Злокачественные опухоли ободочной кишки

Злокачественные опухоли ободочной кишки являются наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта.

Согласно классификации С А. Холдина (1977), по микроскопи­ческой картине выделяют 3 формы рака: эзофитная, эндофитная и диффузно-инфильтративная. Некоторые последние 2 формы объединяют. При первой форме опухоль растет в виде полипа, узла, напоминает “цветную капусту”. Эндофитная - инфильтри­рует, приводя к изъязвлениям.

По распространенности различают 4 стадии:

I - небольшая ограниченная опухоль в толще слизистой и подслизистого слоя.

IIа - опухоль значительных размеров, но не более полуокруж­ности просвета, без регионарных метастазов и не выходящая за пределы кишки.

II6 - то же + регионарные лимфоузлы.

IIIа - опухоль, прорастающая всю стенку кишки без метаста­зов.

III6 - то же + множественные регионарные метастазы.

IV - прорастание опухоли в соседние органы или появление отдаленных метастазов.

Симптоматика рака ободочной кишки отличается большим по­лиморфизмом. К ранним симптомам следует отнести “дискомфорт кишечни­ка”. “Беспричинная анемия” и ускорение РОЭ дают основание за­подозрить раковую опухоль. Рано к этим симптомам присоеди­няются боли, а впоследствии и кровь в кале.

По клиническому течению выделяют шесть форм рака ободоч­ной кишки:

 

Клиническая форма	Симптомы
1. Токсикоанемическая 2. Энтероколитическая   3. Диспептическая 4. Обтурационная   5. Псевдовоспалительная   6. Опухолевая или атипичная	Слабость, утомляемость, анемия, потеря веса Запоры, поносы, неустойчивый стул, вздутие ки­шечника, выделение слизи и крови. Потеря аппетита, тошнота, рвота, изменение вку­са Запоры, приступообразные боли, копростаз, вздутие живота Повышение температуры, боли, нарушение обще­го состояния Бессимптомное течение, при пальпации возможно определение опухоли

 

В течении рака правой и левой половины ободочной кишки имеются определенные закономерности: для правой половины ха­рактерны 1, 3, 6 формы, при левосторонней локализации чаще - 2, 4, 5 формы. Опухоли правой половины чаще проявляются токсикоанемической клиникой, левой - обтурационной.

Диагноз устанавливается обычно поздно и лишь у 7, 6% боль­ных выявляется I-II стадии. Трудности своевременного выявле­ния болезни можно преодолеть, используя специальные методы обследования.

Рентгенологическое - ирригоскопия, пероральный прием ба­рия, селективная ангиография, лимфография, флебография. Эндоскопическое - с помощью фнброколоноскопа.

Ректороманоскопия. Наряду с общеклиническими анализами производят копрологические исследования, в том числе:

1. химическое - на выявление крови, стеркобилина;

2. микробиологическое - на кишечную флору;

3. микроскопическое - на выявление детрита, лейкоцитов, эри­троцитов и пр.

 

Лечение.

Хирургический метод лечения является основным в лечении опухолей ободочной кишки. Результаты хирургического лечения во многом зависят от своевременной диагностики и рацио­нального полхода к выбору операции. Последние определяются следующими моментами:

1. Состоянием больного и эффективностью дооперационной подготовки.

2. Наличием осложнений.

3. Объем операции должен быть адекватным по цели и опера­ционному риску с учетом состояния больного.

4. Полнотой анестезиологического обеспечения.

5. Квалификацией хирурга.

Предоперационная подготовка имеет первостепенное значение для успешного исхода операции, независимо от ее характера и объема. Общая подготовка заключается в коррекции деятельности основных функциональных систем, ликвидации нарушений белко­вого и водно-электролитного баланса. Специальная подготовка направлена на механическое удаление фекалий из просвета ки­шечника (клизмы, слабительные) и ослабление или подавление патогенной флоры с помощью антибактериальных препаратов (энтеросептол, неомицин, канамицин). В последние годы получил распространение новый способе использованием элементной дие­ты, содержащей смесь легко усвояемых белков, жиров, углеводов, микроэлементов.

При операции следует помнить о соблюдении онкологических принципов “зональности” и “абластичности”. Радикальные опера­ции заключаются в удалении сегмента кишки вместе с брыжейкой и лимфатическими узлами.

Объем операции определяется характером кровообращения, особенностями анатомического расположения, путей лимфооттока. При неосложненных опухолях слепой, восходящей и правой поло­вины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза.. При раке средней трети ободочной кишки выполняется сегментарная резекция с фор­мированием анастомоза. При раке левой половины ободочной киш­ки показана левосторонняя гемиколэктомия.

Послеоперационная летальность высокая, достигает 18%, пяти­летняя выживаемость до 50% радикально оперированных.

Паллиативные операции направлены на устранение или про­филактику возможных осложнений при неудалимых раковых опу­холях и состоят в наложении обходного анастомоза или колостомы.

Осложнения рака ободочной кишки:

- кишечная непроходимость встречается у 20-40% всех боль­ных раком ободочной кишки;

- перфорация опухоли и разрывы кишечной стенки выше опу­холи- встречаются в 15%; '

- воспалительный процесс - встречается в 28-29% случаев;

- кишечное кровотечение - встречается у 3% больных раком ободочной кишки.

Хирургическая тактика при осложненном раке ободочной киш­ки имеет свои особенности.

При раке слепой кишки восходящего отдела и правого изгиба ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При, значительных нарушениях в состоянии больного операцию расчленяют на 2 этапа:

I этап - резекция с выведением концов подвздошной и поперечно-ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;

II этап - восстановление непрерывности кишки. Ряд авторов считают более целесообразным на I этапе нало­жить паллиативную цекостому или илеостому, во время II этапа произвести гемиколэктомию с формированием анастомоза.

При осложненном раке средней трети резекция пораженного сегмента должна заканчиваться выведением проксимального от­резка в виде колостомы, без восстановления непрерывности кишки.

При раке левой трети ободочной кишки, левого изгиба и нис­ходящего отдела операция выполняется в 2 этапа: первым этапом накладывается трансверзостома или цекостома и на последующем этапе - левосторонняя гомиколэктомия.

Операции при осложненном раке сигмовидной кишки произво­дят в 2 этапа.

Операция Гартмана. Первый этап операции (резекция кишки, ушивание дистального конца наглухо, наложение колостомы на проксимальный конец кишки) у больных преклонного возраста выполняется и с паллиативной целью при наличии отдаленных метастазов. Второй этап производят по происшествии 6 месяцев - восстанавливают непрерывность ободочной кишки.

Операция Цейдлера-Шлоффера - многомоментная. Первый этап заключается в наложении колостомы для отведения кала из проксимального отдела. Второй этап заключается в удалении участка кишки вместе с опухолью и восстановлением посредством анастомоза непрерывности толстой кишки. Третий этап - закры­тие колостомы. Разрывы между этапами в 3-4 недели.

Комбинированное и комплексное лечение сводится к использо­ванию хирургической операции и химиотерапии. Появление фторпроизводных антиметаболитов, 5-фторурацила и фторафура расширило возможности продлить жизнь больным после операции.

Пороки развития и расположения ободочной кишки

Болезнь Гиршпрунга

относится к врожденным заболеваниям толстой кишки, встречается в детском и юношеском возрасте. Причина её во врожденном отсутствии или неполноценности интрамуральных ганглиозных клеток в межмышечном нервном сплетении определенных участков толстой кишки. Пораженный отдел кишки спастически сокращен. Здесь отсутствует перисталь­тика и способность к расслаблению. В результате затрудняется продвижение кала через этот аганглиозный участок и развивается вторичная дилятация и гипертрофия проксимальных отделов киш­ки, имеющих нормальную гистоструктуру. Первые симптомы появ­ляются вскоре после рождения ребенка и заключаются в запорах, продолжающихся по нескольку дней. Дефекация сопровождается выделением большого количества зловонного кала. Иногда отме­чаются. парадоксальные энтероколиты. При крайне выраженной патологии возникают явления кишечной непроходимости. При лег­ких степенях - запоры, метеоризм. Нередко этому способствует отставание в физическом развитии, гипопротеинемия, анемия, сни­жение питания. Живот увеличен, стенка его истончена. При надав­ливании на левую половину передней брюшной стенки на ней об­разуются углубления, медленно исчезающие (симптом Гершуни). В диагностике важное место отводится ирригоскопии, при которой выявляется спастически сокращенный, неперистальтирующий сег­мент сигмовидной или прямой кишки, а проксимальные отделы - расширены. Излечение достигается при помощи операции. При кишечной; непроходимости накладывается колостома, как предва­рительный момент. В последующем - радикальная операция, за­ключающаяся в иссечении аганглиозного сегмента одно- или двухмоментно.

Проведенная в 1963 году на страницах медицинской литерату­ры дискуссия показала, что аппендэктомия, произведенная при болях в правой подвздошной области и при неизмененном или мало­измененном червеобразном отростке, не приносит избавления от стра­даний. И в настоящее время процент рецидива болей после таких аппендэктомий остается еще высоким, особенно у женщин и детей. Причиной рецидива их наряду с патологией почек и гениталий мо­жет быть подвижная слепая кишка, недостаточность баугиниевой заслонки, болезнь Крона и т. д.

Следует обратить внимание на тот момент, что термин “под­вижная слепая кишка” сохранен в номенклатуре как исторически сложившийся, но не имеющий обоснования анатомически. Суть патологии в ненормальной подвижности правой половины толстой кишки при наличии ее брыжейки. В норме восходящая кишка и пе­ченочный угол расположены мезоперитонеально и фиксированы. Симптоматология скудная, проявляется в основном болями в правой подвздошной области, урчанием, усиливающемся после еды, иногда симптом Дакса (западение правой подвздошной области). При подозрении диагноз подтверждается при ирригоскопии, когда выявляют необычную подвижность правой половины толстой киш­ки. Лечение этой патологии заключается в фиксации восходящей (а не слепой) кишки по Ильину-Герцену в модификации Геваркяна. Фиксируется восходящая кишка на протяжении 10 см от мес­та впадения подвздошной кишки.

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Анатомия и физиология прямой кишки
2. Группировка рака прямой кишки по стадиям.
3. Для чего при наложении противоестественного заднего прохода серозный покров сигмовидной кишки соединяют с париетальной брюшиной?
4. Доброкачественные опухоли молочной железы
5. Доброкачественные опухоли пищевода
6. Злокачественные опухоли легких
7. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы
8. Неэпителиальные доброкачественные опухоли.
9. Опухоли поджелудочной железы
10. Повреждения тонкого, толстого кишечника и прямой кишки.
11. ТЕМА 15. Опухоли системы крови.