Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


Анамнез болезни (Anamnesis morbi)




ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Бацман Валентина Григорьевна, 60 лет

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант ( нефробиопсия 02.03.15г.-мезангиокапиллярный гломерулонефрит)

Осложнения основного заболевания: ХБП С1А4

Сопутствующее заболевание: Ожирение II степени ( ИМС=36,06)

 

 

Куратор – студент 4 курса

лечебного факультета 8 группы

Минав С.Р.

 

Краснодар 2015

 

I Паспортная часть


1.ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. Профессора С.В.Очаповского»

2.Ф.И.О: Бацман Валентина Григорьевна

3.Возраст: 60 лет (1955 г)

4.Пол: женский, русская, замужем.

5.Адрес: г.Краснодар, ул.Невкипелова 15, кв 3

6.Образование: высшее, пенсионер

7.Дата поступления: 24.02.2015

8.Диагноз направившего учреждения: Хронический гломерулонефрит.

9.Диагноз при поступлении: Хронический гломерулонефрит

10.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант ( нефробиопсия 02.03.15г.-мезангиокапиллярный гломерулонефрит)

Осложнения основного заболевания: ХБП С1А4

 

 

 

II. Данные субъективного обследования (Status preasens subjeectivus)

Жалобы при поступлении

общая слабость, недомогание. Повышение АД 150/90 мм.рт.ст, отёки на лице, отёки ног.

 

Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

 

Считает себя больной с 2014 г, когда стало беспокоить повышенное артериальное давление до 150/90 мм.рт.ст. С декабря появились отёки ног. С данными симптомами обследовалась в центре СКАЛ, где лабораторно был выявлен нефротический синдром. Обратилась к нефрологу КПП ККБ №1. 24.02.2015 г. Госпитализирована в нефрологическое отделение ККБ №1 для дальнейшего обследования и лечения.

 

 

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

 

 

Родилась в г. Краснодаре, в 1955 году. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу. По окончании школы поступила КубГУ. Работала юристом в ТСЖ Пушкинское. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу. Перенесенные травмы, заболевания и операции: отрицает. Вредные привычки отрицает. Семейная жизнь: замужем, имеет двоих детей. Акушерско-гинекологический анамнез: 4 беременности, 2 родов,1аборт, 1 выкидыш; менструации с 14 лет, обильные, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года, менопауза с 50 лет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: не отягощен. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты В, С, тифы, малярию, дезентерию и заболевания, передающиеся половым путем отрицает. Контакты с ВИЧ-инфицированными не имела, операций по переливанию крови не было.

 

 

Данные объективного обследования (Status praesens objectives)

Общий осмотр больного:

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 С. Положение больной активное, выражение лица спокойное, живое. Телосложение правильное, гиперстеническое. Рост 164 см, вес 97 кг ИМТ=36,06, при норме 18,5-24,9,ожирение 2 степени. Питание повышенное, походка свободная. Кожные покровы обычной окраски, на коже сыпь отсутствует, кровоизлияний нет, эластичность сохранена. Видимые слизистые нормальной окраски. Оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы. Подкожная клетчатка развита умерено. Отеки голени, бедер, передней брюшной стенки.

Лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не увеличены, кожные покровы над узлами не изменены. Мышечный тонус нормальный, мышечная сила удовлетворительная.

Суставы в объёме не увеличены. Объем пассивных и активных движений сохранен.

 

 

Дыхательная система:

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости нет. Крылья носа в дыхание не учавствуют. Боли при пальпации в области лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует. Голос чистый, звонкий. Припухлости, отечности гортани не обнаружено.

 

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка правельной формы, симметричная, обе половины учавствуют в акте дыхания. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Над – и подключичные пространства слабо выражены, симметричны. Межреберные промежутки нормальные, направление ребер обычное. Эпигастральный угол 90 °. Окружность грудной клетки 65 см при спокойном дыхании, 70 см при глубоком вдохе, 62 при глубоком выдохе. Тип дыхания смешанный. ЧД 18 в минуту. Дыхание ритмичное.

 

Пальпация грудной клетки

Поверхностная пальпация грудной клетки безболезненная. Резистентность нормальная. Шум плеска не определяется. Голосовое дрожание в норме.

 

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный.

При топографической перкуссии границы легких по вертикальным топографическим линиям грудной стенки: по срединно-ключиной линии VI ребро, по передней подмышечной VII ребро, по средней подмышечной VIII ребро, по задней подмышечной IX ребро, по лопаточной линии X ребро.

 

Высота стояния верхушек легких: правое – 3 см над ключицей, левое – 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню VII шейного позвонка.

 

Экскурсия нижней границы легких:

 

  Правого Левого
Среднеключичная 6 см  
Средняя подмышечная 7 см 7 см
Лопаточная 6 см 6 см

 

Аускультация: дыхание везикулярное, не ослабленное, хрипов нет с обеих сторон.

 

 

Сердечно – сосудистая система:

Осмотр области сердца.

Выпячивание и деформация грудной клетки в области сердца отсутствует.

Верхушечный толчок не виден глазу.

Сердечный толчок не определяется.

 

 

Пальпация области сердца.

Верхушечный толчок пальпаторно по левой срединно-ключичной линии в V межреберье, положительный, ширина 3 см, нормальной амплитуды и резистентности.

Пульсация в эпигастральной области отсутствует. Пульсация печени не определяется.

 

Перкуссия сердца.

Граница   Относительная Тупость Абсолютная тупость
Правая   Правый край грудины Левый край грудины
Левая   По левой среднеключичной линии в 6 межреберье на середине расстояния между левой срединно – ключичной и передней аксилярной На 2 см кнутри от левой границы относительной тупости
Верхняя   На уровне 3 ребра На уровне 4 ребра

Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца – 12 см. Длинник – 13 см. ( В норме: ширина сосудистого пучка 5-6 см, поперечник сердца 11-13 см, длинник- 11 – 13 см).

 

Аускультация сердца.

Тоны сердца: ясные, короткий систолический шум на верхушке, акцент II тона над аортой АД(d)=150/90 мм.рт.ст, АД(s)=145/95 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях.

Синхронен на обеих руках, частота 62 удара в мин.

Вены без уплотнений и безболезненности.

 

Система пищеварения:

Исследование полости рта.

Слизистые розового цвета, без изъязвлений, некрозов, кровоизлияний. Отсутствует серый налет.

Десны розового цвета, без разрыхлений, изъязвлений, кровотечений, некрозов и серой каймы. Язык влажный, розового цвета, изъязвлений не обнаружено, налет отсутствует. Выраженность сосочков в норме. Зев нормальной окраски, без припухлости, налета и обложений. Миндалины нормальной величины, консистенции и окраски. Припухлость и налет отсутствует.

 

Исследование брюшной полости.

Осмотр живота.

Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жирового слоя. Грыжевые выпячивания передней брюшной стенки при нормальном дыхании и при натуживании отсутствуют.

Венозные коллатерали вокруг пупка не обнаружены. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.

Состояние кожных покровов: гиперемия, изъязвления, некроз и пигментация не обнаружены. Участие брюшной стенки в акте дыхания равномерное.

 

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота нет. Расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо в норме. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.Перкуссия живота безболезненна, определяется тимпанический звук. Симптомов асцита не выявлено.

 

Перкуссия живота.

Перкуторно над желудком определяется тимпанический звук. Над кишечником определяется более глухой тимпанический звук. Чувствительность брюшной стенки нормальная. Нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Жидкость в брюшной полости не определяется.

 

Аускультация живота.

При аускультации выслушиваются шумы перистальтики кишечника. Нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.

 

Исследование печени.

При пальпации печени, нижний край не выходит за пределы реберной дуги. Размеры печени по Курлову:

По срединно-ключичной линии – 9см

По срединной – 8см

По реберной дуге – 6см

 

Исследование селезенки.

Не пальпируется. Выпячиваний в области левого подреберья нет.

 

Мочевыделительная система:

Поясничная область не изменена. Увеличение, опущение почек не наблюдается. Форма почек обычная. Величина, консистенция, степень подвижность в норме. Болезненность отсутствует. Мочевой пузырь не определяется. Пальпация мочеточников в верхних и нижних точках безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

 

Эндокринная система:

При осмотре передней поверхности шеи какие – либо изменения не выявлены. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Боткина - отрицательные. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту больной. Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей не обнаружено.

Нервная система:

Сознание ясное, ориентировка в месте и времени сохранена. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события не нарушена. Речь, её последовательность и правильность не нарушены. Уровень интеллекта снижен. Настроение подавленное, апатичное. Острота зрения не нарушена, реакция зрачков на свет хорошая. Чувствительность кожи лица нормальное. Координация движений не нарушена. Функции тазовых органов в норме.

 

Синдромы:

1.Отечный-выражающейся отёками лица, нижних конечностей.

2.АГ- АД-150/90 мм.рт. ст. при поступлении, жалобы на общую слабость недомогание, расширение границ относительной сердечной тупости влево, акцент II тона над аортой.

 

На основании жалоб: общая слабость, недомогание. Повышение АД 150/90 мм.рт.ст, отёки на лице, отёки ног. Данных анамнеза: повышение АД , появление отёков ног, лабораторно выявлен нефротический синдром. Объективного исследования: расширение границ относительной сердечной тупости влево, акцент II тона над аортой, ИМС=36,06. А также выявленных синдромов: отёчного и АГ, был поставлен предварительный диагноз:

 

Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант.

Осложнения основного заболевания: ХБП ( степень уточнить)

Сопутствующее заболевание: Ожирение II степени ( ИМС=36,06)

 

 

План обследования.

 

1. ОАК

2. Группа крови и резус-фактор

3. Биохимический анализ крови:

· Глюкоза

· Мочевина

· Креатинин

· Мочевая кислота

· Кальций общий

· Фосфор неорганический

· Натрий

· Калий

· Хлориды

· Билирубин общий

· Общий белок

· Альбумин

· АСТ

· АЛТ

· Альфа-Амилаза

· Триглецириды

· Холестерин общий

4. Кровь на МОР, ВИЧ

5. ОАМ

6. Суточная протеинурия

7. Посев мочи

8. Исследование мочи по Зимницкому

9. Исследование мочи по Нечипоренко

10. Проба Реберга

11. КЩС(Электролиты)

12. ЭКГ

13. УЗИ ОБП и почек

14. Нефробиопсия

 

 

ОАК 25.02.2015г.

Лейкоциты (WBC) 15.27 10е9/л (4.00-9.00)
Эритроциты (RBC) 3.50 10е12/л (4.00-5.00)
Гемоглобин (HGB) 111.00 г/л (130.00-160.00)
Гематокрит (HCT) 31.90 % (40.00-48.00)
Средний объем эритроцита (MCV) 91.20 фл (80.00-94.00)
Среднее содержание гемоглобина (MCH) 31.80 пг (27.00-31.00)
Средняя концентрация гемоглобина (MCHC) 348.00 г/л (328.00-364.00)
Тромбоциты (PLT) 298.00 10е9/л (180.00-320.00)
Индекс расп. эритроцитов (RDW-CV) 12.20 % (11.50-14.50)
Средний объем тромбоцита (MPV) 7.10 фл (7.40-10.40)
Нейтрофилы (Ne) 66.80 % (47.00-72.00)
Лимфоциты (LYMF) 26.20 % (19.00-37.00)
Моноциты (MON) 4.30 % (3.00-11.00)
Эозинофилы (Eo) 1.00 % (0.50-5.00)
Базофилы (Ba) 0.20 % (0.00-2.00)
Нейтрофилы аbs 10.19 10е9/л (2.04-5.80)
Лимфоциты аbs 4.01 10е9/л (1.20-3.00)
Моноциты аbs 0.66 10е9/л (0.09-0.60)
Эозинофилы аbs 0.15 10е9/л (0.02-0.50)
Базофилы аbs 0.04 10е9/л (0.00-0.07)
СОЭ Мм/час (2-15.00)

ОАМ 25.02.2015

Показатель   Ед.измер
Цвет Желтый  
Прозрачность Полная  
Удел.вес  
Реакция (pн) 6,0  
Белок 2,260 Пр
Сахар Отр Ммоль/л
Эпителий 3-5 В поле зр.
Лейкоциты 7-8 В поле зр.
Эритроциты Много В поле зр.
Цилиндры   В поле зр.
Бактерии    
Соли    

Проба Реберга(26.02.2015)

Показатель Ед.измер  
Креатинин в крови Мкмоль/л 93,70
Креатинин в моче Мкмоль/л 83.17
Количество мочи Мл/сут.
Клубочовая фильтрация Мл/мин 97,40
Минутый диурез Мл/мин 1.32
Канальцевая реабсобция % 98,64
Концетрационный индекс   88,76

КЩС(электолиты)-25.02.2015

Показатель Ед.измер  
рН   7,399
Na+ Ммоль/литр 140,8
К+ Ммоль/литр 3,95
Са++ Ммоль/литр 0,71
Cl Ммоль/литр

ЭКГ 26.01.2015г:

Синусовый ритм с ЧСС – 62 уд. В мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ.

УЗИ ОБП и почек от 25.02.2015:

Печень:

П.Д.КВР 144 мм. Л.Д.54 мм

Контуры ровные, четкие.

Эхогенность средняя.

Структура диффузно-неоднородная.

Сосудистый рисунок обеднен.

Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

На доступных осмотру участках очаговые образования не визуализируются.

 

Воротная вена: не расширена 9 мм

Холедох:не расширен, просвет 4 мм

Жечный пузырь: уменьшен в размерах

Поджелудочная железа: ( визуализируется фрагментарно) только тело, размеры средние.

Контуры четкие, неровные.

Эхогенность повышенная.

Структура диффузно-неоднородная.

Вирсунгов проток не визуализируется.

Очаговых образований на доступных осмотру участках не выявлено.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

В плевральной полости слева визуализируется небольшое количество свободной жидкости надиафрагмально до 20 мм, справа-б/о.

Правая почка: положение обычное, форма обычная.

Контур четкий, ровный.

Дифференциация на слои не сохранена.

Размеры: 128*54 мм.

Толщина паренхимы в ср/сегменте 18 мм. Эхогенность средняя. Структура диффузно-неоднородная.

Центральный зхокомплекс обычной формы, нормальной площади.

Чашечно-лоханочная система: единичные чашечки до 6 мм, лоханка и мочеточник.

Левая почка: положение обычное, форма обычная.

Контур четкий, ровный.

Дифференциация на слои не сохранена.

Размеры: 128*54 мм.

Толщина паренхимы в ср/сегменте 19 мм. Эхогеность средняя. Структура диффузно-неоднородная.

Центральный эхокомплекс обычной формы, нормальной площади.

Чашечно- лоханочная система: единичные чашечки до 6 мм, лоханка и мочеточник.

Область ЗБК-без особенностей.

Мочевой пузырь V -200 мл, форма обычная, контуры четкие ровные, толщина 1,5 см, содержимое полости однородное. Конкрементов и дополнительные образований не выявлено.

 

Заключение: УЗИ-признаки малого гидроторакса слева диффузных изменений поджелудочной железы, паренхимы почек, двусторонней умеренной каликоэктазии.

 

Нефробиопсия:

10.03.15.

Состояние больной относительно удовлетворительное.

Жалоб не предъявляет.

Объективно: кожные покровы бледные, теплые. Отечность лица. Умеренные отеки голеней, стоп.

Температура тела 36,6 оС

Гемодинамические показатели:

АД: 140\75 мм.рт.ст

ЧСС: 65 уд /мин

Пульс: 65

Тоны сердца звучные ритм правельный.

Дыхание везикулярное. ЧДД: 13/мин. Хрипов нет

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Печень не увеличена.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Диурез - выпито: 2,0л. выделено: 1,4л.

Настроение ровное.

Медикаментозное лечение: бисопролол 10мг/сут, энап 20мг/2р в сутки, преднизолон 5 мг 8табл/сут, спиронолактон 100мг/сут, р-р KCL, этамзилат 12,4% в/м, эуфиллин 2,4% в/в, фуросемид 40мг в/в.

 

 

11.03.15.

Состояние больной относительно удовлетворительное.

Жалоб не предъявляет.

Объективно: кожные покровы бледные, теплые. Отечность лица. Умеренные отеки голеней, стоп.

Температура тела 36,6 оС

Гемодинамические показатели:

АД: 130\75 мм.рт.ст

ЧСС: 60 уд /мин

Пульс: 60

Тоны сердца звучные ритм правельный.

Дыхание везикулярное. ЧДД: 14/мин. Хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Печень не увеличена.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Диурез - выпито: 2,3л. выделено: 1,6л.

Настроение ровное.

Медикаментозное лечение: бисопролол 10мг/сут, энап 20мг/2р в сутки, преднизолон 5 мг 8табл/сут, спиронолактон 100мг/сут, р-р KCL, этамзилат 12,4% в/м, эуфиллин 2,4% в/в, фуросемид 40мг в/в.

 

ПОКАЗАТЕЛИ ТЕРМОМЕТРИИ:

справа и слева в подмышечных впадинах (утром и вечером):

Дата                              
День пребывания в стационаре
П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в  
140 200 41                                                              
                                                             
                                                             
                                                             
                                                             
120 175 40                                                              
                                                             
                                                             
                                                             
                                                             
100 150 39                                                              
                                                             
                                                             
                                                             
                                                             
90 125 38                                                              
                                                             
                                                             
                                                             
                                                             
80 100 37                                                              
                                                             
                                                             
                                                             
                                                             
70 75 36                                                              
                                                             
                                                             
                                                             
                                                             
60 50 35                                                              
                                                             
                                                             
                                                             
                                                             
Дыхание                                                              
Выпито жидкости                                                              
Суточное количество мочи                                                              

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Режим: общий.

Диета: стол №7 с ограничением жидкости (400,0 мл) и соли(до 6-8 г) в сутки. Преимущественно молочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешается нежирное мясо рыба. Количество белков в диете 1г на 1 кг массы тела больного. В рацион обязательно включается арбуз, тыква, дыня, виноград.

 

Медикаментозное лечение:

1.ГКС (преднизолон 5мг 8 таблеток\сут)

2.Антиагреганты (клопидогрель 200-300мг\сут , дипиридамол400-600 мг\сут)

3.Антикоагулянты (гепарин 20-40 тыс.ЕД\сут)

4.Ингбиторы АПФ (эналаприл 20 мг 2р\сут , престариум 10мг\сут)

5.Диуретики (фуросемид 40 мг в\в, спиронолактон 100 мг\сут)

 

1.Преднизолон – глюкокортикостероид. Оказывая антивоспалительное и иммунодепрессивное действие, кортикостероиды способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) процесс.

2.Дипиридамол-антиагрегант. Блокирует фосфодиэстеразу, опосредованно стимулирует аденозиновые рецепторы.

3. Эналаприлин- ингибитор АПФ. Гипотензивное средство, механизм действия которого связан с угнетением активности АПФ, приводящим к уменьшению образования ангиотензина II.

4. Спиронолактон- оказывает калийсберегающее, диуретическое действие.

5. Гепарин-антикоагулянт прямого действия. Угнетает активность свёртывающей системы крови и препятствует образованию тромбов снижая активность тромбина в крови.

 

 

1. Rp: Prednisoloni 0,005

D. t. d. N 8 in tab.

S. 4 таблетки в 9:00 и 4 таблетки в 11:00.

 

2. Rp: Dipyridamoli 0,075

D.t.d. N 6 in tab.

S. По 2 таблетке 3 раз в день.

3.Rp: Enalaprili 0,02

D.t.d. N 2 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

4.Rp: Spironolactoni 0,025

D.t.d.N 4 in tab.

S. По 2 таблетке 2 раза в день.

5.Rp: Heparini 5 ml(1ml-5000 ME)

S.По 5000 МЕ п/к 4 раза в день. Контроль АЧТВ.

 

Эпикриз.

Больная, Бацман Валентина Григорьевна 24.02.2015 поступила в нефрологическое отделение ККБ №1 с жалобами на общую слабость, недомогание. Повышение АД 150/90 мм.рт.ст, отёки на лице, отёки ног.Основываясь на данных анамнеза: повышение АД, появление отёков ног, лабораторно выявленного нефротического синдрома.

Объективного исследования: расширение границ относительной сердечной тупости влево, акцент II тона над аортой, ИМС=36,06.

Лабораторных данных:БХ Крови (креатинин- 100,30 ммоль/л; общий белок- 43,26 г/л; альбумин-22,86 г/л), ОАМ (белок- 2,260 г/л). Пробы Ребе





Рекомендуемые страницы:


Читайте также:

Последнее изменение этой страницы: 2016-03-17; Просмотров: 1110; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2020 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.035 с.) Главная | Обратная связь