I. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

ОАК 25.02.2015г.

Лейкоциты (WBC)	15.27	10е9/л	(4.00-9.00)
Эритроциты (RBC)	3.50	10е12/л	(4.00-5.00)
Гемоглобин (HGB)	111.00	г/л	(130.00-160.00)
Гематокрит (HCT)	31.90	%	(40.00-48.00)
Средний объем эритроцита (MCV)	91.20	фл	(80.00-94.00)
Среднее содержание гемоглобина (MCH)	31.80	пг	(27.00-31.00)
Средняя концентрация гемоглобина (MCHC)	348.00	г/л	(328.00-364.00)
Тромбоциты (PLT)	298.00	10е9/л	(180.00-320.00)
Индекс расп. эритроцитов (RDW-CV)	12.20	%	(11.50-14.50)
Средний объем тромбоцита (MPV)	7.10	фл	(7.40-10.40)
Нейтрофилы (Ne)	66.80	%	(47.00-72.00)
Лимфоциты (LYMF)	26.20	%	(19.00-37.00)
Моноциты (MON)	4.30	%	(3.00-11.00)
Эозинофилы (Eo)	1.00	%	(0.50-5.00)
Базофилы (Ba)	0.20	%	(0.00-2.00)
Нейтрофилы аbs	10.19	10е9/л	(2.04-5.80)
Лимфоциты аbs	4.01	10е9/л	(1.20-3.00)
Моноциты аbs	0.66	10е9/л	(0.09-0.60)
Эозинофилы аbs	0.15	10е9/л	(0.02-0.50)
Базофилы аbs	0.04	10е9/л	(0.00-0.07)
СОЭ		Мм/час	(2-15.00)

Исследование крови на резус-принадлежность 25.02.15

Группа крови А (II) Rh + (положительная). Переливалась ли кровь ранее – нет.

Биохимический анализ сыворотки крови 25.02.2015г.

Глюкоза	5.10	ммоль/л	(3.50-6.38)
Мочевина	6.19	ммоль/л	(1.70-8.50)
Креатинин	100.30	ммоль/л	(53.00-97.00)
Моч кислота	384.30	ммоль/л	(184.00-464.00)
Кальций общий	2.00	ммоль/л	(2.10-2.55)
Фосфор неорганический	1.18	ммоль/л	(00.74-1.52)
Натрий	144.20	ммоль/л	(163.00-145.00)
Калий	4.80	ммоль/л	(3.50-5.10)
Хлориды	109.30	ммоль/л	(98.00-110.00)
Билирубин общий	6.38	ммоль/л	(3.40-20.50)
Общий белок	43.26	г/л	(64.00-83.00)
Альбумин	22.86	г/л	(35.00-55.00)
АСТ	30.00	Ед/л	(5.00-35.00)
АЛТ	22.00	Ед/л	(0.00-55.00)
Альфа-Амилаза	39.00	Ед/л	(25.00-125.00)
Триглицериды	2.00	ммоль/л	(0.00-1.69)
Холестирин общий	8.77	ммоль/л	(2.30-5.17)

Кровь на МОР (25.02.2015) отрицательно; Маркеры вирусных гепатитов В, С. (От 16.02.15)- отриц. ВИЧ от 19.02.14).-отриц.

ОАМ 25.02.2015

Показатель		Ед.измер
Цвет	Желтый
Прозрачность	Полная
Удел.вес
Реакция (pн)	6, 0
Белок	2, 260	Пр
Сахар	Отр	Ммоль/л
Эпителий	3-5	В поле зр.
Лейкоциты	7-8	В поле зр.
Эритроциты	Много	В поле зр.
Цилиндры		В поле зр.
Бактерии
Соли

Суточная протеинурия 26.02.2015

Показатель		Ед.изм
Количество мочи	1, 900	л/сут.
Общий белок	2, 360	г/лит.
Потеря белка	4, 48	г/сут.

Посев мочи (27.02.2015): Бактериологически обнаружено-

Рост микрофлоры не выявлен

Исследование мочи по Зимницкому(27.02.2015)

№	Количество	Уд.вес
	6-9
	9-12
	12-15
	15-18
	18-21
	21-24
	24-3
	3-6

Дневной диурез-257мл. Ночной диурез-670. Суточный диурез-945.

Исследование мочи по Нечипоренко(25.02.2015)

Показатель		Ед.изм
Эритроциты	9.75	10^6/л
Лейкоциты	12.75	10^{^}6/л

Проба Реберга(26.02.2015)

Показатель	Ед.измер
Креатинин в крови	Мкмоль/л	93, 70
Креатинин в моче	Мкмоль/л	83.17
Количество мочи	Мл/сут.
Клубочовая фильтрация	Мл/мин	97, 40
Минутый диурез	Мл/мин	1.32
Канальцевая реабсобция	%	98, 64
Концетрационный индекс		88, 76

КЩС(электолиты)-25.02.2015

Показатель	Ед.измер
рН		7, 399
Na+	Ммоль/литр	140, 8
К+	Ммоль/литр	3, 95
Са++	Ммоль/литр	0, 71
Cl	Ммоль/литр

ЭКГ 26.01.2015г:

Синусовый ритм с ЧСС – 62 уд. В мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ.

УЗИ ОБП и почек от 25.02.2015:

Печень:

П.Д.КВР 144 мм. Л.Д.54 мм

Контуры ровные, четкие.

Эхогенность средняя.

Структура диффузно-неоднородная.

Сосудистый рисунок обеднен.

Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

На доступных осмотру участках очаговые образования не визуализируются.

Воротная вена: не расширена 9 мм

Холедох: не расширен, просвет 4 мм

Жечный пузырь: уменьшен в размерах

Поджелудочная железа: ( визуализируется фрагментарно) только тело, размеры средние.

Контуры четкие, неровные.

Эхогенность повышенная.

Структура диффузно-неоднородная.

Вирсунгов проток не визуализируется.

Очаговых образований на доступных осмотру участках не выявлено.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

В плевральной полости слева визуализируется небольшое количество свободной жидкости надиафрагмально до 20 мм, справа-б/о.

Правая почка: положение обычное, форма обычная.

Контур четкий, ровный.

Дифференциация на слои не сохранена.

Размеры: 128*54 мм.

Толщина паренхимы в ср/сегменте 18 мм. Эхогенность средняя. Структура диффузно-неоднородная.

Центральный зхокомплекс обычной формы, нормальной площади.

Чашечно-лоханочная система: единичные чашечки до 6 мм, лоханка и мочеточник.

Левая почка: положение обычное, форма обычная.

Контур четкий, ровный.

Дифференциация на слои не сохранена.

Размеры: 128*54 мм.

Толщина паренхимы в ср/сегменте 19 мм. Эхогеность средняя. Структура диффузно-неоднородная.

Центральный эхокомплекс обычной формы, нормальной площади.

Чашечно- лоханочная система: единичные чашечки до 6 мм, лоханка и мочеточник.

Область ЗБК-без особенностей.

Мочевой пузырь V -200 мл, форма обычная, контуры четкие ровные, толщина 1, 5 см, содержимое полости однородное. Конкрементов и дополнительные образований не выявлено.

Заключение: УЗИ-признаки малого гидроторакса слева диффузных изменений поджелудочной железы, паренхимы почек, двусторонней умеренной каликоэктазии.

Нефробиопсия:

Гистологическое исследование №27-28(нефро)

Иммуновлюоресценция с антисыворотками

IgA + (в мезангии)

IgM + (стенка капиллярных петель в мезангии клубочков)

IgG+++ (стенка капилярных петель)

C₃+ (стенка капиллярных петель)

С₁_q++ ( отрицательно)

Фибриноген отрицательно

Лямбда легкие цепи Ig+(стенка капиллярных петель)

Каппа-легкие цепи Ig+(стенка капплилярных петель)

Световая микроскопия

Окраскки: гематоксилин-эозин, PAS-реакция, AFOG, Конго рот, серебрение по Джонсу

В биоптате 16 клубочков, один склерозирован, 6 клубочков не изменены, остальные клубочки с раскрытыми капиллярными петлями с расширением мезангия и умеренной гиперклеточностью мезангия, в 3 клубочках-сегментное утолщение стенок капиллярных петель. В интерстиции слабый отек, в отдельных канальцах белок Тамма-Хортсфалла. Сосуды не изменены.

Заключение: Мезангиопролиферативный гломерулонефрит с депозитами IgG, IgA, IM.УЗИ почек 03.03.2015 в правой почке, паранефрии жидкостные скопления не лоцируются.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование:

Основываясь на обоснованном предварительном диагнозе лабораторных данных: БХ Крови (креатинин- 100, 30 ммоль/л; общий белок- 43, 26 г/л; альбумин-22, 86 г/л), ОАМ (белок- 2, 260 г/л). Пробы Реберга (клубочковая фильтрация 97, 40 мл/мин).

Данных инструментального обследования:

а) нефробиопсия – мезангиопролиферативный гломерулонефрит с депозитами IgG, IgA, IgM.

б) УЗИ почек –признаки малого гидроторокса слева, диффузных изменений паренхимы почек, двухстороней умеренной каликоэктазии.

Был выставлен окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант ( нефробиопсия 02.03.15г.-мезангиокапиллярный гломерулонефрит)

Осложнения основного заболевания: ХБП С1А4

Сопутствующее заболевание: Ожирение II степени ( ИМС=36, 06)

Дифференциальный диагноз:

1.Пиелонефрит.

2.Туберкулез почки.

3.Амилоидоз.

ДНЕВНИК:

10.03.15.

Состояние больной относительно удовлетворительное.

Жалоб не предъявляет.

Объективно: кожные покровы бледные, теплые. Отечность лица. Умеренные отеки голеней, стоп.

Температура тела 36, 6 ^оС

Гемодинамические показатели:

АД: 140\75 мм.рт.ст

ЧСС: 65 уд /мин

Пульс: 65

Тоны сердца звучные ритм правельный.

Дыхание везикулярное. ЧДД: 13/мин. Хрипов нет

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Печень не увеличена.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Диурез - выпито: 2, 0л. выделено: 1, 4л.

Настроение ровное.

Медикаментозное лечение: бисопролол 10мг/сут, энап 20мг/2р в сутки, преднизолон 5 мг 8табл/сут, спиронолактон 100мг/сут, р-р KCL, этамзилат 12, 4% в/м, эуфиллин 2, 4% в/в, фуросемид 40мг в/в.

11.03.15.

Состояние больной относительно удовлетворительное.

Жалоб не предъявляет.

Объективно: кожные покровы бледные, теплые. Отечность лица. Умеренные отеки голеней, стоп.

Температура тела 36, 6 ^оС

Гемодинамические показатели:

АД: 130\75 мм.рт.ст

ЧСС: 60 уд /мин

Пульс: 60

Тоны сердца звучные ритм правельный.

Дыхание везикулярное. ЧДД: 14/мин. Хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Печень не увеличена.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Диурез - выпито: 2, 3л. выделено: 1, 6л.

Настроение ровное.

Медикаментозное лечение: бисопролол 10мг/сут, энап 20мг/2р в сутки, преднизолон 5 мг 8табл/сут, спиронолактон 100мг/сут, р-р KCL, этамзилат 12, 4% в/м, эуфиллин 2, 4% в/в, фуросемид 40мг в/в.

ПОКАЗАТЕЛИ ТЕРМОМЕТРИИ:

справа и слева в подмышечных впадинах (утром и вечером):

Дата

День пребывания в стационаре

П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в

140 200 41

120 175 40

100 150 39

90 125 38

80 100 37

70 75 36

60 50 35

Дыхание

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Режим: общий.

Диета: стол №7 с ограничением жидкости (400, 0 мл) и соли(до 6-8 г) в сутки. Преимущественно молочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешается нежирное мясо рыба. Количество белков в диете 1г на 1 кг массы тела больного. В рацион обязательно включается арбуз, тыква, дыня, виноград.

Медикаментозное лечение:

1.ГКС (преднизолон 5мг 8 таблеток\сут)

2.Антиагреганты (клопидогрель 200-300мг\сут, дипиридамол400-600 мг\сут)

3.Антикоагулянты (гепарин 20-40 тыс.ЕД\сут)

4.Ингбиторы АПФ (эналаприл 20 мг 2р\сут, престариум 10мг\сут)

5.Диуретики (фуросемид 40 мг в\в, спиронолактон 100 мг\сут)

1.Преднизолон – глюкокортикостероид. Оказывая антивоспалительное и иммунодепрессивное действие, кортикостероиды способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) процесс.

2.Дипиридамол-антиагрегант. Блокирует фосфодиэстеразу, опосредованно стимулирует аденозиновые рецепторы.

3. Эналаприлин- ингибитор АПФ. Гипотензивное средство, механизм действия которого связан с угнетением активности АПФ, приводящим к уменьшению образования ангиотензина II.

4. Спиронолактон- оказывает калийсберегающее, диуретическое действие.

5. Гепарин-антикоагулянт прямого действия. Угнетает активность свёртывающей системы крови и препятствует образованию тромбов снижая активность тромбина в крови.

1. Rp: Prednisoloni 0, 005

D. t. d. N 8 in tab.

S. 4 таблетки в 9: 00 и 4 таблетки в 11: 00.

2. Rp: Dipyridamoli 0, 075

D.t.d. N 6 in tab.

S. По 2 таблетке 3 раз в день.

3.Rp: Enalaprili 0, 02

D.t.d. N 2 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

4.Rp: Spironolactoni 0, 025

D.t.d.N 4 in tab.

S. По 2 таблетке 2 раза в день.

5.Rp: Heparini 5 ml(1ml-5000 ME)

S.По 5000 МЕ п/к 4 раза в день. Контроль АЧТВ.

Эпикриз.

Больная, Бацман Валентина Григорьевна 24.02.2015 поступила в нефрологическое отделение ККБ №1 с жалобами на общую слабость, недомогание. Повышение АД 150/90 мм.рт.ст, отёки на лице, отёки ног.Основываясь на данных анамнеза: повышение АД, появление отёков ног, лабораторно выявленного нефротического синдрома.

Объективного исследования: расширение границ относительной сердечной тупости влево, акцент II тона над аортой, ИМС=36, 06.

Лабораторных данных: БХ Крови (креатинин- 100, 30 ммоль/л; общий белок- 43, 26 г/л; альбумин-22, 86 г/л), ОАМ (белок- 2, 260 г/л). Пробы Реберга (клубочковая фильтрация 97, 40 мл/мин).

Данных инструментального обследования: а) нефробиопсия – мезангиопролиферативный гломерулонефрит с депозитами IgG, IgA, IgM.

б) УЗИ почек –признаки малого гидроторокса слева, диффузных изменений паренхимы почек, двухсторонней умеренной каликоэктазии.

Был выставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант ( нефробиопсия 02.03.15г.-мезангиокапиллярный гломерулонефрит)

Осложнения основного заболевания: ХБП С1А4

Сопутствующее заболевание: Ожирение II степени ( ИМС=36, 06)

Проведено лечение: бисопролол 10мг/сут, энап 20мг/2р в сутки, преднизолон 5 мг 8табл/сут, спиронолактон 100мг/сут, р-р KCL, этамзилат 12, 4% в/м, эуфиллин 2, 4% в/в, фуросемид 40мг в/в.

В результате проведенного лечения состояние больной стабилизировалось: снизилось АД, уменьшился отечный синдром.

Пациентка остаётся на стационарном лечении по окончанию курации.

Список использованной литературы:

1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. - М.: Медицина, 2012.

2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2009.

3. Лабораторные исследования в клинике: Справочник. Под редакцией В.В. Меньшикова, Л.Н. Делекторской. - М.: Медицина, 1987. - 368 с.

4.Фармакология.Руководство к практическим занятиям.-3-е изд., стереотипное./Под ред.П.А.Галенко-Ярошевского.-М.: Издательство РАМН, 2009.-628 с.(Учеб.лит.для.студ.мед.и фарм вузов).

⇐ Предыдущая 1 23