Злокачественные опухоли легких

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 8

Рак легкого занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний. Он длительно имеет скрытое течение и клинически проявляется, когда признаки болезни уже достаточно выражены и возможно только хирургическое лечение. Рентгенологическая семиотика рака легкого зависит от формы первичной опухоли и складывается из теневой картины самой опухоли, вызванных ею нарушений бронхиальной проходимости и вторичных метастатических изменений в легких, средостении, плевре. Современные компьютерные технологии позволили существенно расширить возможности визуализации патологических изменений в легких, но на практике остаются достаточно дорогостоящими и малодоступными. В связи с этим важное значение приобретает ультразвуковой метод как достаточно информативный, неинвазивный и сравнительно недорогой.

Ультразвуковая картина рака легкого включает прямые и косвенные признаки. К прямым относится непосредственная визуализация опухоли, к косвенным – обтурационный ателектаз сегмента или доли легкого, увеличенные лимфоузлы и плеврит.

В зависимости от локализации опухоли различают центральный рак легкого, исходящий из главных, долевых и сегментарных бронхов, и периферический рак легкого, растущий из мелких бронхов. При периферическом раке лоцируется само злокачественное образование, при центральном – как правило, долевой ателектаз как следствие эндобронхиальной обструкции. Увеличенные лимфоузлы или плевральный выпот свидетельствуют о степени распространенности опухолевого процесса.

Раковый узел может располагаться субплеврально или на значительном расстоянии от плевры. Эхография является наиболее эффективной в случаях пристеночного расположения опухолевого узла или метастазов. Субплеврально расположенные опухоли легких более отчетливо визуализируются при наличии плеврального выпота, который становится как бы «акустическим окном». Даже при большом удалении от кортикальных отделов легкого висцеральная плевра, как правило, отвечает на развитие опухолевого узла реактивным воспалением или развитием плеврита. При размере опухоли до1–1, 5 см геометрическая форма ее чаще бывает полигональной. По мере роста опухолевый узел начинает приобретать округлую форму. Чаще опухоль имеет неровные бугристые контуры. Эхогенность злокачественных опухолей чаще понижена, эхоструктура однородная, но она становится неоднородной в случае некроза опухолевой ткани и появления полостей распада (рис. 59). Злокачественные опухоли легких обладают способностью поглощать ультразвук, в связи с чем достаточно часто отмечается дистальный эффект затухания ультразвука. Окружающая опухолевый узел легочная ткань обычно изменена в связи с нарушением путей регионарного лимфо- и кровотока.

Рис. 59. Злокачественная опухоль легкого

Злокачественные новообразования, как правило, имеют усиленную васкуляризацию вследствие прорастания мелких сосудистых ветвей. С помощью режимов ЦДК и ЭК удается установить, что мелкие гипоэхогенные точки, иногда придающие узлу вид пористой структуры, являются отображением сосудов опухоли, в основном венозных (рис. 60).

При этом в злокачественных образованиях определяется относительно низкое сопротивление кровотоку по сравнению с доброкачественными образованиями. Однако в литературе указывается на разные варианты васкуляризации при злокачественных опухолях легкого (от интенсивной смешанной васкуляризации до полного отсутствия визуализации сосудов). Такие противоречия могут быть связаны с различием в размерах опухолей, их морфологических вариантах и стадиях патологического процесса (например, отсутствие или наличие распада).

Рис. 60. Злокачественная опухоль легкого. При ЦДК определяется
множество сосудов внутри образования

Ультразвуковая картина периферического рака легкого классифицируется тремя основными формами: типичной (до 60 %), с распадом (20–30 %) и кортико-плевральной (до 10 %).

Для наиболее частой типичной формы характерна однородная, преимущественно гипоэхогенная эхоструктура и четкие, ровные или волнистые контуры. Диаметр образований от 1, 5 до 30 см, чаще не превышая 5–7 см, соответственно и зона соприкосновения опухоли с грудной стенкой значительно варьирует от одного межреберья до половины грудной клетки. Иногда опухоль может иметь очень низкую, практически анэхогенную мелкозернистую структуру, создающую впечатление о жидкостном характере образования (рис. 61). При этом может отмечаться наличие дистального псевдоусиления.

При строго перпендикулярном сканировании с использованием высокочастотного датчика 7, 5 МГц определяется солидный характер образования. Опухоли средней эхогенности встречаются реже и имеют, как правило, более неоднородную эхоструктуру за счет участков, отличающихся по эхогенности от основного фона. Наряду с ровными или полицикличными границами при типичном периферическом раке встречаются и зазубренные, «лучистые» контуры, с мелкими шиловидными выростами.

Рис. 61. Типичная форма периферического рака легкого.
Образование имеет выраженно пониженную эхогенность, однородное строение.
Определяется эффект дистального псевдоусиления

Для всех периферических опухолей с распадом характерна значительная неоднородность эхоструктуры за счет наличия на фоне опухолевой ткани анэхогенных включений жидкости или гиперэхогенных сигналов с реверберациями от воздуха. В зависимости от содержимого полости распада выделяют несколько эхо-вариантов этой формы: с воздушной полостью, с жидкостью в полости и абсцессоподобную.

При первом варианте полостного рака на фоне гипо- или среднеэхогенной опухолевой ткани определяются линейные гиперэхогенные эхосигналы, расположение которых зависит от локализации, формы и количества воздушных, практически «сухих» полостей распада (рис. 62). Воздушная полость с глубокими «карманами» имеет вид ветвящейся гиперэхогенной линии или нескольких отдельных гиперэхогенных отрезков, которые при сканировании соединяются друг с другом. Несколько мелких полостей становятся причиной появления обособленных друг от друга гиперэхогенных отрезков в разных отделах опухоли.

Рис. 62. Периферический рак легкого с распадом в виде крупной
воздушной полости(стрелка)

Распадающийся периферический рак с жидкостьсодержащими полостями встречается реже, чем с воздушными. Жидкость в полости распада лоцируется в виде анэхогенных участков, чаще множественных и расположенных центрально, неправильной формы и с неровными, местами нечеткими контурами (рис. 63).

Рис. 63. Периферический рак с жидкостьсодержащими полостями

Абсцессоподобная форма периферического рака представляет наибольшие диагностические трудности, поскольку в структуре опухоли лоцируются и гиперэхогенные включения от воздуха, и анэхогенная жидкость. Ультразвуковая картина внутрилегочного образования определяется количественным соотношением этих компонентов. При большом количестве жидкости преобладает однородное анэхогенное содержимое, но чаще распадающийся крошковидный детрит, фибрин, гнойно-некротические массы вызывают появление разнокалиберной взвеси на фоне анэхогенной жидкости (рис. 64). При адекватном дренировании полости распада через бронх в ней преобладает воздух, а небольшое количество жидкости со взвесью оседает на дне. В таких случаях полостное образование имеет неоднородную эхоструктуру за счет большого количества отдельных линейных гиперэхогенных эхо-сигналов от воздуха в верхних отделах полости и гипоэхогенного жидкостного содержимого с неоднородной грубозернистой взвесью в нижних отделах.

Рис. 64. Абсцессоподобная форма периферического рака легкого

Такое содержимое полостного образования типично для абсцессов легкого и требует проведения дифференциальной диагностики. Основное диагностическое значение в данной ситуации имеет оценка стенок полостного образования. Для абсцессов характерна гипоэхогенная равномерной толщины до 10 мм стенка с нечетким внутренним контуром. При раке легкого с распадом стенка на протяжении неравномерной толщины, с неровными контурами, выростами, чаще среднеэхогенная, при динамическом наблюдении не изменяется.

Наиболее редкой является кортикоплевральная форма периферического рака, типичная для опухоли Пенкоста. Она определяется в виде однородного гипоэхогенного образования неправильно овальной или треугольной формы с характерными значительно неровными, местами нечеткими, «рваными» контурами. Опухоль располагается в кортикальном слое легкого, широко соприкасаясь с грудной стенкой, на определенном участке прорастая в нее.

Злокачественные опухоли легкого неэпителиальной природы (ангиолейомиома, лимфосаркома, саркома) чаще имеют большие размеры и конгломератное строение, представленное гипо- или среднеэхогенными очагами неоднородной эхоструктуры с неровными, бугристыми контурами. Очень часто отмечается прорастание в соседние органы и структуры.

Выявление метастазов. В случае гематогенного метастазирования опухолевые эмболы оседают в мельчайших сосудах легкого. При такой локализации метастазы чаще располагаются субплеврально и хорошо доступны локации. При лимфогенном пути метастазирования опухолевые клетки чаще достигают внутригрудных лимфоузлов средостения и корней легких, что делает их труднодоступными для локации ввиду экранирования воздушной легочной тканью. Наиболее эффективным в данном случае является чреспищеводное или транстрахеальное УЗИ. Наиболее часто метастазируют в легкие опухоли урогенитальной области (почек, яичка), костей скелета, кожи, щитовидной и молочной желез, желудка, толстой кишки. Эхогенность метастазов может быть различная в зависимости от гистологической структуры опухоли, эхоструктура может быть как однородной, так и неоднородной (рис. 65). Метастазы рака легкого в легочную ткань при УЗИ не отличаются от типичной формы периферического рака, только меньшего размера (до 2–3 см диаметром).

Рис. 65. Метастатическое поражение легкого при раке яичка (А)
и гипернефроме (Б)

Ультразвуковая картина центрального рака легкого складывается преимущественно из косвенных ультразвуковых признаков: обтурационного ателектаза сегмента или доли легкого и опухолевого плеврита. Сама опухоль в корне легкого визуализируется значительно реже при достаточно большом размере и ателектазе доли или всего легкого (рис. 66). При отсутствии долевого ателектаза даже большие экзобронхиальные узлы чаще всего не лоцируются из-за экранирования воздушной паренхимой легкого.

Рис. 66. Центральный рак легкого. На фоне обтурационного ателектаза определяется центрально расположенная опухоль

Обтурационный ателектаз визуализируется, начиная с сегментарного. Он определяется на всю глубину безвоздушной легочной ткани в виде однородного примерно треугольного участка, основанием обращенного к грудной стенке, а вершиной – к корню легкого. Из-за коллатеральной вентиляции граница между ателектазированным и воздушными сегментами определяется нечетко, в виде чередующихся гиперэхогенных воздушных и гипоэхогенных безвоздушных участков.

Дифференциальная ультразвуковая диагностика пневмоний
и ателектазов легкого

Причиной потери воздушности легочной ткани может быть как воспалительная инфильтрация при пневмонии, так и ателектазы (обтурационный ателектаз при центральном раке легкого или компрессионный ателектаз при массивном плевральном выпоте).

При дифференцировании этих процессов форма и контуры безвоздушного участка не имеют принципиального диагностического значения. Безвоздушный сегмент или доля легкого сохраняют анатомическую форму независимо от причины нарушения пневматизации. Основным диагностическим критерием является эхоструктура безвоздушного участка и динамика изменения эхокартины на фоне проводимого противовоспалительного лечения.

Для пневмонии типична неоднородная эхоструктура, обусловленная линейными гиперэхогенными сигналами от воздуха в бронхах или воздушной эхобронхограммой в сочетании с мелкими включениями воздушных долек, а при абсцедирующей течении – гиперэхогенными овальными или дугообразными сигналами от полостей распада с акустической тенью.

При сопоставлении двух групп больных с обтурационными и компрессионными ателектазами можно отметить, что безвоздушная легочная ткань при УЗИ выглядит одинаково, независимо от этиологии ателектаза. Она определяется как практически однородная гипоэхогенная эхоструктура приблизительно треугольной формы. Отличительной особенностью ателектаза по сравнению с воспалительной инфильтрацией при пневмонии является однородность безвоздушной легочной ткани, в структуре которой отсутствуют гиперэхогенные сигналы от воздуха в бронхах или респираторных отделах легкого.

Компрессионный ателектаз нижнего края или всей нижней доли обусловлен сдавлением легочной ткани выраженным плевральным выпотом. При этом площадь ателектаза увеличивается пропорционально количеству жидкости в плевральной полости. Компрессионный ателектаз имеет клиновидную или треугольную форму с основанием, обращенным к корню легкого, ровные четкие контуры на фоне анэхогенной жидкости и нечеткую, мозаичную границу с нормально аэрируемой частью нижней доли. Площадь ателектаза всегда значительно меньше площади плеврального выпота. После удаления жидкости воздушность легочной ткани восстанавливается, и ателектаз исчезает.

Обтурационный ателектаз, в отличие от компрессионного, часто определяется без плеврального выпота. При наличии экссудативного плеврита площадь такого ателектаза не зависит от объема плеврального содержимого. Диагностические затруднения с определением этиологии ателектаза возникают только при массивных плевральных выпотах объемом свыше 1, 5 л. В таких условиях долевой ателектаз теоретически может быть следствием как обтурации бронха опухолью, так и компрессии нижней доли выпотом. Этиология определяется после плевральной пункции: сохранение безвоздушной легочной ткани в прежнем объеме свидетельствует об обтурационном происхождении ателектаза.

Воздушная эхобронхограмма, в отличие от жидкостной, часто встречается при пневмониях и изредка в центральной части компрессионных ателектазов, но никогда не возникает при обтурационных ателектазах, поскольку представляет собой отражение ультразвука от воздуха в просвете бронхов. Ее наличие позволяет полностью исключить обтурационную причину потери воздушности, так как свидетельствует о сообщении бронхов безвоздушного участка с остальным бронхиальным деревом.

Жидкостная эхобронхограмма в виде анэхогенных трубчатых структур без допплеровских сигналов от кровотока представляет собой отражение от цилиндрически расширенных и заполненных жидким экссудатом бронхов. Она может лоцироваться в обтурационном ателектазе при полной обтурации долевого бронха опухолью с развитием лобита в безвоздушной доле. Наличие в безвоздушном участке легкого жидкостной эхобронхограммы требует тщательной визуализации области корня легкого для выявления объемного образования.

Большое диагностическое значение имеет изменение эхокартины безвоздушного участка в результате антибактериального лечения. Для пневмонии характерно уменьшение объема безвоздушной зоны и увеличение в ней количества гиперэхогенных воздушных включений на фоне адекватной противовоспалительной терапии. Стабильная, не меняющаяся при лечении эхокартина безвоздушного участка свойственна обтурационному ателектазу при центральном раке легкого. Отсутствие положительных изменений в эхокартине безвоздушной доли в течение недели служит основанием для углубленного исследования больного на предмет центрального рака. Однако подобное отсутствие положительной динамики может наблюдаться при инфильтративном туберкулезе легкого.

Ультразвуковой метод обеспечивает возможность получения более точных данных об инвазии опухоли в плевру, мягкие ткани грудной клетки, лимфоузлы средостения. Прорыв, исчезновение гиперэхогенного листка плевры в зоне прилегания опухоли указывают на ее инфильтрацию. При переходе опухоли на плевру и грудную стенку с помощью эхографии удается оценить степень ее инвазии в прилежащие ткани. При этом выделяют четыре степени:

Р0 – опухоль не поражает плевру и не может быть визуализирована.

Р1 – опухоль контактирует с висцеральной плеврой, но не поражает париетальную.

Р2 – опухоль контактирует с грудной стенкой, захватывает оба плевральных листка и более отчетливо выявляется при дыхательных движениях.

Р3 – опухоль простирается по грудной клетке, хорошо видна без дыхательных движений.

Диагностировать распространение опухоли на те или иные структуры грудной стенки при рентгенологическом исследовании обычно не удается, его обнаруживают обычно уже при торакотомии. Ультразвуковой метод оказался наиболее эффективным для обнаружения инфильтрации грудной стенки и определение ее характера: протяженности и глубины инвазии опухоли в грудную стенку, степени вовлечения в опухолевый процесс мышц и костей. Отмечено преимущество УЗ метода даже перед компьютерной томографией.

Факт врастаниясчитают установленным при наличии вовлечения в опухолевый процесс как минимум париетальной плевры (рис. 67).

Рис. 67. Периферический рак легкого без вовлечения листков плевры (А),
с инвазией в плевральную полость (Б)

Для определения наличия и характера врастания опухоли в грудную стенку при УЗИ используются следующие критерии:

1) неподвижность опухолевого узла относительно передней грудной стенки при дыхании; при этом за неподвижную точку отсчета обычно принимают ближайшее к узлу ребро;

2) инфильтрация мягких тканей грудной стенки. Она определялась по участкам, соответствующим ультразвуковым характеристикам подлежащего опухолевого узла в межреберных мышцах, кнаружи от ребер;

3) деструкция ребер и замещение их опухолевой тканью. Устанавливается по наличию неровности контура кости, по замещению костной ткани, дающей сплошную эхотень на гипоэхогенную опухолевую ткань.

Факт вовлечения грудной стенки в опухолевый процесс устанавливается при наличии любого из указанных признаков. Трудности и ошибки при определении врастания опухоли в грудную стенку могут возникнуть при наличии спаечного процесса в плевральной полости, локального врастания, когда участок пораженной грудной стенки значительно меньше размеров опухолевого узла (в этой ситуации причиной ошибки может быть сохранение подвижности опухоли при дыхании). Узел без прорастания движется параллельно грудной стенке, в случае же врастания на маленьком участке узел как бы вращается относительно некой неподвижной точки фиксации, предположительно являющейся местом врастания в грудную стенку.

Для уточнения природы опухолевых образований проводят трансторакальную биопсию плевры и легочной ткани с целью установления гистологической структуры опухоли. Точность значительно повышается, если процедура проводится под контролем ультразвука.

Опухоли плевры

Ультразвуковое исследование является информативным в выявлении опухолевых образований плевры. Эхография позволяет уточнить локализацию процесса, форму, размеры, контуры, эхогенность и эхоструктуру образований, оценить характер перехода на легочную ткань и грудную стенку, а также определить наличие плеврального выпота.

Злокачественные опухоли плевры могут быть первичными (мезотелиома, саркома) и вторичными (метастатическое поражение в случаях легочной или внелегочной локализации узла).

Мезотелиома плевры выглядит при УЗИ как объемное образование средней или низкой эхоплотности. Структура, как правило, однородная (рис. 68). В большинстве случаев опухоль окружена плевральным выпотом, что значительно улучшает визуализацию. Мезотелиома может иметь вид одного или нескольких узлов при узловой форме, но может быть и диффузная. Характерна склонность к быстрому распространению процесса на соседние органы с возможным врастанием в грудную стенку и разрушением ребер.

Рис. 68. Мезотелиома плевры. В плевральной полости определяется крупное объемное образование средней эхогенности, однородной структуры

Дифференциальный диагноз мезотелиомы следует проводить с плотными плевральными швартами, которые обычно более четко отграничены от легкого (в отличие от мезотелиомы). Опухолевый узел, расположенный на висцеральной плевре, во время дыхательных движений может смещаться вместе с легким. Опухоль, исходящая из париетального листка плевры, обычно смещается вместе с ребрами.

Для опухолей плевры, в отличие от плевральных шварт, при опухолевом поражении характерно исчезновение ультразвукового изображения листка (листков) плевры. Толщина пораженного участка неравномерная, опухоль как бы стелется по пораженному листку на значительном протяжении, истончаясь к периферии, а при большом распространении экранирует легочную ткань. Опухоль плевры может иметь кистозно-солидное строение, состоять при этом из множества гипоэхогенных участков типа сотов, между которыми просматриваются структуры повышенной эхогенности. В случае локальной при рентгенологическом исследовании и КТ формы опухоли плевры ультразвуковое сканирование помимо узловых изменений выявляет поражения плевры в виде утолщения на том или ином расстоянии от основного очага. Нередко опухоль плевры сопровождается геморрагическим плевритом: на фоне анэхогенного содержимого визуализируются гипоэхогенные включения, эхогенная взвесь. Ультразвуковое исследование дает более специфическую информацию о структуре мезотелиомы, чем рентгенологическое и КТ, однако не может соперничать с ними в определении распространенности опухоли и инвазии легочной ткани.

Среди доброкачественных опухолей плевры чаще всего встречаются фибромы, липомы. Они имеют округлую форму, четкие и ровные контуры. В ряде случаев они имеют капсулу по периферии, а также участки обызвествлений. Во всех случаях верифицировать диагноз опухолевых образований плевры позволяет пункция плевральной полости, торакоскопия с плевроцентезом и последующие цитологическое и гистологическое исследования полученного материала.

Метастатическое поражение плевры, выявленное у больных раком легкого, характеризуется чаще очагами разной эхогенности, локализующимися по наружному краю легкого и инфильтрирующими листки плевры, обусловливая симптом ее обрыва. Узловое поражение плевры лучше визуализируется на фоне выпотного плеврита. Метастатическое поражение может охватывать как оба листка плевры, так и один из них (рис. 69).

Плевральные наслоения, осумкованные плевриты нередко принимаются за опухоль легкого, плевры при рентгенологическом исследовании и КТ. При ультразвуковом исследовании для плевральных наслоений характерны увеличение расстояния между листками плевры, оттеснение, деформация легочной ткани при сохранности висцерального и париетального листков плевры. Сохранность листков плевры – гиперэхогенные, равномерной толщины (1, 5–2 мм) – является основным дифференциально-диагностическим отличием от мезотелиомы. Толщина плевральных наслоений может варьировать от равномерной зоны между листками плевры до локального бугристого образования, что, очевидно, обусловлено характером осумкования у конкретного больного.

Рис. 69. Метастатический плеврит с множественными метастазами на плевре

Образования средостения

Объемные образования средостения весьма многообразны по своему происхождению и морфологической структуре. Они могут быть первичными и вторичными, злокачественными и доброкачественными, тканевыми и кистозными, исходить из тканей дистопированных в средостение или из органов самого средостения.

Наиболее часто в клинической практике встречаются лимфомы, тимомы, кисты и нейрогенные опухоли, на долю которых приходится до 60–70 % всех объемных образований средостения.

В переднем (верхнем) средостении наиболее часто встречаются: тимомы, загрудинный зоб, лимфомы, тератомы, аневризма восходящего отдела дуги аорты, опухоли, исходящие из прилежащих мягких тканей передней грудной стенки, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы (рис. 70).

Рис. 70. Схема расположения опухолей и кист в средостении.***

1 – загрудинный зоб, 2 – тимома, 3 – увеличенные л/у средостения и корня
легкого, 4 – дермоидная киста, 5 – киста перикарда, 6 – бронхиальная киста,
7 – невринома

Для переднего (среднего) средостения наиболее характерны бронхогенные, дермоидные и энтерогенные кисты, лимфомы, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы различного генеза (метастатического, туберкулезного и др.). Уровень среднего средостения является наиболее труднодоступным для ультразвукового исследования.

В переднем (нижнем) средостении наиболее часто встречаются липомы, энтерогенные кисты, кисты перикарда, передняя диафрагмальная грыжа (грыжа Морганьи).

В заднем средостении чаще обнаруживаются опухоли нейрогенного происхождения (невриномы, нейробластомы). Они нередко могут прорастать в спинномозговой канал или исходить из него. Иногда в этой зоне могут обнаруживаться паравертебральные натечные абсцессы, обусловленные развитием туберкулезного спондилита шейного или грудного отдела позвоночника.

Использование ультразвука в сочетании сМРТ и другими лучевыми методиками позволяет проводить дифференциальную диагностику объемных образований средостения различной этиологии.

В переднем (верхнем) средостении с помощью ультразвукового метода исследования можно визуализировать загрудинный зоб. Для загрудинного зоба характерны связь с нижним полюсом щитовидной железы, сходство эхоструктуры, наличие васкуляризации, аналогичной кровоснабжению щитовидной железы. В случае внутригрудного зоба, не связанного с нижним краем органа, дифференциальная диагностика проводится по принципу аналогии эхоструктур и васкуляризации с щитовидной железой.

При использовании ультразвукового исследования оценивается локализация и форма зоба, его размеры, взаимоотношение с крупными сосудами и другими прилежащими органами и тканями. Большое значение в уточняющей диагностике имеет, наряду с ультразвуковым, радионуклидное исследование с йодом.

Тимомы.Из трансюгулярного и надключичного доступов в сочетании с межреберным в верхнем средостении может быть выявлено объемное образование вилочковой железы (тимома). По данным различных авторов, на их долю приходится от 7 до 15 % среди всех объемных образований средостения. Опухоли вилочковой железы чаще являются доброкачественными (до 70 %). Это образования однородной мелкозернистой эхоструктуры, эхогенность которых зависит от размеров и может колебаться от гипо- до однородно гиперэхогенной. Контуры образования четкие. Эхоструктура чаще однородная, иногда мелкозернистая (рис. 71). Появление неоднородности структуры может свидетельствовать о ее озлокачествлении. Это подтверждается появлением нечетких бугристых контуров образования, увеличением регионарных лимфатических узлов, инвазией в медиастинальную плевру, перикард, быстрым увеличением размеров опухоли при ультразвуковом наблюдении в динамике.

Рис. 71. Тимома

Достаточно частой находкой являются тератодермомы, возникающие вследствие порока эмбриогенеза. Они могут быть солидными (тератомы) и кистозными (дермоидные кисты). На их долю приходится до 15–20 % всех объемных образований средостения. Зрелые формы тератом отличаются, как правило, доброкачественным течением, незрелые тератомы имеют высокий индекс малигнизации. Контуры доброкачественных тератом ровные и четкие. Характерным признаком является наличие в них обызвествлений (рис. 72).

Рис. 72. Тератома переднего средостения. Структура образования неоднородна, с наличием участков повышенной эхогенности. Компьютерная томограмма

Лимфомалокализуется, как правило, в передне-верхнем средостении, имеет неоднородную эхогенность, четкие контуры, часто смещает сердце и дугу аорты вниз, может сдавливать правые отделы сердца и ствол легочной артерии. Эхогенность образования всегда пониженная, вплоть до практически анэхогенного изображения (рис. 73). Лимфома часто регрессирует на фоне химиотерапии.

Рис. 73. Неходжскинская лимфома. Образование в переднем средостении
однородной структуры пониженной эхогенности

Ультразвуковой метод исследования оказался достаточно информативным в выявлении метастатического поражения лимфоузлов верхнего средостения, района дуги аорты, аортолегочного окна. Метастатическое поражение лимфоузлов характеризуется появлением округлых образований пониженной эхогенности (рис. 73). Размеры выявляемых лимфатических узлов могут быть в пределах от 0, 7 до 3 см и более. Основными ориентирами для поиска увеличенных лимфоузлов являются крупные сосуды. Оптимальные доступы для сканирования лимфатических узлов – трансюгулярный, надключичный, из межреберных промежутков по обеим парастернальным линиям.

Конгломераты увеличенных лимфатических узлов переднего средостения могут смещать сердце вниз и симулировать объемное образование больших размеров, имеющее ячеистую структуру.

Рис. 74. Увеличение лимфоузлов средостения. А – при злокачественной опухоли легкого; Б – при неходжскинской лимфоме

Кисты средостения составляют от 10 до 20 % всех первичных новообразований средостения. Большинство кист являются врожденными и возникают в результате нарушений развития трахеи, бронхов, пищевода, перикарда. Чаще всего в средостении обнаруживаются бронхогенные, энтерогенные и целомические кисты. Бронхогенные кисты чаще локализуются вблизи трахеи, главных и долевых бронхов. Длительное время они могут протекать бессимптомно и нередко являются случайной находкой. При ультразвуковом исследовании кисты могут иметь округлую или овальную форму, ровные и четкие контуры (рис 75).

Энтерогенные кисты, так же как и бронхогенные, являются результатом дисэмбриогенеза. Их стенки имеют строение, близкое к пищеварительной трубке (пищеводу, желудку, кишке). Чаще они локализуются вблизи пищевода, оттесняя и сдавливая его. При ультразвуковом исследовании эхогенность таких кист может быть повышена вследствие обызвествлений.

Рис. 75. Бронхогенная киста переднего средостения

Кисты средостения аваскулярны, не связаны с сосудами. В средостении киста при наслаивании на аорту, ее ветви, может оттеснять их при больших размерах, отмечается передаточная пульсация. ЦДК и ЭК дают возможность провести дифференциальную диагностику с аневризмой сосудов. Характерна картина кист перикарда: анэхогенная, содержащая жидкость структура вплотную прилежит к одной из мышечных стенок сердца. Кисты перикарда (целомические кисты) – это первичные эмбриональные полости, из которых происходит формирование перикарда. Кисты такого происхождения могут иметь абсолютно прозрачное или неоднородное содержимое, округлую или овальную форму (рис. 76). Размеры их могут составлять до 4– см. Типичной их локализацией являются кардио-диафрагмальные углы, чаще правый. Они прилежат обычно к сердцу, диафрагме, передней грудной стенке.

При эхокардиографическом исследовании отличить кисту перикарда от лимфомы средостения можно, проследив за ее движением. Так, киста перикарда будет связана с сокращениями сердца, а лимфома не зависит от них. При сложном строении кисты возможна повышенная эхогенность перегородок, эхогенной взвеси. Такая структура может указывать на паразитарный генез кистозного образования.

Рис. 76. Киста перикарда. Анэхогенное кистозное образование,
прилежащее к передней грудной стенке

В заднем средостении могут быть выявлены опухоли нейрогенного происхождения (невриномы). Типичной их локализацией являются реберно-позвоночный угол, поскольку источником происхождения всех неврогенных опухолей средостения является грудной отдел пограничного симпатического ствола и межреберные нервы. Невринома имеет довольно характерную ультразвуковую картину: округлая форма с четкими, ровными краями, однородная гипоэхогенная эхоструктура (рис. 77).

В ряде случаев невриномы достигают значительных размеров, вдаются в легочное поле, что усложняет дифференциальную диагностику. Ультразвуковое исследование позволяет предположить наличие невриномы на основании округлости формы, сниженной однородной эхогенности, сохранности листков плевры наряду с оттеснением легочной ткани по периферии.

Рис. 77. Невринома. Хорошо отграниченное гипоэхогенное
образование в куполе правой половины грудной клетки, прилежащее
к реберно-позвоночному углу

Быстрое увеличение размеров, изменение эхогенности неврином, появление зон ее повышения, пестроты внутренней эхоструктуры указывает на возможность озлокачествления, перехода образования в нейробластому (рис. 78).

Рис. 78. Нейробластома. Сечение вдоль IX межреберного промежутка
по правой паравертебральной линии. Опухоль заднего средостения с нечеткими и неровными контурами, гетерогенной эхоструктуры

Таким образом, ультразвуковое исследование органов грудной клетки следует использовать как дополнительный высокоинформативный метод оценки различных патологических процессов в легких, плевральной полости и средостении.

Доступность метода, удобство в использовании и мобильность в сочетании с высокой информативностью обусловили широкое использование ультразвукового сканирования в пульмонологической практике. Совершенствование оборудования, появление высокочастотных датчиков с малой контактной поверхностью, удобной для работы в узких межреберьях, сделали ультразвуковой метод еще более полезным в детальной оценке морфологии легочных, плевральных и медиастинальных структур.

Комплексное использование рентгенологического и УЗ исследований значительно сокращает сроки диагностики и позволяет более щадящим образом обследовать больных.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Выберите правильный ответ:

1. В ПРАВОМ ЛЕГКОМ ВЫДЕЛЯЮТ

а) 6 сегментов

б) 8 сегментов

в) 10 сегментов

2. В ЛЕВОМ ЛЕГКОМ ВЫДЕЛЯЮТ

а) 6 сегментов

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78