Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Родилась в г. Краснодаре, в 1955 году. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу. По окончании школы поступила КубГУ. Работала юристом в ТСЖ Пушкинское. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу. Перенесенные травмы, заболевания и операции: отрицает. Вредные привычки отрицает. Семейная жизнь: замужем, имеет двоих детей. Акушерско-гинекологический анамнез: 4 беременности, 2 родов, 1аборт, 1 выкидыш; менструации с 14 лет, обильные, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года, менопауза с 50 лет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: не отягощен. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты В, С, тифы, малярию, дезентерию и заболевания, передающиеся половым путем отрицает. Контакты с ВИЧ-инфицированными не имела, операций по переливанию крови не было.

Данные объективного обследования (Status praesens objectives)

Общий осмотр больного:

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36, 6 С. Положение больной активное, выражение лица спокойное, живое. Телосложение правильное, гиперстеническое. Рост 164 см, вес 97 кг ИМТ=36, 06, при норме 18, 5-24, 9, ожирение 2 степени. Питание повышенное, походка свободная. Кожные покровы обычной окраски, на коже сыпь отсутствует, кровоизлияний нет, эластичность сохранена. Видимые слизистые нормальной окраски. Оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы. Подкожная клетчатка развита умерено. Отеки голени, бедер, передней брюшной стенки.

Лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не увеличены, кожные покровы над узлами не изменены. Мышечный тонус нормальный, мышечная сила удовлетворительная.

Суставы в объёме не увеличены. Объем пассивных и активных движений сохранен.

Дыхательная система:

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости нет. Крылья носа в дыхание не учавствуют. Боли при пальпации в области лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует. Голос чистый, звонкий. Припухлости, отечности гортани не обнаружено.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка правельной формы, симметричная, обе половины учавствуют в акте дыхания. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Над – и подключичные пространства слабо выражены, симметричны. Межреберные промежутки нормальные, направление ребер обычное. Эпигастральный угол 90 °. Окружность грудной клетки 65 см при спокойном дыхании, 70 см при глубоком вдохе, 62 при глубоком выдохе. Тип дыхания смешанный. ЧД 18 в минуту. Дыхание ритмичное.

Пальпация грудной клетки

Поверхностная пальпация грудной клетки безболезненная. Резистентность нормальная. Шум плеска не определяется. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный.

При топографической перкуссии границы легких по вертикальным топографическим линиям грудной стенки: по срединно-ключиной линии VI ребро, по передней подмышечной VII ребро, по средней подмышечной VIII ребро, по задней подмышечной IX ребро, по лопаточной линии X ребро.

Высота стояния верхушек легких: правое – 3 см над ключицей, левое – 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню VII шейного позвонка.

Экскурсия нижней границы легких:

	Правого	Левого
Среднеключичная	6 см
Средняя подмышечная	7 см	7 см
Лопаточная	6 см	6 см

Аускультация: дыхание везикулярное, не ослабленное, хрипов нет с обеих сторон.

Сердечно – сосудистая система:

Осмотр области сердца.

Выпячивание и деформация грудной клетки в области сердца отсутствует.

Верхушечный толчок не виден глазу.

Сердечный толчок не определяется.

Пальпация области сердца.

Верхушечный толчок пальпаторно по левой срединно-ключичной линии в V межреберье, положительный, ширина 3 см, нормальной амплитуды и резистентности.

Пульсация в эпигастральной области отсутствует. Пульсация печени не определяется.

Перкуссия сердца.

Граница	Относительная Тупость	Абсолютная тупость
Правая	Правый край грудины	Левый край грудины
Левая	По левой среднеключичной линии в 6 межреберье на середине расстояния между левой срединно – ключичной и передней аксилярной	На 2 см кнутри от левой границы относительной тупости
Верхняя	На уровне 3 ребра	На уровне 4 ребра

Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца – 12 см. Длинник – 13 см. ( В норме: ширина сосудистого пучка 5-6 см, поперечник сердца 11-13 см, длинник- 11 – 13 см).

Аускультация сердца.

Тоны сердца: ясные, короткий систолический шум на верхушке, акцент II тона над аортой АД(d)=150/90 мм.рт.ст, АД(s)=145/95 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях.

Синхронен на обеих руках, частота 62 удара в мин.

Вены без уплотнений и безболезненности.

Система пищеварения:

Исследование полости рта.

Слизистые розового цвета, без изъязвлений, некрозов, кровоизлияний. Отсутствует серый налет.

Десны розового цвета, без разрыхлений, изъязвлений, кровотечений, некрозов и серой каймы. Язык влажный, розового цвета, изъязвлений не обнаружено, налет отсутствует. Выраженность сосочков в норме. Зев нормальной окраски, без припухлости, налета и обложений. Миндалины нормальной величины, консистенции и окраски. Припухлость и налет отсутствует.

Исследование брюшной полости.

Осмотр живота.

Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жирового слоя. Грыжевые выпячивания передней брюшной стенки при нормальном дыхании и при натуживании отсутствуют.

Венозные коллатерали вокруг пупка не обнаружены. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.

Состояние кожных покровов: гиперемия, изъязвления, некроз и пигментация не обнаружены. Участие брюшной стенки в акте дыхания равномерное.

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота нет. Расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо в норме. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.Перкуссия живота безболезненна, определяется тимпанический звук. Симптомов асцита не выявлено.

Перкуссия живота.

Перкуторно над желудком определяется тимпанический звук. Над кишечником определяется более глухой тимпанический звук. Чувствительность брюшной стенки нормальная. Нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Жидкость в брюшной полости не определяется.

Аускультация живота.

При аускультации выслушиваются шумы перистальтики кишечника. Нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.

Исследование печени.

При пальпации печени, нижний край не выходит за пределы реберной дуги. Размеры печени по Курлову:

По срединно-ключичной линии – 9см

По срединной – 8см

По реберной дуге – 6см

Исследование желчного пузыря.

Не пальпируется. Болевые ощущения при обследовании отсутствуют. Симптомы Ортнера, Керра, Мюсси, Мерфи отрицательные.

Исследование поджелудочной железы.

Не пальпируется. Болезненности в зоне Шаффара нет.

Исследование селезенки.

Не пальпируется. Выпячиваний в области левого подреберья нет.

Мочевыделительная система:

Поясничная область не изменена. Увеличение, опущение почек не наблюдается. Форма почек обычная. Величина, консистенция, степень подвижность в норме. Болезненность отсутствует. Мочевой пузырь не определяется. Пальпация мочеточников в верхних и нижних точках безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система:

При осмотре передней поверхности шеи какие – либо изменения не выявлены. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Боткина - отрицательные. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту больной. Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей не обнаружено.

Нервная система:

Сознание ясное, ориентировка в месте и времени сохранена. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события не нарушена. Речь, её последовательность и правильность не нарушены. Уровень интеллекта снижен. Настроение подавленное, апатичное. Острота зрения не нарушена, реакция зрачков на свет хорошая. Чувствительность кожи лица нормальное. Координация движений не нарушена. Функции тазовых органов в норме.

Синдромы:

1.Отечный- выражающейся отёками лица, нижних конечностей.

2.АГ- АД-150/90 мм.рт. ст. при поступлении, жалобы на общую слабость недомогание, расширение границ относительной сердечной тупости влево, акцент II тона над аортой.

На основании жалоб: общая слабость, недомогание. Повышение АД 150/90 мм.рт.ст, отёки на лице, отёки ног. Данных анамнеза: повышение АД, появление отёков ног, лабораторно выявлен нефротический синдром. Объективного исследования: расширение границ относительной сердечной тупости влево, акцент II тона над аортой, ИМС=36, 06. А также выявленных синдромов: отёчного и АГ, был поставлен предварительный диагноз:

Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант.

Осложнения основного заболевания: ХБП ( степень уточнить)

Сопутствующее заболевание: Ожирение II степени ( ИМС=36, 06)

План обследования.

1. ОАК

2. Группа крови и резус-фактор

3. Биохимический анализ крови:

· Глюкоза

· Мочевина

· Креатинин

· Мочевая кислота

· Кальций общий

· Фосфор неорганический

· Натрий

· Калий

· Хлориды

· Билирубин общий

· Общий белок

· Альбумин

· АСТ

· АЛТ

· Альфа-Амилаза

· Триглецириды

· Холестерин общий

4. Кровь на МОР, ВИЧ

5. ОАМ

6. Суточная протеинурия

7. Посев мочи

8. Исследование мочи по Зимницкому

9. Исследование мочи по Нечипоренко

10. Проба Реберга

11. КЩС(Электролиты)

12. ЭКГ

13. УЗИ ОБП и почек

14. Нефробиопсия

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒