СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ по ПМ 04 и ПМ 07
«Младшая медицинская сестра по уходу за больными»
Задача № 1
В терапевтическое отделение областной больницы поступил пациент Н., 35 лет, с диагнозом: острый бронхит.
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на кашель с отделением мокроты слизисто-гнойного характера, слабость, одышку, снижение работоспособности. Заболел остро, 2 дня назад.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 37, 5° С, ЧДД 22 в мин, пульс 100 в минуту, ритмичный, АД 110 / 60 мм рт. ст.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – кашель уменьшится через неделю; долгосрочная – кашель не будет беспокоить больного к моменту выписки.
| Проблемы пациента
| Наблюдение
| План ухода
| Мотивация
| Роль
больного и родственников
| Оценка
|
| Настоящие:
кашель,
мокрота слизистого характера,
одышка,
снижение работоспособности, боязнь инъекций,
слабость
Потенциальные:
развитие пневмонии,
переход в хронический бронхит
Приоритетная:
Кашель
| За ЧСС, ЧДД, пульсом, АД, характером мокроты, ее количеством, температурой тела, физиологическими отправлени-ями
| 1. Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима пациентом.
2. Обеспечить проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание.
3. Обеспечить пациенту дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание.
4. Провести беседу с пациентом и родственниками о сущности заболевания, разъяснить необходимость выполнения инъекций, их ход, убедить в отсутствии их осложнений, успокоить.
5. Выполнять назначения врача, следить за возможными побочными явлениями лекарственных сред-ств.
| Для профилактики осложнений, активного участия пациента в лечении.
Для эффективного лечения, успокоения пациента.
| Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации
| Цель достигнута, кашель больного не беспокоит, состояние улучшилось.
|
Задача № 2
Пациент М, 1958 года рождения, направлен поликлиникой в пульмонологическое отделение с диагнозом: атопическая бронхиальная астма, приступный период.
При сестринском обследовании палатная медицинская сестра выявила жалобы на периодические приступы удушья, одышку с затруднённым выдохом, непродуктивный приступообразный кашель с отделением в конце густой, вязкой мокроты, слабость, головокружение.
Приступу удушья, как правило, предшествует слезотечение и заложенность носа.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные. Лимфоузлы не увеличены, дыхание с затруднённым выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 19 в мин., пульс 86 в мин., удовлетворительных качеств, АД 140 / 90 мм рт. ст.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – пациент отметит уменьшение одышки к концу недели.
Долгосрочная - пациент продемонстрирует знания о пользовании карманного ингалятора.
| Проблемы пациента
| Наблюдение
| План ухода
| Мотивация
| Роль больного и родствен-ов
| Оценка
|
| Настоящие:
кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка с затруднённым выдохом, слабость, головокружение чувство страха смерти.
Потенциальные:
высокий риск развития удушья, дыхательной недостаточности.
Приоритетная:
кашель с трудноотделяемой мокротой, экспираторная одышка.
| За ЧСС, ЧДД, пульсом, АД, характером мокроты, ее количеством, температурой тела, физиологическими отправлениями.
| 1. М/с обеспечит пациенту физический и психический покой, успокоит, объяснит, что приступ носит обратимый характер, больной не умрет.
2. М/с придаст пациенту полусидячее положение с упором на руки.
3. М/с расстегнёт стесняющую одежду.
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха, а при необходимости, проведёт ингаляцию кислорода.
5. М/с применит карманный ингалятор, в случае необходимости.
6. М/с обеспечит введение медикаментозных средств (бронхолитиков, отхаркивающих), по назначению врача.
| 1. Для уменьшения одышки, преодоления психологических проблем.
2. Для облегчения дыхания.
3. Для обеспечения свободного дыхания.
4. Для улучшения дыхания и газообмена в лёгких.
5. Для уменьшения спазма бронхов.
6. Для снятия спазма бронхов и улучшения отхождения мокроты, для контроля за состоянием пациента и профилактики развития осложнений.
| М/с научит родственников и больного пользоваться карманным ингалятором. И правильно вводить медикаменты, которые прописал врач.
| Пациент отметил значительное уменьшение одышки к концу недели.
Цель достигнута.
|
Задача № 3
В терапевтическое отделение областной больницы поступил пациент Н., 35 лет, с диагнозом: острая долевая пневмония с локализацией в нижней доле левого лёгкого.
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на колющую боль в левой половине грудной клетки, кашель с отделением слизистой мокроты, одышку, повышение температуры тела до 39° С. Заболел остро 2 дня назад.
ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, больной в сознании, отмечается гиперемия кожных покровов. На губах герпес. Грудная клетка слева отстаёт в акте дыхания. Температура 39, 5° С, ЧДД 26 в мин., пульс 100 в минуту ритмичный, малого наполнения, АД 110 / 60 мм рт. ст.
Больной эйфоричен, считает, что у него нет ничего серьёзного.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – уменьшить лихорадку к концу недели до субфебрильных цифр;
долгосрочная - исчезновение лихорадки к моменту выписки.
| Проблемы пациента
| Наблюдение
| План ухода
| Мотивация
| Роль больного и родствен-ов
| Оценка
|
| Настоящие: кашель с отделением мокроты, лихорадка II период, одышка, боль в грудной клетке, мало знаний о заболевании, эйфория.
Потенциальные:
риск развития осложнений.
Приоритетная:
Боль в грудной клетке, лихорадка II период.
| М/с будет контролировать состояние пациента: цвет кожных покровов, пульс, АД, ЧДД.
| 1. М/с обеспечит полный физический и психический покой и постельный режим, будет успокаивать и следить за поведением, разъяснять суть заболевания.
2. Применить методы физического охлаждения: компресс (холодный), легко укрыть пациента.
3. Обеспечить пациента прохладным обильным витаминизированным питьём: соки, морсы, настои из трав.
4. Смазать губы вазелиновым маслом или глицерином 2 раза в день.
5. М/с обеспечит кормление пациента 6-7 раз в сутки небольшими порциями жидкой или полужидкой пищей.
6. М/с обеспечит регулярное проветривание палаты.
7. М/с будет проводить тщательный уход за кожей, слизистыми.
8. М/с обеспечит введение жаропонижающих средств по назначению врача.
| 1. Для уменьшения нагрузки на организм и нормализации психического состояния.
2. Для уменьшения температуры.
3. Для снижения температуры за счёт охлаждения организма и для уменьшения интоксикации.
4. Для предупреждения образования трещин на губах.
5. Для повышения защитных сил организма.
6. Для обогащения воздуха кислородом. 7. Для профилактики инфекционных осложнений.
8.Для снижения температуры тела.
| М/с должна научить больного и родственников правильно питаться, научить проветривать комнату, проводить уход за кожей и слизистыми, научит проводить влажную уборку комнаты с р-ми антисептиков.
| Пациент отметил снижение температуры до субфебрильных цифр через 6 дней и исчезновение её через 2 недели.
Цель достигнута
|
Задача № 4
В отделении находится пациент 40 лет с диагнозом: абсцедирующая пневмония нижней доли слева, хронический бронхит. Жалобы на одышку, слабость, жар, боли в грудной клетке при дыхании, кашель с гнойной мокротой.
ОБЪЕКТИВНО: температура 39, 5° С, ЧСС 98 в минуту, ЧДД 22 в минуту, АД 110 / 70 мм рт. ст. В легких отставание левой половины грудной клетки в дыхании, перкуторно притупление, аускультативно дыхание везикулярное ослабленное, влажные и сухие хрипы, при рентгенологическом исследовании выявляются округлые тени с тенденцией к слиянию.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности, двигаться, общаться.
Цели: краткосрочная – одышка уменьшится к концу недели;
долгосрочная –кашель с мокротой и одышка не будут беспокоить к моменту выписки.
| Проблемы пациента
| Наблюдение
| План ухода
| Мотивация
| Роль больного и родствен-ов
| Оценка
|
| Настоящие:
одышка, слабость, жар, боли в грудной клетке при дыхании, кашель с гнойной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные: развитие осложнений заболевания.
Приоритетная:
одышка
| М/с будет контролировать состояние пациента: цвет кожных покровов, пульс, АД, ЧДД, количество и характер мокроты.
| 1. М/с обеспечит полный физический и психический покой, успокоит, вселит уверенность в благоприятный исход, приведет конкретные примеры с ранее лечившимися больными, обеспечит постельный режим.
2. Применить методы физического охлаждения: компресс (холодный), легко укрыть пациента.
3. Обеспечить пациента прохладным обильным витаминизированным питьём: соки, морсы, настои из трав.
4. Смазать губы вазелиновым маслом или глицерином 2 раза в день.
5. М/с обеспечит кормление пациента 6-7 раз в сутки небольшими порциями жидкой или полужидкой пищей.
6. М/с обеспечит регулярное проветривание палаты.
7. М/с будет проводить тщательный уход за кожей, слизистыми.
8. М/с обеспечит введение жаропонижающих средств, по назначению врача.
9. научит больного проводить постуральный дренаж при большом отхождении мокроты.
| 1. Для уменьшения нагрузки на организм, улучшения психического состояния, веры в выздоровление.
2. Для уменьшения температуры.
3. Для снижения температуры за счёт охлаждения организма и для уменьшения интоксикации.
4. Для предупреждения образования трещин на губах.
5. Для повышения защитных сил организма.
6. Для обогащения воздуха кислородом.
7. Для профилактики инфекционных осложнений.
8.Для снижения температуры тела.
9. для лучшего отхождения мокроты и дренирования бронхов.
| М/с должна научить больного и родственников правильно питаться, научить проветривать комнату, проводить уход за кожей и слизистыми, научит проводить влажную уборку комнаты с р-ми антисептиков, проводить постуральный дренаж.
| Пациент отметил снижение температуры до субфебрильных цифр через 6 дней и исчезновение её через 2 недели.
Цель дстигнута.
|
Задача № 5
При флюорографическом осмотре у 35 летнего мужчины было найдено слева в подключичной зоне инфильтративное неоднородное затемнение, с нечёткими контурами, диаметром 3 на 4 см. Направлен в стационар с диагнозом инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. При сестринском обследовании выяснилось, что пациент в последнее время стал замечать быструю утомляемость, слабость, потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию не придавал значения и никуда не обращался. Пациент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса, температура 37, 2°С, в лёгких слева в верхних отделах дыхание ослаблено, хрипов нет.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности, общаться.
Цели: краткосрочная – уменьшение слабости через 1 неделю;
долгосрочная – исчезновение слабости через 3 месяца, демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
| Проблемы пациента
| Наблюдение
| План ухода
| Мотивация
| Роль больного и родствен-ов
| Оценка
|
| Настоящие: слабость, утомляемость, потливость, лихорадка, кашель, беспокойство по поводу исхода заболевания и за здоровье близких.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием осложнений, плеврит, кровотечение, дыхательная недостаточность.
Приоритетная: слабость
| За внешним видом и состоянием пациента: за своевременной сдачей мокроты, крови, динамической рентгенографии, измерением АД, ЧДД, пульса, t тела. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
| 1. Обеспечение достаточного дневного и ночного сна.
2. Обеспечение достаточного питания с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов.
3. Обеспечение доступа свежего воздуха в помещение, проветривание.
4. Прогулки и умеренная физическая нагрузка на свежем воздухе.
5. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений.
6. Проведение беседы с пациентом о необходимости медикаментозного лечения, объяснение правил приема лекарственных препаратов и их побочных эффектах.
7. Проведение психотерапевтических бесед об успешном выздоровлении и о благополучии родственников, которые будут обучены необходимым правилам поведения и ухода за больным туберкулезом.
8. Выполнение всех назначений врача.
| 1. Для восстановления работоспособности, активации сил.
2. Для повышения защитных сил организма, активации репаративных процессов.
3. Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии.
4. Для повышения аппетита, активизации защитных сил организма.
5. Для улучшения микроциркуляции в легких.
6. Для повышения эффективности лечения, что ведет к ликвидации слабости.
7. Для эффективного лечения и профилактики заболевания родственников.
8. Для эффективного лечения.
| Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансери-зации.
| Пациент отмечает значительное улучшение, слабость уменьшилась. Цель достигнута.
|
Задача № 6
М/с посещает на дому пациента 70 лет с диагнозом: рак легкого IV степени для введения обезболивающих средств. Внезапно у пациента во время сильного приступа кашля начала выделяться изо рта алая пенистая кровь.
Объективно: состояние тяжелое, больной истощен, испытывает страх, кожные покровы землистого цвета. При кашле выделяется алая пенистая кровь.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, работать, избегать опасности, двигаться, общаться.
Цели: краткосрочная – остановить кровотечение;
долгосрочная – предотвращение подобных осложнений (по возможности).
| Проблемы пациента
| Наблюде-ние
| План ухода
| Мотивация
| Роль больного и родственников
| Оценка
|
| Настоящие:
больной истощен, кожные покровы землистого цвета, кашель с выделением алой пенистой крови, чувство страха.
Потенциальные:
острая кровопотеря, дыхательная недостаточность.
Приоритетная:
легочное кровотечение.
| Наблюдение за пульсом, АД, ЧДД.
| У пациента с раком легкого началось легочное кровотечение (изо рта выделяется алая пенистая кровь во время кашля, тахикардия и снижение АД).
Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) немедленный вызов врача или бригады " скорой помощи" для срочной госпитализации;
б) придать пациенту горизонтальное положение, повернуть голову на бок для предупреждения аспирации;
в) обеспечить полный физический психический и речевой покой;
г) холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения;
д) наложение венозных жгутов на три конечности с попеременным расслаблением через 15 минут для разгрузки малого круга.
Постараться, по возможности, успокоить пациента, в дальнейшем привлечь психолога.
| Оказание неотложной доврачебной помощи.
Облегчение психологического состояния пациента и его родственников.
| Помощь в выполнении манипуляций.
| При своевремен-ных мероприятиях больного можно спасти.
|
Задача № 7
Поступил в кардиологическое отделение на стационарное лечение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Полиартрит. Узловая эритема. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в коленных суставах, усиливающиеся при движениях, ограничение движений, слабость, потливость, плохой аппетит, плохой сон. Болен около 2 недель, когда после перенесённой ангины появились боли в голеностопных суставах, их покраснения, поднялась температура до 37, 5° С. Пациент обеспокоен своим состоянием, тревожится за будущее, так как занимается спортом.
ОБЪЕКТИВНО: температура 37, 8°С, состояние удовлетво-рительное, в сознании, положение в постели вынужденное. Кожные покровы обычной окраски, в области голеней плотные гиперемированные узлы. Коленные суставы увеличены в объёме, гиперемированы, резко болезненные при пальпации, движения в них резко болезненные, ограничены. ЧДД 20 мин., пульс 88 в мин., ритмичен, удовлетворительных качеств, АД 120 / 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, поддерживать температуру тела, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться.
Цели: краткосрочная – пациент отметит уменьшение болей в суставах через 3 дня;
долгосрочная – пациент не предъявляет жалоб на боли в суставах к моменту выписки и демонстрирует знания о профилактике ухудшения состояния.
| Проблемы пациента
| Наблюде-ние
| План ухода
| Мотивация
| Роль больного и родственникоов
| Оценка
|
| Настоящие: боли в суставах, повышение температуры, слабость, потливость, нарушение сна, дефицит самоухода, тревога за своё будущее.
Потенциальные: ухудшение состояния, связанное с развитием ревмокардита и порока сердца.
Приоритетные: боли в суставах.
| М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечит психологическую поддержку пациента.
| 1. М/с обеспечит удобное положение в постели.
2. М/с обеспечит проветривание палаты по 20 мин. 3 раза в день.
3. М/с обеспечит наложение согревающих компрессов на суставы.
4. М/с обеспечит кормление пациента в палате.
5. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми.
6. М/с обеспечит проведение лечебной физкультуры и физиопроцедур в палате.
7. М/с проведёт беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания.
8. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечит психологическую поддержку пациента, пригласит психолога.
| 1.для уменьшения болей в суставах.
2.Для обогащения воздуха кислородом.
3.Для уменьшения болей.
4. Для уменьшения нагрузки на суставы 5. Для создания комфортного состояния.
6. Для уменьшения нагрузки на суставы, и создания щадящего режима.
7. Для обогащения пищи витаминами.
8. Для диагностики возможных осложнений и улучшения настроения пациента.
| М/с проведёт беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания.
| Пациент отмечает значительное уменьшение боли в суставах, продемонстрирует знания о мерах профилактики. Цель достигнута.
|
Задача № 8
В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.
Медсестра отделения при объективном обследовании выявила: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс – 100 уд. в мин., ритмичный, напряжен, АД – 220/110 мм рт.ст.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться.
Цели: краткосрочная – снизить АД до хорошего самочувствия;
долгосрочная –не допускать гипертонических кризов
| Проблемы пациента
| Наблюдение
| План ухода
| Мотивация
| Роль больного и родственников
| Оценка
|
| Настоящие:
головная боль в затылочной области, рвота, мелькание мушек перед глазами, ухудшение состояния в связи со стрессом,
возбуждение, гиперемия кожи, напряженный пульс, повышение АД до 220/110 мм рт.ст.
Потенциальные:
инсульт, инфаркт миокарда, отек легких, отслойка сетчатки, энцефалопатия.
Приоритетная:
высокое АД
| Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью контроля состояния.
| Алгоритм действия медсестры:
а) вызов врача.
б) обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия
в) придать положение с приподнятым головным концом
г) обеспечить прием таблетки клофелина под язык (0, 075 д) поставить горчичники на икроножные мышцы или обеспечить горячую ножную ванну с целью расширения периферических сосудов,
провести кровопускание
д) по назначению врача, приготовить лекарственные препараты: дибазол, лазикс, клофелин в ампулах, дроперидол
е) успокоить больную, привлечь психотерапевта и психолога, научить методам простейших упражнений для снятия стресса
| а) с целью оказания сестринского вмешательства.
б) с целью уменьшения гипоксии.
в) с целью оттока крови на периферию.
г) для снижения АД.
д) с целью снижения АД.
е) для решения психологических проблем.
| Выполнять все назначения врача, соблюдать диету, режим, контролировать уровень АД.
| Состояние улучшилось, АД снизилось, цель достигнута.
|
Задача № 9
На приеме в поликлинике пациент 55 лет, работает директором фирмы (боится потерять работу), у которого после физической и эмоциональной нагрузки возникают сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую лопатку; в покое и после приема 1 таблетки нитроглицерина боли быстро проходят. Подобные жалобы появились впервые, ранее ничем не болел.
Медсестра при объективном обследовании выявила: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 76 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 130/80 мм рт.ст.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Цели: краткосрочная – больной научится не допускать развития приступов стенокардии к концу недели;
долгосрочная – больной сможет вести обычный образ жизни, не потеряет работу.
| Проблемы пациента
| Наблюдение
| План ухода
| Мотивация
| Роль больного и родствен-ников
| Оценка
|
| Настоящие:
после физической и эмоциональной нагрузки возникают сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую лопатку.
Потенциальные:
развитие инфаркта миокарда.
Приоритетная:
боль за грудиной.
| Обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ, контроль за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями.
| Научить приему нитроглицерина под язык при приступах.
Успокоить.
Научить рациональному режиму, диете, проконтролировать прием назначенных врачом препаратов, объяснить важность обследования и диспансерного наблюдения, познакомить с больным, страдающим аналогичным заболеванием, но хорошо адаптированным
| С целью уменьшения боли и психоэмоционального напряжения.
С целью скорейшей адаптации пациента к заболеванию и обеспечения независимости.
| Выполнять все назначения врача, соблюдение диеты, режима, избегать стрессов, волнений.
| Состояние улучшилось, больной стал спокойнее, самостоятельно не допускает развития приступов стенокардии.
|
Задача № 10
В приемное отделение больницы скорой помощи поступил пациент 55 лет у которого после физической нагрузки возникли сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которые длятся 1, 5 часа. Принимал валидол, корвалол, нитроглицерин без эффекта.
Медсестра приемного отделения при объективном обследовании выявила: состояние тяжелое, пациент мечется от боли, возбужден, кожные покровы бледные, покрытые капельками пота, пульс 100 уд. в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт.ст.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, спать, отдыхать, работать, общаться.
Цели: краткосрочная – боль прекратится или уменьшится в течение 15-30 минут;
долгосрочная – больной научится рациональному режиму, диете, приему препаратов, чтобы не допускать приступов болей.
| Проблемы пациента
| Наблюде-ние
| План ухода
| Мотивация
| Роль больного и родственников
| Оценка
|
| Настоящие:
острая боль за грудиной, изменение кожных покровов,
возбуждение.
Потенциальные:
кардиогенный шок, сердечная астма, отек легких, аритмии, разрыв сердца.
Приоритетная:
боль за грудиной.
| Обеспечи-ть снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ для подтверждения диагноза, контроль за пульсом, АД, ЧДД, диурезом.
| а) вызов врача.
Обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 5-10 мин.
б) обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию
в) придать пациенту удобное положение лежа на кушетке, успокоить
г) приготовить по назначению врача лекарственные препараты: фентанил с дроперидолом (нейролептанальгезия), лидокаин с целью профилактики и лечения аритмии, гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции
д) обеспечить транспортировку пациента в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения
| а) с целью оказания зависимого сестринского вмешательства
б) с целью уменьшения гипоксии
в) с целью уменьшения боли и психоэмоциональ-ного напряжения
г) с целью расширения коронарных сосудов.
д) для адекватного обезболивания
е) с целью профилактики и лечения аритмии, гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции
| Выполнять все назначения врача, соблюдение диеты, режима, избегать стрессов, волнений.
| Состояние улучшилось, боль уменьшилась.
|
Задача № 11
Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз 2 стадии. При сборе данных о пациенте медсестра получила следующие данные: жалобы на отёки на нижних конечностях, увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое.
Болеет около 2 лет, когда после перенесённого инфаркта миокарда появилась одышка, отёки, боли в правом подреберье. Тревожен, на контакт идёт с трудом, выражает опасение за своё будущее.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное - ортопноэ. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отёки на стопах и голенях, ЧДД 22 мин., пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140 на 90 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, болезненный в правом подреберье.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, двигаться, дышать, спать, отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – пациент отметит уменьшение отёков на нижних конечностях и размеры живота к концу недели;
долгосрочная – пациент продемонстрирует знания о диете, подсчёте суточного диуреза к моменту выписки.
| Проблемы пациента
| Наблюдение
| План ухода
| Мотивация
| Роль больного и родственников
| Оценка
|
| Настоящие:
задержка жидкости, сердцебиение, слабость, одышка в покое, тревожность, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные:
риск развития пролежней, риск развития трофических язв, риск летального исхода.
Приоритетная:
задержка жидкости (отёки, асцит).
| М/с будет наблюдать за внешним видом, диурезом, пульсом, АД пациента, определять водный баланс.
| 1. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл).
2. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.
3. М/с обеспечит контроль суточного диуреза.
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путём проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.
5. М/с проведёт оксигенотерапию 3 раза в день по 30 минут.
6. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми.
7. М/с проведёт беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты, контроля суточного диуреза, пульса, постоянного приёма лек. препаратов.
8. Постарается максимально успокоить пациента, привлечь психотерапевта, познакомит с больными аналогичным заболеванием, но хорошо адаптировавшимися к состоянию.
| 1. Для уменьшения отёков.
2. Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме.
3. Для контроля отрицательного водного баланса.
4. Для обогащения воздуха кислородом.
5. Для уменьшения гипоксии.
6. Для профилактики пролежней.
7. Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений.
8. Для снятия психоэмоционального перенапряжения.
| М/с проведёт беседу с больным и родственниками о необходимости соблюдения диеты, контроля суточного диуреза, подсчёта пульса, постоянного приёма лекарственных препаратов.
| Пациент отмечает исчезновение отёков, уменьшение размеров живота, демонстрирует знания о диете, контроле суточного диуреза, подсчёта пульса.
|
Задача № 12
Пациент 27 лет впервые госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: хронический гастрит. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на частую изжогу, ноющую боль в подложечной области после еды, пониженный аппетит, плохой сон, беспокойство за свое будущее.
ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, рост 185 см, масса тела 70 кг, температура тела 36, 6° С, кожные покровы обычной окраски, живот мягкий, пульс 72 в минуту, АД 110 / 70 мм рт.ст.
Осуществите сестринский процесс.
- Выделите приоритетную проблему пациента.
- Осуществите сестринский процесс, составьте план ухода за пациентом.
Эталон ответА к задаче
Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, спать, отдыхать, работать, общаться, избегать опасности.
Цели: краткосрочная – уменьшение боли к концу недели;
долгосрочная – будет демонстрировать знания о заболевании и профилактике обострений.
| Проблемы пациента
| Наблюде-ние
| План ухода
| Мотивация
| Роль больного и родственников
| Оценка
|
| Настоящие:
боли в эпигастрии, отрыжка, запор, метеоризм, плохой сон, общая слабость, беспокойство за свое будущее.
Потенциальные: развитие осложнений заболевания.
Приоритетная: боль в эпигастральной области.
| За внешним видом и состоянием пациента. Соблюдением режима и диеты, контроль за пульсом, АД, характером стула.
| 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим.
2. Обеспечить питанием пациента, в соответствии с диетой № 1а.
3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.
4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики, познакомить с пациентами с аналогичным заболеванием, но адаптированными к своему состоянию.
5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию.
6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов.
7. Выполнять назначения врача.
| 1. Для улучшения психоэмоционального состояния пациента.
2. Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента.
3. Для достижения полного взаимопонимания между мед. персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов.
4. Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
5. Для повышения эффективности и точности диагностических процедур.
6. Для повышения иммунных сил организма, снижения активности соляной кислоты, желудочного сока.
7. Для эффективного лечения.
| Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации.
| Больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения. Цель достигнута.
|
Задача № 13
В стационар поступил пациент 25 лет с диагнозом: язвенная болезнь 12-типерстной кишки. При сестринском обследовании выявлено: жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, нередко ночью. Отрыжку кислым, изжогу, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Работа связана с нервными перенапряжениями, много курит. Обеспокоен состоянием своего здоровья, снижением трудоспособности.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая кле<
Популярное:
