета на ранних стадиях связывают с выработкой опухолью супрессора периферических рецепторов инсулина. Панкреатит бывает первым проявлением заболевания, если опухоль локализуется в главном панкреатическом протоке или близко от него, рано вызывая нарушения оттока сока ПЖ.

Таким образом, исходя из изложенного выше, рак поджелудочной железы следует подозревать у больного в возрасте старше 50 лет, у которого определяется любой из следующих клинических признаков (в порядке убывания значимости): 1) желтуха, возникшая без болевого приступа; 2) необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10 %; 3) необъяснимая боль или дискомфорт в верхнем отделе живота, особенно при отрицательных результатах рентгенологического и эндоскопического исследования верхних отделов желудочно‑ кишечного тракта; 4) необъяснимые боли в пояснице;

5) приступ панкреатита без видимой причины (отсутствия алкогольного анамнеза, ЖКБ, погрешности в диете, травмы и т. д.);

6) экзокринная недостаточность ПЖ без очевидной причины, проявляющаяся неустойчивым стулом, частыми поносами; 7) внезапное начало сахарного диабета без предрасполагающих факторов, таких как ожирение или наследственный анамнез.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Данные традиционных лабораторных исследований чаще всего не специфичны для РПЖ.

Анемия встречается у половины больных РПЖ и объясняется угнетением кроветворения и/или нередко сопутствующим эрозивным дуоденитом, прорастанием опухоли и кровотечением из нее в просвет ДПК. Лейкоцитоз отмечается только при развитии холангита и деструктивного панкреатита. Каловые массы имеют характерный «жирный» блеск и мягкую консистенцию. Стеаторея определяется у 10–20 % больных. Уровень амилазы и липазы в сыворотке крови повышается в 10 % случаев. Рак головки ПЖ с обструкцией желчного протока сопровождается гипербилирубинемией (с преобладанием прямой фракции). Холестаз приводит к глубоким нарушениям обмена липидов, вследствие чего отмечается увеличение содержания холестерина в сыворотке крови. При опухолевой желтухе повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) в 5‑ 10 раз отмечается в 90 % случаев, причем примерно в трети случаев это может произойти и до появления гипербилирубинемии. Содержание ЩФ повышается как в результате нарушения естественного пути ее выведения и экскреции гепатоцитами, так и вследствие резкого увеличения синтеза пролиферирующим эпителием желчных канальцев. При длительной механической желтухе отмечается диспротеинемия и гипопротеинемия, снижение уровня протромбина. Содержание AJ1T и ACT у большинства больных бывает повышенным не более чем в 5‑ 10 раз, что используется для дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, при котором уровень этих ферментов повышается в десятки раз. Изменения в крови, моче и кале у больных раком тела и хвоста ПЖ часто отсутствуют. У 10–52 % пациентов отмечается инсулиновая недостаточность, что проявляется той или иной степенью гипергликемии и связано с одним из следующих факторов: 1) разрушением островкового аппарата растущей опухолью (при локализации опухоли в хвосте), 2) развитием обструктивного панкреатита.

Определение уровня опухолевых маркеров Предложено применение в качестве скрининг‑ теста РПЖ определение уровня опухолевых маркеров (ОМ). Наибольший интерес из них представляют карбогидратные антигены СА 19‑ 9, СА 50, СА 72‑ 4, Са 125, СА 242, САМ 17‑ 1 канцерэмбриональный антиген (СЕА); ферменты: GT‑ 11, эластаза. Достаточно информативным и хорошо изученным является ОМ СА 19‑ 9. Считается, что при РПЖ этот маркер является не только диагностически значимым, но и с его помощью можно более точно определить стадию рака, оценить эффективность хирургического и химиолучевого лечения, а степень снижения уровня СА 19‑ 9 после резекции ПЖ по поводу рака является прогностическим фактором, и в этих случаях маркер может быть использован для динамического наблюдения за больными. Диагностическая чувствительность СА 19‑ 9 при раке ПЖ составляет 73–95 %, специфичность – 63–78 %, эффективность – 76–97 % [1].

Недостатком СА 19‑ 9 является то, что его уровень бывает нормальным на ранних стадиях РПЖ, что затрудняет использование этого ОМ для скрининга. Известны случаи, когда и при распространенном РПЖ с множественными отдаленными метастазами уровень СА 19‑ 9 существенно не повышался или даже оставался в пределах нормы. Это объясняют и тем, что СА 19‑ 9 и многие другие ОМ – белки эктодермального происхождения, образующиеся у людей, эритроциты которых содержат Lewis‑ антиген.

Повышение уровня СЕА при РПЖ чаще всего свидетельствует о метастатическом поражении печени. Пациенты, у которых уровень СЕА больше 15 нг/мл, имеют достоверно меньшую выживаемость. Практически возможности использования СЕА при диагностике РПЖ ограничены, так как его чувствительность составляет 35–62 %, специфичность – 52–77 %, а эффективность – 64–75 %. Учитывая все сказанное, СЕА применяется для повышения эффективности диагностики Р ПЖ в комплексе с другими ОМ.

Недостаточная специфичность ОМ, особенно при небольших, удалимых опухолях, повышение их уровня при неопухолевых заболеваниях печени и ПЖ, колоректальном и некоторых других раках, ограничивает диагностическое значение СА 19‑ 9, СЕА и других маркеров при РПЖ.

Задачей предоперационной диагностики является не только установление диагноза РПЖ, но и определение стадии заболевания, так как от этого будет зависеть лечебная тактика.

Необходимо различать неинвазивные (УЗИ, ФГС, КТ, релаксационная дуоденография, магнитно‑ резонансная томография (МРТ), магнитно‑ резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), позитронная эмиссионная томография, эндоультрасонография) и инвазивные методы диагностики РПЖ периампулярной области (лапароскопия, ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ, ангиография). Исследования проводятся по принципу «от простого к сложному», причем не следует применять инвазивные методы, если диагноз можно поставить, выполнив доступные неинвазивные и малоинвазивные исследования.

Определенный прогресс в диагностике РПЖ, достигнутый за последние годы, связан с появлением в повседневной практике новых инструментальных методов исследований, позволяющих не только установить диагноз, но и во многих случаях определить стадию заболевания.

Первым этапом диагностической программы, направленной на выявление опухоли ПЖ и определение ее распространенности, является ультразвуковое исследование (УЗИ). Характерными признаками РПЖ, по данным УЗИ, являются локальное увеличение размеров органа, наличие опухолеподобного гипоэхогенного образования, бугристые контуры ПЖ в области опухоли (рис. 98).

Важным моментом в ультразвуковой диагностике рака головки ПЖ считается визуализация главного панкреатического протока (ГПП) и определение его диаметра. Даже небольшие опухоли, которые не видны при УЗИ, могут привести к нарушению проходимости ГПП и вторичному его расширению, что является косвенным признаком наличия опухоли. Расширение ГПП выявляют у 85–92 % больных раком головки ПЖ. Диагностическая точность метода составляет 67–86 % и существенно зависит от опыта и квалификации врача, выполняющего УЗИ. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при УЗИ можно выявить в 30–47 %, метастазы в печени – в 46–74 %, поэтому его чувствительность в оценке резектабельности не превышает 40 %. Недостаточная эффективность ультразвуковой диагностики РПЖ объясняется и ограниченными до 1–2 см разрешающими способностями ультразвуковых аппаратов. На основании данных УЗИ в большинстве случаев сложно судить об инвазии опухоли в прилежащие структуры, дифференцировать небольшие (до 3 см) раковые опухоли от воспалительных поражений ПЖ.

Существенное значение в диагностике опухолей ПЖ имеет компьютерная томография (КТ). Основными признаками КТ, позволяющими заподозрить РПЖ, являются увеличение размеров железы на локальном участке, бугристые контуры ПЖ в этой области, наличие опухолеподобного гиподенсного узла, опухолевая инвазия перипанкреатической клетчатки. Расширение ГПП при КТ диагностируется гораздо реже, чем при УЗИ, что связано с большой толщиной срезов при КТ (5–8 мм). Диагностическая точность КТ составляет 72–91 %. Разрешающая способность КТ близка к таковой при УЗИ, хотя метод обладает несколько большей информативностью в установлении распространения РПЖ на окружающие органы и структуры, в выявлении регионарных метастазов (рис. 99).

Рис. 98. Ультразвуковое исследование. Рак головки ПЖ. На снимке видна гипоэхогенная бугристая раковая опухоль 5x4 см (1)

Дифференциальная диагностика рака, других опухолей ПЖ и псевдотуморозного хронического панкреатита (ХП) по данным КТ и УЗИ довольно сложна и часто невозможна. Наличие кист в области опухолевого образования, панкреатическая гипертензия встречаются в обоих случаях и не являются дифференциально‑ диагностическими признаками. Кальцинаты в проекции опухоли при РПЖ встречаются нечасто. В 95 % кальциноз свидетельствует о ХП. Для выявления опухолей ПЖ КТ предпочтительнее, чем УЗИ, так как дает больше информации о распространении опухоли на смежные анатомические структуры и его результаты не столь зависимы от опыта врача, выполняющего исследование. УЗИ и КТ – взаимодополняющие исследования и их следует применять вместе. В комбинации это позволяет повысить точность диагностики ракового поражения ПЖ до 90 %.

Рис. 99. Компьютерная томография. Рак головки ПЖ. На снимке видна гиподенсная бугристая опухоль головки ПЖ 4x5 см (1)

Недавно появившаяся новая концепция сканирования, названная спиральной компьютерной томографией (СКТ), значительно увеличила возможности диагностики заболеваний ПЖ. В процессе данного исследования происходит спиралеобразное движение веерообразного луча через тело пациента, так как одновременно с движением электронно‑ лучевой трубки происходит движение стола. Большая анатомическая область может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом, причем получаются тонкие соприкасающиеся «срезы» толщиной до 3 мм. СКТ обеспечивает создание высококачественных трехмерных реконструкций органов и сосудов вместе с опухолью, что особенно важно для предоперационной оценки резектабельности. При этом исследовании можно выявить образования более 4 мм. Локальная инвазия близлежащих висцеральных сосудов затрудняет и нередко делает невозможным выполнение резекции у большого числа больных РПЖ и поэтому дооперационной диагностике опухолевого прорастания сосудов, в особенности воротной вены, придается большое значение. В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной обработкой данных, можно реконструировать СКТ‑ ангиограммы, воспроизводящие проекционные трехмерные изображения сосудистого русла и определить резектабельность опухоли с точностью 56–78 %. Считается, что результаты СКТ сопоставимы с таковыми при совместном применении КТ и ангиографии (рис. 100).

При проведении сравнительной оценки разных диагностических методов (КТ, УЗИ, МРТ, ангиография) в ряде исследований выявлено, что по своим диагностическим возможностям МРТ не превосходит другие методы исследования.

Рис. 100. Спиральная компьютерная томография с портографией. Рак головки ПЖ. На верхнем левом снимке видна гиподенсная бугристая опухоль головки ПЖ 4x5 см (1). На остальных снимках контрастирована воротная вена (ВВ). Отмечается ее прорастание в области опухоли

Магнитно‑ резонансная томография (МРТ), по данным большинства исследователей, не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и КТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Кроме того, МРТ отличается более высокой стоимостью. В последние годы появился новый неинвазивный метод – магнитно‑ резонансная холангиопанкреатография который позволяет визуализировать желчные и панкреатические протоки без инвазивных вмешательств и введения контрастных веществ. Это исследование осуществимо у всех больных, не дает осложнений и позволяет получить такую же информацию, как и при одновременном применении КТ, ангиографии (АГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкеатография (ЭРХПГ) (рис. 101. а, б).

Рис. 101. Магнитнорезонансная холангиопанкреатикография. Рак головки ПЖ. А – отмечается дефект наполнения (2) в панкреатической части холедоха (1) на протяжении 1 см. Опухоль диаметром 1, 5 см была выявлена только интраоперационно. Б – отмечается дефект (3) в месте слияния общего желчного (1) и панкреатического (2) протоков. Имеется супрастенотическое расширение протоков. Опухоль диаметром 3 см была выявлена при УЗИ, КТ и интраоперационно

Достаточно достоверные данные о местном распространении опухоли, инвазии сосудов, регионарных метастазах могут быть получены при использовании эндоультрасонографии (ЭУСГ) – нового метода диагностики, эффективность которого широко обсуждается в литературе. При этом исследовании датчик можно подвести непосредственно к опухоли (лапароскопически, через желудок и ДПК, интрадуктально через БДС, интрапортально), что позволяет выявить образования менее 1 см, а при интрадуктальном УЗИ – опухоли до 2 мм, увеличенные лимфатические узлы, инвазию крупных сосудов, выполнить игловую биопсию этих образований. Недостатком ЭУСГ является большая зависимость результатов исследований от опыта врача, выполняющего исследование, что существенно ограничивает его применение и мешает широкому распространению метода (рис. 102). В последнее время значительную роль в решении вопросов диагностики и определении стадии РПЖ играет позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов в опухоли и пораженных ею лимфатических узлах на разных стадиях заболевания.

Рис. 102. Эндоскопическое УЗИ. 1. Опухоль головки ПЖ. 2. Расширенный терминальный отдел общего желчного протока

С этой целью для ПЭТ применяются радиофармацевтические препараты, меченные циклотронными радионуклидами. Возможности ПЭТ при обнаружении опухолей менее 2 см, метастазов печени, метастатических лимфатических узлов превышают таковые при КТ. Большинство исследователей применяют ПЭТ при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований ПЖ. В литературе имеются сведения и о возможности определения при ПЭТ степени злокачественности опухоли в зависимости от интенсивности накопления препарата. Однако для оценки резектабельности ПЭТ не может заменить КТ (рис. 103). Кроме того, ПЭТ не позволяет поставить топический диагноз, поэтому его следует применять в сочетании с КТ. Основным недостатком исследования является необходимость использования дорогостоящей аппаратуры для производства радионуклидов, которые имеют короткий период полураспада (от нескольких минут до двух часов), что требует близкого расположения циклотрона к лаборатории (рис. 104).

К сожалению, большинство из перечисленных методов исследования (кроме ПЭТ) не позволяют с абсолютной точностью установить диагноз РПЖ. При них выявляется лишь объемное образование и/или косвенные признаки его наличия, а какова природа «опухоли» – неизвестно. Только при ПЭТ можно установить злокачественный характер опухоли с точностью 60–90 % (такой разброс цифр объясняется пока еще недостаточным опытом применения этого исследования). Кроме того, ни один из существующих методов исследования не позволяет точно установить распространение раковой опухоли ПЖ на окружающие органы и структуры (в первую очередь сосуды), что важно при предоперационной оценке стадии заболевания для определения лечебной тактики (операция, лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание).

Рис. 103. Компьютерная томография. Рак тела поджелудочной железы. Видна гиподенсная опухоль тела ПЖ с неровными, бугристыми контурами 6x6 см (1)

Рис. 104. Позитронная эмиссионная томография той же больной, что и на рис. 12. В проекции выявленной на КТ опухоли отмечается очаг повышенного накопления 18Р‑ ФДГ диаметром 6 см с коэффициентом дифференциального накопления опухоль/нормальная ткань (КНД) 2, 5–3 (1)

Эндоскопические исследования. При ФГДС диагноз основывается на визуальном обнаружении опухоли, прорастающей стенку полого органа, или на выявлении ее косвенных признаков (деформация и сдавление задней стенки пилороантрального отдела желудка, задневнутренней стенки луковицы и внутренней стенки вертикальной части ДПК, неровность деформированной поверхности стенки и плотность вдавленного участка). Лапароскопия во многих случаях позволяет до операции ориентировочно установить локализацию опухоли, границы ее распространения. Однако, для того чтобы увидеть ПЖ, необходимо применение специальных манипуляторов и приемов (осмотр ПЖ производят через малый сальник, «окно» в желудочно‑ поперечноободочной связке). Лапароскопическая картина при опухолевой желтухе характерна: печень, как правило, увеличена, застойна, с зеленоватым оттенком, на ее поверхности можно выявить метастатические узлы. Желчный пузырь при блокаде дистального отдела желчного протока резко напряжен, увеличен в размере. При лапароскопии можно выполнить пункцию желчного пузыря, холецистохолангиографию (третий метод прямого контрастирования желчных путей), холецистостомию с целью декомпрессии и устранения желтухи, наложить микрогастростому для реинфузии желчи, оттекающей через холецистостомический дренаж в послеоперационном периоде.

Рентгенологические исследования. Рентгенологическое контрастное исследование ДПК позволяет выявить патологический процесс, располагающийся не только в самой кишке, но и в органах, непосредственно прилежащих к ней. Применение релаксационной дуоденографии позволяет, как правило, обнаружить опухоль большого дуоденального сосочка и в некоторых случаях, по косвенным признакам, головки ПЖ, а также судить о состоянии стенок самой ДПК. Деформация контуров, сужение просвета ДПК, развернутость ее петли являются косвенными признаками, позволяющими высказать предположение о наличии патологических изменений в ПЖ только в том случае, если опухоль достигнет значительной величины. При РПЖ отклонения от нормы выявляют лишь у 50 % больных (рис. 105).

Рис. 105. Дуоденография в условиях гипотонии больной С. По медиальному контуру двенадцатиперстной кишки в верхней половине нисходящей части кишки имеется участок отсутствия рельефа слизистой оболочки на протяжении 2 см (1) и затекание контраста за пределы кишки – полость распавшейся опухоли (2). Макропрепарат после операции (см. рис. 106)

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒