Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


I. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.




ОАК 25.02.2015г.

Лейкоциты (WBC) 15.27 10е9/л (4.00-9.00)
Эритроциты (RBC) 3.50 10е12/л (4.00-5.00)
Гемоглобин (HGB) 111.00 г/л (130.00-160.00)
Гематокрит (HCT) 31.90 % (40.00-48.00)
Средний объем эритроцита (MCV) 91.20 фл (80.00-94.00)
Среднее содержание гемоглобина (MCH) 31.80 пг (27.00-31.00)
Средняя концентрация гемоглобина (MCHC) 348.00 г/л (328.00-364.00)
Тромбоциты (PLT) 298.00 10е9/л (180.00-320.00)
Индекс расп. эритроцитов (RDW-CV) 12.20 % (11.50-14.50)
Средний объем тромбоцита (MPV) 7.10 фл (7.40-10.40)
Нейтрофилы (Ne) 66.80 % (47.00-72.00)
Лимфоциты (LYMF) 26.20 % (19.00-37.00)
Моноциты (MON) 4.30 % (3.00-11.00)
Эозинофилы (Eo) 1.00 % (0.50-5.00)
Базофилы (Ba) 0.20 % (0.00-2.00)
Нейтрофилы аbs 10.19 10е9/л (2.04-5.80)
Лимфоциты аbs 4.01 10е9/л (1.20-3.00)
Моноциты аbs 0.66 10е9/л (0.09-0.60)
Эозинофилы аbs 0.15 10е9/л (0.02-0.50)
Базофилы аbs 0.04 10е9/л (0.00-0.07)
СОЭ Мм/час (2-15.00)

Исследование крови на резус-принадлежность 25.02.15

Группа крови А (II) Rh + (положительная). Переливалась ли кровь ранее – нет.

 

 

 

Биохимический анализ сыворотки крови 25.02.2015г.

Глюкоза 5.10 ммоль/л (3.50-6.38)
Мочевина 6.19 ммоль/л (1.70-8.50)
Креатинин 100.30 ммоль/л (53.00-97.00)
Моч кислота 384.30 ммоль/л (184.00-464.00)
Кальций общий 2.00 ммоль/л (2.10-2.55)
Фосфор неорганический 1.18 ммоль/л (00.74-1.52)
Натрий 144.20 ммоль/л (163.00-145.00)
Калий 4.80 ммоль/л (3.50-5.10)
Хлориды 109.30 ммоль/л (98.00-110.00)
Билирубин общий 6.38 ммоль/л (3.40-20.50)
Общий белок 43.26 г/л (64.00-83.00)
Альбумин 22.86 г/л (35.00-55.00)
АСТ 30.00 Ед/л (5.00-35.00)
АЛТ 22.00 Ед/л (0.00-55.00)
Альфа-Амилаза 39.00 Ед/л (25.00-125.00)
Триглицериды 2.00 ммоль/л (0.00-1.69)
Холестирин общий 8.77 ммоль/л (2.30-5.17)

Кровь на МОР (25.02.2015) отрицательно; Маркеры вирусных гепатитов В,С. (От 16.02.15)- отриц. ВИЧ от 19.02.14).-отриц.

ОАМ 25.02.2015

Показатель Ед.измер
Цвет Желтый
Прозрачность Полная
Удел.вес
Реакция (pн) 6,0
Белок 2,260 Пр
Сахар Отр Ммоль/л
Эпителий 3-5 В поле зр.
Лейкоциты 7-8 В поле зр.
Эритроциты Много В поле зр.
Цилиндры   В поле зр.
Бактерии  
Соли  

Суточная протеинурия 26.02.2015

Показатель Ед.изм
Количество мочи 1,900 л/сут.
Общий белок 2,360 г/лит.
Потеря белка 4,48 г/сут.

Посев мочи (27.02.2015): Бактериологически обнаружено-

Рост микрофлоры не выявлен

Исследование мочи по Зимницкому(27.02.2015)

Количество Уд.вес
6-9
9-12
12-15
15-18
18-21
21-24
24-3
3-6

Дневной диурез-257мл. Ночной диурез-670. Суточный диурез-945.

 

Исследование мочи по Нечипоренко(25.02.2015)

Показатель Ед.изм
Эритроциты 9.75 10^6/л
Лейкоциты 12.75 10^6/ л

Проба Реберга(26.02.2015)

Показатель Ед.измер
Креатинин в крови Мкмоль/л 93,70
Креатинин в моче Мкмоль/л 83.17
Количество мочи Мл/сут.
Клубочовая фильтрация Мл/мин 97,40
Минутый диурез Мл/мин 1.32
Канальцевая реабсобция % 98,64
Концетрационный индекс 88,76

КЩС(электолиты)-25.02.2015

Показатель Ед.измер
рН 7,399
Na+ Ммоль/литр 140,8
К+ Ммоль/литр 3,95
Са++ Ммоль/литр 0,71
Cl Ммоль/литр

ЭКГ 26.01.2015г:

Синусовый ритм с ЧСС – 62 уд. В мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ.

УЗИ ОБП и почек от 25.02.2015:

Печень:

П.Д.КВР 144 мм. Л.Д.54 мм

Контуры ровные, четкие.

Эхогенность средняя.

Структура диффузно-неоднородная.

Сосудистый рисунок обеднен.

Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

На доступных осмотру участках очаговые образования не визуализируются.

 

Воротная вена: не расширена 9 мм

Холедох:не расширен, просвет 4 мм

Жечный пузырь: уменьшен в размерах

Поджелудочная железа: ( визуализируется фрагментарно) только тело, размеры средние.

Контуры четкие, неровные.

Эхогенность повышенная.

Структура диффузно-неоднородная.

Вирсунгов проток не визуализируется.

Очаговых образований на доступных осмотру участках не выявлено.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

В плевральной полости слева визуализируется небольшое количество свободной жидкости надиафрагмально до 20 мм, справа-б/о.

Правая почка: положение обычное, форма обычная.

Контур четкий, ровный.

Дифференциация на слои не сохранена.

Размеры: 128*54 мм.

Толщина паренхимы в ср/сегменте 18 мм. Эхогенность средняя. Структура диффузно-неоднородная.

Центральный зхокомплекс обычной формы, нормальной площади.

Чашечно-лоханочная система: единичные чашечки до 6 мм, лоханка и мочеточник.

Левая почка: положение обычное, форма обычная.

Контур четкий, ровный.

Дифференциация на слои не сохранена.

Размеры: 128*54 мм.

Толщина паренхимы в ср/сегменте 19 мм. Эхогеность средняя. Структура диффузно-неоднородная.

Центральный эхокомплекс обычной формы, нормальной площади.

Чашечно- лоханочная система: единичные чашечки до 6 мм, лоханка и мочеточник.

Область ЗБК-без особенностей.

Мочевой пузырь V -200 мл, форма обычная, контуры четкие ровные, толщина 1,5 см, содержимое полости однородное. Конкрементов и дополнительные образований не выявлено.

 

Заключение: УЗИ-признаки малого гидроторакса слева диффузных изменений поджелудочной железы, паренхимы почек, двусторонней умеренной каликоэктазии.

 

Нефробиопсия:

Гистологическое исследование №27-28(нефро)

Иммуновлюоресценция с антисыворотками

IgA + (в мезангии)

IgM + (стенка капиллярных петель в мезангии клубочков)

IgG+++ (стенка капилярных петель)

C3+ (стенка капиллярных петель)

С1q++ ( отрицательно)

Фибриноген отрицательно

Лямбда легкие цепи Ig+(стенка капиллярных петель)

Каппа-легкие цепи Ig+(стенка капплилярных петель)

Световая микроскопия

Окраскки: гематоксилин-эозин, PAS-реакция, AFOG, Конго рот, серебрение по Джонсу

В биоптате 16 клубочков, один склерозирован, 6 клубочков не изменены, остальные клубочки с раскрытыми капиллярными петлями с расширением мезангия и умеренной гиперклеточностью мезангия, в 3 клубочках-сегментное утолщение стенок капиллярных петель. В интерстиции слабый отек, в отдельных канальцах белок Тамма-Хортсфалла. Сосуды не изменены.

Заключение: Мезангиопролиферативный гломерулонефрит с депозитами IgG, IgA, IM.УЗИ почек 03.03.2015 в правой почке, паранефрии жидкостные скопления не лоцируются.

 

 

Окончательный клинический диагноз и его обоснование:

Основываясь на обоснованном предварительном диагнозе лабораторных данных:БХ Крови (креатинин- 100,30 ммоль/л; общий белок- 43,26 г/л; альбумин-22,86 г/л), ОАМ (белок- 2,260 г/л). Пробы Реберга (клубочковая фильтрация 97, 40 мл/мин).

Данных инструментального обследования:

а) нефробиопсия – мезангиопролиферативный гломерулонефрит с депозитами IgG, IgA, IgM.

б) УЗИ почек –признаки малого гидроторокса слева, диффузных изменений паренхимы почек, двухстороней умеренной каликоэктазии.

 

Был выставлен окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант ( нефробиопсия 02.03.15г.-мезангиокапиллярный гломерулонефрит)

Осложнения основного заболевания: ХБП С1А4

Сопутствующее заболевание: Ожирение II степени ( ИМС=36,06)

Дифференциальный диагноз:

1.Пиелонефрит.

2.Туберкулез почки.

3.Амилоидоз.

 

ДНЕВНИК:

 

10.03.15.

Состояние больной относительно удовлетворительное.

Жалоб не предъявляет.

Объективно: кожные покровы бледные, теплые. Отечность лица. Умеренные отеки голеней, стоп.

Температура тела 36,6 оС

Гемодинамические показатели:

АД: 140\75 мм.рт.ст

ЧСС: 65 уд /мин

Пульс: 65

Тоны сердца звучные ритм правельный.

Дыхание везикулярное. ЧДД: 13/мин. Хрипов нет

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Печень не увеличена.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Диурез - выпито: 2,0л. выделено: 1,4л.

Настроение ровное.

Медикаментозное лечение: бисопролол 10мг/сут, энап 20мг/2р в сутки, преднизолон 5 мг 8табл/сут, спиронолактон 100мг/сут, р-р KCL, этамзилат 12,4% в/м, эуфиллин 2,4% в/в, фуросемид 40мг в/в.

 

 

11.03.15.

Состояние больной относительно удовлетворительное.

Жалоб не предъявляет.

Объективно: кожные покровы бледные, теплые. Отечность лица. Умеренные отеки голеней, стоп.

Температура тела 36,6 оС

Гемодинамические показатели:

АД: 130\75 мм.рт.ст

ЧСС: 60 уд /мин

Пульс: 60

Тоны сердца звучные ритм правельный.

Дыхание везикулярное. ЧДД: 14/мин. Хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Печень не увеличена.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Диурез - выпито: 2,3л. выделено: 1,6л.

Настроение ровное.

Медикаментозное лечение: бисопролол 10мг/сут, энап 20мг/2р в сутки, преднизолон 5 мг 8табл/сут, спиронолактон 100мг/сут, р-р KCL, этамзилат 12,4% в/м, эуфиллин 2,4% в/в, фуросемид 40мг в/в.

 

ПОКАЗАТЕЛИ ТЕРМОМЕТРИИ:

справа и слева в подмышечных впадинах (утром и вечером):

Дата                              
День пребывания в стационаре
П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
140 200 41                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
120 175 40                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
100 150 39                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
90 125 38                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
80 100 37                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
70 75 36                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
60 50 35                                                            
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
Дыхание                                                            
Выпито жидкости                                                            
Суточное количество мочи                                                            

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Режим: общий.

Диета: стол №7 с ограничением жидкости (400,0 мл) и соли(до 6-8 г) в сутки. Преимущественно молочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешается нежирное мясо рыба. Количество белков в диете 1г на 1 кг массы тела больного. В рацион обязательно включается арбуз, тыква, дыня, виноград.

 

Медикаментозное лечение:

1.ГКС (преднизолон 5мг 8 таблеток\сут)

2.Антиагреганты (клопидогрель 200-300мг\сут , дипиридамол400-600 мг\сут)

3.Антикоагулянты (гепарин 20-40 тыс.ЕД\сут)

4.Ингбиторы АПФ (эналаприл 20 мг 2р\сут , престариум 10мг\сут)

5.Диуретики (фуросемид 40 мг в\в, спиронолактон 100 мг\сут)

 

1.Преднизолон – глюкокортикостероид. Оказывая антивоспалительное и иммунодепрессивное действие, кортикостероиды способны подавить воспалительный и иммунный (аутоиммунный) процесс.

2.Дипиридамол-антиагрегант. Блокирует фосфодиэстеразу, опосредованно стимулирует аденозиновые рецепторы.

3. Эналаприлин- ингибитор АПФ. Гипотензивное средство, механизм действия которого связан с угнетением активности АПФ, приводящим к уменьшению образования ангиотензина II.

4. Спиронолактон- оказывает калийсберегающее, диуретическое действие.

5. Гепарин-антикоагулянт прямого действия. Угнетает активность свёртывающей системы крови и препятствует образованию тромбов снижая активность тромбина в крови.

 

 

1. Rp: Prednisoloni 0,005

D. t. d. N 8 in tab.

S. 4 таблетки в 9:00 и 4 таблетки в 11:00.

 

2. Rp: Dipyridamoli 0,075

D.t.d. N 6 in tab.

S. По 2 таблетке 3 раз в день.

3.Rp: Enalaprili 0,02

D.t.d. N 2 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

4.Rp: Spironolactoni 0,025

D.t.d.N 4 in tab.

S. По 2 таблетке 2 раза в день.

5.Rp: Heparini 5 ml(1ml-5000 ME)

S.По 5000 МЕ п/к 4 раза в день. Контроль АЧТВ.

 

Эпикриз.

Больная, Бацман Валентина Григорьевна 24.02.2015 поступила в нефрологическое отделение ККБ №1 с жалобами на общую слабость, недомогание. Повышение АД 150/90 мм.рт.ст, отёки на лице, отёки ног.Основываясь на данных анамнеза: повышение АД, появление отёков ног, лабораторно выявленного нефротического синдрома.

Объективного исследования: расширение границ относительной сердечной тупости влево, акцент II тона над аортой, ИМС=36,06.

Лабораторных данных:БХ Крови (креатинин- 100,30 ммоль/л; общий белок- 43,26 г/л; альбумин-22,86 г/л), ОАМ (белок- 2,260 г/л). Пробы Реберга (клубочковая фильтрация 97, 40 мл/мин).

Данных инструментального обследования: а) нефробиопсия – мезангиопролиферативный гломерулонефрит с депозитами IgG, IgA, IgM.

б) УЗИ почек –признаки малого гидроторокса слева, диффузных изменений паренхимы почек, двухсторонней умеренной каликоэктазии.

 

Был выставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант ( нефробиопсия 02.03.15г.-мезангиокапиллярный гломерулонефрит)

Осложнения основного заболевания: ХБП С1А4

Сопутствующее заболевание: Ожирение II степени ( ИМС=36,06)

Проведено лечение :бисопролол 10мг/сут, энап 20мг/2р в сутки, преднизолон 5 мг 8табл/сут, спиронолактон 100мг/сут, р-р KCL, этамзилат 12,4% в/м, эуфиллин 2,4% в/в, фуросемид 40мг в/в.

В результате проведенного лечения состояние больной стабилизировалось: снизилось АД, уменьшился отечный синдром.

 

Пациентка остаётся на стационарном лечении по окончанию курации.

 

 

Список использованной литературы:

1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. - М.: Медицина, 2012.

2. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2009.

3. Лабораторные исследования в клинике: Справочник. Под редакцией В.В. Меньшикова, Л.Н. Делекторской. - М.: Медицина,1987. - 368 с.

4.Фармакология.Руководство к практическим занятиям.-3-е изд., стереотипное./Под ред.П.А.Галенко-Ярошевского.-М.:Издательство РАМН,2009.-628 с.(Учеб.лит.для.студ.мед.и фарм вузов).

 

 

 

 

 

 

 

 





Рекомендуемые страницы:


Читайте также:

Последнее изменение этой страницы: 2016-03-17; Просмотров: 592; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2019 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.04 с.) Главная | Обратная связь